Anda di halaman 1dari 27

KONSEP UTAMA

1. Pasien tidak boleh dipindahkan dari kamar operasi sebelum jalan nafasnya
stabil dan terjaga /paten, serta ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dan juga
hemodinamik baik.

2. Sebelum pasien sadar penuh, nyeri sering muncul sebagai bentuk kegelisahan
pasca operasi Gangguan sistemik yang serius (hipoksernia,asidosis,atau
hipotensi), kandung kemih yang penuh atau komplikasi dari pembedahan
(perdarahan intra abdomen yang tersembu nyi) harus benar-benar dihitungkan.

3. Menggigil yang hebat meningkatkan konsumsi oksigen, produksi C02 dan isi
sekuncup jantung. Efek-efek fisiologis ini sungguh tidak bisa ditoleransi oleh
pasien dengan kelemahan jantung atau paru sebelumnya.

4. Hipoventilasi di dalam Unit Perawatan Pasca Anestesi (UPPA/PACU)


kebanyakan akibat efek depresi dari sisa -sisa agent anestesi pada pusat nafas

5. Obtundasi, depresi sirkulasi, atau asidosis berat (pH darah arteri < 7,15)
adalah indikasi untuk segera dilakukan intubasi trakea pada pasien -pasien
hipoventilasi.

6. Setelah pemberian naloxone untuk meningkatkan respirasi. Pasien harus


dilihat dengan cermat akan terulangnya depresi respirasi oleh opioid
(renarkotisasi), karena nalokson mempunyai durasi lebih pendek daripada
kebanyakan opioid.

7. Peningkatan pintasan intra pulmoner akibat penurunan kapasitas residu


fungsional (FRO relatif terhadap kapasitas penutupan (CC) adalah penyebab
umum tersering dari hipoksemia setelah anestelsi umum.
8. Kemungkinan pneumothorak pasca operasi harus dipertimbangkan setelah
tindakan blok intercostals, patah tulang-tulang iga, irisan pada leher,
trakheostomi, nephrostomi, prosedur retroperitoneal atau intra abdominal
(termasuk laparoskopi), khususnya bila diafragma tertusuk.

9. Hipovolemia adalah akibat lanjut dari hipotensi di dalam PACU.

10. Rangsangan nyeri sayatan, intubasi endotrakea, atau kandung kemih yang
penuh biasanya berakibat terjadinya hipertensi post operasi.

PERAWATAN PASCA ANESTESI

Ruang pemulihan telah ada setidaknya 40 tahun pada pusat-pusat medis.


Sebelumnya banyak kematian post operasi segera setelah anestesi dan pembedahan.
Sebenarnya kematian tersebut dapat dicegah dengan perawatan khusus segera setelah
pembedahan. Perawatan singkat di AS pada waktu perang dunia II punya andil dalam
pemusatan perawatan ini dalam bentuk ruang pemulihan di mana satu atau lebih
perawat dapat memantau beberapa pasien pada satu saat. Sebagaimana prosedur
pembedahan yang berkembang begitu komplek, begitu juga masalah penanganan
pasien, ruang pemulihan sering digunakan sampai beberapa jam pertama setelah
pembedahan dan beberapa pasien yang sakitnya kritis diinapkan di ruang pemulihan.
Kesuksesan dari ruang pemulihan awal ini merupakan faktor utama dalam evolusi
unit perwatan intensif bedah modern. Ironisnya, ruang pemulihan (RR), hanya baru-
baru ini diterima sebagai perawatan intensif di kebanyakan rumah sakit, di mana kini
dikenal sebagai PACU. Radiology, laboratorium, dan fasilitas perawatan intensif lain
pada satu lantai juga amat diperlukan. Memindahkan pasien yang sakit kritis dalam
elevator atau melewati koridor yang panjang dapat membahayakan pasien, karena
kegawatdaruratan dapat terjadi sepanjang jalan.
Desain bangsal yang terbuka memungkinkan observasi semua pasien secara simultan.
Kamar pasien yang tertutup diperlukan untuk isolasi mengontrol infeksi. Rasio 1,5
bed PACU per kamar operasi adalah biasa Setiap ruang pasien harus baik
pencahayaannva dan cukup besar untuk mengakses pasien yang terpasang infus,
ventilator, atau peralatan radiology. Sebagai pedoman jarak antar bed adalah 7 kaki
dan 120 kaki persegi /pasien. Jalan keluar listrik yang banyak, jalan keluar oksigen
paling tidak satu, udara luar, dan suction harus ada pada setiap ruangan.

Peralatan
Pulse Oksimetri, EKG, monitor tensi otomatis untuk setiap ruangan adalah diperlukan
sekali tetapi tidak diharuskan ada. Akan tetapi ketiga monitor harus digunakan pada
setiap pasien pada fase awal pemulihan dari anestesi (perawatan fase 1). Kekurangan
monitor mungkin dicukupi kemudian. Sebagai pedoman setiap satu set monitor untuk
dua bed tidak selamanya dapat diterima, khususnva setelah banyak kejadian di PACU
yang mengarah pada morbiditas serius sehubungan dengan ketidakadekuatan monitor.
Tensimeter air raksa atau pegas juga harus disiapkan untuk mendukung monitor
tekanan darah non invasive. Monitor dengan kemampuan untuk memantau sedikitnya
dua tekanan secara terus menerus langsung pada arteri, vena sentral, arteri
pulmonalis, atau monitoring tekanan intra cranial. Capnografi mungkin berguna
untuk pasien yang terintubasi. Temperatur sensitif mungkin digunakan untuk
mengukur suhu di PACU tetapi pada umumnya tidak akurat untuk memantau
hipotermia atau hipertermia termometer air raksa atau elektrik, harus digunakan
bilamana ada kecurigaan suhu yang abnormal. Alat penghangat udara, lampu panas,
selimut hangat atau dingin harus tersedia.
PACU seharusnya punya sendiri alat -alat pokok dan gawat darurat terpisah dari
kamar operasi. Alat-alat ini meliputi kanul oksigen, masker dengan berbagai pilihan,
oral dan nasal airway, laringoskop, pipa endotrakeal, masker laring, Jacksen Rees
untuk ventilasi. Persediaan kateter untuk kanulasi vaskuler (vena, arteri, vena sentral,
atau arteri pulmonalis) harus cukup. Kateter transvena dan sebuah generator juga
harusnya tersedia. Alat untuk melakukan tindakan transthorak juga amat diperlukan.
Sebuah alat defibrilasi transkutan dan sebuah kereta dorong darurat dengan obat-
obatan dan perlengkapan untuk bantuan hidup lanjut serta syring pump harus ada dan
dicek secara periodik. Trakeostomi, pipa thorak, vena seksi juga harus ada. Alat untuk
terapi respirasi seperti terapi bronkodilator dengan aerosol, tekanan positif kortinyu,
dan ventilator harus terbuka dekat dengan ruang pemulihan. Sebuah bronkoskopi
amat diperlukan tetapi tidak diharuskan ada.

Staf PACU
PACU sebaiknya hanya diawakili oleh perawat-perawat khusus yang telah mendapat
pelatihan dalam merawat pasien-pasien yang bangun dari anestesi. Mereka sebaiknya
punya keahlian dalam memanajemen jalan nafas dan ACLS sebaik masalah-masalah
yang biasa ditemukarn pada pasien-pasien bedah yang berhubungan dengan
perawatan luka.drainase kateter, dan perdarahan .
PACU sebaiknya di bawah pimpinan seorang dokter ahli anestesi. Seorang dokter
ditugaskan full-time untuk PACU pada senter-senter yang amat sibuk, tetapi tak
diharuskan pada fasilitas yang lebih kecil. Manajemen pasien di dalam PACU tidak
berbeda (dikarenakan akan mencerminkan suatu koordinasi antara ahli anestesi, ahli
bedah, dan beberapa konsumen,masalah-masalah metabolisme, sementara ahli bedah
mengelola masalah-masalah yang berkaitan langsung dengan masalah pembedahan
itu sendiri. Berdasarkan asumsi itu maka perawatan di PACU rata-rata 1 jam dan
paling lama rata-rata 2 jam. Perbandingan 1 perawat -untuk 2 pasien pada umumnya
memuaskan. Staffing untuk perawat sebaiknya disesuaikan dengan kebutuhan.
Dengan 2 perawat umumnya dapat menjamin jika 1 pasien membutuhkan perawatan
1:1, pasien lain akan masih terawat dengan adekuat. Akhir-akhir ini juga penting
medikolegal, karena staffing yang tidak adekuat sering disebut sebagai sangat
berperan pada kecelakaan di PACU. Jika jadwal kamar operasi mencantumkan pasien
anak-anak, atau berapa banyak operasi singkat, rasio satu perawat untuk satu pasien
sering dibutuhkan. Gaji perawat sebaiknya ditentukan untuk menjamin staffing yang
optimal sepanjang waktu.

PERAWATAN PASIEN
PEMULIHAN DAR! ANESTESI UMUM

Pemulihan dari anestesi umum atau regional adalah waktu yang penuh dengan stress
fisiologis bagi banyak pasien. Pemulihan dari anestesi umum sebaiknya secara halus
dan bangun pelan-pelan dalam lingkungan yang terkontrol. Kerugiannya hal ini
sering terjadi di kamar operasi atau selama transport ke ruang pemulihan dan ini
sering ditandai dengan sumbatan jalan nafas, menggigil, agitasi, delirium, nyeri,
mual-muntah, hipotermi dan labilnya otonom. Rata-rata pasien yang dianestesi spinal
atau epidural dapat mengalami penurunan tensi selama transport atau pemulihan; efek
simpatolitik dari blok regional mencegah kompensasi dari reflek vasokonstriksi bila
pasien bergerak atau duduk.
Mengikuti dasar anestesi inhalasi, kecepatan pemulihan secara langsung berbanding
lurus dengan ventilasi alveolar, dan berbanding terbalik dengan kelarutan agent dalam
darah. Sebagaimana peningkatan dari durasi anestesi, pemulihan juga meningkat
tergantung pada ambilan total jaringan, yang mana merupakan fungsi dari agent yang
larut, konsentrasi rata-rata zat yang digunakan dan lama terekspos terhadap anestetik.
Pemulihan tercepat dengan desfluran dan N20, terlambat dengan halothan dan
enfluran. Hipoventilasi memperlambat pemulihan dari anestesi inhalasi.
Pemulihan dari anestesi intravena adalah fungsi dari farmakokinetiknya. Kebanyakan
tergantung pada redistribusi daripada eliminasi waktu paruh. Penggunaan dosis total
yang tinggi akan menampakkan efek kurnulatif dalam bentuk pemulihan yang lama.
Akhir dari kerja obat akan meningkat tergantung pada eliminasi atau waktu paruh
itictaholik. Dibawah kondisi-kondisi seperti ini, orang tua, penyakit ginjal atau hati
memperpanjang masa pulih sadar. Para pasien yang mendapat propofol untuk induksi
dan maintenance khususnya pemulihannya lebih cepat daripada yang mendapat agent
lain.
Kecepatan pulih sadar juga dipengaruhi oleh pemberian premedikasi. Premedikasi
dengan agent yang durasinya lebih lama dari prosedur operasi dapat diperkirakan
pulih sadarnya akan lama. Midazolam yang durasinya pendek cocok sebagai agent
premedikasi untuk prosedur singkat. Efek-efek dari preoperasi seperti kurang tidur,
pemakaian obat-obatan (alcohol, sedatif dapat menambah efek obat anestesi dan
memperlambat masa pulih sadar.

Pulih sadar yang tertunda

Penyebab tersering ketertundaan pulih sadar (belum sadar penuh setelah 30 menit
post anestesi umum) adalah pengaruh dari sisa sisa obat anestesi, sedasi, dan analgesi.
Bisa juga terjadi akibat overdosis obat baik absolut maupun relatif, dan potensiasi
dari agent anestesi diengan obat sebelumnya (alcohol). Pemberian naloxon
(min.0,04ing)- dan flumazenil (min.0,2 mg) dapat mengembalikan dan meniadakan
efek dari opioid dan benzodiazepin dengan baik. Physostigmin 1-2mg mungkin
mereverse sebagian dari efek agent lainnya. Stimulator saraf dapat digunakan untuk
menghilangkan blokade neuro muskuler pada para pasien yang menggunakan
ventilator mekanik karena volunc tidalnya tidak spontan adekuat.
Penyebab yang kurang umum dari ketertundaan pulih sadar adalah hipotermi, tanda-
tanda gangguan metabolik, dan stroke perioperasi. Suhu tubuh kurang dari 33 C
berpengaruh terhadap anastesi dan sangat berperan terhadap terjadinya depresi
susunan saraf pusat. Alat penghangat udara yang kuat sangat efektif untuk nenaikkan
suhu tubuh. Hipoksemia dan hiperkarbia dapat disingkirkan dengan analisa gas darah.
Hiperkalsemia, hipermagnesemia, hiponatremia, hipoglikemia dan hiperglikemia
adalah jarang dan itu memerlukan perneriksaan laboratoriuni untuk mendiagnosisnya.
Stroke perioperasi adalah jarang kecuali menyertai bedah saraf, jantung, dan
pembuluh darah otak. Mendiagnosanya perlu konsul ke neurologi dan gambaran
radiology.

TRANSPORT DARI KAMAR OPERASI

Komplikasi pada periode ini biasanya karena ketiadaan monitor yang adekuat,
pemasukan obat, atau peralatan resusitasi. Pasien sebaiknya tidak meninggalkan
kamar operasi sebelum jalan nafasnya patent dan stabil, ventilasi dan oksigenasinya
adekuat dan hemodinamikanya stabil. Kebanyakan tidak semua pasien diangkut
dengan supplementasi oksigen sebab hypoxemia yang temporer ( Sp02<90%) bisa
terjadi 30-50% pada pasien normal selama pengangkutan dan bernafas dengan udara
ruangan: Pasien-pasien yang tidak stabil intubasinya dibiarkan dan dipindahkan
dengan monitor portable dan siapkan obat-obatan gawat darurat.
Semua pasien sebaiknya ditempatkan di PACU dengan bed yang dapat diposisikan
head down atau head up. Posisi head down untuk pasien yang hipovolemik sedang
head up untuk pasien yang punya gangguan fungsi paru. Pasien yang beresiko tinggi
untuk muntah dan perdarahan jalan nafas atas seperti post tonsilektomi sebaiknya
dipindahkan dengan posisi miring. Posisi ini juga membantu mencegah sumbatan
jalan nafas dan mempermudah pengeluaran sekresi.

PEMULIHAN RUTIN

Anestesi Umum
Vital sign dan oksigenasi segera dicek begitu datang. Setelah itu tensi, nadi, dan
respirasi diukur secara rutin setiap 5 menit selama 15 menit atau sampai stabil dan
setelah itu se,tiap 15 menit.
Meskipun kejadian hipoksia tadak ada hubungan dengan tingkat kesadaran, oksimetri
nadi sebaiknya dipasang kontinyu pada semua pasien yang pulih dari anestesi umum
paling tidak sampai sadar penuh. Temperatur paling tidak diukur sekali. Setelah vital
sign awal dicatat, anestesiolog sebaiknya memberikan penjelasan singkat kepada
perawat PACU tentang riwayat preoperasi, (meliputi status mental, problem bahasa,
ketulian, kebutaan,atau retardasi mental), kejadian intra operasi (tipe anestesi,
prosedur pembedahan, darah yang hilang, penggantian cairan, dan komplikasi-
komplikasi), perkiraan masalah-masalah post operasi, dan instruksi post anestesi
(perawatan kateter epidural,transfusi.ventilasi post operasi).
Semua pasien yang sadar dari anestesi umum sebaiknya mendapat 30-40% oksigen
selama pemulihan karena hipoksia sementara dapat terjadi pada pasienn yang sehat.
Para pasien yang be:resiko tinggi terjadi hipoksia seperti yang punya gangguan fungsi
paru atau pembedahan perut atas atau dada, sebaiknya dimonitor kontinyu dengan
oksimetri denyut bahkan setelah pemulihan dan mungkin memerlukan suplemen
oksigen jangka lama. Pilihan rasional melanjutkan terapi oksigen pada saat keluar
dari PACU dapat dibuat berdasarkan pembacaan saturasi 02 pada udara kamar.
Analisa gas darah dapat dilakukan untuk konfirmasi bacaan oksimetri yang tidak
normal. Terapi oksigen harus dikontrol dengan hati-hati pada.pasien dengan penyakit
paru obstruktif menahun dan riwayat retensi C02.Pasien umumnya diposisikan head
up kapan saja mungkin untuk mengoptimalkap oksigenasi. Elevasi kepala bed
sebelum pasien responsive dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas. Dalam
beberapa kasus pipa nasal atau oral dibiarkan sampai pasien bangun. Nafas dalam dun
batuk sebaiknya dianjurkan secara
periodik.

Anestesi Regional.

Pasien yang tersedasi berat dan hemodinamikanya tidak stabil setelah anestesi
regional juga diberi suplemen oksigen di PACU. Tingkat sensorik dan motorik dicatat
periodic pada catatan hilangnya blok. Perhatian dalam bentuk peringatan berulang
mungkin diperlukan untuk mencegah melukai diri sendiri karena gerakan lengan yang
tak terkoordinasi pada blok pleksus brakhialis. Tensi harus selalu dimonitor pada
anestesi spinal dan epidural. Kateter kandung kemih mungkin diperlukan pada pasien
yang dianestesi spinal atau epidural lebih dari 4 jam.

Pengendalian Nyeri

Nyeri sedang sampai berat post operasi di PACU dapat diobati dengan opioid
parenteral atau intra spinal, anestesi regional, atau blok saraf spesifik. Bila opioid
digunakan titrasi dengan dosis kecil intra vena umumnya aman. Meskipun dapat
dipertimbangkan variabilitas dapat terjadi, kebanyakan pasien amat sensitive terhadap
opioid pada jam pertama setelah anestesi umum. Analgesi adekuat harus
diseimbangkan lagi tanpa sedasi. Opioid durasi menengah sampai lama. seperti
meperidine 10-20 mg .(0,25-0,50 mg/kg pada anak), hydromorphone 0,25-0,50 mg
(0,015-0,02 mg/kg pada anak) atau morphin 2-4 mg (0,025-0,050 mg/kg pada anak)
adalah paling umum dipakai. Efek puncak analgesinya dalam 4-5 menit. Depresi
nafas maksimal khususnya dengan morphin mungkin tak tampak sampai 20-30 menit
kemudian. Bila pasien sadar penuh PCA (Patien Controlled Analgesia) dapat
diadakan. Pemberian opioid intra muskuler tidak menguntungkan karena onsetnya
bervariasi (10-20 menit) dan depresi nafas yang.tertunda (sampai 1 jam). Bila
dipasang kateter epidural, pemberian fentanil 50-100mcg, sufentanil 20-30 mcg, atau
morphin 3-5 mg dapat sempurna menghilangkan nyeri pada orang dewasa, akan
tetapi depresi nafas yang tertunda dengan morphin mernerlukan perhatian khusus
selama -12-24 jam setelah pemberian. Infiltrasi luka dengan anestesi local atau inter
kostal,interscalene, epidural atau anestesi kaudal adalah sering membantu bila
analgesi opioid itu sendiri tidak memuaskan.
Nyeri ringan sampai sedang dapat diterapi intra vena dengan agonis-antagonis opioid
(butorphanol 1-2 mg, atau nalbuphine 5-10 mg) atau ketorolac tromet.hamin 30 mg.
Yang terakhir ini sangat berguna khususnya setelah prosedur ortopedi dan ginekologi.

Agitasi
Sebelum pasien sadar penuh, nyeri sering muncul sebagai kegelisahan post operasi.
Gangguan sistemik * yang serius (hipoksemia, asidosis dan hipotensi), kandung
kemih yang penuh atau komplikasi pembedahan (perdarahan intra abdominal
tersembunyi) harus dipikirkan masak-masak. - Agitasi menandakan mungkin perlu
untuk menahan lengan dan kaki agar tak terjadi perlukaan diril sendiri, khususnuya
pada anak-anak. Bila gangguan fisiologis yang series muncul pada anak-anak, kasih
sayang dan kata-kata yang manis dari yang menemani atau orang tuanya sering
menenangkan pasien anak-anak. Faktor-faktor lainnya yang turut memberi kontribusi
meliputi ketakutan dan kecemasan pre operasi, efek samping obat (dosis tinggi daril
agent antikolinergik sentral, phenothiazin atau ketamin). Phisostigmin 1-2 mg intra
vena (0,05 mg/kg pada anak) sangat efektif untuk terapi delirium karena atropin dan
scopolamine tetapi mungkin juga berguna untuk kasus kasus lainnya. Jika gangguan
sistemik serius dan nyeri dapat
diatasi, agitasi yang menetap dapat diberi sedasi dengan midazolam intra vena
intermittent 0,5-1 mg (0,05 mg/kg pada anak).

Mual dan Muntah

Mual dan muntah adalah masalah umum setelah anestesi umum. Mual juga bisa
nampak pada hipotensi karena anestesi spinal atau epidural. Peningkatan insiden mual
dilaporkan mengikuti pemberian opioid atau mungkin anestesi dengan
N20,pembedahan intraperitoneal (khususnya laparoskopi), dan bedah strabismus.
Insides tertinggi tampak pada wanita muda, penelitian menunjukkan bahwa mual
lehih sering terjadi selama menstruasi. Peningkatan tonus vagal dengan manifestasi
bradikardi mendadak umumnya didahului atau disertai dengan muntah-muntah.
Anestesi propofol menurunkan insiden mual dan muntah post operasi. Droperidol i.v
0,05-1,25 mg (0,05-0,075 mg/kg pada anak-anak) bila diberikan intra operesi
menurunkan mual post operasi secara bermakna tanpa meinperpanjang masa
pemulihan;. dosis kedua mungkin diperlukan bila mual masih terjadi di PACU.
Metoclopramid 0,15 mg/kg i.v mungkin seefektif droperidol dan lebih sedikit
menyebabkan kantuk. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jika propofol tidak
digunakan selama anestesi, droperidol muiigkin lebih efektif daripada
metoklopramid. Selektif 5hydroxytriptamin (serotonin) 1reseptor 3 (5HT3) antagonis
seperti ondansetron 4 mg (0,1 mg/kb pada anak), granisetron 0,01-0,04 mg/kg dan
dolasetron 12,5 mg (0,035 mg/kg pada anak)juga amat efektif. 5HT3 antagonis
adalah tidak menimbulkan sedasi, ekstra pyramidal akut (dystonik), dan reaksi
diphoric yang muiigkin terjadi dengan agent lainnya. Ondansetron mungkin lebih
efektif daripada agent lainnya pada anak-anak. Dexamethason 8-10 mg (0,1 mg/kg
pada anak) jika dikombinasikan dengan anti muntah lainnya sangat efektif untuk
mual muntah yang sukar disembuhkan. Propofol dosis rendah (20 mg bolus atau 10
mg bolus dilanjutkan dengan 10mcg/kg/mnt) juga dilaporkan efektif untuk mual
muntah post operasi.

MANAJEMEN KOMPLIKASI
KOMPLIKASI RESPIRASI

Problem-problem respirasi adalah komplikasi serius yang paling sering ditemukan di


PACU. Kebanyakan berhubungan dengan sumbatan jalan nafas, hipoventilasi dan
hipoksemia. Karena hipoksemia adalah jalan akhir menuju morbiditas dan mortalitas,
monitor rutin oksimetri denyut di PACU akan mengenali lebih awal

Menggigil dan Hipotermia

Menggigil dapat terjadi di PACU sebagai akibat dari hipotermia intra operasi atau
dari agent anestesi. Hal ini juga biasa terjadi pada pertengahan periode post partum.
Penyebab terpenting dari hipotermia adalah redistribusi panas dari bagian tengah
tubuh kebagian tepi tubuh. Suhu sekitar ruang operasi yang dingin, luka besar yang
terbuka lama, dan penggunaan sejumlah besar cairan intravena yang tak dihangatkan,
serta aliran gas yang tinggi dan tidak dilembabkan juga dapat memberi kontribusi.
Hampir semua obat anestesi, terutama yang mudah menguap, menurunkan respon
vasokonstriksi terhadap i. Meskipun agent-agent anestesi juga menurunkan ambang
menggigil, menggigil umumnya sering nampak selama atau sesudah pulih dari
anestesi umum.
Menggigil adalah suatu usaha tubuh untuk meningkatkan produksi panas,
meningkatkan suhu tubuh dan mungkin diikuti oleh vasokonstriksi yang hebat.
Bahkan pemulihan dari anestesi umum yang singkatpun kadang-kadang juga
menggigil. Meskipun menggigil dapat menjadi bagian dari tanda-tanda neurologis
non spesifik (postur, clonus atau Babinski's sign) kadang-kadang dapat terjadi selama
pemulihan, hal itu paling sering karena hipotermi dan umumnya dihubungkan dengan
obat anestesi yang mudah menguap. Bagaimanapun mekanismenya, timbulnya
nampak berhubungan dengan janga waktu dari pembedahan dan penggunaan dari
konsentrasi tinggi agen mudah menguap. Menggigil kadangkala cukup hebat
sehingga menyebabkan hypertermia (38-39C) dan acidosis metabolic yang
signifikan, kedua-duanya terselesaikan ketika menggigil berhenti. Anestesi spinal dan
epidural keduanya juga menurunkan nilai ambang menggigil dan respon
vasokonstriksi terhadap hipotermi; menggigil mungkin juga ditemui dalam RR
setelah anestesi regional. Penyebab lain dari menggigil sebaiknya disingkirkan,
seperti sepsis, alergi obat, atau reaksi transfusi.
Hipotermi diterapi dengan alat penghangat udara, lampu hangat atau selimut hangat
untuk meningkatkan suhu tubuh ke normal. Menggigil yang hebat dapat
menyebabkan kenaikan konsumsi oksigen, produksi C02, dan curah jantung. Efek
fisiologis ini sering sulit ditoleransi oleh pasien yang sudah ada gangguan jantung
atau paru. Hipotermi telah dikaitkan dengan meningkatnya kejadian iskemia miokard,
aritmia, meningkatkan kebutuhan transfusi, dan meningkatkan durasi obat pelumpuh
otot. Dosis kecil meperidine i.v, 10-50 mg, dapat menurunkan bahkan menghentikan
menggigil. Pasien-pasien yang terintubasi dan memakai ventilator juga dapat di
sedasi dan diberi pelumpuh otot sampai normotermia kembali dan efek dari anestesia
sudah tiada lag-1.

Kriteria Keluar

Semua pasien yang mau keluar dari PACU. harus dievaluasi dulu oleh anestesiolog,
kecuali bila sudah dibuat kriteria pengeluaran_ yang tegas. Kriteria tersebut dibuat
oleh bagian anestesiologi dan staf medik rumah sakit. Hal ini memungkinkan seorang
perawat PACU holeh menentukan kapan pasien dipindahkan tanpa adanya dokter bila
semua kriteria terpenuhi. Kriteria dapat bermacam-macam sesuai dengan keadaan
pasien apakah akan ke ICU, bangsal, bagian rawat jalan, atau langsung pulang.
Sebelum keluar pasien harus diobservasi minimal 30 menit setelah pemberian
terakhir suntikan opioid apakah ada depresi napas. Kriteria minimal lainnya untuk
mengeluarkan pasien dari RR setelah pulih dari anestesi umum adalah
1. Mudah dibangunkan
2. Orientasi penuh
3. Mampu menjaga dan mempertahankan jalan nafas
4. Vital sign stabil minimal 30-60 menit
5. Mampu memanggii bila perlu bantuan
6. Tidak tampak komplikasi bedah (seperti perdarahan aktiO
Kontrol nyeri post operasi dan mempertahankan suhu normal sebelum keluar adalah
sangat penting. Sistim skor digunakan secara luas. Penting menilai Sp02, kesadaran,
sirkulasi, respirasi, dan aktivitas motorik Mayoritas pasien dapat memenuhi criteria
pengeluaran dalarn 60 menit di PACU. Pasien-pasien yang
dipindahkan ke fasilitas perawatan intensif lain tak perlu memenuhi semua
persyaratan di atas. Tambahan untuk kriteria di atas, pasien-pasien yang mendapat
anestesi regional harus dilihat tanda-tanda resolusi dari blok sensorik dan mntoriknya.
Resolusi komlit dari blok umumnya diharapkan untuk menghindari perlukaan yang
tidak disengaja karena kelernahan motorik atau defisit sensorik beberapa center
medik punya protocol perawatan yang membolehkan pengeluaran lebih awal untuk
pengaturan persediaan tempat. Dokumen resolusi blok juga sangat penting.
Kegagalan biok spinal atau epidural untuk diresolusi setelah lebih dari C jam
kemungkinan hematoma spinal cord atau epidural, yang mana harus disingkirkan
dengan pemeriksaan radiology.
Pada beberapa center, pasien rawat jalan yang memenuhi kriteria pengeluaran, begitu
datang dari kamar operasi langsung ditempatkan pada area pemulihan fase 2. Begitu
juga pasien rawat inap, bila kriteria di atas terpenuhi boleh langsung dipindahkan ke
bangsalnya.

MANAJEMEN KOMPLIKASI
KOMPLIKASI RESPIR.ASI

Problem-problem respirasi adalah komplikasi serius yang paling sering ditemukan di


PACU. Kebanyakan berhubungan dengan sumbatan jalan nafas, hipoventilasi dan
hipoksemia. Karena hipoksemia adalah jalan akhir menuju morbiditas dan mortalitas,
monitor rutin oksimetri denyut di PACU akan mengenali lebih awal komplikasi-
komplikasi ini dengan hasil yang sedikit agak menyimpang.

Sumbatan Jalan Nafas


Sumbatan jalan nafas pada pasien tidak sadar adalah tersering karena lidah jatuh ke
belakang ke pharing posterior. Penyebab lainnya adalah spasme laring, udema glottis,
sekresi, muntahan, darah di jalan nafas, atau tekanan luar dari trakea (tersering karena
hematoma di leher). Sumbatan parsial jalan nafas biasanya diketahui dengan adanya
respirasi sonor. Sumbatan total menyebabkan aliran udara terhenti, suara nafas
menghilang, dan ditandai dengan gerakan paradoksal dada (saat inspirasi dada turun
sedang perut naik). Pasien dengan sumbatan jalan nafas harus diberi suplemen
oksigen sementara ukuran koreksi dikerjakan. Kombinasi gerakan mendorong rahang
dan memiringkan kepala akan menarik lidah ke depan dan membuka. jalan nafas.
Memasang pipa nasal atau oral sering meringankan masalah. pipa nasal lebih ditolelir
oleh pasien-pasien selama pernulihan dan lebih sedikit kemungkinan trauma pads gigi
bila mereka menggigit.
Jika manuver diatas gagal, spasme laring harus dipertimbangkan. Karakteristik dari
spasme laring adalah suara tinggi nyaring dan mungkin juga diam jika glottis tertutup.
Spasme dari pita suara adalah lebih mudah terjadi pada trauma jalan nafas, atau
instrurnentasi berulang, atau stimulasi dari secret atau darah di jalan nafas. Manuver
jaw thrust (mendorong rahang), terutama bila dikombinasikan dengan tekanan positif
jalan nafas lewat face mask, biasanya dapat mengakhiri spasme laring. Memasukkan
alat jalan nafas oral atau nasal juga membantu dalam menjamin patensi jalan nafas
bawah sampai pada pita suara. Sekret atau darah pada jalan nafas harus disedot untuk
mencegah kekambuhan. Spasme laring yang parah harus diterapi agresif.
Dengan dosis kecil suksinilkolin (10-20 mg) dan ventilasi tekanan positif dengan 02
100% untuk sementara waktu guna mencegah hipoksia berat atau udema paru tekanan
negatif. Intubasi endotrakea kadang-kadang diperlukan untuk menjaga ventilasi.
Crico tirotomi atau jet ventilasi transtrakea diindikasikan jika intubasi tak segera
berhasil.
Udema glotis setelah instrumentasi-jalan nafas adalah penyebab penting sumbatan
jalan nafas pada bayi dan anak-anak muda. Kortikosteroid i.v (dexamethason 0,5
mg/kg) atau aerosol rasemik epinephrine (0,5 ml larutan 2,25 % dengan 3 ml NS)
mungkin membantu dalam kasus-kasus semacam ini. Luka hematoma post operasi
setelah prosedur bedah kepala dan leher, tiroid, dan carotid dapat membahayakan
jalan nafas dengan cepat. Pembukaan luka tersebut segera menghilangkan kompresi
trakea. Kasa yang tertinggal tak sengaja di hipopharing pada bedah mulut dapat
menyebabkan sumbatan jalan nafas total cepat atau lambat.

Hipoventilasi
Hipoventilasi didefinisikan sebagai PaCO2 > 45 mmHg, adalah sering sering terjadi
setelah anestesi umum. Kebanyakan hipoventilasi adalah ringan dan pada beberapa
kasus dapat diabaikan. Hipoventilasi yang bemakna secara klinis akan tampak bila
PaCO2 > 60 mmHg atau pH darah arteri < 7.25. Tanda-tandanya bervariasi misalnya
mengantuk yang berlebihan atau lama, sumbatan jalan nafas, laju nafas pelan,
takipnea dengan nafas dangkal, atau sulit bernafas. Asidosis ringan sampai sedang
dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi, jantung iritabel (lewat stimulasi
simpatis), tetapi asidosis yang lebih berat menyebabkan depresi sirkulasi. Jika curiga
hipoventilasi yang bermakna, harus dilakukan analisa gas darah arteri untuk menilai
keparahan dan pemandu tata laksana selanjutnya.
Hipoventilasi di PACU sangat umum karena efek-efek sisa depresi dari agen anestesi
terhadap pusat nafas. Karakteristik depresi nafas karena opioid adalah laju nafas yang
lambat, sering dengan volume tidal yang besar. Sedasi yang berlebihan juga sering
terjadi, tetapi pasien mungkin mendengar dan dapat meningkatkan pernafasan dengan
perintah. Biphasik atau berulangnya bentuk-bentuk depresi nafas telali dilaporkan
sebagai akibat dari semua opioid. Mekanismenya meliputi variasi-variasi dalam
intensitas dari stimulasi selama pemulihan dan pelepasan lambat opioid dari
kompartemen perifer seperti otot rangka (atau paru pada fentanyl) selama pasien
hangat kembali atau mulai bergerak. Pengeluaran dari pemberian opioid intra vena ke
dalam cairan lambung kemudian diserap lagi juga telah dijelaskan tetapi tampaknya
tak diakui karena pengambilan oleh hati yang tinggi untuk kebanyakan opioid.
Revers tidak adekuat, overdosis, hipotermi, interaksi farmakologi (misalnya dengan
antibiotik "mycin" atau t.erapi magnesium), perubahan farmakokinetik (karena
hipotermi, perubahan distribusi volume, disfungsi ginjal aLau hati) atau factor-faktor
metabolic (hipokalemia atau asidosis respiratorik) dapat berespon terhadap aisa-sisa
pelumpuh otot di PACU. Tanpa memperhatikan penyebabnya, gerakan nafas yang tak
terkoordinasi dengan volume tidal yang dangkal dan takipnea biasanya jelas
kelihatan. Diagnosa dapat ditegakkan dengan sebuah stimulator syaraf pada pasien
yang tak sadar, pasien yang sadar dapat disuruh memiringkan kepala. Kemampuan
untuk mengangkat kepala selama 5 detik mungkin test paling sensitive untuk menilai
keadekuatan dari reversal..
Nyeri sayatan dan disfungsi diafragma setelah pembedahan perut atas atau dada,
perut yang menggelembung, pakaian yang ketat perutnya adalah factor-faktor lainnya
yang dapat memberi kontribusi pada hipoventilasi. Kenaikan produksi C02 karena
menggigil, hipertermi, atau sepsis dapat juga meningkatkan PaCO2 bahkan pada
pasien normal yang pulih dari anestesi umum. Tanda hipoventilasi dan asidosis
respiratorik dapat dilihat jika factor-faktor tersebut tumpang tindih pada seseorang
yang cadangan ventilasinya terganggu karena penyakit pulmoner, neuromuskuler,
atau neurology yang mendasarinya.

TERAPI

Terapi sebaiknya langsung ditujukan pada penyebab yang mendasarinya, tetapi tanda-
tanda hipoventilasi selalu memerlukan ventilasi terkontrol sampai factor-faktor yang
berperan diidentifikasi dan dikoreksi. Adanya depresi sirkulasi, atau saidosis (pH
darah arteri < 7,15) adalah indikasi untuk segera dilakukan intubasi endotrakea.
Antagonis dari opioid penyebab depresi dengan naloxone adalah pedang bermata dua.
Peningkatan ventilasi alveolar biasanya juga dikaitkan dengan nyeri mendadak dan
keluarnya simpatis. Akhirnya dapat mencetuskan krisis hipertensi,udema paru, dan
miokard iskemik atau infark. Jika naloxone digunakan untuk meningkatkan
pernafasan, titrasi dengan dosis kecil (0,04 mg pada orang dewasa) mungkin
menghindari komplikasi-komplikasi oleh revers sebagian dart depresi nafas tanpa
revers bermakna dari analgesia. Setelah raloxone sebaiknya pasien dipantau secara
cermat akan kekambuhan dari depresi nafas oleh opioid (renarkotisasi),mengingat
naloxone berdurasi lebih pendek daripada kebanyakan opioid. Sebagai alternatif
doxapram 60-100mg, dilanjutkan dengan 1-2mg/mnt i.v boleh digunakan, doxapram
tak merevers analgesia tetapi dapat menyebabkan hipertensi dan takikardi. Bila
terdapat sisa dari pelumpuh otot dapat diberikan penghambat kolinesterase. Sisa
pelumpuh kendati dalam dosis penuh penghambat kolinesterase memerlukan kontrol
ventilasi sampai terjadi pemulihan spontan. Kebijaksanaan memilih analgesi opiopid
(intravena atau intraspinal), anestesi epidural, atau blok saraf interkostal adalah sering
menguntungkan dalam mengurangi pembebatan setelah prosedur bedah perut atas
atau dada.

Hipoksemia

Hipokscmia ringan adalah biasa terjadi pada pasien-pasien yang pulih dari anestesi
tanpa diberi suplemen oksigen selama pemulihan. Hipoksia ringan sampai sedang
(Pa02 50-60 mmHg) pada pasien pasien muda sehat sejak awal mungkin dapat
ditoleransi dengan baik, tetapi dengan peningkatan durasi atau keparahan stimulasi
simpatis awal sering terlihat berganti dengan asidosis progresif dan depresi sirkulasi.
Cianosis yang jelas mungkin tak ada jika konsentrasi hemoglobin berkurang. Secara
klinis hipoksemia mungkin juga dicurigai dari kegelisahan, takikardi, atau iritabel
jantung (ventrikel atau atrium). Kebingungan, bradikardi, hipotensi, dan cardiac arrest
adalah tanda-tanda belakangan. Penggunaan rutin oksimeter denyut di PACU
memfasilitasi deteksi awal. Analisa gas darah sebaiknya dilakukan untuk menegakkan
diagnosa dan pemandu terapi.
Hipoksemia di PACU biasanya disebabkan oleh hipoventilasi, peningkatan shunting
intra pulmoner dari kanan ke kiril atau kedua-duanya.Penurunan cardiac output atau
kenaikan konsumsi oksigen akan menonjolkan hipoksemia. Hipoksia diffusi tidak
biasa menyebabkan hipoksemia jika selama pemulihan diberi suplemen oksigen.
Hipoksia karena murni hipoventilasi juga tidak biasa jika pasien mcnerima suplemen
oksigen tanpa tanda-tanda hiperkapnea atau bersamaan dengan adanya kenaikan
shunting intra pulmoner. Kenaikan shunting intra pulmoner dari penurunan FRC
(KAPASITAS RESIDU FUNGSIONAL) relatif terhadap closing capacity adalah
penyebab tersering hipoksemia setelah anestesi umum. Penurunan FRC terbesar
terjadi pada bedah perut atas atau dada. Kehilangan volume paru adalah sering
dihubungkan dengan mikro atelektasis, karena mikroatelektasis sering tak kelihatan
pada foto dada. Posisi semi upright membantu memelihara FRC.
Tanda shunting intrapulmoner kanan ke kiri (Qs/Qt>15%) biasanya dihubungkan
dengan perbedaan radiografi yang ditemukan seperti atelektasis paru, infiltrat
parenkimal, atau pneumothorak yang luas. Penyebab-penyebabnya mpliputi
hipoventilasi intraoperasi yang lama dengan volume tidal rendah, intubasi
endobronkial tak disengaja, kola) lobaris karena bronkus tersumbat oleh sekresi atau
darah, aspirasi paru, atau udema paru. Udema paru post operasi sering tampak
sebagai wheezing dalam 60 menit pertama setelah pembedahan. flat itu mungkin
disebabkan oleh kegagaian ventrikel kiri, ARDS, atau pembebasan mendadak
sumbatan jalan nafas yang lama. Berlawanan dengan udema paru, wheezing karena
obstruksi primer penyakit paru, yang mana sering terjadi pada peningkatan besar
shunting intrapulmoner, adalah tidak berhubungan dengan auskultasi crackles
(gemercik), cairan udema pada jalan nafas, atau infiltrat pada foto dada.
Kemungkinan dari pneumothorak post operasi sebaiknya selalu diwaspadai mengikuti
pergeseran garis tengah, blok interkosta, patah tulang iga, irisan pada leher,
trakeostomi, nephrostomi, prosedur retroperitoneal atau intraabdomen (termasuk
laparoskopy) khususnya bila daifragma mungkin tertembus. Pasien-pasien dengan
bleb subpleural atau bulla yang besar dapat juga berkembang menjadi pneumothorax
selama ventilasi
tekanan positif.

TERAPI

Terapi oksigen dengan atau itanpa tekanan positif jalan nafas adalah dasar dari terapi.
Pemberian rutin 30-60% oksigen biasanya cukup untuk mencegah hipoksemia dengan
hipoventilasi sedang dan hiperkapnca. Pasien-pasien deiigan penyakit.paru atau
jantung yang mendasari memerlukan konsentrasi oksigen yang lebih tinggi. Terapi
oksigen sebaiknya dipandu dengan Sp02 atau analisa gas darah arteri. Konsentrasi
oksigen harus dikontrol dengan ketat pada pe.;:ien- pasien dengan retensi C02 untuk
menghindari tercetusnya g :gal nafas akut. Pasien-pasien dengan hipoksemia berat
atau meaetap harus diberi 100% oksigen lewat NRM atau ETT sampai penyebabnya
diketahui dan terapi lainnya dimulai;Ventilasi mekanik diko-_ trol atau dibantu
mungkin juga diperlukan. F oto dada (terutama tegak lurus) adalah amat berguna
dalam menilai volume paru dan ukuran jantung serta menunjukkan pneumothorak
atau infiltrat paru. Infiltrat pada mulanya tidak tampak pada awal inspirasi.
Terapi tambahan sebaiknya langsung pada penyebab dasar. Pipa dada sebaiknya
dipasang pada pneumothorax simtomatis atau yang lebih besar dari 15-20%. Spasme
bronkus sebaiknya diterapi dengan bronkodilator aerosol dari mungkin aminophilin
i.v. Diuretik diberikan bila sirkulasi cairan berlebihan. Fungsi jantung dioptimalkan.
Hipoksernia menetap kendati dari 50% oksigen secara umum diindikasikan untuk
PEEP atau CPAP. Bronkoskopi sering bermanfaat dalam mengembangkan kembali
atelektasis lobaris oleh kotoran bronkus atau partikel aspirasi.

KOMPLIKASI SIRKULASI

Gangguan sirkulasi yang paling umum di PACU adalah hipotensi, hipertensi dan
aritmia. Kemungkinan ketidaknormalan sirkulasi itu adalah sekunder dari gangguan
sirkulasi yang mendasar yang selalu harus dipertimbangkan sebelum beberapa
intervensi yang lain.

Hipotensi

Hipotensi biasanya disebabkan oleh penurunan venous return pada jantung, gangguan
fungsi ventrikel kiri, vasodilatasi arteri yang berlebihan yang kurang umum.
Hipovolemia adalah penyebab hipotensi paling umum di PACU. Hipovolemia absolut
dapat disebabkan oleh penggantian cairan yang tidak adekuat, sekuesterisasi cairan
yang terus-menerus oleh jaringan (rongga ketiga), atau drainase luka, serta
perdarahan post operasi. Konstriksi vena selama hipotermia mungkin menutupi
hipovolemia sampai suhu pasien mulai naik lagi. Kemudian dilatasi vena
menghasilkari hipotensi yang tertunda. Hipovolemia relatif adalah bertanggung jawab
untuk hipotensi yang dihubungkan dengan spinal atau epidural, venodilator, dan
blokade alfa adrenergik; peningkatan untuk segera dilakukan aspirasi pleura bahkan
sebelum konfirmasi radiografi. Begitu juga hipotensi karena tamponade jantung,
biasanya menyertai trauma dada atau bedah thorax, sering diperlukan
pericardiocentesis atau thoracotomi.

Hipertensi

Hipertensi post operasi adalah umum di PACU dan khususnya terjadi pada 30 menit
pertama setelah tindakan. Rangsangan nyeri dari sayatan, intubasi trakea, atau
kandung kemih penuh, biasanya ikut berperan. Hipertensi post operasi bisa juga
karena aktivasi reflek simpatis, yang menjadi bagian dari respon neuroendokrin
terhadap pembedahan atau hipoksemia sekunder, hiperkapnea, atau asidosis
metabolic. Pasien-pasien dengan riwayat hipertensi sistemik mudah berkembang
menjadi hipertensi di PACU, bahkan tarpa sebab yang jelas. Derajat kontrol
hipertensi berbanding terbalik dengan insiden hipertensi pada beberapa pasien. Cairan
berlebihan atau hipertensi intrakranial dapat juga tampak sebagai hipertensi post
operasi.

TERAPI

Hipertensi ringan umumnya tidak memerlukan terapi, tetapi penyebab reversible


sebaiknya dicari. Petanda hipertensi dapat mencetuskan pcrdarahan post anestesi,
iskemia miokard, gagal jantung. atau perdarahan intrakranial. Keputusan tentang
derajat hipertensi dan kapan harus diterapi bersifat individual. Pada umumnya tensi
meningkat lebih dari 20-30% dari basal normal pasien, atau.berkaitan dengan efek
samping (infark miokard, gagal jantung, atau perdarahan-~ harus diterapi.
Peningkatan ringan sampai sedang dapat diterapi dengan beta bloker iv seperti
labetolol, esmolol, atau propanalol. Ca chanel blocker nicardipin atau pasta
nitrogliserin, serta nifedipine sublingual juga efektif. Hidralazin juga efektif tapi
sering menyebabkan takikardi dan dihubungkan dengan iskemik miokard dan infark.
Petanda hipertensi pada pasien-pasien menghilangkan cemas dan nyeri sebagai
penyebab. Meski sebuah diagnosis sementara hiperthyroidism dapat dibuat
berdasarkan klinis, konfirmasi pengukuran hormon thyroid serum diperlukon,
biasanya dalam 24-48 jam pada kebanyakan rumah sakit. Tanda-tanda infeksi-seperti
peningkatan keradangan atau purulensi dari luka, sputum purulen, infiltrat pada foto
thorax, pyuria atau leukositosis dengan sel darah putih premature pada hopusan darah
(bergeser ke kiri), kultur darah sebaiknya segera dilakukan dan pembedahan ditunda
sampai hasil kultur didapat serta antibiotik yang sesuai diberikan. Pasien ditransfer ke
PACU untuk evaluasi lebih lanjut. EKG 12 lead menunjukkan sinus takikardi
150x/mnt. Foto thorax normal, anatisa gas darah pada udara kamar normal (pH 7.44,
PaC02 41 mmHg, Pa02 87 mmHg, HC03' 27 mEq/t). Hb adatah 11 g/dl. Sediaan
darah untuk fungsi thyroid dikirim ke Laboratorium. Pasien disedasi dengan
midazolam 2 mg iv dan fentanyl 50 mg dan diberi albumin 5% 500 ml. Dia tampak
relax dan tidak nyeri tetapi frekuensi jantung hanya menurun 144x/mnt. Keputusan
dibuat untuk memutai pembedahan dengan anestesi tempat epidural kontinyu
menggunakan lidckain 2%. Esmolol 100mg diberikan pelan-pelan sampai nadinya
turun menjadi 120x/mnt. Esmolol infus kontinyu diberikan rata-rata 300g/kg/jam.
Operasi selesai dalam 3 jam. Meski pasien tak mengeluh nyeri selama operasi
diberikan tambahan sedasi ringan (midazolam 2 mg). Dia delirium ketika masuk
PACU. Esmolol infus dilanjutkan rata-rata 500pg/kg/mnt. Dia juga mendapat
propanotol 24mg iv. Perkiraan darah yang hilang 500 cc, penggantian cairan dengan 2
unit PRC, 1000 ml hetastarch, 9000 ml RL. VS nya adalah T: 105/90 mmHg, N:
124x/mnt, RR: 30x/mnt, t rectal 38,8 C. AGD ditaporkan sebagai berikut: pH 7,37,
PaC02 37 mmHg, Pa02 91 mmHg, HC03 22mEq/L

Apa diagnosa yang hampir bisa dipastikan?

Sekarang pasien jelas pada status hipermetabolik, dimanifestasikan dengan aktivitas


adrenergik yang berlebihan, demam, menandakan peningkatan kebutuhan cairan dan
pemburukan status mental. Tidak adanya asidosis metabolik dan tidak adanya agen
pencetus menyingkirkan hipertermia maligna 43..Kemungkinan lain adalah reaksi
transfusi, sepsis atau pheocromositoma yang tidak terdiognosis. Urutan peristiwa itu
membuat dua hati pertama tidak dapat diprediksi sementara penurunan yang
menyolok dari hipertensi (sekarang begitu-dengan hipotensi relatif) dan peningkatan
suhu membuat yang terakhir ini tak dapat dipercaya sepenuhnya. Presentasi klinis
saat ini betul-betul menggambarkan badai tiroid.
Konsultasi darurat ke ahli endokrin dilakukan, diagnosisnya adalah badai tiroid.
Bagaimana memanajemen badai tiroid?
Badai (krisis) tiroid adalah gawat darurat medis yang membawa angka kematian 10-
50% . Hal ini biasanya tak diperhitungkan pada pasien-pasien dengan pengawasan
yang kurang balk atau penyakit Graves yang tak terdiagnosis. Faktor-faktor pencetus
meliputi 1) Stress pembedahan dan anestesi, 2) Pengerjaan dan pengiriman, 3) Infeksi
berat, dan jarang 4) Tiroiditis setelah 1-2 minggu terapi radioaktif. Manifestosinya
biasanya meliputi perubahan status mental (Label; delirium, koma), demam,
takikardi, dan hipotensi. Aritmia atrium dan ventrikel biasa terjadi, khususnya
fibrilasi atrium. Gagai jantung kongestif terjadi pada 25% pasien. Hipertensi sering
mendahului hipotensi, intoleransi panas dengan keringat yang banyak, mual don
muntah, dan diare mungkin menonjol pada awalnya. Hipokalernia terdapat pada lebih
-dari 50% pasien. Level hormon tiroid tinggi di dalam plasma tetapi hanya sedikit
korelasinya dengan keparahan dari krisis. Kekambuhan dari tirotoksikosis yang
mendadak mungkin menunjukkan pergeseran hormon yang cepat dari terikat protein
ke keadaan bebas atau peningkatan respon terhadap hormon tiroid pada tingkat
selluler.
Terapi langsung ditujukan pada pengembalian krisis serta komplikasikomplikasinya
dengan sebaik-baiknya. Dosis besar kortikosteroid (dexamethason iv 10 mg
dilanjutkan dengan 2 mg tiap 6 jam), menghambat sintesa-, pelepasan, don konversi
perifer dari tiroksin (T4) ke Triiodotironin (T3). Kortikosteroid juga mencegah
insufisiensi adrenal sekunder relatif terhadap status hipermetabolik. PTU 200-400
mg, dilanjutkan dengan 100 mg setiap 2 jam, digunakan untuk menghambat sintesa
hormon tiroid. Meskipun methimazole menghambat produksi hormon tiroid dan
mempunyai waktu paruh yang lebih panjang, PTU yang direkomendasikan karena
juga menghamhat konversi T4 perifer. Sediean intravena tidak terdapat untuk agent
manapun, jadi harus diberikan peroral atau NGT. Iodide diberikan untuk menghambat
pe(epasan hormon tiroid dari kelenjarnya. Iodide mungkin diberikan intravena
sebagai natrium iodide, 1 g dalam 24 jam, atau suntikan sebagai kalium iodide 100-
200 mg tiap 8 jam. Agent natrium iodide kontras sinar X 1 gld dapat digunakan
sebagai alternatif. Propanolo( tidak hanya berefek antagonis perifer dari tirotoksikosis
tetapi juga menghambat konversi perifer dari T4. Kombinasi hlokade /31 dan ,32
adalah lebih balk daripada antagonis selektif /31 (esmolol atau metoprolol) karena
aktivitas reseptor 132 yang berlebihan dapat bertanggung jawab terhadap efek
metabo(ik. Blokade reseptor p^2 juga menurunkan atiran darah otot dan mungkin
juga menurunkan produksi panas. Ukuran yang mendukung meliputi pendinginan
permukoan (selimut pendingin), asetaminophen (aspirin tidak direkomendasikan
karena mungkin memindahkan hormon tiroid dari plasma karrier protein), day,
penggantian cairan intravena banyak sekali. Vasopressor juga sering diperlukon untuk
mendukung tekanan darah arteri. Digoksin diindikasikan pada pasien- pasien dengan
fibrilasi atrium untuk mengontrot kecepatan ventrike dan pasien-pasien dengan gagal
jantung kongestif. Sebuah kateter arteri pulmonalis sangat memudahkan dalam
memanajemen pasien-pasien dengan tanda-tanda gagal jantung kongestif atou
hipotensi menetap dengan pengukuran cardiac output dan indeks dari tekanan
pengisian ventrikeL ./3bloker dikontraindikasikan pada
pasien-pasien dengan cardiac output rendah.
Propanolol, dexamethason, PTU dan natrium iodide diberikan, pasien dimasukkan ke
ICU, disana terapi diteruskan. Tiga hail kemudian status mentalnya membaik. T3 dan
total tiroksin level pada hari pembedahan keduanya meningkat sampai 250ngldl dan
18,5mg/dl. Dia dipulangkan 6 hari kemudian dengan pemakaian propanolol dan PTU
teratur, tensi 124180 mmHg, nadi 92x/mnt, suhu oral 37,3 C.

PROFIL DI DALAM PRAKTEK ANESTESI


SUCTION RUTIN POST OPERASI: SEBUAH IDE YANG TIDAK BAIK

Salah satu tantangan utama untuk ahli anestesi terjadi pada akhir prosedur
pembedahan ketika waktunya patien pulih reflek-reflek pertindungan jalannya seperti
batuk dan menelan yang telah dihilangkan oleh anestesi umum. Pertanyaan adalah,
"Bagaimana agar reflek-reflek ini diaktifkan tan pa terjadi laringospasme?"
laringospasme post operasi berlanjut menjadi masalah utama untuk ahli anestesi.
Suatu laporan menunjukkan bahwa 1 dari 1000 pasien terjadi udema paru tekanan
negatif pada akhir operasi. Satu tekhnik untuk membantu seorang pasien dclam
memulihkan reflek-reflek pertindungan adalah membiarkannya sampoi sadar penuh
dari anestesi sebelum ekstubasi. Akan tetapi, pendekatan ini masih dalam
pertentangan dengan praktek dari banyak ah(i anestesi yang secara rutin melakukan
penyedotan yang dalam pada hipopharing sebelum mengambil pipa trakea.
Jika penyedodotan hipopharing mendalam dilakukan sementara seorang pasien masih
teranestesi dan masih paralisa, hat itu tak berpengaruh terhadap reflek-reflek jalan
nafas. Akan tetapi jika ditakukan pada periode akhir anestesi scat pasien mendapat
kembali(reflek-reflek protektif jalan nafasnya, akin merangsang pasien dan
menyebabkan batuk, tahan nafas, atau berusaha mencabut sendiri pipanya. Sementara
kejadian-kejadian ini menunjukkan bahwa pasien telah cukup putlh dari anestesi dan
dibolehkan ekstubasi endotrakea, terdapat banyak laporan kasus spasme faring berat
dengan udema paru tekanan negati f mengikuti skenp ario ini. Setiap tahun di sistim
kesehatan Universitas Virginia terdapat 4 atau 5 kasus udema paru tekanan negatif
berakibat spasme faring. Kasus terbanyak terjadi pada orang muda, pasien sehat pada
dekade dua atau tiga dari kehidupan. Larson telah menjelaskan sebuah tekhnik yang
amat efektif untuk menerapi spasme faring yang terjadi saat ekstubasi. Akan tetapi
tebih baik menghindari spasme faring daripada menerapi spasme faring.

BANGUN SPONTAN DARI ANESTESI

Apakah pilihan-pilihan pemulihan dari anestesi jika pasien sekresinya berdarah atau
ludah pada hipopharing? Terdapat dua cars untuk penatataksanaan hal ini. Pertama
dengan melakukan penyedotan saat pasien masih teranestesi dan tidak reaktif. Kedua
adalah mengeluarkan sekresi atau darah dan tempatkan pusien pada posisi lateral
pada akhir pembedahan, biarkan gravitasi yang mengeluarkan sekresi. Rahasia
membangunkan pasien dengan tenang adalah mencegah stimulasi pasien. Berikan
lidokain 1,5mg/kg iv cukup sebelum pasien dipindahkan dari meja operasi ke
brangkar untuk dibawa ke PACU. Bila perlu, dosis tersebut dapat diulangi sekali
dalam waktu 5 menit. Kadang- kadang pasien ribut, batuk, bergerak, don meraih
ETnya. Ini menciptakan suatu kesulitan untuk ahli anestesi. Hal ini praktis diterima
untuk menyimpulkan bahwa ketika pasien mempunyai pergerakan penuh is sudah
cukup pulih dari anestesi, mawnpu memelihara jalan nafasnya. Scat itu adalah amat
sulit untuk mengatakan dengan pasti kapan poin itu datang. Jika pasien membuka
matanya, mengikuti perintah, dan menggapai ET, ini adalah pemikiran yang-menjadi
indikator sudah waktunya untuk ekstubasi. Akan tetapi jika perawat PACU menyedot
hipopharing sementara pusien pulih dari anestesi secara spontan, pasien mungkin
memberi penampilan yang menunjukkan bahwa diperlukan ekstubasi. Akan tetapi
perlakuan yang demikian adalah tidak pantas. Pada keadaan ini, spasnie laring diikuti
dengan udema paru dan perdaruhan telah dilaporkan.
Karena banyak dari proses pemulihan mengambil tempat di PACU, adalah penting
bahwa perawat-perawat PACU harus mengetahui tekhnik bangun spontan dari
anestesi. Tanpa dilakukan penyedotan oropharing, pasien ditempatkan pada posisi
miring sampai cukup sadar untuk mencabut pipanya sendiri. Menggunakan tekhnik
ini penulis belum pernah melihat seorong pasien menjadi spasme laring yang mono
tidak mudah penatalaksanaannya dengan manuver-manuver jalan nafas sedehana.