FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BAAMANG II

Provinsi Bulan
Kabupaten/Kota Tahun
Puskesmas/Kecamatan \

Kumulatif Remaja
Jumlah Remaja Putri dapa
Nama Desa/ Putri dapat TTD
No Nama Posyandu Sasaran TTD Bulan Ini
Kelurahan sampai Bulan Lalu
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah
1 2 3 4 5 6 7

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

Jumlah 0 0 0
 TAMBAH DARAH (TTD)
BAAMANG II

: Januari
: 2016

Remaja Putri dapat Kumulatif Remaja Putri dapat

TTD Bulan Ini TTD sampai Bulan Ini

% Jumlah %
8 (9)=(5+7) (10)=(8/3)x100

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BAAMANG II

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan

Kabupaten/Kota : Kotawaringin Timur Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Baamang II / Baamang

Kumulatif Remaja
Jumlah Remaja Putri dapa
Nama Desa/ Putri dapat TTD
No Nama Posyandu Sasaran TTD Bulan Ini
Kelurahan sampai Bulan Lalu
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah
1 2 3 4 5 6 7

1 Baamang Tengah 0 0 0

2 Baamang Hulu 0 0 0

3 Baamang Barat 0 0 0

4 Tanah Mas 0 0 0

5 Tinduk 0 0 0

Jumlah 0 0 0
 TAMBAH DARAH (TTD)
BAAMANG II

: Februari
: 2016

Remaja Putri dapat Kumulatif Remaja Putri dapat

TTD Bulan Ini TTD sampai Bulan Ini

% Jumlah %
8 (9)=(5+7) (10)=(8/3)x100

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Sampit,.....................................

Kepala Puskesmas Baamang II

dr. Yunta Ristianti

NIP. 19720627 200604 2 012
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BAAMANG II

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan

Kabupaten/Kota : Kotawaringin Timur Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Baamang II / Baamang

Kumulatif Remaja
Jumlah Remaja Putri dapa
Nama Desa/ Putri dapat TTD
No Nama Posyandu Sasaran TTD Bulan Ini
Kelurahan sampai Bulan Lalu
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah
1 2 3 4 5 6 7

1 Baamang Tengah 0 0 0

2 Baamang Hulu 0 0 0

3 Baamang Barat 0 0 0

4 Tanah Mas 0 0 0

5 Tinduk 0 0 0

Jumlah 0 0 0
 TAMBAH DARAH (TTD)
BAAMANG II

: Maret
: 2016

Remaja Putri dapat Kumulatif Remaja Putri dapat

TTD Bulan Ini TTD sampai Bulan Ini

% Jumlah %
8 (9)=(5+7) (10)=(8/3)x100

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Sampit,.....................................

Kepala Puskesmas Baamang II

dr. Yunta Ristianti

NIP. 19720627 200604 2 012
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BAAMANG II

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan

Kabupaten/Kota : Kotawaringin Timur Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Baamang II / Baamang

Kumulatif Remaja
Jumlah Remaja Putri dapa
Nama Desa/ Putri dapat TTD
No Nama Posyandu Sasaran TTD Bulan Ini
Kelurahan sampai Bulan Lalu
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah
1 2 3 4 5 6 7

1 Baamang Tengah 0 0 0

2 Baamang Hulu 0 0 0

3 Baamang Barat 0 0 0

4 Tanah Mas 0 0 0

5 Tinduk 0 0 0

Jumlah 0 0 0
 TAMBAH DARAH (TTD)
BAAMANG II

: April
: 2016

Remaja Putri dapat Kumulatif Remaja Putri dapat

TTD Bulan Ini TTD sampai Bulan Ini

% Jumlah %
8 (9)=(5+7) (10)=(8/3)x100 ,

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Sampit,.....................................

Kepala Puskesmas Baamang II

dr. Yunta Ristianti

NIP. 19720627 200604 2 012