-1-

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60 Semua jenjang
gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda Tamat 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
atau sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang

II PELAYANAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

ASUHAN
a Harian Laporan per kali 0.10 Terampil
KEPERAWATAN
GIGI DAN MULUT 0.24 Mahir
0.48 Penyelia
b Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
c Tahunan Laporan per kali 0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan Laporan per kali 0.02 Penyelia
 -2-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) Per kegiatan 0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04 Penyelia
 -3-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.80 Penyelia
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96 Terampil
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index Per pasien 0.80 Penyelia
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80 Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96 Terampil
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T Per pasien 0.80 Penyelia
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70 Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75 Mahir
q Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.70 Penyelia
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien
kelompok /masyarakat 0.19 Terampil

0.48 Mahir
0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Per kali
individu, kelompok/masyarakat 0.14 Terampil

0.35 Mahir
0.70 Penyelia
 -4-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33 Terampil
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok Per kali 0.22 Terampil
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia
3) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok Per kali 0.31 Mahir
i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain Per pasien 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

a Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
b Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif 1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar Per pasien 0.36 Terampil
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar Setiap kali 0.31 Terampil
3 Melakukan suction Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37 Penyelia
 -5-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan asuhan bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
keperawatan gigi dan mulut

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang

b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku 7 Semua jenjang

b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media massa. Naskah 2 Semua jenjang

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 Semua jenjang

B Penerjemahan/penyaduran buku 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
dan bahan-bahan lainnya di bidang keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 Semua jenjang
 -6-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku Buku 3 Semua jenjang

b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 Semua jenjang

C Pembuatan buku
pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Pedoman 2 Semua jenjang
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juklak 2 Semua jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juknis 2 Semua jenjang

D Pengembangan teknologi tepat guna

di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Produk teknologi 5 Semua jenjang

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

PERAWAT GIGI pelayanan asuhan keperawatan gigi Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Jpl 0.3 Semua jenjang
dan mulut

B Keikutsertaan dalam seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

lokakarya di bidang pelayanan
a Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Profesi Perawat Gigi
1 Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
2 Anggota aktif Kali 0.75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
jabatan fungsional Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
 -7-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
3 Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang
4 Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan penunjang
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5 Semua jenjang
lainnya