PENDAHULUAN
1
miometrium juga dapat dipicu oleh ketidakseimbangan Reactive Oxygen Species
(ROS) dengan antioksidan dalam tubuh yang bergeser ke arah peningkatan ROS.
Seandainya banyak masyarakat yang memahami mengenai mencegah
persalinan preterm, maka diharapkan tindakan preventif dan penanganan aktif
pada persalinan preterm dapat dilakukan lebih baik.
2
BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cipinang, Jakarta Timur
No. RM : 02272587
Tanggal masuk IGD: 11 oktober 2016, pukul 15.00
Keluhan Tambahan:
Pasien juga merasakan keluar lender darah sejak 11 jam SMRS..
3
Pasien merasakan mules-mules sejak 11 jam SMRS. Mules di
rasakan semakin kuat dan sering. Mules disertai dengan keluarnya lendir
darah. Keluar air-air disangkal. Gerak janin aktif. Tidak ada riwayat darah
tinggi selama hamil. Pasien mengatakan terdapat keputihan sejak awal
kehamilan, berwarna kekuning, berbau amis, tidak gatal dan tidak diobati.
Riwayat Menstruasi:
Mens pertama usia 14 tahun, siklus haid teratur, lama haid 4 hari, ganti
pembalut 4 kali dalam 1 hari, nyeri haid disangkal.
Riwayat Menikah:
Pasien menikah tahun 2015 saat usia 18 tahun.
Riwayat Obstetri:
G1P0A0:
1. Hamil saat ini
Riwayat Kontrasepsi:
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Pengobatan:
Vitamin hamil dari bidan
Riwayat social-ekonomi :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai
karyawan swasta.
4
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Blood Pressure : 110/70 mmHg
- Heart Rate : 70 x/menit
- Respiratory Rate : 18 x/menit
- Term : 36,5C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Status Generalis
Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-), anemis (-)
Kepala : Bentuk normocephal, rambut warna hitam, terdistribusi
merata dan tidak rontok
Wajah : Nyeri ketok sinus (-), edema (-), wajah kanan dan kiri
simetris (+)
Mata : Konungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edem palpebra
-/-, eksoftalmus -/-, katarak -/-, pupil isokor diameter 3
mm / 3 mm
Telinga : Normotia, sekret -/-, gendang teliang intak +/+
Hidung : Deviasi septum (-), massa -/-, secret -/-
Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), coated tongue (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), uvula ditengah, arcus faring simetris kanan
dan kiri, Tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea
ditengah (+), JVP 5-2 cmH2O
Thoraks :
- Pulmo :
o Inspeksi :
Statis : Normochest, lesi (-), dinding dada simetris
kanan dan kiri
Dinamis : Pergerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi sela iga (-)
o Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
5
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
- Cor :
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, thrill (-)
o Perkusi :
Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavikularis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
o Auskultasi : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Supel
- Auskultasi : BU (+)
- Palpasi : NT (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba,
shifting dullness (-)
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
- Atas : akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+
- Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+
Status Obstetri
TFU: 29 cm, TBJ klinis 2790 gram, HIS 2x/10/40
Leopold I : Teraba bagian lunak. Kesan : bokong
Leopold II : Teraba punggung sebelah kiri, DJJ 146 x/mnt
Leopold III: teraba bagian bulat, keras. Kesan : kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
D. Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi I
6
Janin presentasi presentasi kepala tunggal hidup,plasenta di fundus uteri. DJJ (+),
BPD 8,84 cm, AC 30,09 cm, FL 7,03 cm, , HC 31,78 cm, ICA 10,2, HL 6,19 35-
36 minggu. TBJ 2429 gram.
E. Diagnosa Kerja
PK I laten pada G1 hamil 35 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup
F. Rencana Diagnostik
Pemeriksaan lab: DPL, UL, GDS
Pemeriksaan CTG
G. Rencana monitoring
Observasi tanda-tanda vital, HIS, DJJ.
H. Rencana Pengobatan
-Rencana partus pervaginam nilai ulang kemajuan persalinan 5 jam lagi.
- Informed choice untuk ketidaktersediaan NICU jika bayi memerlukan NICU.
I. Follow up
Tanggal SOA P
11 oktober S: Merasa mules semakin sering, P:
- Observasi
2016, pukul keluar air-air +, lender darah +,
KU, TTV,
17:00 gerak janin aktif.
DJJ, His per
O: ku/ks: TSR/cm
30 menit.
TD: 110/70 mmHg
- Nilai ulang
N: 90 kali/menit
RR: 18 kali/menit kemajuan
7
S: 36,5C persalinan
Status generalis dalam batas normal
dalam 2 jam.
St. obs:
- TFU 29 cm, kontraksi (+), DJJ
145 dpm. HIS 4x/10/50.
- Inspeksi : V/U tenang.
- Vt : pembukaan 7cm, kepala
H III, selaput ketuban (-).
8
Tanggal SOA P
11 oktober S: Mules ingin meneran, gerak janin P:
- Observasi
2016, pukul aktif.
KU, TTV,
18:00
O : ku/ks: TSR/cm
DJJ, His per
TD: 110/70 mmHg
N: 94 kali/menit 5 menit.
RR: 20 kali/menit - Pimpin
S: 36,5C
meneran
Status generalis: dalam batas normal
St. obs:
kontraksi (+), DJJ 151 dpm, HIS
4x/10/60.
Inspeksi: V/U tenang
Vt : pembukaan lengka, UUK
anterior, kepala hodge III-IV, selaput
ketuban (-).
10
tali
pusat
20.15 110/ 90 20 36,5 2 jari Baik - -
70 bawah
tali
pusat
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Epidemiologi
Angka kejadian prematur yang tinggi masih menjadi pusat perhatian dunia
hingga kini. Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat sekitar 12,3% dari
keseluruhan 4 juta kelahiran setiap tahunnya dan merupakan tingkat kelahiran
prematur tertinggi di antara negara industri (Brandon, et. al. 2002).
Angka kejadian kelahiran prematur di Indonesia belum dapat dipastikan
jumlahnya, namun berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
Departemen Kesehatan tahun 2007, proporsi BBLR di Indonesia mencapai 11,5%,
meskipun angka BBLR tidak mutlak mewakili angka kejadian kelahiran prematur.
11
Dalam studi yang dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2002
didapatkan kelahiran prematur sebesar 138 kasus (4,6%) (POGI. 2011).
Klasifikasi
Menurut berat badan lahir, bayi kurang bulan dibagi dalam kelompok:
a. Berat badan lahir rendah, 1500-2500 gram
b. Berat badan lahir sangat rendah 1000-1500 gram
c. Berat badan lahir ekstrim rendah <1000 gram
Etiopatogenesis
c. Korioamnionitis
Decidua-chorio-amnionitis, yaitu infeksi bakteri yang menyebar
ke uterus dan cairan amnion. Keadaan ini merupakan penyebab
potensial terjadinya persalinan prematur.13 Infeksi intraamnion
akan terjadi pelepasan mediator inflamasi seperti pro-inflamatory
sitokin (IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF- ). Sitokin akan merangsang
pelepasan CRH, yang akan merangsang aksis HPA janin dan
menghasilkan kortisol dan DHEAS. Hormon-hormon ini
bertanggung jawab untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan
endotelin) yang akan menimbulkan kontraksi. Sitokin juga
berperan dalam meningkatkan pelepasan protease (MMP) yang
mengakibatkan perubahan pada serviks dan pecahnya kulit ketuban
(Laube, 2010; Smith, 2001).
14
d. Penyakit jantung yang berat atau penyakit paru/ginjal yang
berat.
Penyakit kardiovaskular adalah sekelompok gangguan pada
jantung dan pembuluh darah. Penyakit jantung/kardiovaskular
terjadi pada 0,5 - 3% kehamilan, yang dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil di dunia (Krisnadi, et
al.,2009; POGI. 2011; Prawirohardjo, 2007).
Masa kehamilan, persalinan maupun pasca persalinan
berhubungan dengan perubahan fisiologis yang membutuhkan
penyesuaian dalam sistem kardiovaskular. Fisiologi hemodinamik
mencapai puncak pada akhir trimester kedua, pada masa ini
perubahan hemodinamik dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinik pada jantung yang telah sakit sebelumnya.
Perubahan hormonal yaitu aktivasi estrogen oleh sistem renin-
aldosteron menyebabkan retensi air dan natrium yang akan
meningkatkan volume darah 40%. Hal ini menyebabkan
15
peningkatan volume darah sebesar 1200-1600 ml lebih banyak
dibanding dalam keadaan tidak hamil (Krisnadi, et al.,2009; POGI.
2011; Prawirohardjo, 2007).
Selama masa kehamilan curah jantung akan mengalami
peningkatan 30-50%. Perubahan curah jantung ini disebabkan
karena peningkatan preload akibat bertambahnya volume darah,
penurunan afterload akibat menurunya resistesi vaskular sitemik,
dan peningkatan denyut jantung ibu saat istirahat 10-20 kali/menit.
Peningkatan curah jantung dipengaruhi juga oleh isi sekuncup
jantung yang meningkat 20-30% selama kehamilan.26 Pada
penyakit jantung yang disertai kehamilan, pertambahan denyut
jantung dan volume sekuncup jantung dapat menguras cadangan
kekuatan jantung. Payah jantung akan menyebabkan stres maternal
sehingga terjadi pengaktifan aksis HPA yang akan memproduksi
kortisol dan prostaglandin, kemudian mencetuskan terjadinya
persalinan prematur (Krisnadi, et al.,2009; POGI. 2011;
Prawirohardjo, 2007).
New York Heart Association (NYHA) kelas III dan IV dengan
aktivitas fisiknya sangat terbatas, tidak dianjurkan untuk hamil.
Jika kehamilan masih awal sebaiknya diterminasi, dan jika
kehamilan telah lanjut sebaiknya kehamilan diteruskan dengan
persalinan pervaginam dan kala II dipercepat serta kehamilan
berikutnya dilarang.
e. Distensi uterus
Peregangan berlebihan dari uterus yang bisa disebabkan oleh
kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi berlebih yang
disebabkan oleh kelainan uterus atau proses operasi pada serviks.
Mekanisme ini dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2
(Laube, 2010; Smith, 2001; Cunningham, et al., 2010).
f. Stress maternal
16
Stres dan anxietas yang biasa terjadi pada primipara muda yang
mempunyai predisposisi genetik. Adanya stres fisik maupun
psikologi menyebabkan aktivasi prematur dari aksis
Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan menyebabkan
terjadinya persalinan prematur. Aksis HPA ini menyebabkan
timbulnya insufisiensi uteroplasenta dan mengakibatkan kondisi
stres pada janin. Stres pada ibu maupun janin akan mengakibatkan
peningkatan pelepasan hormon Corticotropin Releasing Hormone
(CRH), perubahan pada Adrenocorticotropic Hormone (ACTH),
prostaglandin, reseptor oksitosin, matrix metaloproteinase (MMP),
interleukin-8, cyclooksigenase-2, dehydroepiandrosteron sulfate
(DHEAS), estrogen plasenta dan pembesaran kelenjar adrenal
(Laube, 2010; Smith, 2001; Cunningham, et al., 2010).
2. Keadaan janin
a. Gawat janin (anemia, hipoksia, asidosis, atau gangguan jantung
janin)
b. Infeksi intrauterine
c. Pertumbuhan janin terhambat (PJT)
d. Tali pusat kusut (Card entanglement) pada kembar
monokorionik. (POGI. 2011)
17
Managemen Persalinan Kurang Bulan
Managemen Persalinan kurang bulan mencakup:
1. Tirah baring
Kepentingan istirahat rebah disesuaikan dengan kebutuhan ibu, namun secara
statistic tidak terbukti dapat mengurangi kejadian kurang bulan secara statistik
(POGI, 2011).
2. Hidrasi dan sedasi
HIdrasi oral maupun intravena sering dilakukan untuk mencegah persalinan
preterm, karena sering terjadi hipovolemik pada ibu dengan kontraksi
prematur, walaupun mekanisme biologisnya belum jelas. Preparat morfin
dapat digunakan untuk mendapatkan efek sedasi (POGI, 2011).
3. Pemberian tokolitik
Tokolitik akan menghambat kontraksi miometrium dan dapat menunda
persalinan.
18
Tabel Tokolisis pada persalinan prematur (POGI, 2011).
Tabel 3. Skor tokolisis Baumgarten
Tanda Jumlah angka
0 1 2 3 4
Kontraksi Tidak ada Ireguler Regular
uterus
Selaput Utuh Pecah di Pecah di
ketuban atas bawah
Perdarahan Tidak ada Bercak Perdarahan
Dilatasi Tidak ada 1 2 3 4
serviks
Skor tokolisis didapat dengan menjumlah semua tanda yang ada dengan,
Skor 1: keberhasilan 97%
Skor 2: keberhasilan 90%
Skor 3: keberhasilan 84%
Skor 4: keberhasilan 38%
Skor 5: keberhasilan 11%
Skor 6: keberhasilan 7%
Skor 7 atau lebih gagal
Tabel 4. Tokolitik
Golongan Contoh Dosis Kontraindikasi Efek samping Efek samping fetus
obat maternal neonatus
Ca channel Nifedipin RCOG: Penyakit jantung, Flushing, nyeri Belum diketahui
blocker DI: 20 mg po, lanjut 10- ginjal (hati-hati), kepala, mual muntah,
20 mg, 3-4 kali/hari, hipotensi ibu hipotensi.
selama 2 hari. (<90/50)
ACOG:
DI: 30 mg po, lanjut 10-
20 mg setiap 4-6 jam.
agonis Terbutalin 0,25 mg setiap 20 menit-3 Aritmia jantung Aritmia, edema patu, Takikardia janin,
jam (jika denyut nadi iskemia miokard, hiperinsulinemia,
>120x/m, hentikan hipotensi, takikardia hiperglikemia,
sementara) hipertrofi
miokard/septum,
iskmia miokard.
Ritodrine DI: 50-100 g/mnt Penyakit tiroid, DM Hiperglikemia, Takikardia neonatus,
19
dinaikkan setiap 10 menit tidak terkontrol hiperinsulinemia, hipoglikemia,
hingga kontraksi menurun hipokalemia, hipokalsemia,
atau efek samping timbul. antidiuresis, hiperbilirubin,
kerusakan fungsi hipotensi, perdarahan
Dmax: 350 g/mnt. tiroid, tremor, intraventrikular
palpitasi, mual,
muntah, halusinasi,
tegang, demam.
Penyekat Indometasin Loading dose: 30 mg per Gangguan ginjal, Mual, heartburn Penutupan duktus
sintesis rectal atau 50-100 mg, po. hepar arteriosus, hipertensi
prostaglandin Lanjut 25-50 mg po setiap pulmonal, fungsi
6 jam, selama 2 hari ginjal menurun
dengan
oligohidramnion
(reversibel),
predarahan
intraventrikular,
hiperbilirubinemia,
NEC
Ketorolac Loading dose: 60 mg im. Ulkus peptikum - -
Lanjut 30 mg im setiap 6
jam, selama 2 hari.
Ullindac 200 mg po, setiap 12 jam, Trombositopenia, - -
selama 2 hari. gangguan koagulasi,
sensitive terhadap
NSAID, asma
timbul akibat
NSAID.
Magnesium Magnesium 4-6 g bolus dalam 20 Miastenia gravis Flushing, letargi, sakit Letargi, hipotonia,
sulfat sulfat menit, lalu lanjut 2-3 kepala, lemah otot, depresi napas, mineral
g/jam. diplopia, mulut berkurang.
kering, edema paru,
henti jantung
4. Pemberian steroid
Penggunaan kortikosteroid dapat menurunkan kejadian RDS, kematian
neonatal dan perdarahan intraventrikuler. Dianjurkan pada kehamilan neonatal
dan perdarahan intraventrikuler. Dianjurkan pada kehamilan 24-34 minggu,
namun dapat dipertimbangkan sampai 36 minggu. Kontraindikasi infeksi
20
sistemik yang berat (tuberculosis dan korioamnionitis). Betametason
merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis
12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Efek optimal dapat dicapai dalam 1-7
hari pemberian, setelah 7 hari efeknya masih meningkat. Apabila tidak terapat
betametason, dapat diberikan deksametason dengan dosis 2x5 mg
intramuskuler per hari selama 2 hari (POGI, 2011).
5. Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik pada persalinan tanpa infeksi tidak dianjurkan karena
tidak dapat meningkatkan luaran persalinan. Pada ibu dengan ancman
persalinan preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterialis, pemberian
klindamisin (2x300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol (2x500 mg
sehari selama 7 hari) atau eritromisin (2x500 mg sehari selama 7 hari) akan
bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan 32 minggu (POGI, 2011).
6. Perencanaan persalinan
Persalinan preterm harus dipertimbangkan harus dipertimbangkan kasus
perkasus, dengan mengikutsertakan pendapat orang tuanya. Untuk kehamilan
<32 minggu sebaliknya ibu dirujuk ke tempat yang mempunyai fasilitas
NICU. Kehamilan <24 minggu dilahirkan pervaginam. Kehamilan 24-37
minggu diperlakukan sesuai dengan risiko obstetric lainnya dan disamakan
dengan aturan persalinan aterm. Tidak dianjurkan forceps atau episiotomi
elektif (POGI, 2011).
21
Bagan 1. Manajemen Persalinan Preterm
Asfiksia
22
Berat badan merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir.
Rerata berat bayi normal (usia gestasi 37 sampai dengan 41 minggu) adalah 2500
4000 gram. Prevalensi global BBLR adalah 15,5 %, yang berarti bahwa sekitar
20,6 juta tersebut bayi yang lahir setiap tahun, 96,5 % dari mereka di negara
berkembang (Brandon, et. al. 2002; Laube, 2010).
Berat badan lahir rendah (BBLR) telah didefinisikan oleh WHO sebagai
berat saat lahir kurang dari 2500 gram. BBLR dapat menjadi konsekuensi dari
kelahiran prematur atau karena ukurannya yang kecil untuk usia kehamilan (SGA,
didefinisikan sebagai berat untuk usia kehamilan <10 persentil). Bayi dengan
BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
1. Prematur murni adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37
minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk
masa kehamilan, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai masa
kehamilan.
2. Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat
badan sesungguhnya untuk masa kehamilan. Hal ini dikarenakan janin
mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan
bayi yang kecil untuk masa kehamilan (Brandon, et. al. 2002; Laube,
2010).
Hipoglikemia
23
melalui intravena merupakan suatu kebutuhan pada bayi premature (Brandon, et.
al. 2002; Laube, 2010).
Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat
menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksia otak. Bila tidak dikelola
dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan saraf pusat bahkan
sampai kematian (Brandon, et. al. 2002; Laube, 2010).
Sepsis neonatorum
Bayi prematur sangat rentan untuk terjadinya infeksi dan sepsis. Sepsis
neonatorum merupakan infeksi berat yang menyebar keseluruh tubuh bayi baru
lahir dan terjadi pada bayi berusia di bawah 90 hari. Infeksi bakteri 5 kali lebih
sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2
kali lebih sering mengenai bayi laki-laki (Brandon, et. al. 2002; Laube, 2010).
Sejumlah bakteri bisa menyebabkan terjadinya sepsis neonatorum,
misalnya Eschericia coli, dan Streptococcus strain tertentu. Sepsis neonatorum
onset paling dini terjadi dalam waktu 24 jam lahir, bayi mendapatkan infeksi dari
ibu sebelum atau saat di lahirkan. Pada bayi prematur dengan BBLR yang
dicurigai mengalami sepsis perlu diberikan antibiotik dengan spektrum yang luas
(Brandon, et. al. 2002; Laube, 2010).
Hiperbilirubinemia
24
Ikterus ditandai dengan berlebihnya akumulasi bilirubin dalam darah >5
mg/dL pada bayi yang mengakibatkan jaudice, warna kuning yang jelas pada
kulit, mukosa, sklera dan urin bayi dengan hiperbilirubinemia dapat dikelola
dengan efektif dengan cara memantau kadar bilirubin dan terapi sinar/fototerapi
(Brandon, et. al. 2002; Laube, 2010).
Pencegahan
Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm,
antara lain:
a. Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun)
b. Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
c. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan
antenatal yang baik.
d. Anjuran tidak merokok maupun mengonsumsi obat-obat terlarang
e. Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
f. Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm.
g. Kenali dan obati infeksi genital/ saluran kencing
h. Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm.
(POGI, 2011)
25
BAB IV
PEMBAHASAN
Telah dilaporkan suatu kasus wanita berusia 19 tahun yang datang ke IGD
kebidanan RSP dan didiagnosa PK I laten G1 hamil 35 minggu JPKTH.
0 1 2 3 4
26
2. Apakah penyebab persalinan preterm pada kasus ini?
27
BAB V
KESIMPULAN
28
DAFTAR PUSTAKA
Brandon, J., Bankowski, Amy, E., Hearne, Nicholas, C. 2002. The Johns Hopkins
Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers.
Cunningham, et al., 2010. Williams Obstetrics. 23rd edition. United States: The
McGraw-Hill Companies, Inc.
Smith, Roger (ed.). 2001. The Endocrinology of Parturition. Basic science and
Clinical Application. Australia: Karger.
29