bariatrica

R
CIRUGIA BARIATRICA
Evolucin de
evista
comorbilidades metablicas
asociadas a obesidad
despus de la ciruga baritrica.

NUTRICION BARIATRICA

Re ganancia de peso
post Ciruga Baritrica

CIRUGIA REPARADORA POST BARIATRICA

Entrevista:
Dr. Marcelo Cuadrado

Ao 4 - N 016 - febrero de 2015

Medio de difusin del universo baritrico
 editorial
BIENVENIDOS A LA EDICION N 16
DE BARIATRICA REVISTA.
Manteniendo los puentes comunicacionales activos
entre profesionales, pacientes y empresas y tratando
de reflejar el ritmo que la evolucin de la especialidad
baritrica est desarrollando.
Es un nmero que nos enorgullece particularmente ya
que contamos con reconocidos profesionales

EN ESTA EDICION
argentinos y latinoamericanos que aportan sus trabajos
e investigaciones sobre los diversos temas que ateen
al universo baritrico.
Nuestro agedecimiento especial al Cirujano Plstico y
Reparador Dr. Marcelo Cuadrado, por responder las
preguntas que le ralizamos sobre su especialidad y
3 EDITORIAL adelantando lo que ser su participacin como
coordinador del rea especfica en el IX CONGRESO
INTERNACIONAL DE CIRUGIA BARIATRICA Y
4 CIRUGIA BAIRATRICA
Evolucin de comorbilidades metablicas asociadas
METABOLICA que se realizar en Mendoza durante la
primera semana de mayo, como cada ao.
a obesidad despus de ciruga baritrica

10 CIRUGIA REPARADORA POST BARIATRICA

Entrevista:
Y tambin a la Licenciada en Nutricin Romina Diaz,
por el exclente trabajo que realiz especialmente para
Dr. Marcelo Cuadrado nuestra BARIATRICA Revista sobre reganacia de peso.

12 PSICOLOGIA BARIATRICA
Aspectos psicolgicos en el perodo post-quirrgico
Adems de investigaciones muy interesantes sobre
cirugas metablicas y psicologa de los pacientes
del paciente baritrico bariatricos.

16 CLINICA BARIATRICA
Vitamina D y Diabetes Tipo 2
Seguimos trabajando y difundiendo con las mismas
ganas de siempre y aportando en la medida de

24 NOTICIAS DESDE SACO

nuestras posibilidades.
Aspectos psicolgicos en el perodo post-quirrgico
del paciente baritrico Gracias..

26 NUTRICION BARIATRICA
Re ganancia de peso post Ciruga Baritrica
MONICA VILLARREAL
Editora Responsable

30 PSICOLOGIA BARIATRICA
Imagen corporal distorcionada en personas obesas
WALTER VEGA
Director Creativo

Evolucin de comorbilidades metablicas
asociadas a obesidad despus de la
ciruga baritrica.
En el paciente obeso se ha demostrado alta
prevalencia de diabetes mellitus 2, hipertensin
arterial y dislipidemia1. Estas patologas comparten
la caracterstica de la insulinorresistencia y forman
parte del sndrome metablico, actualmente
reconocido como predictor de enfermedad
cardiovascular precoz2. Tambin se ha demostrado
que la disminucin del peso corporal puede mejorar
o disminuir la severidad de aquellas patologas, que
cuando se encuentran en un paciente obeso se las
reconoce como comorbilidades metablicas de la
obesidad. En los obesos de alto grado (III), la ciruga
baritrica es el nico mtodo que permite una
importante reduccin del exceso de peso en corto
tiempo3. El objetivo del presente estudio fue evaluar,
despus de la ciruga baritrica, la evolucin de la
diabetes mellitus 2 (DM2), hipertensin arterial (HTA),
dislipidemia e insulinorresistencia (IR) presentes en
un grupo de obesos mrbidos.
Material y mtodo
En el Hospital Clnico de la Universidad de Chile,
se estudiaron prospectivamente pacientes con
indicacin de ciruga baritrica, entre los meses de
enero de 2000 y de 2003. Para la indicacin de
ciruga baritrica, se consider la evaluacin mdica,
nutricional y siquitrica, realizadas previamente. En
el presente estudio se incluyeron los pacientes con
seguimiento postoperatorio de un ao o ms. La
muestra incluye 232 pacientes (de un total de 250
operados en dicho perodo): 198 mujeres y 34
hombres. Antes de la ciruga, todos los pacientes
fueron evaluados, consignando: presin arterial,
peso, talla e ndice de masa corporal (IMC). En
condicin de ayuno, se obtuvo muestras de sangre
para perfil lipdico, glicemia e insulinemia y clculo
de HOMA (Homeostatic Model Assessment), como
indicador de resistencia insulnica4 (HOMA >2,5). Se
consign el antecedente de DM2, HTA, dislipidemia
bariatrica
CIRUGIA BARIATRICA
y sus respectivos tratamientos. Los pacientes fueron
clasificados como diabticos cuando se encontraban
en tratamiento diettico o farmacolgico para la
diabetes o cumplan los criterios diagnsticos de la
Asociacin Americana de Diabetes5; portadores de
HTA, si reciban terapia antihipertensiva o tenan
presin sistlica 140 mm/Hg o diastlica 90 mm/
Hg6, y dislipidmicos, aquellos que reciban
frmacos hipolipemiantes o tenan niveles de
colesterol total 200 mg/dl o triglicridos 150 mg/
dl7. Los pacientes fueron sometidos a ciruga de
bypass, empleando tcnica de gastrecto- ma de
95%, con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux8.
Treinta das despus del alta se realiz el primer
control nutricional postoperatorio (PO), continuando
cada 3 meses durante el primer ao y seguimiento
posterior cada 6 meses. En cada control se realiz
examen clnico, registro de peso, IMC y bioqumica
sangunea para comparacin de los parmetros
evaluados en el preoperatorio. Se consign la
evolucin de las comorbilidades pre- viamente
existentes como Mejora de la comorbilidad,
cuando se redujo la cantidad o dosis de los
medicamentos empleados para su tratamiento y
Resolucin de la comorbilidad, cuando el pacien-
te alcanzaba indicadores de normalidad sin necesi-
dad de frmacos. En los pacientes diabticos se
midi hemoglobina glicosilada (HbA1c) a partir del
segundo control postoperatorio. Todos los pacien-
tes recibieron indicacin diettica desde el alta, que
incluy restriccin de carbohidratos refinados y
grasa saturada y se prescribi suplemento vitamni-
co y mineral.
El anlisis estadstico de los datos incluy
pruebas de correlacin, ANOVA para muestras
seriadas y t de Student para muestras pareadas;
considerando significativo un p <0,05. Los datos en
las Tablas se presentan como promedio desviacin
estndar.
4
Resultados 60
En los 232 pacientes (edad promedio 40 aos,
rango 16 a 70), durante la evaluacin preoperatoria,

se encontr que 66% (153/232) eran portadores de
alguna de las patologas en estudio: DM2 en 17,3%
(40/232), de los cuales 24 (60%) reciba
hipoglicemiantes orales, 2 eran insulinorrequirentes y
14 eran tratados slo con medidas dietticas.
Dislipidemia en 49,1% (114/232), siendo 10% de
estos pacientes usuario de drogas hipolipemiantes.
El 24,6% (57/232) eran hipertensos, encontrndose
80% en tratamiento con drogas antihipertensivas.
Cuarenta y seis pacientes (19,8%) padecan ms de
una comorbilidad en forma concomitante (12 con
DM2 + dislipidemia, 7 con DM2 + HTA, 15 con HTA
+ dislipidemia y 12 con DM2 + HTA + dislipidemia).
El IMC promedio preoperatorio de los pacientes
fue de 446 kg/m2. Todos bajaron de peso despus
de la ciruga, logrando una reduccin promedio de
68,3% de su exceso de peso durante el primer ao
PO. El IMC promedio a los 12 meses haba
disminuido a 29,34 kg/m2 (p <0,001). Despus del
primer ao post ciruga (rango de seguimiento del
grupo: 12 a 46 meses), no se observ prdida de
peso significativa (Figura 1). Ningn paciente
desarroll desnutricin calrica o proteica (IMC
mnimo 22 kg/m2; albmina promedio 4,00,3 g/dL).
La evolucin de la glicemia, hemoglobina
glicosilada e insulinorresistencia en los diabticos se
muestra en la Tabla 1. Despus del alta, slo un
paciente insulinorrequirente necesit 2,5 mg/da de
glibenclamida para mantener buen control
metablico, ningn otro paciente requiri frmacos
hipoglicemiantes ni insulina. La hemoglobina gli-
cosilada se mantuvo en rangos normales a partir del
sexto mes PO.
La evolucin del perfil lipdico de los pacientes
dislipidmicos se muestra en la Tabla 2. Los niveles
sricos de colesterol total, colesterol LDL y
triglicridos, disminuyeron significativamente desde
el tercer mes PO (p <0,001). Los niveles de
*
50
40
30
*
20
10
preop 1ao >1ao
FIGURA 1. Evolucin del IMC en obesos sometidos a
bypass gstrico en evaluacin preoperatoria (preop), a 12
meses y ms de un ao post ciruga (*) p <0,001.
colesterol HDL, en cambio, aumentaron significa-
tivamente, slo despus del sexto mes PO.
Todos los portadores de HTA experimentaron
reduccin de los niveles de hipertensin, logran- do
30 (52,6%) de ellos suspender los medicamen- tos
antihipertensivos y reducir su dosis en el resto de los
usuarios de estos frmacos.
La insulinorresistencia se encontr en 148 de los
153 pacientes portadores de comorbilidad
metablica (96,7%). En el anlisis de correlacin
mltiple, la insulinorresistencia correlacion
directamente con los niveles preoperatorios de
glicemia en los diabticos y con los triglicridos en
los portadores de cualquiera de las comorbilidades
en estudio (r=0,7, p <0,05), sin embargo, la
insulinorresistencia no se correlacion con IMC,
colesterol total, LDL ni HDL preoperatorios. En el
postoperatorio, la insulinorresistencia cay
precozmente, mostrando correlacin directa y signifi-
cativa con la disminucin de los triglicridos y
aunque hubo correlacin con la elevacin del

Tabla 1. Evolucin de parmetros metablicos en diabticos obesos sometidos a bypass gstrico

Preoperatorio 3er mes PO 6 mes PO 1 ao PO

Glicemia (mg/dl) 162,439* 99,320* 92,719* 90,712*

HOMA 11,77* 2,21* 1,91* 1,450*
HbA1c (%) 6,83 6,22 5,51 5,51
*Preoperatorio v/s PO p <0,001, preoperatorio v/s PO p <0,005.

bariatrica
5
Tabla 2. Evolucin del perfil de lpidos sanguneos e insulinorresistencia en obesos dislipidmicos sometidos a bypass gstrico.

Preoperatorio 3er mes PO 6mes PO 1 ao PO

Colesterol total (mg/dl) 23038* 17834* 17332* 17430*

Colesterol HDL (mg/dl) 449 4410 479 5716
Colesterol LDL (mg/dl) 14033* 10928* 10325* 9627*
Triglicridos (mg/dl) 232107* 12452* 11543* 9338*
HOMA 6,35,6* 1,81,0* 1,60,9* 1,30,6*
*Preoperatorio v/s PO p <0,001, preoperatorio v/s PO p <0,005.

colesterol HDL, sta no fue significativa. Las cifras
de HOMA disminuyeron significativamente a partir
del tercer mes PO, pero no hubo correlacin entre
insulinorresistencia y prdida de peso.
Todas las patologas metablicas estudiadas
experimentaron mejora o resolucin despus de la
ciruga (Tabla 3). La mayora de los diabticos y
dislipidmicos resolvieron su patologa, en los
portadores de HTA, este efecto se observ en 52,6%
de los casos.
Discusin
En concordancia con la alta prevalencia de
comorbilidades metablicas asociadas a obesidad,
descrita en la literatura, en esta serie hubo 66% de
pacientes portadores de DM2, dislipidemia o HTA,
encontrndose que 20% padeca, ms de una de
estas patologas. La ciruga baritrica con bypass,
permiti una rpida y significativa prdida de peso,
logrando en la mayora de los casos sacar al
paciente de la condicin de obeso (IMC <30 kg/m2).
La reduccin del peso en el obeso produce mejora
en los parmetros metablicos3,9,10, efecto que
tambin se observ en este estudio.
La presencia de insulinorresistencia en el obeso,
se ha descrito como predictor independiente para
enfermedad cardiovascular, DM2 e HTA2,11. Antes de
la ciruga, 96,7% de nuestros pacientes portadores
de comorbilidad metablica tenan
insulinorresistencia, la cual correlacionaba con los
niveles de glicemia en los diabticos y con los
niveles de triglicridos de todo el grupo, pero no con
su IMC. Despus del bypass, la insulinorresistencia
cay precozmente, mostrando correlacin con la
disminucin de los triglicridos. En concordancia
con otras publicaciones, en este grupo la
insulinorresistencia no fue un parmetro predictor de
prdida peso12,13.
En los pacientes diabticos sometidos a ciruga
baritrica, se ha reportado consistentemente
disminucin de la hiperglicemia9 y, debido a las
importantes repercusiones de la neuropata diabtica
(neuropata, retinopata, etc), la mejora en la
diabetes se considera una de las contribuciones ms
importantes de la ciruga baritrica. MacDonald y
cols14, en un estudio de seguimiento, compararon
172 pacientes con DM2 sometidos a ciruga de
bypass, con 72 obesos diabticos tipo 2 no
operados, encontrando una mortalidad 5 veces
inferior en los diabticos operados. En nuestra serie,
se verificaron cifras mayoritariamente euglicmicas a
partir del tercer mes postoperatorio, con resolucin
de la diabetes en ms de 95% de los casos. Ningn
paciente previamente usuario de drogas
hipoglicemiantes requiri de ellas despus de la
ciruga. La estabilidad del control metablico fue
avalada por cifras normales de HbA1c, mante- nidas
en el tiempo. Schauer, despus del bypass, report

Tabla 3. Evolucin de comorbilidades metablicas en obesos sometidos a bypass gstrico.

Resuelto Mejora Total

n (%) n (%)

Diabetes 39 (97,5) 1 (2,5) 40

Dislipidemia 101 (88,6) 13 (11,4) 114
Hipertensin arterial 30 (52,6) 27 (47,4) 57
Resuelto: Suspensin de la terapia farmacolgica. Mejora: Reduccin en la dosis requerida de frmacos.

bariatrica
6
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85% de resolucin de la diabetes y 80% de
suspensin de hipoglicemiantes15. En la regulacin
de la glicemia del paciente diabtico someti- do a
ciruga con bypass, se ha propuesto que adems de
la menor capacidad de ingesta de carbohidratos,
pueden influir factores como la disminucin de su
absorcin a nivel intestinal y la participacin de
factores hormonales como el aumento en la
secrecin del pptido 1 glucagonlike (GLP-1)16.
El aumento de los lpidos sanguneos
aterognicos (especialmente TG), la disminucin de
los niveles de colesterol HDL y la insulinorresistencia,
participan en el elevado riesgo de enfermedad
cardiovascular del obeso8. En todos nuestros
pacientes, despus de la ciruga, se comprob una
significativa mejora en el perfil lipdico, caracterizada
por disminucin de los niveles de colesterol total,
colesterol LDL, triglicridos y aumento del colesterol
de HDL.
A nivel renal, se ha demostrado una relacin
directa entre el IMC y retencin de sodio y agua. En
la HTA causada por la obesidad participan factores
hormonales dependientes de la activacin del
sistema renina-angiotensina, aumento en la actividad
del sistema nervioso central e hiperinsulinismo.
Existe una respuesta natriurtica disminuida a la
carga salina, generndose cambios adaptativos a
nivel glomerular, que causan prdida funcional de
nefrones y dao renal que perpeta la HTA,
generando un circulo vicioso donde es difcil
diferenciar la causa del efecto. Sjostrom3, en
pacientes sometidos a ciruga baritrica, a 2 aos de
seguimiento, report disminucin en la incidencia de
HTA. Con la disminucin de peso, se pueden revertir
total o parcialmente los mecanismos hipertensivos
que operan en el obeso17. En nuestra serie, despus
de la ciruga, todos los hipertensos en tratamiento
farmacolgico pudieron disminuir sus dosis y 52,6%
logr suspender los antihipertensivos.
Conclusiones
Despus de la ciruga baritrica con bypass, las
comorbilidades metablicas de la obesidad,
precozmente, experimentan mejora o resolucin. En
esta serie, el porcentaje de resolucin fue de 97%
en DM2, 88% en dislipidemia y 52,6% en HTA. La
significativa reduccin del exceso de peso y de la
resistencia insulnica son importantes factores que
participan en los cambios observa- dos. Adems del
beneficio observado en las comorbilidades, la
bariatrica
8
mejora en el perfil de lpidos sanguneos
(disminucin de lpidos aterognicos y aumento del
HDL) y la disminucin de la insulinorresistencia,
sugieren que la ciruga baritrica con bypass puede
disminuir el riesgo cardiovascular asociado a la
obesidad de alto grado.
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L, PI-SUNYER FX, LAFERRERE B. Prevalence
of co-morbidities in obese patients before
bariatric surgery: effect of race. Obes Surg
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dependent-diabetes mellitus. Jour-nal of
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bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg
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17. ANEJA A, EL-ATAT F, MCFARLANE SI,
SOWERS JR. Hypertension and Obesity.
Recent Progress in Hormone Research 2004;
59: 169-205.

bariatrica
9

Entrevista:
Dr. Marcelo Cuadrado
Para esta edicin retomamos la forma de
entrevista personal, en este caso al Dr. MARCELO
CUADRADO, Especialista en Ciruga Esttica y
Reparadora, Htal Britnico de Buenos Aires.
Especialista en ciruga post baritrica, Universidad
de Iowa, Estados Unidos. Nos recibi en su
consultorio del Hospital y aqu la transcripcin de
una charla muy interesante.
B.R. Podemos decir que hoy la CIRUGIA
REPARADORA POST BARIATRICA es parte del
tratamiento de recuperacin de la obesidad por
ciruga baritrica??
M.C. La ciruga post baritrica definitivamente es la
etapa final en el proceso de la lucha contra la
obesidad de los pacientes, es cuando finalmente
pueden ver los resultados de muchos meses o aos
de esfuerzo.
B.R. Ud. es uno de los pocos profesionales que
realiza la llamada dermolipectoma
circunferencial.
Por favor comntenos el procedimiento, porqu la
prefiere y cules son las condiciones que debe tener
el (la paciente) para realizrsela.
M.C. Existen distintas tcnicas de dermolipectomias
circunferenciales, particularmente me forme
realizando dermolipectomia en belt. Este
procedimiento revierte los vectores de cada por la
flacidez de la piel y la grasa, manteniendo las zonas
de adherencias de la piel intactas y garantizando
simetra tanto en la parte anterior como en la
posterior del cuerpo.
Para poder realizar este tipo de procedimiento el/la
paciente debe permanecer estable en el peso
indicado de acuerdo con su ndice de masa
corporal.
B.R. Es una cx solamente indicada a mujeres o se
hace tambin en varones?
bariatrica
10
CIRUGIA REPARADORA POST BARIATRICA
M.C. Este tipo de cirugas son exitosas tanto en
hombres como en mujeres.
B.R. Qu pasa con la cicatrices en este tipo de cx
dadas las caractersticas especiales que tenemos
los pacientes post baritricos? Se pueden tratar y
mejorar con el paso del tiempo?
M.C. La calidad de la cicatriz no est relacionada
con el tipo de procedimiento sino que depende en
su totalidad del tipo de piel de cada paciente.
Utilizamos novedosos sistemas de cierre de piel
durante la ciruga, as como cremas en el post
operatorio que mejoran la calidad de las mismas.
B.R. Existe una fantasa extendida de que entramos
a quirfano y en una sola cx podemos dejar TODOS
LOS COLGAJOS y salir perfectas. Es as? es
conveniente realizar cirugas masivas en el caso de
los obesos que hemos perdido mucho peso?
M.C. Una mayor cantidad de cirugas implica ms
tiempo de anestesia y una recuperacin mucho ms
extendida. Es por ello que lo recomendable es
realizar un procedimiento a la vez ya que son
cirugas largas y la probabilidad de posibles
complicaciones se incrementa.
B.R. Cunto tiempo es conveniente dejar pasar
entre uno y otro procedimiento?
M.C. Esto depender del tiempo de recuperacin de
la ciruga previa, pero habitualmente son dos meses.
B.R. Cmo es actualmente el manejo de las obras
sociales y prepagas a la hora de las autorizaciones
de las cx reparadoras??
M.C. Aun depende mucho de cada Obra Social o
Medicina Prepaga. No hay una tendencia definida ya
que en general se sigue considerando a este tipo de
cirugas estticas y no reparadoras.

B.R. Por dnde empezamos cuando decidimos
empezar a sacarnos de encima los colgajos?
M.C. Por la regin abdominal anterior y posterior.
B.R. Los obesos, somos pacientes difciles?
Es conveniente tratarlos por nuestra cuenta?
M.C. Jams se deben tratar los inconvenientes sin
consultar al cirujano. Algunas seales pueden ser
abultamiento, dolor agudo en la zona operada,
sangrado o hematoma espontaneo, calor y rubor en
la zona.

M.C. En mi experiencia profesional y personal son
los pacientes ms agradecidos que he tenido.
B.R. Una preocupacin que ha aparecido en los
ltimos dos aos, tambin en los baritricos, es la
reganancia de peso que pasa cuando un obeso al
que se le han realizado reparadoras engorda?
M.C. Como primera medida deben volver a
contactar con el equipo del tratamiento contra la
obesidad. Respecto de la ciruga post baritrica, el
efecto es el mismo que en cualquier persona que
sube de peso.
B.R. Sabemos que es el Director de la Sesin de Cx.
Reparadoras del IX Congreso Internacional de
Ciruga Baritrica y Metablica de Mendoza.
Comntenos un poco el tema por favor.
M.C. Entre el 7 y el 9 del mes de Mayo estar
coordinando junto al comit organizador varias
charlas sobre las ltimas tcnicas y avances en
ciruga post baritrica. Contaremos con
profesionales especializados en la temtica a nivel
internacional. Asimismo aquellos pacientes a
quienes les resulte interesante podrn participar
tambin.

B.R. Hay nuevas tcnicas en cx reparadoras post MUCHAS GRACIAS DOCTOR.

baritricas? Comntenos las que ms utiliza y
cules son los resultados.

M.C. Existen tcnicas definidas para pacientes post

baritricos. Son variaciones de las tcnicas clsicas
de cirugas plsticas que por la laxitud de la piel y
grandes colgajos no aplicaran en estos casos.
Un ejemplo de esto es la reconstruccin completa
del torso alto en la cual se reparan los brazos, dorso
y mamas a la vez.

B.R. Por favor, indquenos 5 pautas que s o s

debemos realizar para una buena recuperacin
post operatoria.

M.C.:
No realizar esfuerzos o levantar peso durante
las primeras semanas DR. MARCELO ALEJANDRO CUADRADO
Ser paciente con los drenajes ww.drcuadrado.com.ar
Tomar mucho lquido Medico recibido en la UBA, Buenos Aires.
Asistir a los controles peridicos Especialista en Ciruga Esttica y Reparadora, Htal
Ante cualquier sntoma llamar al cirujano Britnico de Buenos Aires.
Especialista en ciruga post baritrica, Universidad de
Iowa, Estados Unidos.
B.R. Cuales son las seales que debemos tener en
cuenta para consultar inmediatamente apenas
operados?

bariatrica
11
 PSICOLOGIA BARIATRICA

Aspectos psicolgicos en el perodo

post-quirrgico del paciente
baritrico
70% Episodio depresivo
Alta incidencia de trastornos de Ansiedad
12 a 17%
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastorno Impulsivo
Comedores nocturnos
Comedores emocionales
Sobreingesta en las comidas
Binge Eating Desorder (2,5%)

Gerbrand et al.Obes Surg, 2004;14:579-88

PSICOPATOLOGA
_______________________________________

Dg Eje I San Jorge + San Joaqun (Oct03'-May04') n=66

MALA CALIDAD PREJUICIOS

5%
DE VIDA SOCIALES 4%
PSICOPATOLOGA 2%
BAJA 4% Sin Dg Mayor

AUTOESTIMA ESTILOS 2% Trastorno del nimo

IMAGEN PERSONALIDAD 3% T.del nimo + Ant.Intento suicidio

T.del nimo + TANE
CORPORAL MANEJO DE PROBLEMAS 2% 41%
2%
NES + T. Del nimo

NEGACIN
BED + T.nimo

3% BED
CULTURA T.del nimo + Bulimia
ANSIEDAD
ALIMENTARIA PACIENTE COMIDA DISTORCIN
2% T.Ansiedad + T.nimo
BED + T.Adaptativo Mixto

2%
T.Adaptativo Mixto
COGNITIVA Abuso de Alcohol + T.Adaptativo Mixto

DINMICA FAMILIAR
Trastorno de Ansiedad

MOTIVACIONES 3% Evaluacin Post Quirrgica

25%
ESTILO DE VIDA
PROCESO PERCEPCIONES SOBRE
PRATO, J.,REYES,B,CROVARI,F.;2004
PRE-OPERATORIO ENFERMEDAD

EXPECTATIVAS
CIRUGA

Etapas post operatorias

Etapas de Descubrmiento (0-3meses)
PROCESO
POST-OPERATORIO Dieta lquida
Dieta papilla
Psicopatologia Picados
40 o 50% presenta psicopatologa psiquitrica. Etapa de Exploracin (4 a 6 meses)
Alta incidencia de trastornos depresivos Incorporacin progresiva de nuevos
Obesos Mrbidos: 29 a 56% Trastorno alimentos
Depresivo Mayor Etapa de Reconocimiento (7 a 9 meses)
Poblacin general: 17% Mayor libertad en la eleccin de alimentos

bariatrica
12
 Cambios de humor
PROCESO Mejora de la calidad de vida: Ropa, espacio en
PRE-OPERATORIO
lugares fsicos, mejora de la movilidad
Mejora de exmenes mdicos. Disminuyen
medicamentos.
2 oportunidad de educar hbitos: estmago
CIRUGA
de recin nacido con mentalidad de adulto
Homologa con proceso vivido por recin
TRASTORNO CONDUCTA
ALIMENTARIOS ALIMENTARIA nacido: apego al equipo, ansiedad, gran
demanda
RELACIONES PROCESO
INTERPERSONALES POST-OPERATORIO ESTILO DE VIDA
Exploracin (4 a 6 meses)
Incorporacin progresiva de nuevos alimentos/
IMAGEN CORPORAL percepcin de los otros del cambio
PSICOPATOLOGIA
CALIDAD DE VIDA Deseos de autocuidado y logros
Ms conciencia de s mismo
Mayor integracin cuerpo-alma
Cuestionamiento de quien soy y que quiero
Como me paro en el mundo y como me ven
PROCESO DE ADAPTACIN Mejora la autoestima, ya no las conductas
_______________________________________ compensatorias por sentirse poco atractivos
Mejora la sociabilidad
CIRUGA BARITRICA. Imagen corporal: Confusin. soy flaco?
gordo?
Miedo a engordar nuevamente, a perder el
control de la ciruga
FASE 1. FASE 2. FASE 3. Existe menor dependencia del equipo
AJUSTE ACOMODACIN. ASIMILACIN.
0-6 MESES 6-9 MESES 10 MESES + multidisciplinario
Bienestar psicofsico -----> baja adherencia
ETAPA (todo o nada)
DESCUBRIMIENTO
0-3 MESES
ETAPA
RECONOCIMIENTO AUTO-EVALUACIN Reconocimiento (7 a 9 meses)
ETAPA 10 MESES +
EXPLORACIN
7-9 MESES Existe libertad en eleccin de alimentos.
4-6 MESES Flexibilidad
Reconocimiento de logros y antiguos sistemas
de funcionamiento/ replanteo
Descubrimiento (0-3 meses) Re-descubrirse a s mismo, conocer lmites
Marcada por una gran prdida de peso inicial internos (intereses), lmites externos
Reafirma creencias de efecto mgico de la Satisfaccin corporal, disminuye inestabilidad
operacin emocional, inseguridad y dependencia
Sensacin de lmites fsicos, entrega sensacin Estrategia de autocuidado/lmites
de lmites psquicos. Desapego progresivo del equipo
Reencuentro con el cuerpo y sus seales: multidisciplinario: destete
saciedad; cansancio; bao; huesos; partes del
cuerpo. Asimilacion Evolucion
Prdida de la sensacin de hambre Paciente es capaz de evaluar los logros
Distinguir mal nutricin, deshidratacin con obtenidos
sntomas anmicos Mejora de co-morbilidades
Dificultades iniciales en la reinsercin social Integra nueva imagen corporal
Evaluacin

bariatrica
13
 Aceptacin de nueva imagen Guisado, J. Nutr. Hosp., 2001;5 170-74.
Posibilidad de realizacin de ciruga plstica Kalarchian, M. Obes Surg., 2002;12, 270-75.
(Reinicio de ciclo-negacin de aspectos
psquicos)

Otras consideraciones Ps. Bernardita Reyes M.

Sistemas tienden a mantenerse-resitencia al Centro De Tratamiento de la Obesidad
cambio Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Boicot familiar: porqu no bajan o bajan
mucho
Presin familiar: repeticin de los mismos
patrones
Cambio en las dinmicas relacionales/pareja
Inestabilidad matrimonial. Idealismo de las
relaciones.
Comprensin de rol del sntoma-comida
Vida sexual
No excusa de obesidad para fracasos

Psicopatologia
Gran parte de la psicopatologa puede ser
reversible con la baja de peso
Trastornos conductuoales + psicopatologa
puede reaparecer. BED (sensacin de prdida de
control), bulimia, picoteo. Comer nocturno. 2 aos
post operatorios.
18 meses post operatorio:
40% de trastorno psiquitrico.
75% trastornos afectivos
40% trastorno de ansiedad
25% trastorno alimentario
5% dependencia del alcohol
50% problemas de pareja

INTEGRACIN DEL YO
_______________________________________

PENSAMIENTOS CONDUCTA
EMOCIONES

CUERPO

bariatrica
14
bariatrica
15

Vitamina D y
Diabetes Tipo 2
En las ltimas dcadas se han logrado
importante avances en el estudio de la Vitamina D y
sus acciones no esquelticas.
La deficiencia de Vitamina D y la diabetes tipo 2
(DBT2) presentan factores de riesgo en comn y su
prevalencia ha ido incrementndose paralelamente,
en relacin con los cambios en el estilo de vida. La
Vitamina D podra jugar un rol en la patofisiologa de
la DBT2. Su deficiencia afectara la homeostasis de
la glucosa y la suplementacin tendra efectos
beneficiosos en la prevencin y el tratamiento de la
DBT2. Esta relacin potencial entre ambas
patologas tiene importantes implicancias en la salud
pblica.
Introduccin
La diabetes es una enfermedad crnica de alta
prevalencia que se asocia a una elevada
morbimortalidad. Su incidencia se est
incrementando de manera alarmante en todo el
mundo. En EEUU han sido diagnosticados 1,9
millones de nuevos casos en el ao 20101. La
mayora, 9 de cada 10 casos, pertenecen a diabetes
tipo 2 (DBT2). Se estima que su prevalencia
alcanzar el 4.4%, incluyendo todos los grupos
etreos, en la poblacin mundial en el ao 20302.
La enfermedad cardiovascular (CVD) es la
principal causa de morbimortalidad en individuos
diabticos y el mayor contribuyente del costo directo
e indirecto ocasionado por la diabetes. Se logran
importantes beneficios cuando abordamos los
mltiples factores de riesgo cardiovascular en
DBT23.
La obesidad y el sobrepeso son patologas que
incrementan el riesgo de DBT2.
En los trabajos de investigacin, los cambios en
el estilo de vida han demostrado reduccin de
riesgo de progresin a DBT2. En el Programa de
Prevencin de Diabetes (DPP) el riesgo se redujo un
58%, pero a pesar de la prdida de peso existe un
riesgo residual significativo4.
En las ltimas dcadas se han logrado
bariatrica
16
CLINICA BARIATRICA
importantes avances en el estudio de la Vitamina D.
Su rol en el mantenimiento de la homeostasis del
calcio y el fsforo y en la regulacin del metabolismo
del hueso ha sido ampliamente estudiado, pero est
creciendo la evidencia que sugiere que la Vitamina D
presenta una bioactividad no esqueltica. El dficit
se asociara con un amplio rango de enfermedades
cronicas, incluyendo cncer de diverso origen y
enfermedades autoinmunes.
Desde hace varios aos se investiga la relacin
entre Vitamina D y los diversos componentes del
sndrome metablico, incluyendo insulinoresistencia,
DBT2 y enfermedad cardiovascular5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
La deficiencia de Vitamina D y la DBT2 presentan
factores de riesgo en comn y su prevalencia ha ido
incrementndose en forma paralela, en relacin con
los cambios en el estilo de vida. La deficiencia de
Vitamina D intervendra en la patognesis de la
disglicemia y la suplementacin podra jugar un rol
en la prevencin6, 7,12. Se ha observado que los
bajos niveles de Vitamina D se asocian con mayores
niveles de glucemia y de hemoglobina glicosilada 13,
14, tanto en la poblacin general como en diabticos.
Se ha sugerido que los bajos niveles de Vitamina D
predicen el futuro desarrollo de diabetes15, 16, 17 y de
eventos macrovasculares18.
De todos modos queda por definir si la presencia
de bajos niveles de Vitamina D son el factor causal o
se trata de un marcador de estado de salud
deteriorada19.
Diversos estudios observacionales sostienen
que existe una asociacin potencial entre el
estatus de Vitamina D y DBT 216,17,20,21,22,23,24,25,26.
En un estudio reciente que incluy individuos
mayores de 70 aos se observ que la deficiencia
de Vitamina D duplica el riesgo de padecer DBT2, y
que adems, los mayores niveles de Vitamina D se
asocian con HbA1C ms bajas27. Otros estudios
longitudinales que investigaron esta relacin
observaron que los niveles basales ms bajos de
25(OH)D predicen el desarrollo de DBT2. En todos
estos estudios los resultados se obtuvieron luego de
ajustar a diferentes variables incluyendo cambios en
estilo de vida, como dieta, actividad fsica y prdida
de peso16, 22, 23, 24, 26, 28, aunque otros estudios
observaron que al ajustar por BMI esta relacin no
persiste17, 29.
Diversos mecanismos pueden explicar
la asociacin entre Vitamina D y DBT2
Los receptores de Vitamina D (VDR) se expresan
en las clulas pancreticas y en los tejidos
perifricos que responden a insulina, incluyendo
msculo esqueltico y tejido adiposo, que juegan un
importante rol en la insulinosensibilidad34,35, 36.
Estudios en ratones con mutacin de VDR han
mostrado deterioro en la secrecin de insulina y
disminucin de la tolerancia a la glucosa37.
Adems el polimorfismo del gen de VDR se ha
asociado con variaciones en la secrecin de insulina
y su sensibilidad en los tejidos perifricos38, 39, 40.
Se ha demostrado que 1,25(OH)2D estimula en
tejido muscular el transporte de glucosa mediado
por insulina33. Tambin se observ que 1,25(OH)2D
activa directamente la transcripcin del gen del
receptor de insulina humana41, y del receptor
PPAR, un factor de transcripcin que regula el
metabolismo de los cidos grasos en msculo
esqueltico y en tejido adiposo42.
La Vitamina D activa puede penetrar la
membrana celular para unirse a receptores nucleares
que interactuan con receptores X de cido retinoico.
Este complejo actua como un factor de transcripcin
que regula directa o indirectamente el 3% del
genoma humano. Algunos de los genes incluyen el
control del metabolismo de la glucosa, la regulacin
de la presin arterial, la proliferacin y la modulacin
inmunolgica. Todos estos procesos estn
involucrados en el mecanismo de aterognesis43, 44.
La evidencia sugiere que la fisiopatologa de la
DBT2 se asocia con una condicin de inflamacin
subclnica45. La obesidad tambin se relaciona con
inflamacin crnica de bajo grado que favorece el
desarrollo de insulinoresistencia, que a su vez
incrementa el riesgo de DBT2. La primera asociacin
entre obesidad, inflamacin e insulina fue descripta
en ratones obesos con incremento de TNF, que al
ser neutralizado mejoraban la captacin de glucosa
por accin de la insulina47. Otras citoquinas elevadas
en obesidad son IL-1, IL-6 y MCP-148.
Se ha observado que 1,25 (OH) 2 D3 posee
propiedades inmunomoduladoras que pueden
bariatrica
17
atenuar la inflamacin y la insulinoresistencia,
mediante la regulacin en menos (down regulation)
de la produccin de citoquinas proinflamatorias46.
La expresin de VDR en macrfagos y clulas
dendrticas sugiere que la Vitamina D juega un
importante rol en estas clulas, y se ha observado
que 1,25(OH)2D3 tambin modula la respuesta
inflamatoria en macrfagos49. En tejidos de
pacientes diabticos la incubacin de monocitos con
1,25(OH)2D3 atenua la expresin de citoquinas
proinflamatorias vinculadas con insulinoresistencia50.
La deficiencia de Vitamina D se asocia con
disminucin de la secrecin de insulina mediada por
VDR en clulas pancreticas, regulacin en menos
de receptores de insulina e incremento de
insulinoresistencia51.
Se ha observado que la Vitamina D estimula la
liberacin de insulina por las clulas
pancreticas52, 53 Existe tambin evidencia de que la
Vitamina D incrementa la secrecin de insulina
glucosa dependiente, posiblemente como resultado
de la sntesis de novo de protenas en el islote de
langerhans, y que acelera la conversin de
proinsulina a insulina, sin afectar la secrecin de
glucagon54, 55.
El dficit de Vitamina D es compensado por HPT
2 con aumento del calcio intracelular que inhibe la
respuesta celular a la insulina y deteriora su accin
post receptor, impidiendo la defosforilacin de la
glucgeno sintetasa y la translocacin del
transportador de glucosa GLUT456,57.
El HPT 2 tambin puede provocar un deterioro
de la liberacin de insulina por la clulas
pancreticas58.
Tambin se encontr una asociacin de PTH con
incremento de la presin arterial, calcificacin
vascular, inflamacin y activacin del sistema renina
angiotensina aldosterona59.
En un estudio de prevalencia de sndrome
metablico realizado por nuestro grupo en el Centro
de Urologa, en una poblacin de pacientes con
litiasis renal (n= 270), observamos una asociacin
significativa entre hiperglucemia, HPT,hipertriglicerid
emiayunatendenciaamenor Vitamina D, mayor IMC e
HTA30.
Suplementacin con Vitamina D
La importancia del calcio y la Vitamina D en el
mantenimiento de la resistencia sea es bien
conocida, pero en los ltimos aos se ha observado
tambin que la ingesta de calcio y Vitamina D se
podra asociar con prevencin de DBT221.
Se ha sugerido que la ingesta de calcio puede
disminuir los depsitos de grasa e incrementar la
liplisis, as como preservar la termognesis y
disminuir la absorcin de grasa60. La dieta rica en
calcio se ha asociado inversamente con la incidencia
de componentes del sndrome metablico61,62.
En el estudio NHANES tambin se demostr que
incluso en individuos no diabticos los niveles ms
bajos de Vitamina D se asociaban con prediabetes,
luego del ajuste por diferentes variables, incluyendo
edad, sexo, raza, regin geogrfica, poca del ao,
BMI y actividad fsica63, 64.
Se ha ido acumulando evidencia, proveniente de
estudios prospectivos, sobre la asociacin entre
Vitamina D e insulinoresistencia. En el estudio Ely,
que incluy una cohorte del EPIC (estudio europeo
de cncer) en 524 adultos no diabticos la 25(OH)D
se correlacion inversamente con el ndice HOMA de
insulinoresistencia, en un seguimiento de 10 aos.
Incluso, cada 10 ng/ ml de incremento de Vitamina D
se asociaba con una reduccin de 0.16 unidades del
HOMA a los 10 aos22. Tambin se demostr en el
Estudio Australiano de Diabetes. Obesidad y Estilo
de vida, una asociacin positiva significativa entre
25(OH)D e insulinosensibilidad luego de 5 aos de
seguimiento26. Estas observaciones sugieren que
existe una relacin patofisiolgica entre la
insuficiencia de Vitamina D y la resistencia a la
insulina.
En relacin con la respuesta inflamatoria, hace
algunos aos estudios en animales de
experimentacin han demostrado que una dieta rica
en calcio y la suplementacin con Vitamina D
reducen la produccin de TNF en ratones y
suprime la actividad de la enfermedad inflamatoria
intestinal65. En individuos con glucemia normal o
deterioro de la glucosa de ayuno, la suplementacin
combinada de calcio 500 mg + colecalciferol 700 UI
por da durante 3 aos, no tuvo efecto sobre
marcadores de inflamacin como CRP o IL-666. En
cambio, en individuos obesos con glucemia normal,
que participaban en un programa de reduccin de
peso, la suplementacin con colecalciferol 3000 UI/
da durante 12 meses mostr disminucin de los
niveles de TNF , sin efecto sobre IL-6 ni CRP
comparado con placebo67.
Adems se ha observado que en algunas
enfermedades asociadas a inflamacin, tales como
bariatrica
18
falla cardaca congestiva (FCC), enfermedad renal
crnica y osteoporosis, la suplementacin con
Vitamina D parece atenuar la respuesta inflamatoria.
En un grupo de pacientes con FCC (n=123)
aleatorizados a 50 g de Vitamina D3 + 500 mg de
calcio por da o calcio slo durante 9 meses, se
observ que el grupo con Vitamina D3 mejoraba el
perfil de citoquinas, incrementando IL 10
(antiinflamatoria) y previniendo el incremento de TNF
(proinflamatoria). La supresin de PTH era
adems ms pronunciada en el grupo Vitamina D3 +
calcio que en el grupo con calcio slo. En ambos
grupos se observaba mejora de las variables
hemodinmicas68.
En individuos con alto riesgo de desarrollo de
DBT2 y niveles basales de 25OHD de 11 ng/ ml la
suplementacin con Vitamina D 2000 UI/ da se
asoci con mejora de la funcin de las clulas
pancreticas, y con una tendencia a la atenuacin
de la elevacin de la HbA1C que habitualmente
ocurre en esta poblacin, aunque la corta duracin
fue una limitacin de este estudio69.
La ingesta diaria de yogur fortificado con
Vitamina D (con o sin calcio agregado) mejor los
niveles sricos de 25OHD y el perfil de glucemia en
pacientes con DBT2 y niveles basales de 25OHD de
18 ng/ml. Tambin se observ una correlacin
inversa entre los cambios de 25OHD y el HOMA70.
Un estudio doble ciego, aleatorizado con grupo
control, mostr que en individuos insulinoresistentes
con 25OHD basal < 20 ng/ ml, la suplementacin
con 4000 UI/da durante 6 meses reducan la
insulinoresistencia, pero no hallaron efecto sobre la
secrecin de insulina, el perfil lipdico, ni PCR71. Otro
estudio que incluy pacientes con DBT2 y
concentraciones de 25OHD < 20 ng/ml mostr
resultados similares. Luego del tratamiento con una
dosis nica de colecalciferol 100.000 o 200.000 UI,
ambos grupos mostraron menor presin arterial en
comparacin con controles pero slo en el grupo
que recibi 200.000 UI de Vitamina D se redujo el
HOMA72.
En el ao 2007 Pittas y col en un metanlisis, en
el que incluyeron seis estudios prospectivos,
revisaron el efecto de la Vitamina D sobre el control
glucmico, pero no observaron en ese momento
cambios significativos en la tolerancia a la glucosa12.
Ms recientemente, en el ao 2010, revisaron este
tema nuevamente incluyendo objetivos
cardiovasculares. Nuevamente no pudieron hallar
beneficios sobre el control glucmico, sin embargo
observaron que existan diferencias entre estudios,
con grupos de distintas caractersticas
(insulinoresistentes, intolerantes, diabticos) no
comparables entre estudios, no todos referan los
niveles basales de Vitamina D, adems de ser muy
variada la dosis y el tipo de Vitamina D utilizada en
cada estudio73.
En un estudio intervencionista prospectivo
recientemente realizado en Arabia Saudita, para
evaluar el efecto de la suplementacin con Vitamina
D como terapia coadyuvante en pacientes con
DBT2, el aporte de 2000 UI de Vitamina D3 va oral
luego de 18 meses no logr alcanzar niveles por
encima de valores normales, pero incluso con
valores subptimos la suplementacion favoreci el
perfil lipdico, con incremento del ratio HDL/LDL y
mejor la insulinosensibilidad, y estos efectos fueron
ms pronunciados en mujeres74.
Existe evidencia que muestra que la deficiencia
de Vitamina D y de calcio contribuyen al desarrollo
de DBT221. De todos modos, an es necesario
definir su rol en la gnesis y la progresin de esta
patologa. Sera til el desarrollo de estudios amplios
observacionales y estudios control aleatorizados que
midan las concentraciones de 25OHD y tengan
como objetivo el control glucmico clnicamente
relevante76.
Basndonos en los datos epidemiolgicos y
clnicos disponibles, los efectos positivos de la
Vitamina D se relacionan primariamente con sus
acciones sobre la secrecin y sensibilidad a la
insulina y en segundo lugar con sus acciones
antiinflamatorias.
La administracin de dosis subptimas y la
duracin de la suplementacin es una limitacin de
la mayora de los estudios. Se estima que los niveles
sricos de 25(OH)D ptimos para reducir el riesgo de
fractura, incrementar la densidad mineral sea,
mejorar la funcin de miembros inferiores, mejorar
salud dental y prevenir el cncer de colon se inician
en 30 ng/ml y que las mejores concentraciones se
encuentran entre 36 a 40 ng/m75.
Algunos autores opinan que an nos es
suficiente la evidencia para recomendar la
suplementacin con Vitamina D con el objetivo de
prevenir el desarrollo de DBT2 o mejorar el control
glucmico en individuos con DBT2 o intolerancia a la
glucosa, pero que la suplementacin podra tener
otras implicancias como la modificacin de aspectos
bariatrica
19
metablicos y cardiovasculares que acompaan a la
DBT2, incluyendo HTA y disfuncin endotelial.
Sugieren que se requieren estudios ms amplios que
enfoquen a objetivos micro y macrovasculares ms
que al control glucmico77.
Es necesario desarrollar nuevos trabajos de
investigacin que investiguen el rol de la
suplementacin con mayores dosis de Vitamina D en
poblaciones ms amplias y por perodos ms
prolongados. De esta forma se podr proveer mayor
evidencia sobre los beneficios de la Vitamina D en la
prevencin y el manejo de la DBT2, investigando
tambin la respuesta inflamatoria y los cambios
hemodinmicos.
A pesar de la falta de consenso sobre los niveles
adecuados de Vitamina D para el manejo del control
glucmico, algunos trabajos nos muestran efectos
positivos cuando se logran concentraciones de
Vitamina D 32 ng/ ml70, 72.
Las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad de
Endocrinologa sugieren para adultos entre 19 y 50
aos al menos una dosis diaria de Vitamina D 600
UI/da para maximizar la salud sea y la funcin
muscular. Para lograr elevar los niveles de 25(OH)D
por encima de 30 ng/ml se requeriran al menos
1500 a 2000 UI/da78.
Es fundamental fomentar en la poblacin
cambios en el estilo de vida con aumento de ingesta
de productos ricos en calcio, incremento de la
exposicin solar, ejercicio y caminatas al aire libre.
Debemos tener en cuenta algunas de las causas de
deficiencia de Vitamina D, como las variaciones
estacionales, las personas con impedimentos para la
exposicin solar y la ingesta de medicamentos que
reducen su disponibilidad.
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Sabico S , Kumar S , Chrousos G P Vitamin D
supplementation as an adjuvant therapy for
patients with T2DM: an 18-month prospective
interventional study Cardiovascular Diabetology

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bariatrica
23

Sociedad Argentina de Ciruga de la Obesidad
Comunicado a los asociados
Estimados socios,
Nos dirigimos a ustedes ya que nos encontramos
en obligacin de comunicarles que despus de
numerosas gestiones con abogados, contadores y
de toda la comisin directiva. lamentablemente no
se pudo resolver aun los conflictos fiscales e
impositivos de la sociedad por lo que se estn
iniciando acciones legales a partir del mes prximo
para poder concluir definitivamente con toda esta
problemtica.
La sociedad puede y debe seguir su curso en
paralelo a las gestiones contables y legales.
Asimismo, se redise la pgina http://www.
sacobariatrica.org a la cual debern ingresar todos
los miembros para actualizar su perfil, esto incluye
especialidad, direccin de consultorio, direccin
legal que es donde quieren que les llegue la revista,
CV, etc.
Esta pgina web tiene como objetivo que los
pacientes ingresen para obtener informacin de
ciruga barbrica y puedan elegir un profesional
acreditado por la SACO.
Tambin existe en la pgina un rea de miembros
donde encontrarn libros para poder descargar,
artculos, vdeos, opiniones de expertos, testimonios
de afiliados, entre otros. El objetivo de la misma es
de que todos los afiliados participen activamente en
este rea.
En cuanto a la cuota correspondiente al ao
2015, los aranceles difieren del ao paso porque
desde ahora IFSO no ofrece al revista SOARD con lo
cual son los siguientes:
1) Miembros regulares, cirujano afiliado o
miembro extranjero.
Incluye: Membersa de SACO + IFSO (US$ 20)
+ Obesity Surgery (US$ 80). $ 2250 (SACO $
1250 + $ 1000).
2) Mdico afiliado (Clnicos, Nutricionistas,
Endocrinlogos, Psiquiatras, etc.)
Opcin A: Membresa de SACO + IFSO sin
revista Obesity Surgery: $ 1100 (SACO $ 900 +
$ 200)
Opcin B: Membresa de SACO + IFSO +
revista Obesity Surgery: $ 1900 (SACO $ 900 +
$ 1000)
bariatrica
24
Noticias desde S.A.C.O.
3) Miembros asociados (Licenciadas en Nutricin
y Licenciadas en Psicologa)
Opcin A: Membresa de SACO + IFSO sin
revista Obesity Surgery: $ 850 (SACO $ 650 +
$ 200)
Opcin B: Membresa de SACO + IFSO +
revista Obesity Surgery: $ 1650 (SACO $ 650 +
$ 1000)
Para quienes deseen SOARD deben ingresar a:
asmbs.org/ifso-soard
Muy importante: Fecha lmite de pago
Como es de vuestro conocimiento, es engorroso
enviar el pago a la IFSO. Para poder recibir su
revista impresa a partir de febrero del 2015, debern
hacer el pago de la cuota societaria antes de enero
de 2015. La segunda fecha para que lleguen sus
revistas en marzo, la fecha lmite ser del 15 de
febrero de 2015. Y la ltima fecha lmite ser el 15
de marzo de 2015 para recibir su revista a partir de
abril. Les rogamos quienes puedan que realicen el
pago en el primer vencimiento para poder hacer la
transferencia lo antes posible.
Depsito en banco:
1. Depositar el importe de la cuota segn
corresponda a su categora de socio en la
cuenta corriente en el Banco Francs (Sucursal
San Martn) a nombre de SACO, Cuenta N
015-14532/3
2. El comprobante de depsito deberes
escaseado o fotografiado y enviado por correo
electrnico a la cuenta: tesorero@saco-
bariatrica.org, aclarando el nombre del socio,
su categora y si desea o no la suscripcin a la
revista.
3. Una vez recibido el correo (aclarando su
categora de socio) con todos los datos se
podr imputar el pago.
Home Banking: Datos necesarios
Denominacin de la cuenta SOCIEDAD ARGENTINA
DE CIRUGIA DE OBESIDAD
Banco Francs Sucursal 015 San Martn (Bs. As.)
Nmero de cuenta es 015-14523/3 C.C. PESOS
CUIT de la SACO es 30-70765184-5
CBU de la SACO es 0170015220000001453234
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correo con todos los datos del depositante se podr
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The fees for 2015 stay the same as last year, but
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The IFSO Regular Member fee includes
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of the Federation Obesity Surgery (12 print issues +
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The Integrated Health Member fee is only for the
non-surgeons an doesn't include subscription to
Obesity Surgery.
The I.H. Members receive an I.H. Membership
certificate and a I.H. badge at IFSO Congresses.
I.H. Member are not entitled to submit an
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the Congress. They can however submit abstracts to
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Francesco Carignanin
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Saludamos a ustedes muy cordialmente
Dr. Oscar Brasesco
Presidente SACO
Dr. Pedro Martnez Duartez
Tesorero SACO

Re ganancia de peso
post Ciruga Baritrica
Ms all del momento del post operatorio en el
que nos encontremos o del preparatorio para la
ciruga, es inevitable no tener el siguiente
interrogante Puedo volver a recuperar el peso
perdido?. Para los que ya estn operados o para
aquellos que estn en preparacin y escucharon los
relatos de otros pacientes es un hecho que SI, existe
la posibilidad de volver a recuperar parte del peso
perdido. Sin embargo, Cunto se puede volver a
recurar? , Todos los pacientes van a recuperar peso
en el largo plazo?
Los estudios con seguimiento de largo plazo de
pacientes operados muestran que un porcentaje
importante de estos pacientes recupera parte del
peso perdido. Observndose ms frecuentemente
entre el 3er y 6to ao del postoperatorio. Existen
cambios anatmicos y factores dependientes de la
tcnica quirrgica que pueden explicar la re
ganancia de peso, como por ejemplo, el aumento en
la capacidad del estmago remanente, es decir, la
expansin del remanente gstrico (frecuente en
tcnicas restrictivas), el aumento del dimetro de las
anastmosis y la adaptacin intestinal. Sin embargo,
son los factores conductuales y psicolgicos, los
principales factores de riesgo para que un paciente
que ha reducido exitosamente su exceso de peso
vuelva a aumentarlo. Varios de estos aspectos, son
detectables en la etapa preoperatoria, lo que
confirma que la ciruga Baritrica debe ser realizada
en centros que cuenten con equipo
multidisciplinario.
A que nos referimos cuando hablamos de re
ganancia de peso?
Si bien la literatura habla de un aumento
esperable del peso perdido, eso no significa que
todos los pacientes lo vayan a recuperar, ni tampoco
significa que existe un lmite esperable de aumento.
Sabemos que la ciruga Baritrica no cura la
obesidad sino que es una herramienta que ayuda al
descenso de peso y al control del mismo.
bariatrica
26
NUTRICIN BARIATRICA
Re ganancia de peso. Definiciones
Podemos definir la re ganancia de peso como:
Aumento gradual y progresivo de peso que se
da despus de haber alcanzado un peso
mnimo como resultado de la ciruga Baritrica.
O
Diferencia entre el menor peso alcanzado
despus de la ciruga y el existente en el
momento de la evaluacin actual. Esta
evaluacin deber realizarse a partir del 1 a
2 aos despus de la ciruga, tiempo donde se
considera que el paciente ha alcanzado el peso
esperable.
Cundo se puede esperar la re ganancia de
peso?
En la mayora de los pacientes la re ganancia de
peso se comienza a producir entre el 2do y 3er ano
del post operatorio.
Algunos autores hablan de re ganancia precoz
ubicando a los pacientes que comienzan a recuperar
peso a partir del ano del post operatorio o tarda
despus del 3er ano.
Principales causas de la re ganancia de peso
Se podra considerar que es multifactorial. Donde
participan factores:
Anatmicos o propios de la ciruga
Psicolgicos y conductuales.
Estilo de vida.
Cuando el paciente llega a la estabilidad en su
peso, suele olvidarse de las indicaciones que
recibieron y que pusieron en prctica durante los
primeros meses del post operatorio y vuelven a
aparecer los viejos hbitos, aquellos que nos
acompaaron durante tantos aos de tratamiento,
de lucha y que creamos enterrados Sin embargo,
las conductas obesas vuelven a aparecer.
 Algunos de las causas potenciales de la re
ganancia de peso pueden ser:
Una inadecuada preparacin previa.
Evaluada segn la prdida de peso previa a la
ciruga y los cambios en el estilo de vida que
haya iniciado el paciente. Este punto guarda
una relacin directa con la mayor re ganancia
de peso.
Estilo de vida sedentario.
Falta de movimiento, regreso a actividades
sedentarias. El paciente deja las caminatas o el
gimnasio (si es que en algn momento del post
operatorio adhiri a este cambio) y vuelve a su
rutina sedentaria. En muchas oportunidades
las excusas pueden ser la misma falta de
bariatrica
27
tiempo (porque la mejora de su peso le
permiti tener mayor actividad social o laboral)
o bien los dolores osteoarticulares o debilidad
muscular o falta de ganas.
Hbitos alimentarios:
o Consumo de alimentos con alto aporte
calrico.
En un estudio de Brolin, se report que los
pacientes 6 meses despus de un BPG
ingeran aproximadamente 900 Cal/da y
despus de 2,5 aos aumentaban a 1.400
Cal/da. Aunque esta cantidad no justificara
un aumento de peso, hay que recordar que
los pacientes pueden subestimar su ingesta
real hasta en un 40%.
o Aumento del fraccionamiento. La restriccin Y de esta forma se vuelve a cerrar el crculo, en
gstrica genera intolerancia a grandes donde los hbitos que nos llevaron a la obesidad,
volmenes alimentos (a los que estaba vuelven a aparecer. La pregunta es: Cmo volver a
acostumbrado antes de la ciruga), ante esta bajar de peso con un estmago operado y una
situacin el paciente busca la forma de mente enojada? Cmo regresar a un control
compensar el volumen y la ingesta calrica. nutricional/mdico cuando la ciruga no fue lo que
Y en contraposicin involuntaria, aumenta la esperbamos? Es fundamental no usar palabras que
cantidad de comidas diarias, realizando puedan ser contraproducentes para una mente
consumos cada 2 horas o incluso hora y herida. Tanto el paciente consigo mismo como el
media con bajo volumen y alta densidad. Un profesional tratante.
claro ejemplo de esto es Evitar pensar en fracaso teraputico y pensar por
7:00 caf con leche con 2 tostaditas un lado que el xito de la ciruga Baritrica no se
8:30 1 factura o galletita o alfajor mide solamente en el descenso de peso, sino que
11:00 1 empanada adems de la prdida ponderal de peso, tambin se
12:15 1 porcin de tarta y un bollito de deben evaluar parmetros como por ejemplo la
acelga desaparicin de comorbilidades tales como
14:00 2 tostadas dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia,
16:00 enfermedad cardiovascular, infertilidad,
o Regresar a hbitos alimentarios previos a la osteoartropata grave y sndrome de hipoventilacin.
ciruga: Inadecuada o nula ingesta de Y, por otra parte, abordar el problema desde el
verdura, frutas y exceso de grasas y momento cero, es decir desde la identificacin del
productos industrializados. primer aumento de peso.
o Soft calorie syndrom: Retraso en la inclusin
de alimentos slidos. Eleccin de alimentos ABC de la prevencin y el tratamiento.
de menor consistencia y mayor aporte 1. Reconocer y trabajar en la re ganancia de
calrico, disminucin en la variedad peso. Hablar de la re ganancia con el paciente
o Bebidas azucaradas. Reemplazo por las durante los primeros meses del post
bebidas sin azcar. operatorio.
o Mezcla de slidos & lquidos: podra 2. Evitar la re aparicin de las comorbilidades
relacionarse en una mayor velocidad controladas por el descenso de peso.
transicin a la tolerancia a mayor volumen
disminuyendo la sensacin de saciedad
o Snacking (picoteos frecuentes de alimentos
o bebidas calricamente ms densas)
o Aumento de alimentos de alto ndice glucmico.
o Realizar ingestas en relacin al estado
emocional y utilizacin de la comida como
recompensa. Los trastornos ansiosos
motivados por eventos de estrs como
duelos, divorcios o prdida del trabajo, los
trastornos de personalidad o enfermedades
siquitricas como la depresin, son una
causa frecuente de prdida del control
o Desorden en los horarios de comida con
incorporacin frecuente de snacks (picoteos)
Prdida del sentido de autocuidado.
No cumplimiento de las pautas
alimentarias pre y post operatorias.
No realizar controles nutricionales o con
otros profesionales.

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 3. Evitar la deficiencia de micro nutrientres.
4. Fomentar la actividad fsica. Recordar, que
despus del ano del post operatorio hay una
reduccin de la tasa metablica en funcin de
la reduccin del peso, de ah la importancia de
la actividad fsica. Buscar con el profesional
que nos est atendiendo la mejor forma de
vencer el sedentarismo para cada situacin.
Consultar con kinesilogos o deportologos o
cardilogos cual es la mejor opcin y no
quedarnos en el NO puedo porque
5. Educar al paciente para que realice su propio
automonitoreo. El paciente DEBE controlar su
peso.
6. Realizar los controles con el profesional
pertinente. Despus del ao post-operatorio
los controles no son tan seguidos, pero cuando
se detecta la re-ganancia de peso es
indispensable por lo menos hacer un control
mensual.
7. Conocimiento de los siguientes datos. El
profesional deber calcular y trabajar con el
paciente los siguientes parmetros
antropomtricos. Estos permitirn identificar
potenciales riesgos.
o Peso actual (al momento de la consulta) si el
paciente no concurre a controles DEBE tener
una balanza, en lo posible siempre la misma,
donde pesarse al menos 2 veces al mes.
o Peso inicial
o Peso mnimo
o IMC
o Porcentaje de re ganancia de peso (%RGP)
= peso re ganado x 100 / Peso inicial
o Peso re ganado: Peso actual peso mnimo
o Mximo peso perdido: Peso inicial peso
mnimo alcanzado
8. Repasar en cada consulta la conducta
alimentaria del paciente y re educar en funcin
de los potenciales riesgos identificados.
ejemplo: tartas, pastel de papa, hamburguesas,
productos industrializados. Olvidando las pautas
previas a la ciruga.
Conclusiones
Los factores no quirrgicos, los sicolgicos y
conductuales son ms relevantes que los factores
quirrgicos en la re ganancia de peso del paciente
con ciruga baritrica, porque los cambios
anatmicos postoperatorios tambin tienen relacin
con la conducta alimentaria del paciente y sobretodo
porque hay pacientes que mantienen el peso
reducido a pesar de tener cambios anatmicos.
Recordar siempre que la ciruga es una
herramienta, el xito a largo plazo depende del
compromiso del paciente. Los hbitos, la conducta,
el estilo de vida saludable. Son elecciones diarias,
una restriccin en la capacidad gstrica slo permite
una ayuda.
Es fundamental mantener los controles con los
mdicos y/o nutricionista para prevenir la re
ganancia de peso o identificarla a tiempo y tratarla.
Lic. Romina F. Daz
M.N. 3953
AlimentArte
4503.2729 / 4501.7263
San Martn 5298

Priorizar las protenas: Una de las principales

causas de la re ganancia de peso es el aumento de
los alimentos de alta densidad calrica y volumen
reducido, como por ejemplo: helados, facturas,
alfajores, bebidas azucaradas, preparaciones de
consistencia blanda que son fciles de digerir. Como
la tolerancia a una porcin de carne (bife o pollo)
resulta dificultosa, el paciente comienza a elegir
preparaciones de ms fcil digestibilidad como por

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 PSICOLOGIA BARIATRICA

Imagen corporal distorsionada

en personas obesas
La imagen corporal es una representacin El registro del contenido corresponde a las
psicolgica subjetiva que puede llegar a ser percepciones interoceptivas o propioceptivas,
sorprendentemente diferente de la apariencia real cenestsicas, habitualmente preconcientes y a
(cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal las necesidades; como son los registros de
clsicamente (Slade 1994) se la define como la hambre-saciedad, tensin-distensin, fro-calor,
representacin que se tiene del tamao, contornos y dolor, cansancio, etc.
forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado
sus caractersticas y las de sus diferentes partes El registro del significado se corresponde con
constitutivas. Segn Zukerfeld la imagen corporal el concepto de cuerpo ergeno e incluye las
definida como la representacin conciente e representaciones inconscientes del deseo y
inconsciente del propio cuerpo se realiza a nivel de sus vicisitudes, la capacidad de comunicar y
tres registros: forma, contenido y significado. simbolizar y de crear relaciones vinculares
(intersubjetivas). (social). La imagen corporal
El registro de la forma o figura, clsicamente est ntimamente ligada a la autoimagen, a la
conocido por esquema corporal, hace autoestima y al sentimiento de s o identidad.
referencia a las percepciones conscientes
vinculadas al tamao y lmites corporales en Estas tres esferas estn ntimamente
cuanto aspecto, postura, dimensiones(ancho, relacionadas en la constitucin de la imagen
alto, espesor y peso) ubicacin en el espacio, corporal y los componentes de cada una de ellas
movimiento y superficie corporal, accesible a son ms problemticos en los individuos obesos.
los rganos de los sentidos. Con respecto al registro de la forma, las
personas con obesidad tienen distorsin en cuanto
al tamao corporal,
estn insatisfechas y
preocupadas con su
apariencia fsica. La
alteracin en este
componente en los
obesos es la
subestimacin, donde
el cuerpo se percibe
en dimensiones
inferiores a las reales.
Los trastornos a
nivel de la percepcin
interoceptiva-
contenido-se expresan
como dificultad en
percibir, discriminar y
nominar los afectos
(sensaciones
interoceptivas y

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sentimientos) fundamentalmente los registros de Timidez y vergenza en situaciones sociales.
hambre y saciedad, ya que el alimento puede Incomodidad, angustia, cuando la apariencia
adquirir un valor atractivo y peligroso, generador y es percibida por otras personas.
evacuador de tensiones endosomticas o Excesiva importancia dada a la apariencia en la
psicobiolgicas como una defensa frente al impacto autoevaluacin.
de emociones que no pueden ser manejadas y/o Autovaloracin negativa debido a la apariencia
toleradas por un aparato psquico con y evitacin de actividades por vergenza por la
predominancia de un modo de funcionamiento que apariencia fsica.
tiende a la descarga de las mismas. Segn Hilde
Bruch, de producirse una exclusin de las La insatisfaccin con la imagen corporal en la
necesidades corporales del nio en la relacin obesidad no solo es una motivacin frecuente para
precoz madre-hijo prevaleciendo arbitrariamente las intentar bajar de peso sino tambin puede ser
emociones corporales de la madre sobre las del nio motivo de un importante y significativo impedimento
o al no haber una madre suficientemente buena y malestar crnico ya que influye en los
(Winnicot) capaz de cualificar adecuadamente las pensamientos, sentimientos y conductas
necesidades del bebe (le da de comer segn sus repercutiendo adems notablemente en la calidad de
propios deseos y no espera los signos de inquietud vida de quien la padece.
del bebe), esto podra derivar en un desconocimiento
de los lmites del yo, de la imagen del propio cuerpo
y del sentido de identidad.
Con respecto al registro del significado, en la
sociedad actual sobrepreocupada por la apariencia
fsica, la persona con obesidad es juzgada como
fsicamente menos atractiva, carente de voluntad y
conducta, esto lleva a que muchas personas con
sobrepeso desarrollen una imagen corporal
negativa(Rosen, 1996) cuyas caractersticas son:

Preocupacin estresante, dolorosa por la

apariencia, ms perturbadora e inhibitoria que
una simple insatisfaccin.

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