Yang bertanda tangan di bawah ini KETUA RT.06/RW.18, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................... Tempat Tanggal Lahir : ..................................................... Agama : ..................................................... Pekerjaan : ..................................................... No. KTP : ..................................................... Alamat Tempat Tinggal : ..................................................... .....................................................
Nama tersebut di atas adalah salah seorang warga kami yang beralamat tersebut diatas dan bermaksud membuat : .................................................................................................................
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya
