Anda di halaman 1dari 34

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Makassar / WNI
Alamat : Tunas Jaya RW 02 / RT 02, Sudiang
Pekerjaan : IRT
Rekam Medik : 16 30 93
Tgl MRS : 30 Januari 2017

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian kiri bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri perut bagian kiri bawah. Dari
anamnesis diketahui, nyeri perut bagian kiri bawah dialami sejak 1 hari
sebelum masuk Rumah Sakit, dan semakin memberat sampai pasien
tidak dapat beraktivitas sejak kemarin pukul 18.00 WITA (29/1/2017).
Nyeri perut kadang dirasakan pada seluruh perut bagian bawah namun
terasa paling nyeri di bagian kiri bawah disertai pengeluaran darah
yang sedikit dari kemaluan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah-
muntah sebanyak 4 kali. Muntah isi sisa makanan. Pasien mengaku
sudah 2 bulan terlambat haid. Pasien pernah melakukan tes Kehamilan
dan hasilnya (+). BAK lancer, BAB kesan biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
hipertensi, dibetes mellitus, asma, dan alergi disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa dalam keluarga.
Riwayat Obstetri:
Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 12
tahun, dengan lama haid biasanya sampai 5 hari. Pasien memiliki
siklus haid yang teratur (kurang lebih 28 hari).
HPHT: 28 November 2016.
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
I. 2008/perempuan/berat lahir 3000 gram/di Rumah oleh bidan,
Hidup
II. 2017/Kehamilan sekarang

Riwayat KB : Menggunakan suntik 3 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi respirasi : 30 x/menit
Temperatur : 36, 4o

Kepala Leher
Kepala : bentuk simetris, deformitas (-)
Mata : anemis +/+, ikterik -/-
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

Thorax-Cardiovascular
Inspeksi : dinding simetris, gerak simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus vokalis (+/+)
Perkusi : paru (sonor), jantung (sulit dievaluasi)
Auskultasi :
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), luka bekas operasi (-), striae gravidarum (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Palpasi : nyeri tekan (+).
Perkusi : timpani

Ekstremitas atas
deformitas (-), edema (-), pembesaran KGB(-), akral hangat

PEMERIKSAN OBSTETRI

Abdomen :
- Inspeksi bentuknya normal, tidak tampak adanya pembesaran,
tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
- Palpasi defans muscular (+), nyeri tekan (+), TFU tidak teraba.

Pemeriksaan Dalam (VT) :

- Vulva/vagina : tak / tak. Massa (-)

- Portio : portio lunak, licin, nyeri goyang portio (+)

- Pembukaan : tidak ada

- Penonjolan cavum douglass, nyeri perabaan (+).

- Pelepasan : lendir (+) dan darah (+).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium:
Darah Rutin:
WBC : 14.700 / uL
RBC : 2,63 juta /uL
Hb : 7,2 gr/dl
HCT : 20,6 %
MCV : 78,3 fl
MCH : 27,4 pg
MCHC : 35 g/dl
PLT : 253.000 / Ul

Hitung Jenis Leukosit:


Neutrofil : 78,9 %
Limfosit : 11,5 %
Monosit : 9,4 %
Eosinofil : 0,1 %
Basofil : 0,1 %

Urinalisis:
Makoskopis:
Warna : Kuning
Glukosa Urine : Positif Negatif
Protein Urine : 1+
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : Nomal
Tes:
pH : 5,0
Berat Jenis : 1,025
Eritrosit : +2
Keton : Positif Negatif
Nitrit : Negatif
Leukosit : Negatif
Sedimen:
Eritosit Sedimen : 5-7/HPF
Leukosit Sedimen : 1-3/HPF
Sel Epitel : 0-2/lpk
Bakteri : Negatif
Lain-lain : Negatif
Plano Tes : Positif
USG Abdomen
Kesan : Suspek KET
Usul : Konfirmasi Plano tes

E. DIAGNOSIS
G2P1A0Gravid 8 minggu + KET

F. RENCANA TINDAKAN
IVFD RL 20 tpm
O2 3 lpm via nasal kanul
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
Ranitidine 40 mg/12 jam/iv
Ketorolac 30 mg/ 8 jam / iv
Transfusi PRC 2 bag

Cito Laparatomi eksplorasi


Hasil: Kehamilan ektopik pada daerah isthmus tuba fallopi.
Tindakan: Salpingektomi sinistra.
G. PROGNOSIS : Dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN EKTOPIK / Ectopic Pregnancies (EP)

A. Gambaran Umum Kehamilan Ektopik


Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum
yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat
yang normal, yakni dalam endometrium cavum uteri.
Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah
ekstrauterine yang seringkali dipakai sampai sekarang,
karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang
berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang
normal, misalnya kehamilan pada pars intertisialis tuba dan
kehamilan dada serviks uteri.1
Kehamilan ektopik menjadi kasus yang paling
banyak dari kehamilan trimester pertama yang
menyebabkan kematian pada wanita di Amerika Serikat.
Lokasi atau tempat fertilisasi dari ovum ditemukan pada
tuba fallopi. Ketika zigot terbelah menjadi morula dan
blastocyst, normalnya akan sampai di kavum uteri dan
dimulainya proses implantasi pada hari ke-6 setelah
fertilisasi. Hal-hal yang menyebabkan keterlambatan atau
tertundanya proses transport dari tuba dapat
mengakibatkan dimulainya proses implantasi sementara
blastocyst masih brapa pada tuba fallopi. Sekitar 97% dari
kejadian kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopi.2Pada
literatur dikatakan lebih dari 50% dihubugkan dengan
inflamasi yang terjadi pada tuba fallopi (seperti riwayat
salphingitis atau salphingitis yang bersifat kronik). Faktor
penyebab lainnya termasuk didalamnya abnormalitas dari
zygot, perpindahan dari ovum atau oleh karena hormon
eksogen.3
Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

Meskipun insidensi kehamilan ektopik hanya


ditemukan sekitar 2% dari kehamilan, insiden kehamilan
ektopik yang sebenarnya sulit dipastikan disebabkan
kehamilan ektopik yang tidak dilaporkan pada pasien rawat
jalan. Hal yang paling dikhawatirkan sebagai hal yang
membahayakan dari kehamilan ektopik ini adalah ruptur
atau robeknnya tuba fallopi yang disertai dengan
perdarahan intraabdominal, dan hal ini menjadi penyebab
dari tingkat morbiditas dan mortalitas pada kehamilan
trimester pertama. Terdapat beberapa hal yang dapat
berhubungan dengan risiko terjadinya rupur pada tuba
fallopi, diantaranya belum pernah menggunakan
kontrasepsi, riwayat adanya gangguan pada tuba fallopi
yang bersamaan dengan kejadian infertilitas, serta
tingginya kadar -hCG yang tinggi saat kehamilan ektopik.
Ancaman kematian pada kehamilan yang berhubungan
dengan kejadian kehamilan ektopik telah menurun
insidensinya yang disebabkan oleh deteksi awal serta
penanganan yang lebih awal dari kehamilan ektopik.
Setengah dari kematian dapat dicegah dengan
diagnosisyang segera dapat ditegakkan serta terapi yang
lebih cepat oleh tenaga kesehatan. Sepertiga dari jumlah
kematian telah dicegah dengan informasi yang segera
diberikan oleh dokter kepada pasien. Meskipun dalam
literatur diakatakan bahwa wanita dengan kehamilan
ektopik paling banyak terjad pada usia 28 tahun, angka
kematian paling tinggi berasal dari usia remaja.3,4

B. Etiologi dan Faktor Risiko Kehamilan Ektopik


Ovum terfertilisasi pada tuba fallopi dan sampai pada
uterus sekitar 5 hari. Segala sesuatu yang membuat
tertuntanya ovum yang terfertilisasi sampai pada uterus
dapat mengakibatkan kehamilan berada pada tuba fallopi,
diantaranya adalah pemasangan kontrasepsi IUD dan
kontrasepsi hormonal berupa pil progesterone-only. Pada
literatur lain dikatakan, faktor yang paling sering
menyebabkan kehamilan ektopik adalah obstruksi tuba dan
kerusakan atau cidera pada tuba. Inflamasi pada pelvis
sebelumnya, terutama yang disebabkan oleh infeksi
Clamydia trachomatis merupakam faktor risiko yang paling
dominan dari kehamilan ektopik yang disebabkan oleh
kerusakan dari tuba fallopi. Selain itu, salphingitis
merupakan faktor predisposisi yang paling sering menjadi
penyebab dari kehamilan ektopik. Kondisi ini dapat saja
tidak begitu membahanyakan untuk menyebabkan
tertutupnya tuba, tetapi kondisi ini dapat mengganggu
struktur dalam tuba seperti silia, menyebabkan melekat
atau kingkingnya saluran tuba. Wanita biasanya tidak
mengetahui apabila dirinya menderita infeksi tuba.
Malformasi kongenital dari tuba fallopi dapat mengarah
kepada terbentuknya kripte dan saluran divertikuar
terhadap ektopik implantasi, namun kasus ini sangat
jarang ditemui.5,6
Sekitar 96% dari kehamilan ektopik ditemukan pada
tuba fallopi, 70% nya berada pada pars ampullaris, 12%
pada pars isthmica, 11% pada fimbria dan 2% pada
intertisial, dan jarang pada bagian ekstratuba. Kerusakan
tuba yang berasal dari infeksi sebelumnya, tindakan
pembedahan, ataupun kehamilan tuba menyebabkan
terjadinya peningkatan risiko terjadinya kehamilan ektopik
dikemudian hari. Wanita yang memiliki riwayat mengalami
kehamilan ektopik kemungkinannya akan meningkat untuk
terjadi kehamilan ektopik berikutnya.4

Gambar 2. Lokasi implantasi kehamilan ektopik pada konsepsi


natural dan konsepsi pada Assited Reproductive Technology
(ART)

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa sekitar 96 % (pada


literatur lain ada pula yang menyebutkan sekitar 95%) kehamilan
ektopik terimplantasi di berbagai segmen tuba fallopi. Dari
kehamilan ini sebagian besar terletak di ampulla. Sisanya yaitu
sekitar 5% dapat tertanam di ovarium, rongga peritoneum, atau
dalam serviks. Kehamilan di skar caesar baru-baru ini dilaporkan
lebih sering terjadi dibandingkan dahulu. Terkadang, dengan
penggunaan Assisted Reproductive Technology (ART), terjadi
kehamilan multijanin yang dapat berimplantasi ektopik
keduanya, atau satu ektopik dan satunya intrauterus.
Riwayat kerusakan tuba baik karena kehamilan ektopik
sebelumnya atau karena pembedahan untuk mengatasi
infertilisai atau untuk sterilisasi, merupakan faktor risiko tertinggi
terjadinya kehamilan ektopik. Sebelumnya telah dikatakan
setelah satu kali mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan
kehamilan ektopik berikutnya dapat terjadi sekitar 10%.
Infertilitas itu sendiri, serta penggunaan ART untuk
mengatasinya, dilaporkan berkaitan dengan peningkatan
substantif risiko kehamilan ektopik. Society for Assisted
Reproductive Technology dan American Society for Reproductive
Medicine melaporkan hasil akhir yaitu lebih dari 108.000 siklus
yang dilakukan pada tahun 2001. Angka kehamilan ektopik
adalah 4,3% setelah zygote intrafallopian transfer (ZIFT) teapi
hanya 1,8% dengan in vitro fertilization (IVF). Implantasi
atipikalkehamilan kornu, abdomen, serviks, ovarium, dan
heterotopiklebih sering terjadi setelah prosedur ART. Riwayat
infeksi tuba atau penyakit menular seksual lain juga menjadi
faktor risiko umum. Demikian pula dengan merokok, yang
merupakan penanda bagi infeksi-infeksi diatas karena perilaku
risiko tinggi.7
Pada semua bentuk kontrasepsi, jumlah absolut kehamilan
ektopik berkurang karena kehamilan menjadi jauh lebih jarang.
Namun, pada sebagian kegagalan kontrasepsi, jumlah relatif
kehamilan ektopik meningkat. Contohnya, antara lain beberapa
bentuk sterilisasi tuba, alat kontasepsi dalam rahim, kontrasepsi
darurat estrogen dosis tinggi, dan minipil yang hanya
mengandung progestin.7

Tabel 1.
Beberapa Faktor Risiko untuk Kehamilan Ektopik7
Faktor Risiko Risiko Relatif

Riwayat kehamilan ektopik 3-13

Bedah korektif tuba 4

Sterilisasi tuba 9

Alat kontrasepsi dalam rahim 1-4,2

Patologi tuba 3,8-21

Infertilitas 2,5-3
Assisted Reproductive
2-8
Technology
Riwayat infeksi genital 2-4

Klamidia 2

Salpingitis 1,5-6

Merokok 1,7-4

Riwayat abortus 0,6-3

Banyak mitra seksual 1,6-3,5


Riwayat bedah caesar 1-2,1

C. Klasifikasi Kehamilan Ektopik


Kehamilan ektopik diklasifikasikan berdasarkan tempaat
implantasinya. Berikut merupakan klasifikasi berdasarkan
tempat implantasi yang paling sering ditemui berurutan
sampai dengan yang jarang ditemui :3
1. Tuba fallopi (98-99%); kehamilan ektopik pada tuba lebih
jauh dibagi berdasarkan letak anatomi yang terlibat :
ampula (55%), isthmika (25%), fimbria (17%), intertisial
(angular, cornual) (2%), dan bilateral (sangat jarang)
2. Kehamilan di ovarium (~1/15.000 kehamilan); kehamilan
dapat bersifat primer dengan implantasi pertama dari zigot
diluar tuba (contohnya pada hati), atau bersifat sekunder
yaitu berasaal dari ruptur atau pengeluaran dari kehamilan
tuba
3. Implantasi pada serviks (jarang); diduga oleh peleberan
yang sangat besar dari serviks (seringkali sebesar uterus
yang tidak dalam keadaan hamil, yang dikenal sebagai
hour glass sign). Pembesaran ini dsertai dengan aliran
darah yang banyak, perdarahan serviks, internal os. yang
erat dan celah pada eksternal os.
4. Kehamilan ektopik uterine (jarang); dapat ditemukan
dengan implantasi pada cornu, diverticulum dari uterine,
terbentuknya saccus pada uterine, atau pada dinding
muskulus (intramural)
5. Kombinasi kehamilan intrauterine (heterotopic).
Ditemukan pada 1/17.000-30.000 kehamilan. Kemungkinan
lain namun jarang ditemui termasuk pada intraligamentum.
Kehamilan ini akhirnya akan diikuti dengan histerektomi.

Gambar 3. Letak dari kehamilan ektopik


D. Patomekanisme Kehamilan Ektopik
Faktor yang menyebebkan kehamilan ektopik yang
telah dibahas sebelumnya paling banyak berlokasi di tuba
fallopi salah satunya adalah transportasi embrio di tuba
fallopi yang dipengaruhi oleh kontraksi dari otot polos serta
pergerakan silia. Kontraksi otot polos pada tuba fallopi
dapat diatur (lambat atau cepat) selama transport yang
berlangsung di tuba fallopi. Stimulasi dari reseptor alfa-
adrenergik dapat memicu kontraksi dari otot oviductal,
meski stimulasi dari reseptor beta dapat menghambat
kontraksi. Neuron adrenergik belum tentu berperan utama
dalam kontrol transport embrio dalam transport embrio
sejak percobaan dari inhibisi neuron ini tidak terbukti
memegang peranan dari transport ataupun dalam
menurunkan tingkat fertilitas. Hormon steroid sexual
seperti prostaglandin, nitrit oxide, prostasiklin, cAMP,
dikatakan memiliki peranan dalam modulasi dari transport
embrio pada tuba fallopi. Sementara itu pergerakan silia
dikontrol pula oleh hormon steroid sexual, selain itu
ditemukan bahwa cairan dari folikel pada ovarium yang
memasuki tuba fallopi juga memiliki peran terhadap
frekuensi pergerakan silia. Meskipun mekanisme ini relatif
belum bisa dijelaskan secara baik, namun terdapat bukti
bahwa pergerakan silia memegang peranan yang dominan
terhadap pergerakan embrio pada tuba fallopi. Ketika
kontraksi otot polos tuba fallopi dihambat oleh
isopreterenolbeta agonis reseptor, tidak terdapat
perbedaan total embrio yang berada dalam tuba dengan
menansumsikan bahwa tidak terdapat gangguan pada
pergerakan silia dengan hasil sebagai kehamilan
intrauterine. Pada kehamilan ektopik ditemukan inhibisi
dari kontraksi otot polos oleh isoproterenol dan juga
ditemukan penurunan jumlah atau deplesi dari silia.8
Kehamilan ektopik yang berlokasi pada tuba fallopi
disebabkan oleh disfungsi dari tuba fallopi yang
menyebabkan embrio yang terhenti dan perubahan
lingkungan dari tuba fallopi. Inflamasi pada tuba yang
disebabkan oleh infeksi atau rokok, memperlihatkan efek
pada transport dari embrio di tuba fallopi dengan
mengganggu kontraksi dari otot polos tuba fallopi dan
pergerakan silia. Proses inflamasi memberikan sinyal
terhadap mediator pro-inflamasi yang dikenali dengan
terhentinya embrio, seperti peningkatan dari IL-8,
pengeluaran serta penurunan MUC 1 (mucin 1). Lebih jauh
terhentinya embrio dapat memfasilitasi pengeluaran dari
faktor pro-inflamasi pada uterus seperti Leukimia Inhibitory
Factor (LIF), uteroglobin, trophinin, Homeobox Protein A10
(HOXA10) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),
yang pada akhirnya akan membentuk sinyal dari
lingkungan tuba fallopi menjadi sesuai dan cocok untuk
implantasi.8
Pada literatur dikatakan oleh karena tuba tidak
memiliki lapisan submukosa, maka ovum yang telah
dibuahi segera menembus epitel, dan zigot akhirnya
berada didekat atau di dalam otot. Trofoblas yang cepat
berproliferasi dapat menginvasi muskulus di sekitar, tetapi
separuh dari kehamilan ektopik ampula tetap berada di
lumen tuba dengan lapisan otot tidak terkena pada 85%
kasus. Janin pada kehamilan ektopik seringkali tidak
berkembang.7
Gambar 4. Diagram faktor yang berkontribusi pada
mekanisme dari kehamilan ektopik pada tuba fallopi

Berikut merupakan beberapa keadaan yang dapat


terjadi pada kehamilan ektopik pada tuba fallopi,
diantaranya :1,7
1. Ruptur Tuba
Produk konsepsi yang menginvasi dan membesar
dapat menyebabkan ruptur tuba fallopi ataupun ruptur
di tempat lain. Sebelum tersedia metode yang tepat
untuk mengukur kadar -hCG, banyak kasus kehamilan
tuba berakhir dengan ruptur pada kehamilan trimester
pertama. Sebagai patokan, jika terjadi ruptur tuba pada
beberapa minggu pertama, kehamilan terletak pada
bagian isthmus tuba. Jika ovum yang telah dibuahi
tertanam jauh di dalam bagian intertisium, maka ruptur
biasanya terjadi agak lambat. Ruptur biasanya spontan,
tetapi kadang terjadi setelah koitus atau pemeriksaan
bimanual. Biasanya timbul gejala, dan sering dijumpai
taanda-tanda hipovolemia.
2. Abortus Tuba
Frekuensi abortus tuba sebagian bergantung pada
tempat implantasi. Abortus sering terjadi pada
kehamilan ampulla, sementara ruptur merupakan hasil
akhir yang biasanya terjadi pada kehamilan isthmus.
Akibat perdarahan plasenta dan membran dan dinding
tuba semakin terganggu. Jika pemisahan plasenta
lengkap maka semua produk konsepsi dapat dikeluarkan
melalui ujung berfimbria ke dalam rongga peritoneum.
Pada tahap ini perdarahan mungkin akan berhenti dan
gejala akhirnya mereda. Perdarahan biasanya tetap
terjadi selama produk konsepsi berada dalam tuba
fallopi. Darah secara perlahan menetes dari fimbriae ke
dalam rongga peritoneum dan biasanya berkumpul
dalam cul-de-sac rektouterus. Jika ujung tuba yang
berfimbria itu tersumbat, tuba fallopi dapat secara
perlahan teregang oleh darah, membentuk
hematosalphings.

Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya, selain


kehamilan tuba, kehamilan ektopik dapat pula menempati
posisi lain, diantaranya :7

1. Kehamilan Abdomen
Pada abortus tuba atau ruptur intraoeritoneum,
keseluruhan hasil konsepsi mungkn keluar dari tuba,
atau jika lubangnya kecil, dapat terjadi perdarahan
hebat tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Jika hasil
konsepsi stadium dini dikeluarkan tanpa mengalami
kerusakan ke dalam rongga peritoneum, tempat
perlekatan plasentanya mungkin menetap atau
mengalami reimplantasi hampir dimana saja dan
tumbuh sebagai kehamilan andomen.
2. Kehamilan Ovarium
Gejala klinik hampir sama dengan kehamilan tuba.
Kenyataannya kehamilan ovarium seringkali
dikacaukan dengan perdarahan korpus luteum saat
pembedahan, diagnosis sering dibuat setelah
pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnosis
termasuk tuba ipsilateral utuh, jelas terpisah dari
ovarium, kantong gestasi berada di ovarium, kantong
kehamilan berhubungan dengan uterus melalui
ligamentum ovarium, jaringan ovarium di dinding
kantong gestasi.
3. Kehamilan Intertisium dan Kornu
Meski sering dipertukarkan, kedua kehamilan ini
memiliki tempat implantasi yang berbeda. Implantasi
kornu adalah kehamilan yang tertanam di rongga
uterus bagian atas dan lateral, semetara intertisium
menandakan kehamilan yang tertanam dalam rongga
intramural proximal tuba. Keduanya membentuk 2-3%
dari semua kehamilan tuba. Dahulu, kejadian ruptur
pada kehamilan ini tidak terjadi sampai pada usia
kehamilan 14-16 minggu, sering dengan perdarahan
hebat.

E. Manifestasi Klinis Kehamilan Ektopik


Wanita dengan kehamilan ektopik memperlihatkan
beragam gejala klinis, yang sebagian besar tergantung
pada ada tidaknya ruptur. Manifestasi pada pasien
kehamilan ektopik tanpa disertai dengan ruptur, diataranya
adalah: 6,7
1. Aktifitas yang terbatas pada mammae
2. Regangan yang minimal pada satu sisi dari uterus
3. Pada pemeriksaan bimanual, uterus teraba membesar
dan serviks teraba lembut. Dapat disertai dengan darah
berwarna kegelapan yang keluar dari OUE , pada
kehamilan tuba biasanya tidak dapat diraba. Akan ada
rangasangan dari serviks yang disertai dengan
regangan pada sisi dengan ektopik.

Sedangkan pada kehamilan ektopik yang disertai dengan


ruptur dimana biasanya pasien akan berada pada kondisi
emergensi, manifestasi klinis yang tampak diantaranya :6

1. Nyeri perut yang sangat berat


2. Gangguan hemodinamilk : pucat, takikardi, dan
hipotensi
3. Abdomen akan tampak distended, teregang, disertai
dengan rigid atau kaku
4. Pada pemeriksaan dalam vagina, uetrus teraba lembut
dan dapat membesar namun sangat lunak
5. Massa lunak pada tuba fallopi biasa tidak teraba karena
regangan yang sangat kuat.

Manifestasi yang lebih awal serta teknologi diagnosis yang


lebih baik memungkinkan sebagian besar kasus dapat
terdeteksi sebelum terjadi ruptur. Biasanya wanita yang
mengalaminya tidak sadar dan menganggap kehamilannya
norrmal atau beranggapan ia sedang mengalami
keguguran. Gejala dan tanda kehamilan ektopik
sering samar atau bahkan tidak ada.7

Tanpa diagnosis dini, perjalanan klasik kehamilan


ektoik ditandai dengan keterlambatan haid (dengan lama
yang bervariasi) diikuti dengan spotting atau perdarahan
ringan per vagina. Jika terjadi ruptur, biasanya pasien
mengalami nyeri perut yang hebat di abdomen bawah
ayng sering diungkapkan sebagai nyeri yang tajam,
menusuk, atau merobek. Terjadi gangguan vasomotor,
berkisar dari vertigo hingga sinkop. Dijumpai nyeri tekan
pada palpasi daerah abdomen, dan pemeriksaan dalam
bimanual, terutama penggoyangan serviks, menyebabkan
nyeri yang hebat. Forniks posterior vagina mungkin
menonjol karena darah berkumpul di cul-de-sac
rektouterus, atau mungkin teraba suatu massa nyeri tekan
di salah satu sisi uterus. Gejala iritasi diafragma, yang
ditandai oleh nyeri di leher atau bahu, etrutama ketika
inspirasi, mungkin timbul pada separuh wanita denhan
perdarahan intraperitoneum yang cukup besar.7

Tabel 2.
Tanda dan gejala kehamilan ektopik1
Nyeri abdomen 97%
Perdarahan pervaginam 79%
Nyeri tekan abdomen 91%
Nyeri di daerah adneksa 54%
Riwayat infertil 15%
Akseptor AKDR 14%
Riwayat kehamilan ektopik 11%

1. Gejala Akut
Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya
riwayat amenore, nyeri abdomen bagian bawah , dan
perdarahan dari uterus. Nyer abdomen umumnya
mendahului keluhan perdarahan pervaginam, biasanya
dimulai dari salahsatu sisi abdomen bawah, dan dengan
cepat menyebar ke seluruh abdomen yang disebabkan
oleh terkumpulnya darah dirongga abdomen. Adanya
darah di rongga perut menyebabkan iritasi subdiafragma
yang ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang terjadi
sinkop.1
Periode amenore umumnya 6-8 minggu, tetapi dapat
lebih lama jika implantasi terjai di pars intertisisal atau
pada kehamilan abdominal. Pemeriksaan klinik ditandai
dengan hipoteni bahkan sampai syok, takikardi, dan
gejala peritonism seperti distensi abdomen dan rebound
tenderness.1
Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat
porsio digerakkan, forniks posterior vagina menonjol
karena darah yang terkumpul di kavum Douglasi, atau
teraba massa di salah satu sisi uterus.1
2. Gejala Klinis Subakut
Setelah fase amenore yang singkat, pasien mengeluh
adanya perdarahan pervaginam dan nyeri perut yang
berulang. Sebaiknya, setiap perempuan yang mengalami
amenorea yang disertai nyeri perut bagian bawah
dicurigai adanya kemungkinan kehamilan ektopik. pada
keadaan subakut, dapat teraba massa di salah satu sisi
forniks vagina.1
Diagnosis kehamilan ektopik akut tidak sulit untuk
ditegakkan. Yang sulit adalah kehamilan ektopik subakut.
Keadaan tersebut kadang sulit dibedakan dengan abortus
iminens atau abortus inkomplit. Selain itu, dapat pula
dikacaukan dengan salpingitis akut atau apendisitis
dengan peritonitis pelvik. Demikian pula dengan kista
ovarium yang mengalami perdarahan atau pecah.1
Kadar hemoglobin akan turun akibat perdarahan di
rongga abdomen, tetapi kadar leukosit umumnya normal
atau sedikit meningkat. Hasil negatif pada pengukuran -
hCG akan menyingkirkan kehamilan ektopik dengan
spesifitas >99%. Pada 85% kasus, kehamilan dengan
janin intrauterin akan menunjukkan peningkatan kadar -
hCG dua kali lipat dalam 48 jam. Pengukran kadar -hCG
serum bersama dengan pemeriksaan USG dapat
membantu untuk membedakan abortus dan kehamilan
ektopik sampai pada 85% kasus, laparoskopi umumnya
digunakan untuk konfirmasi. Gambaran USG panggul
menunjukkan kehamilan tuba pada 2% kasus atau bila
terdapat gambaran cairan bebas intraperitoneal, tetapi
terutama untuk membantu menyingkirkan kehamilan
intrauterine. Bila tidak ditemukan gambaran kehamilan
ektopik, dapat dilakukan kuret dan bila hasil pemeriksaan
histopatologi menunjukkan adanya reaksi desidua dan
fenomena Arias-Stella, menjadi dasar untuk melakukan
laparoskopi.1

F. Diagnosis Kehamilan Ektopik


Untuk mendiagnosis kahamilan ektopik, jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan antara lain :
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Kadar -hCG. Penentuan kehamilan secara cepat dan
akurat sangat penting dalam mengevaluasi wanita
dengan keluhanyang mengarah kepada kehamilan
ektopik. Uji-uji kehamilan serum dan urine yang saat
ini ada dan menggunakan metode enzyme-linked
immunosorbent assays (ELISA) untuk -hCG cukup
sensitif untuk kadar 10 samapi 20 mIU/ml dan positif
pada lebih dari 99% kehamilan ektopik. Namun,
meskipun jarang pernah dilaporkan kasus-kasus
kehamilan ektopik dengan pemeriksaan -hCG serum
yang negatif.7
b. Progesteron serum. Pengukuran progesteron serum
satu kali sudah dapat digunakan untuk menetapkan
bahwa kehamilan berkembang normal dengan
tingkat kepercayaan tinggi. Nilai yang melebihi 25
ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan
sensitivitas 92,5%. Sebaliknya, nilai kurang dari 5
ng/ml ditemukan hanya pada 0,3 % kehamilan
normal. Karena itu nilai <5 ng/ml menandakan
kehamilan intraueterus dengan janin meninggal atau
suatu kehamilan ektopik. Karena pada sebagian
besar kehamilan ektopik kadar progesteron
bervariasi antara 10-25 ng/ml maka pemakaian klini
pemeriksaan ini terbatas.7
c. Penanda-penanda serum baru. Sejumlah penelitian
sebelumnya telah dilakukan untuk mengevaluasi
beberapa penanda baru untuk mendeteksi kehamilan
ektopik. Penanda-penanda ini mencakup Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGF), antigen kanker 125
(CA125), kreatin kinase, fibronektin janin, dan
proteomika berbasis spektrometri massa. Belum ada
satupun saat ini digunakan secara klinis.7
d. Hemogram. Setelah perdarahan, volume darah yang
berkurang akan dipulihkan ke arah normal dengan
hemodilusi dalam satu hari atau lebih. Bahkan
setelah perdarahan yang cukup banyak, hemoglobin
atau hematokrit mungkin pada awalnya hanya
memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu,
setelah perdarahan akut, penurunan kadar
hemoglobin atau hematokrit setelah beberapa jam
merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada
kadar awal. Pada sekitar separuh wanita dengan
kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat
dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi
hingga 30.000/uL.7
2. Pemeriksaan Sonografi
Untuk memastikan diagnosis klinis yang dicurigai
mengalami gestasi ektopik, alat pencitraan ini tidak
tergantikan. Pada banyak kasus, lokasi dan ukuran
kehamilan juga dapat dipastikan.
a. Sonografi Transvagina (TVS-Transvaginal Sonograf).
Sonografi transvagina beresolusi tinggi menimbulkan
revolusi dalam perawatan wanita yang dicurigai
mengalami kehamilan ektopik, dan membedakannya
dengan kehamilan intrauterine. Kehamilan
intrauterine seharusnya sudah dapat terlihat dengan
menggunakan TVS pada kadar -hCG antara 1000
dan 2000 mIU/ml atau pada usia kehamilan 5,5
minggu. Ketika kadar -hCG melebihi kadar
diskriminasi transvaginal (1000-2000 mIU/ml dari
kadar -hCG), tidak ditemukannya kanting gestasi
kehamilan intrauterine maka dapat dicurigai sebagai
kehamilan ektopik.5,7
b. Sonografi transabdomen. Identifikasi hasil kehamilan
tuba dengan sonografi transabdomen lebih sulit
dilakukan. Jika kantong gestasi jelas dapat
diidentifikasi di dalam rongga uterus maka kehamilan
ektopik masih perlu dipertimbangkan jika pasien
menggunakan ART. Sebaliknya, jika secara sonografi
tidak dijumpai kehamilan uterus maka hasl
pemeriksaan positif untuk -hCG, cairan di cul-de-
sac, dan adanya massa pelvis abnormal menandakan
bahwa kehamilan ektopik hampir pasti. Kehamilan di
uterus biasanya belum diketahui dengan songrafi
abdomen sampai 5 hingga 6 minggu haid atau 28
hari setelah ovulasi.7
3. Kuldosintesis
Teknik sederhana ini dahulu sering digunakan untuk
mengidentifikasi hemoperitoneum. Serviks ditarik
menuju simfisis dengan tenakulum, dan dilakukan
insersi jarum ukuran 16 atau 18 melalui forniks vagina
posterior ke dalam cul-de-sac. Jika ada, cairan dapat
diaspirasi, tetapi tidak adanya cairan hanya
diinterpretasikan sebagai insersi yang tidak sampai ke
cul-de-sac dan tidak menyingkirkan kehamilan ektopik,
mengalami ruptur atau tidak. Cairan yang mengandung
fragmen bukan darah, atau cairan berdarah yang tidak
membeku, sesuai dengan diagnosis hemoperitoneum
akibat kehamilan ektopik. Jika darah kemudian
membeku, maka darah tersebut mungkin berasal dari
pembuluh darah sekitar dan bukan perdarahan
kehamilan ektopik.7
4. Diagnosis Multimodalitas
Kehamilan ektopik dengan menggabungkan temuan
klinis serta pemeriksaan serum dan sonografi
transvagina. Sejumlah algoritme telah diajukan, tetapi
sebagian besar mencakup lima komponen kunci.7
a. Sonografi transvaginal
b. Kadar -hCG serumbaik kadar awal dan pola
peningkatan atau penurunan selanjutnya
c. Kadar progesterone serum
d. Kuretase uterus
e. Laparoskopi dan kadang, laparotomi
5. Diagnosis Laparoskopik
Visualisasi langsung tuba fallopi dengan laparoskopi
menawaarkan diagnosis yang dapat diandalkan bagi
hampir semua kasus yang dicurigai kehamilan ektopik.
Tindakan ini juga dapat diubah dengan cepat menjadi
terapi operatif definitif, seperti yang akan dibahas
selanjutnya.7

G. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik


Pada banyak kasus, diagnosis dini memungkinkan
penanganan bedah atau medis definitif kehamilan ektopik
yang belum mengalami rupturkadang bahkan sebelum
gejala timbul. Terapi sebelum ruptur menurunkan
morbiditas serta mortalitas dan peningkatan prognosis
kesuburan.7
1. Penatalaksanaan Bedah
Laparoskopi adalah terapi bedah dianjurkan
untuk kehamilan ektopik, kecuali jika wanita yang
bersangkutan secara hemodinamik tidak stabil.
Bedah tuba dianggap konservatif jika tuba
diselamatkan. Contohnya adalah salpingostomi,
salpingotomi, dan ekspresi kehamilan ektopik
melalui fimbria. Bedah radikal didefinisikan
sebagai salpingektomi. Bedah konservatif dapat
meningkatkan angka keberhasilan kehamilan
uterus berikutnya tetapi menyebabkan
peningkatan angka persistensi fungsi trofoblas.7
a. Salpingostomi. Tindakan ini digunakan untuk
mengangkat kehamilan kecil yang
panjangnya biasanya kurang dari 2 cm dan
terletak di 1/3 distal tuba fallopi. Dibuat
sebuah insisi linier 10-15 mm dengan kauter
jarum unipolar di tepi antimesenterika di
atas kehamilan. Hasil kehamilan biasanya
akan menyembul dari insisi dan mudah
dikeluarkan atau dibilas dengan
menggunakan irigasi tekanan tinggi yang
menghilangkan jaringan trofoblastik secara
lebih bersih.
b. Salpingotomi kali ini jarang dilakukan, pada
hakikatnya serupa dengan prosedur
salpingostomi, kecuali bahwa insisi ditutup
dengan jahitan menggunakan benang yang
lambat diserap.
c. Salpingektomi. Reseksi tuba mungkin
dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur
dan tidak ruptur. Ketika mengeluarkan tuba
uterina perlu dilakukan eksisi baji di
sepertiga luar (atau kurang) bagian
intertisium tuba. Tindakan yang disebut
reseksi kornu dilakukan sebagai upaya
untuk meminimalkan angka kekambuhan

kehamilan di tuba.
Gambar 5. Prosedur salpingektomi

2. Penatalaksanaan medis dengan Methotrexate


Antagonis asam folat ini sangat efektif
terhadap trofoblas yang cepat berproliferasi dan
telah digunakan selama lebih dari 40 tahun untuk
mengobati penyakit trofoblastik gestasional. Obat
ini juga digunakan untuk mengakhitri kehamilan
dini. Methotrexate pertama kali digunakan untuk
mengobati kehamilan intertisium, dan sejak itu
obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi
kehamilan ektopik. Perdarahan intraabdomen aktif
adalah kontraindikasi untuk kemoterapi. Menurut
Practice Committee dari American Society for
Reproductive Medicine, kontraindikasi absolut dari
methotrexate adalah kehamilan intrauterine,
menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit
hati dan ginjal, atau paru kronik.7
Pemilihan pasien. Kandidat terbaik untuk
terapi medis adalah wanita yang asimtomatik,
patuh serta termotivasi pada terapi ini. Terdapat
beberapa faktor yang memprediksikan
keberhasilan, diantaranya :7
a. Kadar -hCG serum awal. Ini merupakan
indikator prognostik terbaik untuk keberhasilan
pengobatan methotrexate dosis tunggal. Nilai
prognostik dan prediktor lainnya kemungkinan
berkaitan erat dengan hubungan mereka
dengan konsentrasi -hCG. Pada percobaan
yang dilakukan pada 500 wanita yang diterapi
dengan methotrexate dosis tunggal atas
indikasi kehamilan ektopik. mereka
melaporkan angka kegagalan hanya 1,5% jika
konsentrasi -hCG serum awal <1000 mIU / ml,
dan semakin tinggi angka kegagalannya ketika
kadar serum -hCG awal juga semakin tinggi.
b. Ukuran kehamilan ektopik. Meski data ini
belum akurat, namun pada penelitian
sebelumnya dengan menggunakan ukuran
besar sebagai kriteria eksklusi. Pada
penelitian sebelumnya dilaporkan bahwa
keberhasilan pengobatan dengan methotrexate
dosis tunggal mencapai 93% pada wanita yang
memiliki massa ektopik < 3,5 cm.
c. Aktivitas jantung janin. Meski ini merupakan
kontraindikasi relatif bagi terapi medis namun
peringatan ini didasarkan pada bukti yang
terbatas. Sebagian besar penelitian
melaporkan peningkatan angka kegagalan jika
terdapat aktivitas jantung janin.

Dosis, pemberian, dan toksisitas dari


methotrexate diuraikan pada tabel berikut :7

Tabel 3. Terapi Methotrexate Untuk Pengobatan Primer


Kehamilan Ektopik
Regimen Surveilans
Dosis tunggal Ukur kadar -hCG pada hari ke-4
dan ke-7
Methotrexate, 50 mg/m2
IM Jika perbedaan 15%, ulangi
setiap minggu sampai tidak
terdeteksi
Jika perbedaan <15% antara
hari ke-4 dan ke-7, ulangi dosis
methotrexate dan mulai hari ke-
1 yang baru
Jika terdapat aktivitas jantung
janin pada hari ke-7, ulangi
dosis methotrexate, mulai hari
ke-1 yang baru
Terapi bedah jika kadar -hCG
tidak menurun atau aktivitas
jantung janin menetap setelah
tiga dosis methotrexate
Dua dosis Pemantauan seperti regimen pada
Methotrexate 50 mg/m2 dosis tunggal
IM, hari 0,4
Dosis bervariasi (s.d 4 Ukur kadar -hCG pada hari ke-
dosis) : 1,3,5,7. Lanjutkan injeksi selang
Methotrexate 1mg/kg BB sehari sampai kadar -hCG turun
IM hari 1,3,5,7 15% pada 48 jam atau 4 dosis
Leucovorin 0,1 mg/kg BB methoterxate telah diberikan.
IM, hari 2,4,6,8 Kemudian -hCG setiap minggu
sampai tidak terdeteksi.

Memantau efektifitas terapi. Kadar -hCG serum


digunakan untuk memantau respons terhadap
terapi medis atau bedah. Pola penurunan kadar
akan dijabarkan pada grafik berikut :7
Gambar 6. Perbandingan skematik pola
penurunan kadar -hCG serum setelah terapi
methorexate dosis tunggal atau salpingostomi
laparoskopik pada kehamilan ektopik yang tidak
mengalami ruptur
Setelah salpingostomi linier, kadar -hCG
serum turun cepat dalam beberapa hari dan
kemudian secara lebih bertahap, dengan waktu
resolusi sekitar 20 hari. Sebaliknya, setelah
methotrexate dosis tunggal, kadar -hCG rerata
meningkat selama 4 hari pertama, dan kemudian
turun bertahap dengan waktu rata-rata 27 hari .
pada tabel diatas juga diperlihatkan, pemantauan
terapi dosis tunggal mengharuskan pemeriksaan
kadar -hCG pada hari ke-4 dan ke-7. Pada sekitar
15-20% wanita memerlukan methotrexate dosis
kedua. Pada penelitian Kirk dkk (2007) baru-baru
ini memastikan efektifitas aturan 15% hari ke-4
dan ke-7. Dengan methotrexate dosis bervariasi,
kadar diukur dengan interval 48 jam sampai kadar
tersebut turun lebih dari 15%. Setelah terapi
berhasil, kadar -hCG serum diperiksa setiap
minggu sampai tidak terdeteksi. Terapi dianggap
gagal jika kadar -hCG mendatar atau meningkat
atau terjadi ruptur tuba.7
DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S., 2011. Kehamilan Ektopik dalamIlmu Kandungan Edisi


Ketiga. Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.h 201-7
2. Mukul, L, Teal,S. 2007. Current Management of Ectopic Pregnancies on
Obsterrics and Gynecology Clinics of North America.United States of
America : Elsevier Inc.p.403-19
3. Pernoll, M. 2001. Ectopic Pregnancies on Benson and Pernolls Handbook
of Obstetrics and Gynecology. United States : McGraw Hill Inc.p.307-17
4. Rausch, M., Kaunitz, A., etc. 2010. Ectopic Pregnancy on Handbook of
Obstetric and Gynecology Emergencies 4th Ed. Philadelpia : Lippincott
Williams&Wilkins.p.36-7
5. Wiznitzer, A., Sheiner E. 2007. Ectopic Pregnancies on Clinical Obstettric
The Fetus and Mother 3th Edition. United States : Blackwell
Publishing.p.161-2
6. Fairley, D. 2004. Ectopic Pregnancies on Lecture Notes Obstetrics and
Gynecology. United States : Blacwell Publishing.p.100-1
7. Cunningham,F., Leveno,K.,etc. 2013. Kehamilan Ektopik dalam Obstetri
Williams Edisi 23 Vol.1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.h.251-8
8. Shaw,J.L.V., Dey S.K., Critchley ,H.O.D & Horne A.W 2010,Current
knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy Human
Reproduction Update, Vol.16, No.4 pp. 432444, 2010[Online] [Accessed
on : 23rd July 2016]. Available from:
http://humupd.oxfordjournals.org/content/16/4/432.full.pdf+html