Anda di halaman 1dari 88
Jossequing waxy JOTUIpIOOY, 00'00r'88°7S ay LLVHGS aI = ZB000L005 © wétquing epnug Suequ3 ING: 9107 19quadon, 19 “‘Buequoped ILVHGS 4d Ld YOLAVALNOY ¥ VSVE i y jesBuEI (SOOTEA) SuLjay, BIEN OTF ‘aI YiuoIpSj> Suusq weyUEsdUDY wAEIg: —_uRINXequiag eng, i 8 5 : g g Z 3 5 3 8 up ss wepeUr ‘Oy 2o1ARs uep ueqEaezod urepeUEg Bucy yepuing ‘TESOVANS ON TVNOIDTA TASWONTAL “Ld > eq vuNs2] yopns SLOZAX/MONES'ACLLA/6TEO > |SUOUEALY JOWON PT. IDE senati JASA dan KONTRAKTOR ‘JL Bronggulan 1/21 SURABAYA Telp,081-381826// 3818056 FAX 031-3815526 Nomor : 082/PLG/PTIDE.Sehati/X1/2016 Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada Yth. : PT.Telkomsel Regional Sumbagsel Gedung MDP (Lt.5) JL. Jend, Sudirman KM. 4 (Simpang Polda) Palembang 30128 Up: Keuangan Dengan hormat , Bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran pekerjaan biaya penggantian barang elektronik warga akibat imbas petir site Muara Telang (PBIO08) tanggal kejadian 24 Desember 2014 dengan perincian terlampir : Sebesar : Rp 52.878.100,- Terbilang, ima puluh dua juta delapan ratus tujuh puluh delapan ribu seratus rupiah Demikianlah pengajuan permohonan pembayaran kami untuk dapat diterima dan atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih. Palembang, 01 Nopember 2016 PT IDE SEHATI INVOICE To INVOICE NO. : INv-03t9/11/2016 PT. Telkomse! Regional Sumbagsol Gedung MDP (Lt. 5) Jt. Jend, Sudirman KM. 4 (Simpang Polda) Palembang 30128 Up. : Keuangan 3] Descipion Gy] Unit Price Tora Price Rp Rp. 1 |Biaya penggantian barang elektronik warga akibatimbas peti ste Muara Telang 1.0] 48.071.000 48,071.00 (P1018) tanggal kejacian 22 Oktober 2014 tal 6.077, 000 1AT 10% 4.807.100 fotal incl, VAT 10%, ai 152.878.100 Palembang, 01 Nopember 2016 PT, IDE SEHATI Koordinator Arba Sumbagsel Faktur Pajak +: 030.033-16.95121408 Kode dan Nomor Seri Faktur Paj Pengusaha Kena Pajak Nama: PT IDE SEHATI ‘Alamat : BRONGGALAN 1/21 RT. 002 RW. 008 , SURABAYA NPWP : 31.697.336.3-619.000 Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Palak Nama : PT TELEKOMUNIKASI SELULAR (TELKOMSEL) ‘Alamat : Gedung Telkom Landmark Tower Menara 1 Lt. 1-20, JI. Jend. Gatot Subroto Kav. 52 Kuningan Barat Mampang Prapatan Jakarta Selatan DK! Jakarta 12710 NPWP : 01.718.327.8-093.000 We Nama Barang Kena Pao Jes Kena Peok Hara JuaVPengpannUarg Biaya penggantian barang elektronik warga akibat imbas petir site + ‘Muara, a (PBI018) tanggal kejadian 24 Desember 2014 48,071 .000,00 a zeorionopo Dikurangi Potongan Harga 0,00 Dikurangi Uang Muka 0,00 Dasar Pengenaan Pajak 48.071.000,00 P= 10% x Dear Pengoean Pal 46071000 Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00 ‘Sesval dengan keleriuan yang berlaku, Dekiorat Jenderl Palak mengalurbehwa Fakir Palak teh etandatangant secara elekronk sehinaca tdak dperukan tanda tangan basah pada Faktur Pak ni SURABAYA, 01 November 2016 ‘SUKARNO PEMBERITANANCIREKTORAT JENDERAL PALA: Ft an tah capatan be tat cal Peo on 4 dar 1 ‘ieee sera sens Soa ror Sohn peaen err (BP TELKONSEL rte ronan SE Nomor Palembang, Kepada Yth, RL. IWS. ARMA. (Vendor Cluster) Perihal : Surat Perintah Survey Dengan Hormat, Menindaklanjuti surat tuntutan warga (terlampir) akibat induksi petir dengan detail sebagai berikut : Nama Site 2 SAURRA TELA. site 1D ‘Tanggal Kejadian 2a Claim 1D 1 AR, maka dengan ini kami mohon bantuannya agar perusahaan Bapak / Ibu melakukan survey dalam rangka inventarisasi perangkat warga yang mengalami kerusakan. Hasil inventarisasi harus dituangkan dalam formulir Bill of Quantity sebagaimana terlampir. Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, PT Telekomunikasi Selular Regional Sumbagsel Handoro Yudo Dirgantoro Supervisor NOS Admin Sumbagsel TELKOMSEL ICT NETWORK MANAGEMENT REGIONAL SUMBAGSEL Gedung MDP Lis J Jond. Sudeman Km.4 (Simpang POLDA) Palembang 30128 Indonesia Telp. 362-711 377817 (Hunting) Fox: +82-711 377209, 377208, hitpPww:tekomsel com BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN ‘No BAPP :035/ PLG/IDE/X/2016 Pekerjaan : Eksekusi Penggantian Imbas Petir Lokasi Kejadian : Muara Telang (PBI018) ‘Tanggal Kejadian :24 Desember 2014 Pada hari ini bulan .NRRANEE.... tahumDua ribu te belas, ‘yang bertanda tangan : 1. Nama : Herry Setiawan Jabatan : Manager NS Palembang Dalam hal ini bertindak atas nama PT Telekomunikasi Seluler (selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA) 2. Nama : Suwarto Jabatan : Koordinator Area Sumbagsel Dalam hal ini bertindak atas namaPT IDE SEHATI(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA) Menjelaskan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan penggantian imbas petir di Site Muara Telang (PBIO18), tanggal kejadian 24 Desember 2014 PIHAK PERTAMA telah memeriksa hasil pekerjaan : Penggantian Kerugian Warga Akibat Imbas Petir Rp. 48.071.000,-(Empat puluh delapan juta tujuh puluh satu ribu rupiah) “*Harg trsebut belum termasuk PPN 10% Dinyatakan selesai dan sesuai ketentuan dengan basil bail Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk kepentingan kedua belah pihak. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT IDE SEHATI PT TELKOMSEL Koordinator Area Sumbagsel (% iS Palembang BERITA ACARA SERAH TERIMA GANTI RUGI IMBAS PETIR Lokasi : Muara Telang (PBI018) Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 Pada hari ini, hari... _.» Tanggal....! bawah ini : ..o Yang bertanda tangan di 1. Nama : Suwarto Jabatan —: Koordinator Area 2 Nama: iehnan. a Jabatan : Pervakilan Warga 3. Nama Muhammad Awaluddin Hidayat Jabatan — : Spy RTPO Muba Menjelaskan bahwa telah diselesaikan penggantian kerugian setiap warga akibat imbas petir di sekitar site Tower Muara Telang (PBIO18) milik PT. Telkomsel. Dengan ini seluruh warga tidak ada lagi yang mempermasalahan dan tidak mengganggu aktifitas apapun di tower Telkomsel tersebut. (Warga penerima ganti rugi terlampir) Demikian berita Acara ini dibuat dengan sebenamya dan tanpa ada unsur paksaan apapun serta dapat dipertanggungjawabkan. aol 1. Koordinator Area Nama : Suwarto 2. Perwakilan Warga Nama : H&CERRUS, SEU 3. Spy RTPO Muba Nama : Muhammad Awaludiin Hideyat Lampiran ‘Warga-warga Penerima Kompensasi Imbas Petir Lokasi juara Telang (PBIO18) ‘Tanggal Kejadian £24 Desember 2014 [FVAker a [7 Thos [TV Thosiba Re [PB 9000 [HP BS China [PDs [Berea FIO [PBS Davis frvTet [Pw oeoOTCROTGR [HPNokiaN7S Liv Poiron 1g [HP Noxia XG [rv tiowitear _ CeRViCes Compaq Preven CQ weep LG ae pH Mini AK 0100006 HPI Chey Vandrois [DvD Advanic 9R ER. lnpePad [rvreuar [Advan 72 Ch Perwakilan Warga PT. IDE senatt JASA dan KONTRAKTOR ‘JL, Bronggalan 1/21 SURABAYA Telp, 051-361526 / 3815056 FAX 091-3815526 Nomor — : 009/1DE/PLG/BOQII/2016 Kepada Yth, : PT. Telkomsel Regional Sumbagse! Gedung MDP 4, Jend Sudirman KM. 4 (Simpang POLDA) Palembang 30128 Telp : 0711-377811 Fax : 0711-37229 UP. : Manager NOS Regional Sumbagsel ‘Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan BOQ untuk Pekerjaan Penggantian barang elektronik warga akibat imbas petir site Muara Telang (PBIO18) tanggal kejadian 24 Desember 2014 dengan rincian sebagai berikut : 4 “Harga per unit Total N Ur Vol : a mS] ep) (Rp) Penggantian Komplain Warga a eee i 1_ |Site Muara Telang (PBI018) ine le 41,600,000 Total [Fee Management 10 % [Total Keseluruhan ‘Harga Belum Termasuk PPN 10% Demikianlah pengajuan penawaran kami untuk dapat diterima dan atas kerjasamanya yang baik Kami sampaikan terima kasih Palembang, Menyetujui PT IDE SEHATI PT. Telkomsel Regional sumbagsel le an mn AHidayat) Kootdinator Area Sumbagsel Spv RTPO Muba PT Telkomsel Regional Sumbagsel qaPnT =LKOMSEL ‘Manager NOS Regional Sumbagsel BILL OF QUANTITY ‘Site Name Muara Telang ‘Ste 1D +: PBIOIS Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 Nama Warga [Nima ivaBa ie [Tv Thee [FY Those [Pan on, [HP Chine Dave [a Evers FIO 7000 [PBB Davis r [300 mere a TO TEAST oT InP Nokia WS S00 [iv Popien Tas [Nati mI i Tsao Ties i Ta aw PeLepESae ao HP Mint AK OOS a 250,00, JED Chery Vandi 7.50000 [DD Advarte 98 Son Poa i 1300000 Tees Ts [aan CT aa TF To EoD Palembang, Menyetujui PriDe seta Fi Tabmee Reposbemaage VAS a (Muhammad A Hidayat) Korii ket SpvRTPO ia ‘Mengetahut PT Telkomsel Regio wo bpreprenreE DETAIL BIAYA OPERASIONAL Nama Ste 2 MucraTelong Ste 1D pare ‘TanggalKejodion 2A desomber2014 Jarak Bascom IDE Palembang - ste Mura Telang = 100 RM (231m) 63. UPD 2 rang x 125.000 (64. Tond Tanigan RT. RW, rd 7. Biaya Pengonteron Barong : 7.1, Sewa mobi (sesu0 gn Kebutuhar) 72 BBM 100 ken/10%7.300 73 UPD 2 orang x 125.0003 Tat ewcR 7.4, Baya Konsum (FG 1k < eD em Prekomse! ‘Spy TPO Mubs ‘Site Name Muara Telang q TELK( Site 1D + PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 1 Nikmah 1 TV Akari 14" ‘Site Name “Muara Telang ‘Site ID : PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 2 TV Thosiba 24" ‘Site Name + Muara Telang ‘Site 1D + PBIOI8 GBP TELKOMSEL Tange kejadian ; 24 Desember 2014 3 Muksin 1 HP Blackberry 9000 Hp Blackberry China ‘Site ID Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 1 HP Blackbbery Davis, ‘Site Name : Muara Telang Site ID : PBIOI8 EMP TELKOMSEL ‘ranggat xejaaion : 24 Desember 2014 > pan 1 HP Evecross F10 ‘Site Name Muara Telang G@PTELKOMSEL *:”? ere Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 6 Ipan 1 EP Blackberry Davis PBIOIS + 24 Desember 2014 1 TVTCL 14" ‘Site Name + Muara Telang ‘Site ID : PBIOI8 C(@PTELKOMSEL Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 aru I Hp Blackberry Davis ‘Site Name : Muara Telang Site 1D : PBIOIS <(@P TELKOMSEL Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 Y Punt 1 HP Nokia N 73 ‘Site Name + Muara Telang TELKOMSEL ‘ines. Boho q Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 10 Anisah 1 TV Polytron 14° ‘Site Name o TELKOMSEL ‘i«? Tanggal Kejadian + Muara Telang PBIOI8 + 24 Desember 2014 I Sali 1 HP nokia X6 vame “Muara Telang Site 1D : PBIOI8 Tanggal Kejadian ; 24 Desember 2014 12 Basri TV Thosiba 21" ‘Site Name +? Muara Telang ‘Site ID + PBIOI8 (SP TELKONSEL a 13 Abdul Muin Laptop Compaq Preserio CQ 14" Site Name + Muara Telang ‘Site ID : PBIOIS TELKOMSEL Tansgat Kejadian : 24 Desember 2014 14 H Hasan 1 TVLG32" J ‘Site Name + Muara Telang Site ID 2 PBIOI8 é - TELKOMSEL Tenzeat Kejadian : 24 Desember 2014 15 Herman 1 Laptop HP 2. HPI Cherry Vandroid 3. DVD Advante ‘Site Name + Muara Telang Site ID : PBIOI8 é ees. Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 Site Name : Muara Telang " Site 1D : PBIOI8 TELKOMSEL Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 18 Balgis 1 Advan 72 C1 ‘Site Name + Muara Telang Site ID : PBIOI8 (@P TELKOMSEL Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 19 Ardiyansyah 1 Laptop HP ‘Site Name > Muara Telang Site 1D : PBIOIS 4 TELKOMSEL 18st Kejadian : 24 Desember 2014 20 Herman 1 HP Evercross TS 1 Nikmah 1 TV Akari 14" ‘Site Name + Muara Telang TELKOMSEL “2 2 PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 2 Sufrizal lz ‘Site Name : Muara Telang TELKOMSEL *;”, ae. Tanggal Kejadian + 24 Desember 2014 3 Muksin 1 HP BB 9000 (1Bh) & Hp BB cina CWP TELKOMSEL 4 Anisa 1 HP BB Davis ‘Site Name Site ID Tanggal Kejadian + Muara Telang PBIOIS 24 Desember 2014 ~ Site Name + Muara Telang ‘Site ID PBIOI8 TELKOMSEL ‘rengpot keaton: 24 December 2014 5S Dian J Hp evercross F10 a ‘Site Name Muara Telang Site D PBIOI8 TELKOMSEL ‘rengeat xejatin : 24 Desember 2014 6 span 4 HP BB davis ‘Site Name + Muara Telang y Site D PBIOI8 QUBPTELKOMSEL rangget Kejadten : 24 December 2014 7 Fos kampung LTVTCL ia" APA TELANG ‘Site Name + Muara Telang ‘Site 1D PBIOIS GBP TELKOMSEL Tanegat Kejation : 24 Desember 2014 8 ara: 1 HP BB 9800 ~ ‘Site Name + Muara Telang Site ID = PBIOIS TELKOMSEL Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 9 Pardi 1 Hp nokia N73 Mi PBIOIS 24 Desember 2014 GP TELKOMSEL sco” Tanggal Kejadian 10 Anisah 1 TV polytron 14" MUARA TELANG MUARA TELANG. ANISAH ANISA & fe ‘Site Name 4 Site ID QP TELKOMSEL ‘ingot Kejadion i Jali 1 Hp nokia X6 Muara Telang PBIOIS + 24 Desember 2014 ‘Site Name <@P TELKOMSEL ** Tanggal Kejadian ‘Muara Telang PBIOIS + 24 Desember 2014 12 Basri 1 TV Tochiba 21" ‘Site Name (@PTELKOMSEL * Tanggal Kejadian 13 Abdul Muin 1 Laptop Compaq Preserio CQ 14” + Muara Telang : PBIOI8 + 24 Desember 2014 : ‘Site Name + Muara Telang 6 TELK( ‘Site 1D : PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 14 HHasan 1 TVLEDLG 32" ‘Site Name C{@PTELKONSEL *” Tanggal Kejadian ‘Muara Telang PBIOIS 1 24 Desember 2014 15 Herman 1 Laptop HP Mini AK 019200 C,HP Icerry Vandroid & DVD advante 98 ER ; ‘Site Name + Muara Telang > Site 1D + PBIOI8 ‘ “ TELKOMSEL Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 16 Acok J HP E-pad ‘Site Name + Muara Telang ¢ TELKOMSEL ‘i? PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 17 Epol 1 TVTCL21" ‘Site Name + Muara Telang <@P TELKOMSE ‘Site ID : PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 18 Balgis 1 Advan T2 C1 ‘Site Name + Muara Telang C@P TELKOMSEL Site 1D + PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 19 Ardiyansah 1 Laptop HP J ‘Site Name = Muara Telang é TELK( Site 1D PBIOI8 Tanggal Kejadian : 24 Desember 2014 20 Herman 1 HP evercross TS SES SOS SST ISESSSHS HESS SHOSTHSS POSSESS OER IESES TERT EDES SS OEDES PELOFHIS OHRID IG SOSSIEPE DERE I OS OO ee ars aly S| ‘JASA dan) KONTRAKTOR engin Prat dt Serves nls 5 Boggs Sr Pr. IDE speaseassessesssoetssecsonage sy PO9HOSHOHSSSO GES a Kwitansi No. .. Suciah Terima dari Jumlah Uang oc Terbilang Rp. SET HSSSESSSSSST ESET HT ESESENTE: a * e og e ve SEHSOSTLSESTSOSSOOSSSE SHOES SEOHSHSSHSTSTSTOSOS SESS SHOT. ASA dan KONTRAKTOR npn Prat Serv AC a LD PT. EDE seman “I tncan V2 Sahay en) 1506 Us Kwitansi No. « Jumlah Uang “Ae Pip Z BPOS HOSE ESESSE SIDES ESF IF SES ID BHSSOSHOOESES OSES: Seeeoeseseosecsssesssessesess 2 o e 2 ° {JASA dan KONTRAKTOR endian Perera ai A nen aD “1 hemes Snr ot S98 PT. IDE seman ‘Sudah Terima dari Jumlah Uang Terbilang Rp. ST veccecsecsecsseosesccoees| SIHRHSHHOHTOHOSHSHSSSHE SHIT sag geeseHessHeT HOSS SESS SHES STS geeosesseesooesoreeseesseeed “Simagae oo eeetseseee pesaipete pedtvenaettne The Greely Kwitansi No. .. ¢ 3 3 = 3 5 3 i : 242 | sudah Terima dart 3 id : a : a Jumlah Uang : BE 54] BuatPembayagan 3 & fH] lor ir 3 Hl 3 wee , 3 ag 3 i F 5 3 2 3 3 3 3 3 FEEDS HESS SOSS SSIS HITS ISIE SIT PEHIESISIITIS GGG JASA dan KONTRAKTOR engin Frat dan Seve "Rena Sern ESSERE OSES SHES OSHS SESE TOOTS, SES = 3 z 2 zi : : y Sudah Terima dari § 5 2 c rr Jumlah Uang Z we H 3 £4 Q:k : g ¢ mel z te 5 i : E = ¢ $ a $ * 2 3 e 2 2 3 t PYOPPIS SSPE SOLID EOE RIS IO HH IT LOG FHSS OTIS FS 99S 999 FOES OSSE 9999999 OED Sudah Terima dari. Jumlah Uang JASA dan KONTRARTOR == SEOSSSSSOSSSSSSSTSS SSRIS SEITE SOSOHS ESOS SSESESESHESESESESOOS BOSS SEROS {JASA dan KONTRARTOR "hho Seraay a 2 3 é i : i i ? PY. DDE seman Terbilang Rp. PLOSOSSHSSSSOTOSHOTSSSSOOSED e e e e 4 e 4 POSSESS SOSH SESS HOSOSSOS ISIE HOS BEHHESSSOIISS SSD. tos SHES HSOSESOSESESSEESESOES Kwitansi No SENSES! gosocesseaessrsesesssoseseoes JASA dan KONTRARTOR onan Porat a esc A nla Lisi “Laan 2 Serban PT. IDE goeseeeseesooessssses. RLIFPOSSSOSSSOSS SESE ESES SG 99999 90899999 9998008. LEHLHOH HESS ISOS OSES OSOE SSIS OEE EEEE SSE STET SOS HSSSSHSS SITS PESESSEESSSERSOSO SESS HSOSS: Fig2000999990009990090890 9909900 04800008 99980908 rt SPPPHSOSOS SISOS HS SHER IS GOED ee ere reaeeenis « 2 3 5 Kiwitansi NOx nin Tip. Cp. 3 i : 8 i Sudah Terima dari é ti 3 a 22 | Jumlah Uang 3 Be 52) Buatpembs $ gu at Pembayargn $ | Walon hg 3 2H ; ai 3 : F 3 3 $ $ S : 3 3 { 3 perrrerrrrrrerrrrerrrrerrrtrrrrrttrertrrrrr© 3 38 core : a a Kwitansi No. e zi 2 § a5 i : i 3 # 2s 3 SE ° ae : if : ou : : : | 3 : S ; 3 : 3 3 errrers 3 Kwitansi No... Possess Tip. Cp. Sudah Terima dari PD. DE Selah,” Jumlah Uang : i ae | ape Rl id]: {JASA dan KONTRAKTOR PT. IDE seman BPLIOPIO RIO SS III ROSH OIS HE ION POPOL HOG III IF SHO EOS SSOO DOS IIIS OOH Sudah Terima dari. Jumlah Vang : f Ue SPOHEHTSSETISSSOSOSSSSESHOO TOES PESHSHSHHSSSTSSOSSONTSESSSETES * 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 * 2 2 2 2 2 2 2 2 2 e 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 e o Jumlah Uang Buat,Pembaya lea a pe. {JASA dan KONTRAKTOR Fegan Fervent DI PT. EDE senam Meee Srnay Tp a Uy SEO SETS SHSHSTST HOES SES SSOSE SPSSHISS HT HSSHS FOS TESIO SS SESS SOSSESVE TE SES 99041 { Meseeeseseseressesooseesoees, ‘Sudah Terima dari Jumlah Vang, ASA dan KONTRAKTOR Poesia emt Srv A, ta LD thee 1 Srey To ES PT. DDE semarm BOSE SHESSHES DOSS SHES SHOE Terbilang Rp. a SESHERSSSOSSSOSSSSO HESS SIOS 2 3 e 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 ¢ 2 2 2 e 3 2 2 ¢ e 2 2 2 2 é 2 2 2 $ 2 2 2 2 SISLPSSO SASS OTIOIGSHOS IS IH HOOD PHEHESHS HSS IS OSES OES OSEO DES OSES ESD {JASA dan KONTRAREOR PT. EDE senan VU, Sudah Terima dari .2T...DE...Achuahh Palembang, 2 PSE9esoe SOPOSSH POSSESS DOSES SS FE9SES9FT99OT ESSE: HEH 988908 SEOSESE SHH SHAE SOSSSSHS STSS OH — OHHSSTSSHHSSOSHSESSSES SHOT OSE ist i 4 | i JASA dan KONTRAKTOR ip ee PEST OSES OSS TS OSS SS OT ESOS OS IO GOD OEEHEHIT 9 FHSS SG he Kwitansi No. ..J4. Sudah Terima dari ar . Jumlah Vang Buat Rembayaran al Terbilang Rp. | | | SESHSPOESSSTSOSSSES SEES ESSSET = PEO ESS ESET SHES ESSE SESESOOOSOSS PPSHEHS HH HSHHHSSSSS HHH SSOS is A i out wu ff é G Jumlah Uang Buat Pembayaran Terbilang Rp. PIPOPLO MASSE SHD SHIH OS ISHS OH IHS PIESSSES SEO OD SES EHSSSSSOSESISSE SED A SEHHSOSOSOSS SES OSESERESHORSOSE PT. IDE JASA dan KONTRAKTOR aad Ferme dan Seve AC nts iD "Benatar Sabre oa SAS yi PHESOSSSPOSISSGSIORHE HIS IT HH SOS HESTEDES SONOS DS Terbilang Rp. = SHPLOSMOSSOSSOSSOSESESELES 3 SHOHSESSSESSosssososEssEHeses, Seo nals Lait “hone Sraaye To SS JASA dan KONTRAKTOR (fy meme devesvveveesecescssveosesecocen snanenesesete see Kwitansi No. 2-2, Jumlah Uang, Buat Pegbayaran eee Terbilang Rp. SESTESO HOSTS SORESOS OSES EOESEOEL FORM KLAIM Dengan hormat kami laporkan telah terjadi klaim Asset / Klaim warga PT Telkomsel dengan data sbb_: Hari / Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Hari / Tanggal Lapor ‘Nama Site dan Site ID : Muara Telang (PBIO18) Alamat Site : JL, Tanjung Raya, Dusun 3, RT/RW: 01/01, Kel. Muara Telang Kee. Muara Telang Penyebab Kerugian _: Imbas Petir Rincian Barang yg rusak : Terlampir Estimasi Kerugian Contact Person : Nama :SUWARTO NoHP :0813-3481-2025 PT IDE SEHATI PT. Telkomsel at J dee Koordinator Area Sumbagsel Spv RTPO Muba Myara “Telaro, =8 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN ia KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG DESA MUARA MARGA Alamat : Telang Raya RT. 07 RW.03 Dusun Il! Muara Telang Kode POs 30765 SURAT KETERANGAN 1407219/MT/2014 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Amat Sahil, S.1P Jabatan . + Pj. Kepala Desa Muara Telang Bahwa nama tersebut telah mengalami kerusakan berupa alat-alat elektronik akibat sambar petir dari pengaruh Tower Telkomsel Siment yang berada disekitar tower tersebut. Dengan tanggal Kejadian 24 ‘Untuk ini mohon kepada pihak yang bersangkatan untuk membantu ganti kerugian kepada pihak yang bersangkutan. Demikian disampaikan dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. N/KMAH TV AKARUSS Pf INCH, TUF RIZAL ST VFB AIBA REG 2A BAINES, 2 LTV 7 OSHIBAH REG2ZA 24 Ace) es 4 HP SAMSUNG GT. [3UEO. 7 HP “NOK/A go - \SEKOAH ATA LARFOP Axio. Ass \_ HAD LAN. LAPTOL> BP s- LAK SiN He. BB FOG. : HP. BB CIA — ER WAN HP SAMSUNG GLAXY 5. : HP. SAMSUNG NOT 2. AUSAM HP: BR DAVIS He- EVERcos, A2OG.- =e DIAN HP. f/TO PENTAS/ SEL\// ANOROID Lb. FNERCOsS F 1D HP. BB. DAs : HP. SANSUNG EE LEC - Pes, Bia wel ase Sl eke Ltt _ — HP- 2B AOtD > = EP RO IADD_/ so HP: Ba. IbD / HP. Nokik A. 72 | y - TY PECIFTRON y JacHt] Al/ HP NOKIA ~ ; = - _HARTON( «HP. BB ROD = OKTIN -R. HP. NOKIA _ASHA__ 308 2p A/e ee ee NC ABLE Mili. VLAPTOP COM PAC _PRESERIO CQ.19 NG OAT Lis 7 W By On a a —ltltleaitint Oe HP WUNL AK O19200 C. _ Hip tae /- CHRRY _VANOOID Dvd AVANTE G8 ER /USB. rea ie a p_AIPIT BiseoK MERK- 2-pAb Rigp Lier op. aBbook MIN _CMT=1O7R_ GAOL MHD BALOIS TAN TLC SER WC) ina MASIA AW Mfo_/7Z. _AMARNCLK HP Y=CHERRY C-S6 ads B&s i IRDIYANS, ZO; : eS loeb Ay HIAR.. Hp. ey EVER COs a es Sony. es oe a ae SUM moam Telang = BADAN METEOROLOG! KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA fo STASIUN KLIMATOLOGI KENTEN PALEMBANG =—— = a JL RESIDEN #. AMALUDDIN PO. BOX 1191 ‘Teup. (0711) 810831 - 812642 BMKG@ — xenreveaumaans s0i63 PALEMBANG 30001 FAX. (0711) 810831, Nomor — : KT.401 /054.A/ Il / KNT-2015 Palembang, 05 Maret 2015 Sifat - Lampiran : 1(satu) Lembar Perihal : Informasi Cuaca & Kajadian Petir Kepada Yth. PT. Telkomsel Wilayah Sumbagsel i ‘Tempat Memenuhi permintaan Saudara perihal Informasi Cuaca & Data Sambaran Petir, bersama ini dapat Kami sampaikan informasi cuaca & kejadian petir yang terekam pada alat lightning detector sebagai berikut TANGGAL | WAKTUKEJADIAN | KONDISICUACA LOKASI KEJADIAN Berawan banyak Site Muara Telang / Desa disertai hujan dengan | Muara Telang, Kec. Sumber 24 Desember 2014 | 20.00-22.30 IB intensitas sedang-. | Marga Telang, Kab. Banyuasin, lebat den disertai petir_| Prov. Sumatera Selatan (Citra lightning detector terlampiry Demikianlah disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, BADAN METEOROLOG! KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA STASIUN KLIMATOLOGI KENTEN PALEMBANG 11, RESIDEN H. AMALUDDIN | Po. 80x19 :MBANG 30003 | ‘Te. (0712) 510831 - 811642 Fax. (0743) a10831 2 Site Muara Telang / Desa Muara Telang, Kec. Sumber Marga Telang, Kab. Banyuasin, Prov. Sumatera Selatan Keterangan : Lokasi Kejadian | 22:14:40 SAST ) Jt. zl Te , PROVING! SUMATERA SELATAN 7 < KABUPATEN BANYUASIN NIK 1b07031i05750004 ae PAN KURNUAAAM omen tat MUARATELAWG, 1-0-575 : See ammin SUAKARL Gat ara mat MURR TeLawp DUSUN I I eens MUARA TELA Ketan" SUMBER WARGA TELANO ‘ean asian Se pean naw aa nA oeeaaneparen wn INSi SUMATER/ SELATAN PRQUBUPATEN GANYUASIN NIK = 1b07080107660058 Fmape beta berate “oar Mant eu “gets rao [wenn Sh Pees ‘ectnegmen WS ome ae ora zote OT a Pe ane D NIK = 1b07030407920004 101 Ee eer ’ Sree eae a i Shae oeareanevenn SSE Tanger orar.2ove dk oe PROVINS! SUMATERA SELATAN 4 KABUPATEN BANYUASIN NIK: 1607034s07750004 q ney someren TERA WIK + 160708030: oa = et 3059501 NIK * 16070311077S5o0004 m2 See ST = eT % Sims Sie oer a Se ‘Sein eggs op 2007 PHY PROVING! SUMATERA SELATAN (9) ‘NIK NBANYUASIN Mama NIK ® aunrnaaza7asangs fe od SALONS SAPUTRA = Spare MAMA La arr curr AetTenopusoe Fs emw ae ection. SUMBER MAROA TELANG tome ‘uu iy PROVINS! SUMATERM SELATAN KABUPATENBANYUASIN (4 Ark + Ae07060207450013 Sesisiar Bi ancltcen a eae Semen Bae rd i rARIPERESUN yaaa aon WN tage SeMUR ADL i RABLPATEN avons ™ (S NIK + 4070315077500" PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG DESA MUARA TELANG Alamat Jin. Tetang Raya Rt. 07 Rw.03 Desa Muara Tetang (30765 ) SURAT a DOMISIL! No. 472.034/ SRD/MT/2015 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Telang Kecamatan Sumber Marga ‘Telang kabupaten Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini menerangkan Nama = Bede) Muir Jenis Kelamin + Laki—laki / Rerempuan ‘Tempat Tangga Lahir Metra Jd Aas Rear, Wo~08-1970 Agama sIslam_ ‘Status Perkawinan Kawin / Belurs-Kewin /janda / dete Pekerjaan Peto /pekeewr fe Dunn Rb ob Riv -02. besa... Mune. Tong Bahwa nama tersebut diatas benar — benar warga Desa Muara Telang Kecamatan Sumber Marga Telang Kabupaten Banyuasin dan berdomisili di Desa Muara Telang sejak tahun ‘Sampai sekarang Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan_untuk dapat dipergunakan ‘sebagaimana mestinya. ‘DITETAPKAN DI MUARA TELANG ane... MUBRA TELANG. FORMULIR KLAIM Pada hari ini Qala _Tanggal__O} Bulan Januari Tahun 2015 _, saya yang bertanda langan di bawah ini: Nama vilawls Ae Wigan Ws uae belong Bangugin, Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pula saya nyatakan sbb: 1. Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebalikuya 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melaknkan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 haari tersebut, 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Parmer nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Kormulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal OR. SONOS. POG. ccccsss scenes Sebab Kiaim + etir Hari / Tanggal Kejadian; Rabu/24 Desember 2014 Kain yang diajukan—. Barang Blektronik Terlampir Nama Site /SiteID _: Muara Telang (PBI018) Alamat Site = JL, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kec, Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama Suwarto Perusaliaan «PT IDE SEMATI No HP + 0813-3481-2025 vy ’ FORMULIR KLAIM Pada hari ini Qolov _Tanggal__67 _Bulanc Janos Tahun G0, saya yang bertanda ‘angan di bawah ini: Nama al Alumat : ie We Muara cela, Vaviyuatin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pls saya natakan sb: » Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT, Tetkomisel dan bersedia dituntut secava lmkum jika ditemukan sebalikuya, 2. Memberikan wakiu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari ‘Tanggal penandatanganan formulir ini 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel sclama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melaknkan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT, Telkomsel dan Partner nya dalam ‘ melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianiah Formulir Kiaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan —— mestinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal sot. lama, 1958, Sebab Klaim Petir Hari /Tanggal Kejadian ; Rabu/24 Desember 2014 Kain yauy diajukan —. Bary Blekirouk Tectampit Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBI018) Alamat Site IL Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee. Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formmulir ini kepada warga yang . ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya ‘Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suwarto Perusahaan; PT IDE SEHATI ‘No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Qa _ Tanggal_TUjwln_Bulan_Jomuors Tahun __ 2O\S yang bertanda fangan di bawah ini: Nama MvEsiy, Alatnat Pusan iy Muara felaug, Prryguasin, Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dengan ini pla saya nyatasan sb ‘Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut sevara fiukuin jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4 Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT Telkomsel selama proses 60. haari tersebut, 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT, Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Kormulir Klaim ini dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, (Gntuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim : Peta Hari /Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Kiaim yang diajukan —. Barang Elekitouik Terlaupir ‘Nama Site /Site ID _: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site Jl, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee, Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga vang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitalmkan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama Suwarto Pettsaliaan — : PT IDE SEHATI No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Rabu Tanggal_TUdul_ Bulan Joanvari Tahun _OO\S _, saya ‘yang bertanda tangan di bavah ini: Nama : Auazals Bie Dugun Wy Alvara een, Banyyasin ‘Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya Dengan ini pla saya nytakn sb Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomset dan bersedia dituntut sevara huku jika ditemukan sebalikuya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT Telkomsel selama proses 60. hari tersebut 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formulir Klatm mi dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sobagaimana mostinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal fen OP. nS anMart.... Wle. Sebab Klaim :Petir Hari / Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —. Barang Elektronik Terkanpit Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site JI. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kec. Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suwarto Perusdlian : PT IDE SEHATI No HP +: 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini [Lu\pu _ Tanggal Tales Bulan Jamar Tahun OO\S _, saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Van Alaiat Dusws Wh Muna bean, Yaryvein Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang discbabkan olch Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dengan ii pula saya ayatakan sb Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut sevara hukum jika ditemukau sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melaknkan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Parmer nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. ‘Demikianiah Kormulir Klaim imi dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinye. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —. Barang Elektronik Terlapit Nama Site /SiteID _: Muara Telang (PBI018) Alamat Site Jl. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel, Muara Telang, Kee, Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitalukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama Suwarto Petusaliaa : PT IDE SEMATI No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Padahariini Roby Tanggal Tih Bulan Januari Tahun Ol saya yang bertanda tangan di bawab ini Nama :\y AW Alamiat wn Wy Muara dalong, Drvgguagiy Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pula saya yatakan bb Beha Klein sang sye akan adalah seo bogey iighta oleh Piano PT. Telkomsel dan beisedia dituatut secara hukun jika ditemukan sebalikaya. 2, Momberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut 4. Tidak skan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses. 60 hai tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. ‘Demikianiah Kormulit Kiaim im dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Or. .Janwori 2085, Sebab Klaim : Petir Hari /Tanggal Kejadian ; Rabw/24 Desember 2014 Klaim yaug digjukan —. Burang Elektronik Terlauupie Nama Site/SiteTD _: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site : JI. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee. Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ii. ‘Nama : Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP : 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Lavo Tanggal TU Bulan Jamar Tahun 2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama So Kaw ping Zeeman, Alamat | Dugun w Muna ‘ean, Yanguagin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, nyatakan sbb: 1, Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PP. Tetkonsel dan bersedia dituntut seoaia hukum jika ditemukan sebalikaya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 4. Tidak akan melaknkan gugatan Hnkum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demiksanlah Kormulir Klaim im dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tangeal OP... Sanwa... 08. Sebab Klaim :Petir Hari /Tanggal Kejadian : Rabw/24 Desember 2014 Klan yang digjukan — ; Barany Elektronik Terlampir Nama Site/Site ID: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site J. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kec, Muara Telane Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formnlir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses in. Nama : Suwarto Perusalman : PT IDE SEHATI No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini [-abu _Tanggal_Tujul Bulan .\anuari Tahun 201 _ saya yang bertanda langan di bawah ini: Nama Ag. Ana Doow Ws Myata ‘law, Yaruasin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dengan ini pula saya nyatakan sbb: 1. Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Tetkomisel dan beisedia dituntut sevara hukum jika ditemukan sebalikaya, ——, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3, Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melaknkan gngatan Hinknm kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT, Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demiktaniah Forymulr Klaim mt dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana meftinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal a Ot....damars...2018.. a Sebab Klaim : Petit Hari /Tangyal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajuken —. Barang Blekirouik Terlaupir ‘Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBIO18) E Alamat Site I, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee, Muara Telang. ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formnlir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suwarto Perusahwan : PT IDE SEHATI No HP (0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini (2cl\o _ Tanggal uh Bulan Januari Tahun 90S, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama RA a FB We Ha slow, Yaryquaern Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di dacrah saya, Baas ences Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukun jika ditemukan sebalikuya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT, Telkomse] dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demkianiah Formulr Klaim im dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebugaimana mestinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal OF... Sanwa... 2016... Sebab Klaim ‘tir Hari / Tanggal Kejadian ; Rabu/24 Desember 2014 Kini yang digjukan — : Burany Elekironik Terlampir ‘Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site Ji. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW o1ol, Kel. Muara Telang, Kec. Muara Telang Menyatakan felah memberikan penjelasan mengenai formnlir ini kepada warga vang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ii. Nama : Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI ‘No HP +: 0813-3481-2025 Ss FORMULIR KLAIM Pada hari ini Poly Tanggal TU\vh Bulan Jonwari Tahun 20 saya ‘yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama Avis as Alamat : Wow NW Mh klong, Tanguay Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkor atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dengan ini pula saya nyatakan sbb: 1, Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Teikomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini, 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan. penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 3. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Parner nya dalam ' melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianiah Formulr Klaim im dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimiana mestinya, ; (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian ; Rabu/24 Desember 2014 Kiuin yauy diajukan — Barauy Elekicuik Texhaunpit ‘Nama Site / Site ID Muara Telang (PBIO18) 5 Alamat Site Jl. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kec. Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang * ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya ‘Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini Nama : Suwarto Perusahwan —: PT IDE SEHATI No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Lobo Tanggat Ta Buton, fanuari Tahun 20, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama om. Alamat Dow th Mua. ‘Bang , Yarevagn Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang discbabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pula saya natn sb ‘Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut sevara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianiah Kormulir Klaim im dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian_: Rabu/24 Desember 2014 Klain yang diajukan —. Barang Elekivonik Terlauupin ‘Nama Site /SiteID _: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site Il, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel, Muara Tetang, Kec. Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitabukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini Nama : Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP +: 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini tivo Tanggal TUIY' Bulan Janvori Tahun DOS saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama = Vneri Alamat Guar Wy Mvoa ‘01 Bay W085 Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PY. Telkomsel di dacrah saya, Dasani eee Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT, Telkousel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebalikuya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melaknkan gugatan Hinknm kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hati tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianiah Formulir Klaim im dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinye, (Gatuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal han Janae. 298, Sebab Klaim Petir Hari / Tanggal Kejadian ; Rabw/24 Desember 2014 Klaim yaug digjukan —. Buraug Elekisonik Terlampit ‘Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBIO18) ‘Alamat Site JL, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/0i, Kel. Muara Telang, Kee. Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan Klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini Nama : Suwarto Perusalwan : PT IDE SEHATI No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini |4U__ Tanggal_TWJU Bulan januari Tahun DO\F _ saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Avds\. Nay aan Doom MI Yong, tay Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dengan int nyatakan sbb: 1, Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PP. Telkoussel dau bersedia dituntut sevava hukum jika ditemukan sebalikaya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut 4. Tidak akan melakukan gugatan Hnknm kepada PT. Telkomsel sclama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, Demanlah Formulir Klaim im dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestitiya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian “Rabu Desember 2014 ‘Klaim yang diajukan Barany Elekironik Terlaupir ‘Nama Site / Site ID ‘Muara Telang (PBIO18) Alamat Site : JL Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee. Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. ‘Nama Suwarto Pertisihwan : PT IDE SEHATI No HP (0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Zolvo ‘Tanga Tujwl Bulan Somuari Tatun 2015 saya yang bertanda tangan di bawah in Nama > \ Vagon, a Bron Wy Mea Haws , Yq XN Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Done Telkomsel di daerah saya. Eyateamnu: 1, Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PP. Telkomsel dau beisedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Formuhr Klaim ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim Hari / Tanggal Kejadian "Rabw24 Desember 2014 Kini yaug diajukan — Barang Elektronik Terhaupir ‘Nama Site / Site ID Muara Telang (PBIO18) Alamat Site 2 JL Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kec. Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelnsan mengenai formullir ini kepada warga yang ‘mengajukan Klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini Nama ‘Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI ‘No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Qala Tanggal “\W\u._ Bulan ,|aywa@ri Tahun OOS _ saya ‘yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lerwan, Alamat Puan Wy Moma ela, Ranges Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di dacrah saya, BEES ah asa th Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan. penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demiktaniah Formulir Klaim im dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimnana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tangeal OF... danwas 295 Sebab Klaim Petir Hari / Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —_: Barang Elektronik Terlampit Nama Site / Site ID Muara Telang (PBIO18) Alamat Site Il, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kec. Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formutir ini kepada warga yang mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Tetkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama Suwarto Perusiliaan : PT IDE SEHATI NoHP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Ratu Tanggal WY Bulan januari Tahun O'S saya yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama : ACoke Amat usun hs Muara $800) anyuasth Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh. Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya Dengan ini pula saya nyatakan sbb: 1. Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya, 2. Memberikan waktn kepada PT, Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan. penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4. Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demiksanlah Formulir Kiam im dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal : Sebab Klaim : Petit Hari /Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —_: Barang Elektronik Tertampir Nama Site / Site ID Muara Telang (PBIO18) . Alamat Site Jl, Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/0i, Kel. Muara Telang, Kee, Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan Kklaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI ‘No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Realou Tanggal Tujak Bulan JOWAM Tahun DO'S saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nana: Bhp Alamat Duo Ws Neate ov, ponyguasin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. Dengan ni pla saya natn sb Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. ' 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomse! selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demikianlah Kormulit Klaim int dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mostinya, (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Sebab Klaim : Hari /Tanggal Kejadian : Rabw/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —_; Barang Elektronik Terlampir Nama Site /SiteTD _: Muara Telang (PBI018) Alamat Site JL. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee, Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang, b ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama ‘Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI ‘No HP +: 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini ONU Tanggat “TW)ah Buln dwar Tahun 200" saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Valoss —_ Dusun Wh, MWe ‘elon onyungin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya, Dengan ini pula saya nyatakan sb: 1. Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benamya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demiksaniah Formulir Klatm im dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal oh. danuari... 2016 Sebab Klaim : Petir Hari / Tanggal Kejadian : Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —_: Barang Elektronik Terlampir Nama Site / Site ID : Muara Telang (PBIOI8) Alamat Site J. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee. Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang, mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suwarto Perusahwan ; PT IDE SEHATI ‘No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini_2apv _ Tanggal Bulan _[anwari Tahun 201", saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Artigoneal Alaiiat Wem wr Muar ‘Cary Yamguasin Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas Kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. a aac Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya, 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. Demiktanlah Formulir Klatm int dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinye. (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal OH. Jawan 20 Sebab Klaim + Petir Hari / Tanggal Kejadian ; Rabu/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —_: Barang Elektronik Terlampic Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBIO18) Alamat Site : JL. Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel, Muara Telang, Kec. Muara Telang ‘Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga vang. mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama Suwarto Petusaliaat : PT IDB SEHATI No HP 0813-3481-2025 FORMULIR KLAIM Pada hari ini Dav _ Tanggal uh Bulan_,Jaoysei Tahun QO\S_, saya yang bertanda tangan di bawab ini Nama : Ww Yoon Wh 00a eO79 pany vagin, Dengan ini mengajukan Klaim kepada PT. Telkomsel atas kerugian yang disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel di daerah saya. ‘Dengan ini pula saya ayatakan sbb: 1, Bahwa Klaim yang saya ajukan adalah sebenar-benarnya disebabkan oleh Perangkat PT. Telkomsel dan bersedia dituntut secara hukum jika ditemukan sebaliknya. 2. Memberikan waktu kepada PT. Telkomsel untuk menyelesaikan Klaim ini. selambat-lambatnya 60 hari dari Tanggal penandatanganan formulir ini. 3. Tidak akan melakukan perbuatan Anarkis seperti perusakan, penyegelan maupun pemblokiran Perangkat PT. ‘Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. 4, Tidak akan melakukan gugatan Hukum kepada PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut, 5. Memberikan keleluasaan pada karyawan PT. Telkomsel dan Partner nya dalam ‘melakukan pemeliharaan Perangkat PT. Telkomsel selama proses 60 hari tersebut. ‘Demikianlah Formulir Kiatm im dibuat dengan sebenar-benamya_ dan untuk dipergunakan (Untuk Diisi Petugas) Diterima Tanggal Ot lanwos.. als. Sebab Klaim Batis Hiri /Tanggal Kejadian : Rabw/24 Desember 2014 Klaim yang diajukan —_: Barang Elektronik Terlampir ‘Nama Site/SiteID _: Muara Telang (PBIO18) ‘Alamat Site ‘Tanjung Raya, Dusun 3 RT/RW : 01/01, Kel. Muara Telang, Kee. Muara Telang Menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai formulir ini kepada warga yang ‘mengajukan klaim ini dan telah memberitahukan warga tersebut tentang akan adanya Survey dan Negosiasi dari PT. Telkomsel sebagai bagian tindak lanjut dari proses ini. Nama : Suwarto Perusahaan: PT IDE SEHATI No HP +: 0813-3481-2025