Anda di halaman 1dari 45
esfoquing vary s0jwUIpI00y, 9102 9quiadon 10 “Buequiated LLVHGS aaI + 780002008 : wAuquang epnueg SueqeD ING * ponds yoijid wip Saws pods niga ipignd endnjap wT way Gap podlary f "IdSOVAWINS ON TYNOIDAA TASWONTAL “Ld * ‘91OZ/IX/NOYPS"ACLLA/OZEO + ‘uesdequiog yong ‘Suey yepune oq pum2,, yopns JSUETIAL JOWON, ¢ i : i : z s ? Lp yunsyysopesuy ‘DY oayaios wep uRTeAsBIod UeepEuag NOLAVULNON ® VSVE ™ PT. IDE senati JASA dan KONTRAKTOR i ‘JL Bronggalan 1/21 SURABAYA Telp.081-881526/ 3816056 FAX 051-3815526 Nomor :083/PLG/PTIDE Sehati/X1/2016 Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada Yth. : PT-Telkomsel Regional Sumbagsel Gedung MDP (Lt.5) J, Jend. Sudirman KM. 4 (Simpang Polda) Palembang 30128 Up: Keuangan ‘Dengan hormat , Bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran pekerjaan biaya penggantian barang elektronik warga akibat imbas petir site Gunung Raja (SAT063) tanggal kejadian 29 Januari 2015 dengan perincian terlampir : Sebesar Rp 45.080.420,- Terbilang —: Empat puluh lima juta delapan puluh ribu empat ratus dua puluh rupiah Demikianlah pengajuan permohonan pembayaran kami untuk dapat diterima dan atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih. Palembang, 01 Nopember 2016 PT IDE SEHATI footie kre Koordinator Area Sumbagsel INVOICE To PT. Tetkomsel Regional Sumbagsel Gedung MDP (Lt. 5) Jk. Jend. Sudirman KM. 4 (Simpang Polda) Palembang 30128 U.p.: Keuangan INVOICE NO. : INV.0320/11/2016 Re ‘Desorption cm Total Price Rp Ro 1 |Biaya penggantian barang elektronik warga akibatimbas petr site Gunung Raja 1,0] 40,982.20 40.982,200 (SAT063) tanggal kejadian 29 Jarwari 2015 [Tous 0982200 IVAT 10% 4.098.720, [Total incl. VAT 10% 25, 080.420. Palembong, 01 Nopember 2016 PT. IDE SEHATI Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 030.033-16.95121409 Pengusaha Kena Pajak Nama : PT IDE SEHATI ‘Alamat : BRONGGALAN 1/21 RT. 002 RW. 008 , SURABAYA, NPWP : 31.697.335.3-819.000 Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak Nama: PT TELEKOMUNIKASI SELULAR (TELKOMSEL) ‘Niamat : Gedung Telkom Landmark Tower Menara 1 Lt. 1-20, JI. Jend. Gatot Subroto Kav. 52 Kuningan Barat Mampang Prapatan Jakarta Selatan DK\ Jakarta 12710 NPWP : 01,718.327.8-093.000 No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Leon ae aoe vena Baya penggantian barang elektronik warga akibal imbas pelr site 1 | Gunung Raja (SAT063) tanggal kejadian 29 Januari 2015 446.982.200,00 Fp 40,982,200 x1 Harga Jual / Penggantian 40.982,200,00 Dikurangi Potongan Harga 0,00 Dikurangi Uang Muka 0,00 ‘Dasar Pengenaan Pajak 40.982,200,00 PPN = 10% x Dasar Pengenaan Palak 4.098.220,00 Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00 ‘Sesval dengan keleniuan yang berloku,Diretoral Jenderal Palak mengalurbahwa Fakir Palak i telah dtandatangant ‘secara elektronik sehinaaa tidak dperikantanda tangan basah pada Fektur Pajak in. ‘SURABAYA, 01 November 2016 ‘SUKARNO. [PENEERTIN OREKTORAT JENDERAL PALMA Fate Pn ena x Ort Sot Pe 1 oa 1 ‘Sener pata oma angen nen pers ean arg (BP TELKOMSEL Tobe indoann SE Nomor: Palembang, Kepada th, PN.WWe._ BRAN . (Vendor Cluster) Perihal: Surat Perintah Survey Dengan Hormat, Menindaklanjuti surat tuntutan warga (terlampir) akibat induksi petir dengan detail sebagai berikut : Nama Site site 1D Tanggal Kejadian Bes Claim 1D, 2 aed, : ‘maka dengan ini kami mohon bantuannya agar perusahaan Bapak / Ibu melakukan survey dalam rangka inventarisasi perangkat warga yang mengalami kerusakan. Hasil inventarisasi harus dituangkan dalam formulir Bill of Quantity sebagaimana terlampir. Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima asin. Hormat kami, PT Telekomunikasi Selular Regional Sumbagsel Handoro Yudo Dirgantoro Supervisor NOS Admin Sumbagsel TELKOMSEL ICT NETWORK MANAGEMENT REGIONAL SUMBAGSEL Gedung MDP Lt.6 ‘J Jond. Sudan km.4 (Simpang POLDA) Palembang 30128 Indonesia Telp. 625711 377811 (Hunting) Fox: 462-711 977208, 977206 tow ttkomsel com re nd BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJ No BAPP :006/ PLG/IDE/IV/2015 Pekerjaan Eksekusi Penggantian Imbas Petir Lokasi Kejadian Gunung Raja (SAT063) Tanggal Kejadian 29 Januari 2015 Pada hari ini .. tanggal Sau. - bulan NORM... tahunDua rib aa yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Herry Setiawan Jabatan : Manager NS Palembang Dalam hal ini bertindak atas nama PT Telekomunikasi Seluler (selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA) 2. Nama : Suwarto Jabatan : Koordinator Area Sumbagsel Dalam hal ini bertindak atas namaPT IDE SEHATI(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA) ‘Menjelaskan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan penggantian imbas petir di Site Gunung Raja (SAT063)), tanggal kejadian 29 Januari 2015 PIHAK PERTAMA telah memeriksa hasil pekerjaan : Penggantian Kerugian Warga Akibat Imbas Petir Rp. 40.982.200,-(Empat puluh juta sembilan ratus delapan puluh dua ribu dua ratus rupiah) ‘arg tersebutbelum termasuk PPN 10% Dinyatakan selesai dan sesuai ketentuan dengan hasil baik. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk kepentingan kedua belah pihak. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT IDE SEHATI PT TELKOMSEL Mahager NS Palembang Lampiran : Warga-warga Penerima Kompensasi Imbas Petir Lokasi : Gunung Raja (SAT063) ‘Tanggal Kejadian 229 Januari 2015 Tawi [rv TcL 21" 1_| Unit ["1-7s0..600 [DVD Krisytal 1_| Unit are dle Booster 1 [wai Lampu Philips 2 [uni | Wo. 06d [TV Polytron 21” 1] unit TT Roe-060 L Receifer Goldsat 1_| Unit [550.600 | flv . [Bedul Korim [rv Te 21" 1 [Unit [150-000 TR [Kulkas LG 1 Pintw [rV.LG 21" [Hp Nokia Nokia [rv 2 Tet. on. PT. IDE eae Kwitansi No. ..@. A. Sudab Terima dari Jumlah Vang Buat Pembayaran Terbilang Rp. 3 PIPES AD. ae eeclur enn jie Waren... ; oat al Rae wart {cob ak PEPEPISS OSHS LS LH SESS HO TS OH LLOLE SHOHOLH NOLO SES OSHS SMHS ISHS HHS HOD \ Tip. Cy awh FPS ropah Conte Antega, alia Palembang, SEOSOSSSEHE SHES SHSH SESE SSES NITE 2 2 2 2 2 2 2 2 2 » PPPPSEHSOSS OILS OH GHOSE SHHOHISHSHFOH OSSE TN Tea eee see ‘ PAG HEHS ETERS SES SSSESSSESTNES: Kwitansi No. ....02. Sudah Terima dari Jumlah Uang, Buat Pembayaran ves “a Terbitang Rp, = 8: BP= COO Pie Ie. scott ATioa Se ddepon, els Wo wie vive sii ey eldebcen'e cuga..lebeh, fa oy Nae, ia ae POS eSesSHHESSSSSTSSSSSSHTHSTS: Kwitansi No. 03. Sudah Terima dari Jumlah Uang, Buat Pembayaran omen a SW... Sx PEESRES OSES SHES SISSS ESS OS OS OSS HEOHEHOSSSHES GSD. TE, Soh Fey a ——. Amnapdes ike piel SEOPTSHSSSTSESESSSESSSESESESEE sagt PSOSOSH SOOT SS ES ESTE ESS OES! nd arent sangeet ‘bat, oa, sae 2 Palembang, SESESSHHOSHSSSSSSSS SOTO HOSES 4 PPOP HIS OHS SOSH SHHE HIE SH SLOSS FHSS SOSH SHS OT OOS OSEI SESS ISOS FSS OOF & SESEHEH ESSE SSESSESSSSESSTSSS 1 PT. IDE seman Kwitansi No. ..64.. Suda Terima dari Jumlah Uang Buat Pembayaran Terbilang Rp. —G-FFE-SO O-..10 4 Lame giana a lim on bony ol eae = Mp. Cp.. Saki Vote ai? SG atin “thm PPSTOSSSSSESIESSSSS HSS S999 HSS9SOSER EOE: sh (tbe rvprah Arontle wore. hit Gagne. SONA, SSESOEHESSE HSER SSES SESE SENOS Kwitansi No... Sudah Terima dari Jumlah Uang Buat Pembayaran Terbilang Rp. Sudah Terima dari Jumlah Uang Buat Pembayaran Killa POPEHESSESSHSO HET SSESHHIT NE ae OT. 19E.... celta ‘och, BIE. Hp iwie se Tavake. Swain 8000800809 008e oe ESES SO IOTED FEDESSEESESES ESSE Kwitansi No. 8. O RE gelods Alte gus-eatit wht ribo oat nial samen = warga eo Tip. Cy oe Cussang. snp cove SOS OOS Tip. Cp ae € oop ~ oe. ot Palembang, SEOSRES SORE SESESSES HESS HERE SES SESSSHHSSHSOSOS OTS OSOSEHITS SPPSSOSHHHSSS HOHE SS SHEL OSSSOSSSSSIS SESS IOTO SO IIIES FHIIHIEH EOS SS OSS SSSOSOSS ISOS SSS ESD see Tp. Cp. Kwitansi No... 27. Sudah Terima dari ..\2V:,, 0S... 88. Jumian tang ft Lima asa enam one eek abiauprah alas se ges parang, clement. naroa oetbat ae Bhilibs me By: a Zu tes a Terbilang Rp. — OSHS SESESEEEES. IMs oeeeeoos PPWPOSHS HORSE SES OSSOSSSOSIESS99 9999 [Kivtansi No OB nonnmen| SPOSSSE HOSS SO SESEHE SEES ESS: Sudah Terima dari. Jumlah Uang Buat peta F.BTT-O0 Terbilang Rp. youn PPPSODSSEIES ESSE SSS SEES HESEEESEESED geeoesscoresesssesosesooseses Kwitansi No. ......Q2. mn a oy Seen S : ; Siudah Terma dari ZT APE SIGE ene 3 ah Us . Jumlah Uang, 3 : Buat me oa ; itp ieee a : 2 . ole 3 is 3 ) e 3 Terbilang Rp. 8 GO-TO 3 : eesoeed SESHSSSSSOSS SSS SESE SESE SITONITE PIPPHPSPODPE LSPS SOS S ISLS IG PIES FHOHOES ESO SG OES HESESESS OEOR HES HOS G 4a PEOSOSHSOHS SETS SSESESESESTTSES: Kwitansi No. ...10... Jumlah Uang Buat Pembayaran A “Aken, $99999999999999009990088 0990009 80000880 0008S NES ) PT. IDE senari JASA dan KONTRAKTOR 3 Brmgaien 1/21 SURABAYA ely. OBL-S6I836/ 2636066. FAX 001-2015:20, Nomor ; O141DE/PLGBOQTIV201s Repads Yih, PT, Telkomsel Regional Sumbgsel - Gedung MDP 1 Jend Sudirman KM, 4 (Simpang POLDA) Palembang 30128 Telp 0711-37811 Fax -O711-377229 UP. : Manager NOS Regional Sumbagsel Dengan hora Berara ini kann mengajukan BOQ unk Pekerjaan Penggtntanbarang elekronik warga akbatimbaspetr sto Gunung Raja ($AT063)tngyal kejadian 29 Januar 2015 dengan incinn sebuga bert ‘No| ‘Umian Vol} Sat. ene aE (Rp) (Rp) Harga Belum Termasuk PPN 10% ‘Desnikianlah pengajuan penawaran Kam untuk dapat diverims dan ans Kegjacamanya yang balk Kam sampaian teria kasth Palembang. Menvetujut PT IDE SEHATI PY. Telkomsel Regional sumbagse! 5 Area Surnbagsel SpvRTPOLahat Mengetahus PT Tetkomse! Regional Sumbagsel Notes, eae — 0S hare = Goreng bercvorger haret engkar ererta chargarryn . BILL. OF QUANTITY Meme PT Tete! Regional emo (Baan Ottoman) ‘SprkTPO Lata DETAIL BIAYA OPERASIONAL 1 Taufik 1 TVTCL21" 3 Booster ‘Site Name ‘Site 1D Tanggal Kejadian 7 Gunung Raja + SATO63 £29 Januari 2015 2 DVD Crystal 4 Lampu Philips 2 buah 2 Darul Qotni 1 TV Polytron 21" Site 1D Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 2 Recife Goldsat & HP Nokia Asha ‘Site Name Gunung Raja Site ID + SATO63 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 3 Bedul Karim 1 TVTCL21" ‘Site Name ? Gunung Raja Site 1D + SATO63 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 4 Novin J DVD Tanaka 2 Play Station (2 buah) Sav err eee Com [ SiteName > Gunung Raja ] Site 1D SAT063 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 5 Mawan 1 Hp Mito ‘Site Name + Gunung Raja Site ID + SATO63 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 6 Andri 1 Kulkas Thosiba 1 Pintu 2 TV Sharp 29" ‘Site Name Gunung Raja Site ID SATOG3 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 7 Davi Lampu Philips 18 W (2 Buah) 2 TVTCL2I" 3 TVTCL 14" 8 Wawan 1 TVLG21" ‘Site Name ‘Site 1D Tanggal Kejadian 2 Gunung Raja SATO63 2 29 Januari 2015 ‘Site Name Gunung Raja 71 ‘Site ID + SATO63 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 9 Yudo Sakti 1 HP Nokia ‘Site Name 2 Gunung Raja Site ID 2 SATO63 Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 10 Kartono 1 TY Sharp 21" = a 7 Site ID CBP TELKOMSEL recog tome ese iaes A Dokumentasi Eksekusi 1 Taufik ‘Site Name 2 Gunung Raja é > TELKOMSEL “““ + SAT063 Vv Tanggal Kejadian : 29 Januari 2018 B Dokumentasi Eksekusi 3 Bedul Karim 4 Novin ‘Site Name Gunung Raja Vv Tanggal Kejadian ; 29 Jarmari 2015 C Dokumentasi Eksekust 5 Mawan 6 Andri z ‘Site Name Gumung Raja é wy TELKOMSE: Site ID SAT063 v Tanggal Kejadian : 29 Januari 2015 D_ Dokumentasi Eksekusi 7 Davi 8 Wawan H y al BP TELKOMSEL D_~ Dokumentasi Eksekusi 9 Yudo Sakti 10. Kartono ‘Site Name Site 1D Tanggal Kejadian Gunung Raja 2 SATO63 2 29 Januari 2015 Gunung Fay — BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA mm = STASIUN KLIMATOLOG! KENTEN PALEMBANG =—— — {LRESIENH.amALUDO, 0,80K1191 rx. ors siog-#:1642 BMKG | tcxrenazweane soies PALEBANG 30001 Fax. lori) ies: Nomor : KT.401 /055.A/ Ill / KNT-2015 Palembang, 05 Maret 2015 Sifat a> Lampiran : 1(satu) Lembar Perihal : Informasi Cuaca & Kajadian Petir Kepada Yth. PT. Telkomsel Wilayah Sumbagsel di Tempat Memenuhi permintaan Saudara perihal Informasi Cuaca & Data Sambaran Petir, bersama ini dapat Kami sampaiken informasi cuaca & kejadian petir yang terekam pada alat lightning detector sebagai berikut 7 TANGGAL WAKTU KEJADIAN | KONDISI CUACA LOKASI KEJADIAN | Berawan banyak. Site Gunung Raja / Desa i disertai hujan dengan | Gunung Raja, Kec. Lubay, Kab. 2a eo 24.00-23.30WIB —intensitas sedang-. | Muara Enim, Prov. Sumatera | lebat dan disertai petir | Selatan (Citra lightning detector terlampir) Demikianiah disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya | a ots) BADAN METEOROLOG! KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA sd STASIUN KLIMATOLOG! KENTEN PALEMBANG — BM KG — % roa amwoon rovsoxsiss ony sons ante ero naan 8 aon 3020. ra rs) wast Site Gunung Raja / Desa Gunung Raja, Kec. Lubay, Kab. Muara Enim, Lokasi : Prov. Sumatera Selatan ag aan 29 Januar 201 Keterangan DD: Lokasi Kejadian FORM KLAIM Dengan hormat kami laporkan telah terjadi klaim Asset / Klaim warga PT Telkomsel dengan data sbb_: Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Hari / Tanggal Lapor Nama Site dan SiteID _ : Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Kampung III Desa Gunung Raja Kee Beringin Lubai Kab Penyebab Kerugian _: Imbas Petir Rincian Barang yg rusak : Terlampir Estimasi Kerugian Contact Person Nama :SUWARTO No HP 1 0813-3481-2025 PT. Telkomsel Chey ee an) Koordinator Area Sumbagsel Spv RTPO Lahat i ® Gong perp D578. YALE KUSAE 9) SEKITIR TOLER, TEL KOMSEL. PESA Cruntinle- RAyy LUBAY. TERVADINYA PETER D/ Teter PACK TANGEAL. 29 | POIS maa My Kans, JAM SEETAR 83 “Yam, 40. Hama Rarang nusak randy tangzan le TAGE TY Tet.3) | Ove krisyial A i» Buster , Lempu pitiy d.6h 2 ~ daret gone TV polytron ay , Recover Gotosat $id. FI. »l0ks9 sasha, 3 bedul karin, PV Tel arn Neue 4. xovin. Te 7et atin 4S 9 bh Mar Sy Mawes p PIR Wake, MELEN 1» Moni ter, 6. Aebel kulkes. TY stAep 23 in A~A’ stiba 4 ¢ ~ ; 7. baw Campy pir Be 3 bh. /S WOM TEL Peifeeqen uj. EAS Cond, 8 Watches TV 16-21 00 Kp oem Ue J. Yuba sari TIP. Nokiry a7 in. TEL, Sf 10. KARTOMO TY 21th SHAp <= PROVINS! SUMATERA SELATAN "KABUPATEN MUARA ENIM KABUPATEN MUAMA ENIM. . pS wIK = 4603444208750003 Semperatane Prennaion ane iectomeen Uuna ; ee 4 Seo ona | tone fone | eae Seen SS i am erate img aac PROVING SUMATERA SELATAN ——— NIK = 1b03244370b60003 = euamennn =. ‘sue | Sawer ca 5 omen oie i | | PROVING) SUMATERA SELATAN KABUPATEN MUARA ENIM MIK : UbO3L42010680003 gam st ! re Aha ig PROVINS! § Ber By etna TaBUiPATEW MARA ERIM Ng a = Mik: 1h03142503770001 == Temeartatute Ginna 2501-177 a = eestor Sener rermwecxcnn aoa iw e 35 wat come “dat aa Smtr Som207 A recan t > Saas Fae Secraurcre = ee = FROVINSI SUMATERA SELATAN Bs "RABUPATEN MUARA EN ur eae esa aa PROVING! SUMATERA = KABUPATEN MUARA ENN Atk + 1eg3u4ab047O0003 tne yup9 a There mi sn aero koma” iaite, Sou a : gum ‘Sak ‘Site Postman: Pete pearereiesuN PROVINS! SUMATERA SELATAN KABUPATEN MUARA ENIM™ NIK ? 1b031422058L0003 . = son ‘Seen Sth ze ewe N er pete cen Peabo crete FORMULIR KLAIM Pada hari ini, aysat *Tanggal__\> Bulan ‘Feprage’ Tahun __ 00S _ saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nata Tale Wades Alamat :Pupn MW, pesa Gomng pay, lee Lolei, Meow ‘enim Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. at ini pula saya nyatakan sbb: Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini, 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Soran gore. Sebab Klaim Hari /Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir ‘Nama Site / Site ID : Gunung Raja (SAT063) Alamat Site + Desa Gunung Raja Kel. Kampung Il Kee-Beringin Lubai Kab Muara Enim Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suharno| Perusahaan: PT IDE SEHATI NoHP +: 0852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini _\cum'ak Tanggal__\3 Bulan Februari Tahun 200 _, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Darel Gali. Dram Wy Desa Gong var, loo Lott, Muara inim Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT, Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Doel ini pula saya nyatakan sbb: ‘Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini sclambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site /SiteID _ : Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Desa Gunung Raja Kel.Kampung III Kee-Beringin Lubai Kab Muara Enim Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suharno Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP )852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini, )\umGlt Tanggal__\ Bulan Xeprugri Tahun 20\8 _, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: Abdul ert Alamat : Dogon wi, Desa @omuny Pope, eo \il, Muara Shim Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Daa ini pula saya nyatakan sbb: . Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT, Telkomsei dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugasy Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari /Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang digjukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteID _ : Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Desa Gunung Raja Kel. Kampung III Kee.Beringin Lubai Kab.Muara Enim ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan Klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. FORMULIR KLAIM Pada hari ini \ mil Tanggal__ | Bulan febouani Tahun 20\t _, saya xyang bertanda tangan di bawah ini: povin, Doron ow, Val Gonvrg Raja, ee Lunt, Muara Eni Nama Alamat Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. aa ini pula saya nyatakan sbb: ~ Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal a Sebab Klaim Petir Hari /Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteID _: Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Desa Gunung Raja Kel. Kampung Ill Kee-Beringin Lubal Kab.Muara Enim Menystakan telah memberikan penjlasan mengenai formolir ni kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya ‘Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suhamno_ Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP. +: 0852-6867-6700, FORMULIR KLAIM Pada hari uy Tanggal__\> Bulan Feprugei Tahun __2O\S _, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Mawar Doon wy lel @uneng Pepa, kee Luba, mua enim Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pula saya nyatakan sbb: 1, Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan olebi Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaiken Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama Alamat (Gntuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan —_: Barang Elektronik Terlampir ‘Nama Site/SiteID _: Gunung Raja (SAT063) Alamat Site + Desa Gunung Raja Kel Kampung II! Kec.Beringin Lubai Kab.Muara Enim Menyatnkan telah memberikan penjelasan mengenai formulic ini kepada wargn yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suharno Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP +: 0852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini )um'ctt_Tanggal__\3 Bulan Februaei Tahun 200 saya yang bertanda tangan di bawah ini: Arai, / pon propaga Dusn W, el Gonung Pada, tac (vai, Moar lnm Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dena i pula saya nye bi Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir . 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5, Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan Nama Alamat (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim : Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteTD _: Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Desa Gunung Raja Kel. Kampung Ill Kec.Beringin Lubai Kab.Muara Enim Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini ‘Nama : Suharno Perusahaan: PT IDE SEHATI ‘No HP +: 0852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini |WWAQ Tanggal__\2 Bulan yewori Tahun Doe, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Dwi. / Herloui - Down w, Ke) Gong Pada, Kec Wiad, Mvertentm Nama ‘Alamat Dengan ini mengajuken Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pula saya nyatakan sbb: 1. Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT, Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteID _: Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Desa Gunung Raja Kel. Kampung III Kee.Beringin Lubai Kab.Muara Enim ; Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suharno Perusahaan: PT IDE SEHATI NoHP )852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini, \(yw° Tanggal__|3 Bulan Eebeuoei Tahun Doir saya yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama Aiman sajei. Alamat Dusin Wy Kel Conung Ray, koc \uiai, Mum nin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. ey Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5, Memberikan keleluasaan pada karyawan PT, Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim : Petir Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteID _: Gunung Raja (SAT063) Alamat Site = Desa Gunung Raja Kel Kampung Ill Kee.Beringin Labai Kab Muara Enim Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suharno Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP +: 0852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini_«| Una Tanggal__ {3 Bulan Februari Tahun 2O\e _, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 fue satehi . Alamat = Dus wt, Kol Goreng Depa, oo Lwin. mona Brie Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Boca ini pula saya nyatakan sbb: Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir . 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pembiokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 5. Memberikan keleluasean pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteID _ : Gunung Raja (SAT063) Alamat Site + Desa Gunung Raja Kel. Kampung III Kee.Beringin Luba Kab.Muara Enim Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suharno Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP }852-6867-6700 FORMULIR KLAIM Pada hari ini JWG Tanggal__|> Bulan Fepruowi Tahun __ 2015 _, saya yang bertanda tangan di bawah Nama \aryono. Alamat 2s Gunung Baja, Vesa Gunung Pah, koe \oleal, mucirer ‘Shim Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. nom ini pula saya nyatakan sbb: Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Haryono (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari /Tanggal Kejadian : Kamis/29 Januari 2015 Klaim yang diajukan _: Barang Elektronik Terlampir Nama Site/SiteID _: Gunung Raja (SAT063) Alamat Site : Desa Gunung Raja Kel.Kampung Ill Kee-Beringin Lubat Kab.Muara Enim Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenal formulir ini kepada warge yang mengajukan Klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suhamno| Perusahaan: PT IDE SEHATI ‘No HP + 0852-6867-6700