Actualizacin

Nmero 190
Mdica Peridica www.ampmd.com Marzo 2017

TPICOS EN ATENCIN PRIMARIA

Dr. Jos Agustn Arguedas Quesada

LAS CADAS EN EL ADULTO MAYOR

Introduccin

E
l riesgo de sufrir cadas aumenta directamente con la edad. En el adulto mayor el
problema se complica porque los cambios fisiolgicos propios del envejecimiento, junto
con la alta prevalencia de enfermedades concomitantes y el uso de medicamentos,
exponen a estas personas a un riesgo aumentado de sufrir cadas y de tener mayores
repercusiones como consecuencia de las mismas. Por lo tanto, el abordaje clnico de las
cadas es diferente al que suele realizarse en una persona ms joven que sufre problemas
similares, enfatizando la necesidad de detectar y de evaluar por factores de riesgo que
pudieran propiciar la aparicin de las cadas o de la repeticin de las mismas.

Definicin del problema

Se ha estimado que aproximadamente una tercera parte de los adultos mayores de 65 aos
que viven en la comunidad sufren al menos una cada por ao, y que, en cerca de la mitad de
ellos ocasiona lesiones, algunas veces muy serias.

Las cadas constituyen un verdadero sndrome geritrico, entendido como una condicin
multifactorial que comprende la interaccin entre factores de riesgo relacionados con la edad y
factores especficos externos (cuadro 1), y que puede provocar lesiones en mltiples rganos y
sistemas. Algunos de esos factores pueden ser modificados con intervenciones apropiadas.

En una poblacin de adultos mayores cada uno de ellos tiene condiciones particulares y
realidades muy diferentes a las del resto, por lo que es necesario considerar la condicin
funcional y fisiolgica en lugar de slo la edad cronolgica. Bajo esa misma perspectiva, el
concepto de fragilidad del adulto mayor es muy importante pues se relaciona de manera
directa no slo con la propensin a sufrir cadas y otros sndromes geritricos, sino tambin con
el pronstico, con una expectativa de vida limitada y con los posibles beneficios del tratamiento.

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 Cuadro n 1
Principales factores que influyen sobre las cadas en el adulto mayor*

Intrnsecos Extrnsecos

Cambios fisiolgicos de la edad

(disminucin de la fuerza muscular,
disminucin de la elevacin de los pasos,
Medicamentos
disminucin de la propiocepcin, pobre
respuesta a la variacin en la luz, cambios
en el cristalino y en la acomodacin, etc.)

Deterioro cognoscitivo moderado o severo Tipo de calzado

Alteraciones de la marcha, el balance y la

Dispositivos de apoyo
fuerza muscular

Trastornos sensoriales, especialmente de

Caractersticas de la casa y el vecindario
la visin y la audicin

Padecimientos crnicos Alcohol y drogas

Enfermedades agudas Apoyo de los cuidadores

Conductas
* Adaptado de Phelan EA, et al. Med Clin N Am 2015;99:282.

Implicaciones

Las cadas frecuentes son un indicador de riesgo alto de morbilidad y de mortalidad en los
adultos mayores. Las lesiones serias pueden conducir a la hospitalizacin.

Pero, independientemente de si han producido lesiones o no, las cadas, y el temor a caerse
influyen de manera negativa sobre la calidad de vida de la persona. Con frecuencia se
acompaan de disminucin en la participacin en actividades fsicas o sociales, as como de la
autoestima y de la prdida de la independencia. A medida que el problema avanza, sus
consecuencias pueden ser tremendas sobre la calidad de vida, provocar discapacidad y
eventualmente la necesidad de internamiento en alguna institucin especializada en el cuido y
en la atencin de los adultos mayores.

Evaluacin

A diferencia del abordaje en los pacientes ms jvenes, en quienes generalmente suele

abordarse el problema de las cadas como un trastorno de causa nica, en el adulto mayor el
problema ser multifactorial, por lo que el enfoque de la evaluacin debe adems incluir los
aspectos relacionados con su capacidad para cumplir las funciones bsicas del diario vivir y
con su fragilidad. Aunque se han desarrollado distintos criterios para establecer la condicin de
fragilidad, el ms prctico desde el punto de vista clnico es la presencia de al menos 3 de los
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siguientes parmetros: prdida de peso no intencional, agotamiento referido por el propio
paciente, debilidad, marcha lenta y/o baja actividad fsica.

Es indispensable que se evalen los factores de riesgo que pueden predisponer a las cadas
(cuadro 1). Este tipo de abordaje ayuda a definir las prioridades y los alcances de las posibles
intervenciones teraputicas, limitando aquellas que puedan resultar riesgosas o poco factibles
de conseguirse y de brindar beneficios.

La historia clnica del adulto mayor debe establecer si ha sufrido cadas previas, el nmero y
la frecuencia de las mismas, su severidad y la capacidad para ponerse de pie luego de la
cada, as como las condiciones en las que cuales ocurrieron y la presencia de sntomas
premonitorios. Sin embargo, es infrecuente que el adulto mayor brinde espontneamente esa
informacin. Por lo tanto, se recomienda que los miembros del equipo de salud pregunten al
adulto mayor sobre las cadas de manera rutinaria al menos una vez al ao. Se considera que
estn en alto riesgo de caerse y que, por lo tanto, requieren de una evaluacin ms cuidadosa
al respecto, los adultos mayores que hayan tenido 2 o ms cadas durante el ao previo, o que
hayan requerido de atencin mdica como consecuencia de una cada, o que sientan
inestabilidad al caminar. La historia brindada por familiares y testigos de las cadas puede
brindar datos tiles en los casos de cadas recurrentes sin una causa aparente.

Como parte de la historia clnica tambin es indispensable realizar una revisin minuciosa de
todos los medicamentos que ingiere, incluyendo los de venta libre y los de automedicacin. Sin
duda, los ms problemticos en este aspecto son los psicotrpicos. Otros tipos de frmacos
involucrados han sido los antihipertensivos, los diurticos y los antiinflamatorios no
esteroidales.

El examen fsico de un adulto mayor con historia de cadas o con factores de riesgo para esa
condicin debe brindar especial nfasis en la evaluacin de la visin, el examen cardiaco,
incluyendo la evaluacin por hipotensin postural, el examen neurolgico y cognoscitivo, y la
revisin de las extremidades inferiores. Algunas pruebas sencillas y rpidas de realizar, como
la prueba levanta y anda y la prueba de alcance (cuadro 1), que pueden incluirse como parte
del examen fsico, sirven como un filtro para la deteccin de los pacientes con riesgo alto de
sufrir cadas. Otras pruebas un poco ms elaboradas, pero fciles de implementar en una
consulta general o con la colaboracin de un fisioterapeuta, son tiles para evaluar la fuerza en
las extremidades inferiores y para detectar problemas del balance y del equilibrio (cuadro 1).

Las pruebas bsicas de laboratorio se orientan hacia la deteccin de anemia, de los trastornos
electrolticos, de disfuncin tiroidea y de las deficiencias de vitamina B12 o de vitamina D.

Por las posibles implicaciones, es importante contar con una medicin de la densidad mineral
sea, pero no es necesario realizar otras pruebas por imgenes, a menos que as lo sugieran la
historia clnica y el examen fsico.

Se considera que no es necesario realizar evaluaciones adicionales en los adultos mayores

que han tenido slo una cada sin sufrir lesiones y que no tienen alteraciones en las pruebas de
marcha y de balance.

La evaluacin con pruebas diagnsticas ms elaboradas dirigidas a la bsqueda de una causa

especfica para las cadas repetidas o las que han ocasionado lesiones puede ser diferente a la
de un paciente ms joven con un problema de salud similar, pues en los adultos mayores las
pruebas pueden llevar a tratamientos innecesarios y exponer al paciente a lesiones y daos
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relacionados. Por lo tanto, las pruebas diagnsticas deben restringirse a aquellas que puedan
brindar resultados cuyo tratamiento est dentro de las posibles estrategias de cuido para ese
paciente en particular. Un ejemplo de lo anterior es el monitoreo cardiaco, que slo estara
indicado cuando las cadas estn claramente relacionadas con episodios sincopales.

Abordaje teraputico

Dentro del concepto mencionado antes del abordaje para la evaluacin del paciente, las
intervenciones teraputicas tambin deben ser integrales y estar destinadas en gran parte a
eliminar o a mitigar el impacto de los factores de riesgo, reducir las posibilidades de sufrir
lesiones y mantener el mximo nivel posible de movilidad. Dentro de esas estrategias puede
mencionarse la preparacin para fortalecer los msculos de las piernas y mejorar el equilibrio,
el entrenamiento en el uso de los dispositivos para facilitar la movilizacin y los cuidados de
seguridad en el ambiente en el que vive y se desplaza la persona, tales como obstculos,
iluminacin, pendientes, gradas, superficies resbaladizas, etc.

Ya que los factores de riesgo de cadas son similares a los de otros sndromes geritricos,
como el deterioro cognoscitivo, el abordaje preventivo de estos factores de riesgo puede traer
beneficios para el paciente en diferentes esferas de su condicin general de salud.

Un programa de ejercicios para mejorar la fuerza y el balance es la estrategia ms importante

para reducir el riesgo de tener cadas y de sufrir lesiones. El programa debe ser constante y
progresivo, y puede realizarse en la casa o en forma grupal en un centro comunitario. Es muy
til la participacin en el cuido de un fisioterapeuta que ajuste paulatinamente el programa de
acuerdo con los progresos, las expectativas y la realidad de cada caso en particular, as como
de un terapista ocupacional que evale la seguridad de las condiciones en el hogar y las
habilidades de la persona para cumplir con sus funciones. Dentro de ese contexto
multidisciplinario es indispensable la evaluacin oftalmolgica.

En los adultos mayores con bajo riesgo de cada las guas de manejo clnico recomiendan la
prevencin primaria con educacin sobre los factores de riesgo para sufrir cadas, ejercicios
para mejorar la fuerza y el balance y el suplemento con 1000 UI diarias de colecalciferol. Debe
brindarse tratamiento contra la osteoporosis cuando est indicado.

Existen estrategias de tratamiento especfico para ciertas condiciones. Por ejemplo, la

hipotensin postural como causa de las cadas puede combatirse reduciendo las dosis de los
antihipertensivos, sustituyendo aquellos que se conoce pueden ocasionar esta manifestacin,
como los bloqueadores de los receptores alfa-adrenrgicos y los diurticos, as como el uso de
las medias elsticas.

Conclusin

Antes de sufrir la primera cada, los adultos mayores con frecuencia subestiman su riesgo.
Incluso despus de haber tenido varias cadas, suelen atribuir el problema a causas externas,
como la prisa o algn factor distractor, menospreciando los factores intrnsecos. Por lo tanto,
su percepcin inicial suele concentrarse simplemente en la necesidad de ser ms cuidadoso;
en esa situacin el equipo de atencin primaria de la salud es fundamental para lograr que la
persona adulta mayor reconozca la existencia de factores intrnsecos y acepte ayude para
tratar de modificarlos.

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Las cadas tienen muchos afectos negativos relacionados con la morbilidad fsica, psquica y
social, y tambin con un riesgo mayor de mortalidad. Algunas instituciones han desarrollado
algoritmos para la deteccin, la evaluacin y el manejo de las cadas en el adulto mayor, pues
un aspecto primordial del problema es que un porcentaje importante de las cadas puede
prevenirse. Para ello, lo ideal es contar con un equipo multidisciplinario que aborde el manejo
de una forma integral; el mdico de atencin primaria es fundamental en la deteccin de los
adultos mayores con riesgo alto de sufrir cadas.

Cuadro n 1
Pruebas bsicas para evaluar el riesgo de cadas en un adulto mayor

Nombre de la Descripcin Interpretacin

prueba
- El paciente se sienta en una silla con - < 20 segundos
brazos. Luego se le indica que se levante es normal
(en este momento se empieza a - > 20 segundos
Levanta y anda cronometrar) y se le pide que camine 3 riesgo
metros aumentado de
- Luego regresa a sentarse a la silla (en este cadas
momento termina el cronometraje)
- Se coloca una cinta mtrica en la pared, - Un alcance
paralela al suelo y a la altura del acromion menor o igual
del brazo dominante del paciente. a 25 cm
- El paciente se coloca de pie de forma que predice un
el eje que pasa por sus hombros quede riesgo
perpendicular a la superficie de la pared. aumentado de
- El paciente debe estar cerca de la pared cadas
pero sin tocarla, con los pies separados en
una posicin cmoda (aproximadamente la
Prueba de alcance distancia entre los hombros), y se le pide
funcional que flexione el hombro 90 grados con el
puo cerrado
- Se establece en la cinta mtrica el sitio
alcanzado por la cabeza del tercer
metatarsiano de la mano que est
flexionada
- Se le pide que intente llegar lo ms lejos
posible hacia adelante sin dar un paso,
levantar los talones ni tocar la pared y se
mide el punto alcanzado
- Se coloca el respaldo de una silla contra - Existen tablas,
una pared. El paciente se sienta en la silla ajustadas
colocando cada mano sobre el hombro segn la edad
opuesto y manteniendo los pies planos y el sexo del
Prueba de 30
sobre el piso paciente, que
segundos de
- Se le pide que se levante completamente determinan el
levantarse de la silla
sin apoyarse en los brazos y que luego se nmero de
siente, repitiendo estos movimientos veces
durante 30 segundos a partir del momento esperado que
en que se la da la orden de ponerse de pie el paciente

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 por primera vez puede ponerse
- Se cuenta el nmero de veces que el de pie en ese
paciente se pone de pie durante los 30 tiempo
segundos
- Es una evaluacin de la fuerza de las
piernas
- Se evala el balance esttico estando la - Ayuda a
persona en 4 posiciones distintas (con los predecir el
Prueba del balance pies en paralelo, uno un poco ms adelante riesgo de
en 4 etapas que el otro, los dedos de un pie tocando el cadas y de
taln del otro y en un solo pie) durante 10 lesiones serias
segundos en cada una de ellas
- Se compone de una serie de 14 - Un puntaje
parmetros que evalan el equilibrio en total < 45
diferentes posiciones corporales y implica un
Prueba de balance
realizando distintas maniobras riesgo
de Berg
- Cada parmetro se punta de 0 a 4, por lo aumentado de
que el mximo puntaje de la escala es de cadas
56 puntos
- Se compone de una serie de 16 - El puntaje total
parmetros que evalan el equilibrio identifica
POMA
(posicin sentado y de pie, balance, giros, riesgo
(performance-
etc.) y la marcha (inicio, calidad de los intermedio o
oriented mobility
pasos, simetra, direccin, etc.) alto de cadas
assessment)
- Cada parmetro se evala con 0, 1 o 2
puntos, para un puntaje mximo de 28
puntos

Bibliografa complementaria

1. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multi-morbidity. Patient-centered
care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics
Society Expert Panel on the care of older adults with multimorbidity. J Am Geriatr Soc 2012;60:1957-68.
2. American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations
abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on vitamin D for Prevention on Falls
and their Consequences. J Am Geriatr Soc 2014;62:147-52.
3. Carlson C, Merel SE, Yukawa M. Geriatric assessment for the generalist. Med Clin N Am 2015;99:263-79.
4. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in
the community. Cochrane Database Syst Rev 2009(2):CD007146.
5. Moyer VA. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:197-204.
6. Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society.
Summary of the updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for
prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2011;59:148-57.
7. Phelan EA, Mahoney JE, Voit JC, Stevens JA. Assessment and management of fall risk in primary care
setting. Med Clin N Am 2015;99:281-93.
8. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medications classes on falls
in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169:152-60.

Palabras claves

geriatra adulto mayor cadas fisioterapia ejercicio

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 Autoevaluacin

1) El siguiente se considera como un cambio fisiolgico propio de la edad avanzada, que

aumenta el riesgo de provocar cadas:

a) Disminucin de la fuerza muscular

b) Disminucin de la propiocepcin
c) Pobre respuesta a la variacin en la luz
d) Cambios en el cristalino
e) Todas son correctas

2) El siguiente se cataloga como un factor intrnseco de riesgo aumentado de cadas en el

adulto mayor:

a) Deterioro cognoscitivo moderado

b) Trastornos del balance
c) Disminucin de la agudeza visual
d) Padecimientos crnicos y enfermedades agudas
e) Todas son correctas

3) En la informacin obtenida de la historia clnica se considera como de alto riesgo de caerse

a un adulto mayor que:

a) Haya tenido 2 o ms cadas durante el ao previo

b) Haya requerido de atencin mdica como consecuencia de una cada
c) Sienta inestabilidad al caminar
d) Todas son correctas
e) Slo a y b son correctas

4) Entre las siguientes clases de medicamentos, los que se asocian con un riesgo mayor de
cadas en los adultos mayores son:

a) Los diurticos
b) Los antiinflamatorios
c) Los psicotrpicos
d) Los antihipertensivos
e) Los laxantes

5) Entre los frmacos antihipertensivos, los que ms se asocian con hipotensin ortosttica son
los que:

a) Bloquean el receptor alfa-adrenrgico

b) Bloquean los canales de calcio
c) Bloquean el receptor de angiotensina
d) Bloquean el receptor beta-adrenrgico
e) Inhiben la enzima convertidora de angiotensina

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Respuestas correctas

1) e
2) e
3) d
4) c
5) a

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