Anda di halaman 1dari 50

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

F G1P0A0
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN
RSUD SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh:
Maizan Rahmatina NIM P07120112064
Putri Pamungkassari NIM P07120112071
Vinda Astri Permatasari NIM P07120112080

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F G1P0A0
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN
RSUD SLEMAN

Disahkan:
Hari/Tanggal :................

Disusun oleh :
Maizan Rahmatina NIM P07120112064
Putri Pamungkassari NIM P07120112071
Vinda Astri Permatasari NIM P07120112080

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran
bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah
(Rohani, 2011).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006)

B. Tanda dan gejala inpartum


1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih
hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
lengkap ( Prawirohardjo, 2001).

C. Faktor esensial persalinan


1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan
janin dan plasenta dari uterus.
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.
3. Passanger
Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan
lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala
janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa
letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi
(melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk,
dan jongkok.
D. Kala dalam persalinan
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses
ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut
menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid
pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum
akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri
internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi
dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir
atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika
pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2
sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk
ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar
panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita
merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus
membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih
berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan
mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah
simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi.
Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada
multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak
diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk
melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6
sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-
rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih
dari 500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)

E. Mekanisme persalinan normal


1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion,
tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma
serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatkan kearah dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap
kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis,
dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran
paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip
dengan gerakan kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis
pubis.
F. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami
selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi,
apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban
sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer?
Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak
atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum?
Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah
atau nyeri epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan
tubuh
d) Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua
kontraksi.
e) Pemeriksaan abdomen
(1) Menentukan tinggi fundus
(2) Kontraksi uterus
(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan
lamanya kontraksi
(a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-
160x/menit)
(b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
(c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
(d) Pemeriksaan dalam
i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai
proses fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbedabeda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional
termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,
massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis
pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus
ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat
dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu
menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator
terhadap status hidrasi dan energy ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan
menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang orang
yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi
bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan
minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan
memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti
saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau
pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan
kriteria evaluasi :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
c) Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang
tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari
obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau
pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan
janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
f) Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan
jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan
episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit
setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara
vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran
plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli
cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,
menyebabkan emboli paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan
darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum.
Kolaborasi
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
amnion atau pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan
kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan
pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung
dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema
dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

d) Berikan selimut hangat.


R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 70x / menit) karena
hipersensitivitas vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai
400 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml
untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan
terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien
dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan
dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan /
perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan menggigil
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilikus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan
sesuai indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan
perkembangan anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia
atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan
rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi
penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema,
hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
d) Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut,
mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal
periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi
tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin
dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan
dengan kontraksi miometrium
g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus
h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat
mencegah kelelahan yang tidak perlu
i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan
perkembangan anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan
memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan
bayi secara emosional saling menerima isyarat yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di
antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi
dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari
bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada
bayi
c) Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu
dan bayi
d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan
kekecewaan atau kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan
sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium
sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam
keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan
dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling
untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan
masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas
ibu meningkatkan ikatan
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca
kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Maizan Rahmatina
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. F
Tanggal lahir : 10 Februari 1995
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
Tanggal Masuk : 24 November 2014 pukul 08.45 WIB
Diagnosa Medis : G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan
kala 1 fase laten
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB
tanggal 23 ovember 2014. Pasien kemudian dibawa ke BPS.
Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sleman dengan keterangan
G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut
b) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan
tetapi belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam
jam 22.00 WIB sebelum masuk RSUD Sleman.
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan
melakukan ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali.
Pasien menyatakan mengalami keluhan mual pada awal
kehamilan. Usia kehamilan sekarang 46 minggu 4 hari.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit
menurun atau keganasan lainnya. Pasien mengatakan alergi
pada makanan telur.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari
dan lama rata-rata 5 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
HPHT : 02 Januari 2014
HPL : 09 Oktober 2014
(2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah bulan Agustus 2014, usia pernikahan 3 bulan.
Pasien menikah pada umur 19 tahun dan suaminya 20 tahun.
Pasien menikah saat usia kehamilan 6 bulan. Pasien
mengatakan hamil di luar nikah.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan
reproduksi.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram

Pasien
Keterangan:

= perempuan

= laki-laki

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, 5 kali sehari dengan
nasi, sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum 8-10 gelas per hari.
Selama masa kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien
alergi makan telur.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir
kehamilan dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari
sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan
tetapi, pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang
berat-berat. Ketika pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat
berjalan ke kamar mandi secara mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 23 November 2014 pasien sulit tidur
karena merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kenceng-
kenceng
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan
menggunakan shampo 2 hari sekali.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama
kehamilan sampai setelah persalinan pasien tidak memiliki
gangguan dan perubahan identitas diri.
c) Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan
melahirkan anak pertamanya.
d) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi
bayinya.
e) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak
yang sholeh, berbakti kepada orang tua.
2) Intelektual
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting
sehingga pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien
selalu bertanya-tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan
kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien
juga mengatakan tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif
dan efisien.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak
ada masalah.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada
suami. Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani
suaminya.
5) Support system
Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien
menunggui selama proses persalinan.
6) Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien
percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan
kelancaran dalam proses persalinannya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/600 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut
bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=29 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 3x10/35/sedang
Auskultasi: DJJ 136x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan
3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung
tangan.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal.
Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
6. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
1) Sarung tangan 2 pasang
2) Benang tali pusat
3) kocher 1 buah
4) Klem tali pusat 2 buah
5) Gunting tali pusat 1 buah
6) Gunting episiotomy 1 buah
7) Kassa dan deppres 5-6 buah
8) Kapas kering
9) 2 air steril (klorin)
10) Heating set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix, ceide
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Kom kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
1) Underpad 2 buah
2) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2
mg
3) Kapas kering steril
4) Betadine 10 %
5) Cairan DTT
6) Baskom berisi klorin 2 buah
7) Ember untuk alat tenun kotor
8) Bengkok 2 buah
9) Kendil untuk plasenta
10) Waslap
11) Pempers untuk ibu
12) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki,
topi)
13) Kain untuk bedong
7. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 24 November 2014
Jam : 09.05 WIB
1) Keluhan utama
Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak
pukul 22.00 WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur.
Pasien mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di
sekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi
dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera
melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit yang
dialaminya. Pasien menangis dan memeluk suaminya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan
dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu
ditemani oleh suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa
tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 37o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi
pada perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral 200 cc saat akan
melahirkan dan pasien belum b.a.k
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah
sedikit.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 136 x/menit
HIS 3x/10/30/sedang
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix
tipis, lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala,
selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan
dalam.

b. Analisa Data Kala I


Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 09.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Kontraksi
1. Kenceng-kenceng lebih teratur uterus
2. Perutnya sakit dan kencang,
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
DO:
1.Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2.DJJ : 136 x/menit
3.HIS : 3x/10/30/sedang
4.Pembukaan 5 cm
5.TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37o C
DS : Pasien mengatakan: Kurang Kurang
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan pengetahuan terpapar
dengan sakitnya. informasi
2. Kapan bayinya akan lahir
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses
melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang
efektif dan efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang
c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital tiap 1. Tanda-tanda vital meningkat
uterus ditandai dengan: keperawatan selama kala 1 4 jam dapat menunjukkan tingkat nyeri
DS : Pasien mengatakan: 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 2. Identifikasi kondisi dan kehidupan
nyeri pasien dapat
1. Kenceng-kenceng lebih teratur
jam janin
2. Perutnya sakit dan kencang, berkurang dengan kriteria
3. Observasi nyeri secara 3. Tingkat nyeri yang teridentifikasi
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut
hasil:
komprehensif termasuk menentukan tindakan yang
yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera 1.Pasien mampu
lokasi, karakteristik, durasi, sesuai.
melahirkan menerapkan teknik
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus frekuensi, kualitas dan faktor
penurunan nyeri non
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
presipitasi. 4. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar farmakologis (nafas
4. Lakukan pemeriksaan dalam
mengetahui kemajuan kala I
ke pinggang dalam)
tiap 4 jam 5. Teknik nafas dalam dapat
S : Skala nyeri 10 2.Nyeri berkurang menjadi
5. Anjurkan pasien melakukan
T : nyeri hilang timbul meningkatkan rasa nyaman
skala 5
DO: tindakan yang membantu
3. TTV Normal sehingga nyeri dapat berkurang,
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
RR: 16-20 x per menit meredakan nyeri, misal :
2. DJJ : 136 x/menit mempercepat pembukaan
N: 60-100 x per menit
3. HIS : 3x/10/30/sedang Tingkatkan penggunaan
TD:100-120/80-90
4. Pembukaan 5 cm
teknik nafas dalam dan
5. TTV mmHg 6. Pengetahuan tentang kemajuan
TD : 110/60 mmHg Maizan miring kiri
persalinan menyebabkan
Nadi : 90 x/menit 6. Beri tahu pada pasien
o
Suhu : 37 C kecemasan berkurang sehingga
tentang kemajuan
nyeri berkurang.
persalinannya. Maizan

Maizan
2. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
09.05 WIB 09.05 WIB 9.5 WIB 09.05 WIB
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengidentifikasi kebutuhan
kurang terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala pasien dan keluarga belajar pasien dan keluarga
DS : Pasien mengatakan: 2. Ajarkan cara mengejan yang 2. Membantu pasien dalam proses
1 pengetahuan pasien
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan
benar dengan posisi yang persalinan yang benar
meningkat dengan kriteria
dengan sakitnya.
benar
2. Kapan bayinya akan lahir hasil: 3. Pengungkapan rasa takut dan
3. Tunjukkan sikap menerima
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana 1. Pasien mengetahui
kecemasan pasien akan
rasa takut dan kecemasan
proses melahirkan. proses persalinan dan
membantu pasien dalam
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan pasien
kemajuan persalinan
mengatasi kecemasannya.
yang efektif dan efisien 2. Pasien mengetahui
4. Beri tahu pasien tentang 4. Meningkatkan pengetahuan
DO:
kapan harus mengejan
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang proses persalinan dan nyeri
3. Kecemasan pasien
adalah normal 5. Meningkatkan pengetahuan,
berkurang
5. Ajarkan pasien kapan harus
Maizan persiapan melahirkan
mengejan Maizan
Maizan

d. Catatan perkembangan kala I


DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2014 24 November 2014
berhubungan 09.05 WIB 09.15 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-
dengan kontraksi
2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif
kencengnya semakin sering,
uterus
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S : 37,2 oC, wajah pasien
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. meringis menahan nyeri, DJJ: 136x/menit, HIS 3x/10/30/sedang, pasien bisa
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan observasi
melakukan nafas dalam.
DJJ dan HIS A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan P : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan HIS per jam
yang membantu meredakan nyeri, misal : Maizan

Tingkatkan penggunaan teknik nafas dalam


dan miring kiri
5. Memberi tahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya.
Maizan
Kurang 24 November 2014 24 November 2014
09.05 WIB 09.15 WIB
pengetahuan
1. Membina hubungan saling terbuka dan saling S: Pasien lebih meraa lega karena di damping, pasien mengatakan akan
berhubungan
percaya dengan pasien mematuhi perintah agar lancar dan selamat.
dengan kurang 2. Mendampingi pasien O: Pasien terlihat lebih tenang, suami pasien menemani disampingnya.
3. Menunjukkan sikap menerima rasa takut dan A : Masalah ansietas teratasi
terpapar
P : Dampingi pasien
kecemasan pasien
informasi
4. Memberi tahu pasien tentang proses Maizan

persalinan dan nyeri yang normal


5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan
Maizan
e. Pengkajian kala II
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 11.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien
menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat
kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan
menangis, muncul keringat di sekitar wajah pasien.
Pasien belum bisa mengejan dengan benar.
Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap,
vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku,
selaput ketuban menonjol.
Show Adanya lendir bercampur darah
DJJ 142 x/menit
Dukungan psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan.
3) Injeksi oksitosin 10 IU
4) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir
Jam 11.55 WIB bayi Ny. F menangis spontan segara setelah lahir,
bayi dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat,
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam
dekapan ibu. Bayi di timbang BB 2800gr.
APGAR score
NO KARAKTERISTIK 1 MENIT 5 MENIT
PENILAIAN
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 2
4. Tonus otot 1 1
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9

f. Analisa Data kala II


Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 11.45 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut kontraksi
1. Merasa seperti ingin BAB uterus yang
2. Merasa tidak nyaman
kuat dan
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien
distensi
menyatakan ingin mengejan
4. Merasa sangat kesakitan perineum
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan
distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang
dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan
anus membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
DS : Kurang Pengarahan
- pengetahuan persalinan
DO: yang
1. Pasien terlihat menangis berlawanan
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar
dengan
3. Pasien terlihat cemas
keinginan
fisiologis
wanita untuk
mengejan
g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1.Observasi DJJ dan HIS 1. Identifikasi kondisi dan kehidupan
uterus yang kuat dan distensi perineum, keperawatan selama kala janin
2.Atur posisi pasien dengan
2. Posisi dorsal recumbent
ditandai dengan: 2 nyeri pasien dapat
posisi dorsal recumbent
membantu pasien meningkatkan
DS : Pasien mengatakan: terkontrol dengan kriteria
rasa nyaman dan proses
1. Merasa seperti ingin BAB hasil:
2. Merasa tidak nyaman persalinan
1. Pasien dapat mengejan
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien 3.Latih pasien untuk mengejan 3. Teknik mengejan yang benar
maksimal
menyatakan ingin mengejan secara benar dapat menghemat energy ibu
2. Bayi dapat segera lahir
4. Merasa sangat kesakitan 4. Anjurkan pasien untuk 4. Memaksimalkan pengeluaran
3. Kala 2 <1,5jam
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
4. Skala nyeri : 8 mengejan saat ada HIS atau bayi
dan distensi perineum Maizan
kontraksi
Q : nyeri kenceng-kenceng 5. Persiapan yang baik
5. Siapkan pertolongan
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
memperlancar persalinan
persalinan
pinggang dan perineum 6. Pertolongan BBL
6. Siapkan pertolongan BBL
S : Skala nyeri tak terhingga
meneyelamatkan bayi
T : nyeri terus menerus Maizan Maizan
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan
anus membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
5. Jam 11.55 WIB bayi Ny. F lahir
2. Senin, 24 November 2014 11. Senin, 24 November 2014
12. Senin, 24 November 2014 13. Senin, 24 November 2014
10. Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB
1. Berikan pemahaman tentang
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kurang pengetahuan,
proses persalinan
pengarahan persalinan yang berlawanan keperawatan selama kala kesalahan konsep atau harapan
dengan keinginan fisiologis wanita untuk 2, kurang pengetahuan tidak realistis akan berdampak
mengejan, ditandai dengan: teratasi dengan kriteria : negative pada kemampuan
2. Ajarkan cara mengejan yang
DS : - 1.Pasien dapat bersikap koping.
benar dengan posisi yang
2. Membantu pasien dalam proses
DO: kooperatif
benar pula
2. Pasien mengejan persalinan yang benar
1. Pasien menangis 3. Anjurkan pasien mengejan
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar dengan benar
saat perut terasa kencang- 3. Mengurangi rasa sakit pada
3. Pasien terlihat cemas 3. Pasien mampu
kencang area perineum
mengikuti perintah
4. Beri penguatan terhadap
petugas kesehatan 4. Membantu pasien dalam
mekanisme koping positif
Maizan mempertahankan atau
dan bantu relaksasi
meningkatkn kontrol emosi.
Maizan
Maizan

h. Catatan perkembangan kala II


DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2014 24 November 2014
11.50 WIB
berhubungan 14. Jam 11.45 WIB
S : Pasien mengatakan sakit sekali
dengan kontraksi 1. Memonitor DJJ dan HIS O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan
1. Mengatur posisi pasien dengan posisi dorsal
uterus yang kuat yang benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap,
recumbent A : Masalah nyeri akut teratasi
dan distensi
2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, jam, jam
perineum
ada HIS kemudian
3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan Maizan
4. Menyiapkan pertolongan BBL
Maizan
Kurang 24 November 2014 24 November 2014
11.45 WIB 11.55 WIB
pengetahuan
1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan S : Pasien menyatakan mengerti
berhubungan 2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien
3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut
dengan mengejan dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut
kencang
pengarahan kencang sehingga bayi dapat lahir
4. Memberi penguatan terhadap mekanisme koping
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
persalinan yang
positif dan bantu relaksasi P : Beri reinforcement positif
berlawanan Maizan
dengan keinginan Maizan

fisiologis wanita
untuk mengejan,
i. Pengkajian Kala III
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 11.55 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih
kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di
sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-
kenceng dan mules.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
3) Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.
Perdarahan 100cc
Intake cairan Intake cairan 100 cc.
4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM
j. Analisa data kala III
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 11.55 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan
uterus dan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran luka
bayi dan luka episiotomi episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran
bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
DO : Risiko defisit Penurunan
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran volume intake
plasenta cairan cairan dan
2. Perdarahan 100cc
pengeluaran
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV : darah
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
DS : -
k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.15. Selasa, 24 November 2014 17. Selasa, 24 November 2014
19. Selasa, 24 November 2014 21. Selasa, 24 November 2014
16. Jam 11.55 WIB 18. Jam 11.55 WIB 20. Jam 11.55 WIB 22. Jam 11.55 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien, 1. Mengetahui tingkat nyeri
uterus dan luka episiotomi,ditandai dengan: keperawatan selama kala 3, intensitas dan frekuensi pasien, intensitas dan frekuensi
2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam mengurangi nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri pasien dapat
1. Merasa masih kesakitan membantu meredakan nyeri:
terkontrol dengan kriteria
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
nafas dalam 3. Merangsang kontraksi uterus
3. P : nyeri karena adanya luka akibat hasil:
3. Lakukan masase pada
proses kelahiran bayi dan luka episiotomi 1. Skala nyeri : 8 Maizan
daerah uterus
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir 2. Pasien mengatakan nyeri
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
dapat terkontrol Maizan
S : Skala nyeri 9
3. Pasien dapat menahan
T : nyeri terus menerus
DO: nyeri sampai
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah
mengeluarkan plasenta
proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah
Maizan

pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral
grade II
2.23. Senin, 24 November 2014 25. Selasa, 24 November 2014
27. Selasa, 24 November 2014 29. Selasa, 24 November 2014
24. 11.55 WIB 26. Jam 11.55 WIB 28. Jam 11.55 WIB 30. Jam 11.55 WIB
Risiko defisit volume cairan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor tanda dehidrasi
dengan Penurunan intake cairan dan keperawatan selama kala 3, (darah, keringat) dan lebih dini dapat
pengeluaran darah. keseimbangan cairan tanda-tanda vital, inspeksi menyelamatkan pasien
DS: - adekuat dengan kriteria turgor kulit dan membrane
DO: hasil: mukosa terhadap
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum 1. Pola intake pasien kekeringan
2. Observasi keutuhan 2. Plasenta yang tidak utuh
pengeluaran plasenta adekuat
2. Perdarahan 100 cc 2. Tidak ada tanda-tanda plasenta dan membran beresiko mengakibatkan
3. Intake cairan 100 cc
dehidrasi amnion perdarahan
5. TTV :
3. TTV Normal 3. Monitor keras lembutnya 3. Uterus yang lembek beresiko
TD : 110/70 mmHg
RR: 16-20 x per menit
N: 88 x/menit uterus setelah lepasnya perdarahan
N: 60-100 x per menit
RR : 23 x/menit
TD:100-120/80-90 mmHg plasenta
S: 37oC 4. Cairan lebih cepat
S: 36,0-37,50C 4. Anjurkan banyak minum
4. Turgor kulit elastis diabsorbsikan melalui
selama proses persalinan
Maizan lambung dibandingkan dengan
jika tidak ada mual dan
makanan padat dan untuk
muntah
mencegah dehidrasi
5. Kelola pemberian oksitosin 5. Oksitosin membantu kontraksi
10 IU IM dan methergin 0,2 uterus, mempercepat
mg IM lepasnya plasenta dan
Maizan methergin mengurangi resiko
perdarahan.
Maizan
l. Catatan perkembangan kala III
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2014 24 November 2014
berhubungan 31. Jam 11.55 WIB 32. Jam 12.00 WIB
dengan kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit,
uterus dan luka frekuensi
2. Melakukan tindakan yang membantu pasien terlihat bisa menahan nyeri.
episiotomi,
A : Masalah nyeri akut teratasi
meredakan nyeri: nafas dalam
P : Observasi keadaan umum
Maizan
Maizan
Risiko defisit 24 November 2014 24 November 2014
11.55 WIB 12.10 WIB
volume cairan
1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat) S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
berhubungan O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, plasenta
dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan
dengan Penurunan keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis
membrane mukosa terhadap kekeringan
intake cairan dan 2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
pengeluaran darah. membran amnion P:-
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah
lepasnya plasenta Maizan
4. Menganjurkan banyak minum selama proses
persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Maizan
m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal: Senin, 24 November 2014
Jam : 12.20 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah
terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan
merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah
pusat
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian
dalam sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur
pada bagian dalam dan jahitan satu-satu di bagian
luar. Terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan
sehingga pasien bingung dan tidak tahu cara merawat
luka jahitan. Pasien menyatakan ASI belum lancar,
menanyakan cara memperlancar ASI
4. Analisa Data Kala IV
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 12.20 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen injuri
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di fisik : luka
daerah luka jahitan jahitan
2. Nyeri :
episiotomi
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir
bagian dalam
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan
di daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
DS : Risiko infeksi Pertahanan
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir tubuh
DO : primer tidak
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam adekuat
dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan (luka jahitan
satu- satu di bagian luar. episiotomi)
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
DS : Kurang Kurang
1. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan pengetahuan terpapar
sehingga pasien bingung atau tidak tahu cara informasi
merawat luka jahitan.
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar.
DO :
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka
jahitan episiotomi
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI
5. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital meningkat
fisik: luka jahitan episiotomi ditandai dengan: tindakan keperawatan dapat menunjukkan tingkat
DS : selama kala IV, nyeri 2. Observasi nyeri secara nyeri
2. Tingkat nyeri yang
1. Pasien mengatakan merasa masih berkurang, dengan kriteria komprehensif termasuk lokasi,
teridentifikasi menentukan
kesakitan di daerah luka jahitan hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Nyeri : 1. Pasien mampu tindakan yang sesuai.
kualitas dan faktor presipitasi.
P :nyeri karena adanya luka jahitan jalan menerapkan teknik 3. Implementasikan tindakan
lahir bagian dalam penurunan nyeri non untuk kenyamanan fisik seperti 3.Lingkungan yang nyaman
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk farmakologis (nafas menciptakan suasana yang meminimalkan stimulasi
R :nyeri terjadi di daerah jalan lahir dalam) nyaman. nyeri.
2. Pasien melaporkan nyeri 4. Ajarkan pereda nyeri non
S : Skala nyeri 8
sudah terkontrol farmakologis nafas dalam,
T : nyeri terus menerus 4. Pereda nyeri non
3. nyeri berkurang menjadi
relaksasi.
DO : farmakologis mengefektifkan
skala 7 5. Ajarkan cara perubahan posisi
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan 4. TTV normal kerja obat
dan posisi yang nyaman untuk
RR: 16-20 x per menit 5. Posisi yang tepat dapat
penjahitan di daerah luka robekan jalan
N: 60-100 x per menit mengurangi nyeri.
meminimalkan terjadinya
lahir bagian dalam TD:100-120/80-90 Maizan
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat nyeri.
mmHg
dilakukan penjahitan di daerah genetalia Maizan Maizan
pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
5. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
2 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital dan 1. Observasi tanda infeksi
Risiko infeksi berhubungan dengan
keperawatan selama kala tanda infeksi pada luka jahitan mengetahui ketidaknormalan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat (luka
4 pasien tidak infeksi lebih dini
jahitan episiotomi) ditandai dengan: 2. Ajarkan ibu untuk merawat
2. Perawatan perinium yang
dengan kriteria hasil:
DS : perinium dan perawatan luka
1. Meningkatnya rutin dengan antiseptik
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir jahitan secara mandiri.
penyembuhan luka meminimalkan resiko infeksi
3. Anjurkan ibu untuk merawat
DO : 2. Bebas tanda-tanda 3. Merawat luka secara rutin
luka setiap selesai mandi
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian infeksi (rubor, kalor, setelah mandi dapat
dalam dengan jahitan jelujur di bagian dolor, tumor) luka bekas 4. Anjurkan ibu menjaga mencegah infeksi
4. Genetalia yang bersih bebas
dalam dan jahitan satu- satu di bagian luar. jahitan episiotomi kebersihan genetalia dan
2. P1A0Ah1 hari ke-0 3. TTV normal dari bakteri patogen
mengganti pembalut sesering
3. Terdapat lokea rubra TD:100-120/80-90 sehingga mencegah infeksi
mungkin
mmHg 5. anjurkan pasien untuk makan
N: 860-100x/menit
R: 16-20x/menit makanan tinggi protein. 5. Makanan tinggi protein
S:36-37,5oC mempercepat penyembuhan
Maizan Maizan luka.
Maizan

3. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
1.Kaji ulang tentang kebutuhan 1. Dasar untuk melakukan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah diberi asuhan
belajar pasien pendidikan kesehatan
kurang terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala
2. Jelaskan dan demonstrasikan 2. Penjelasan dan demonstrasi
DS : IV, pengetahuan pasien
perawatan perinium membuat pasien lebih
1. Pasien mengatakan baru pertama kali meningkat dengan kriteria:
paham cara perawatan
melahirkan sehingga pasien bingung atau 1. Pasien mengatakan
3. Anjurkan pasien tetap menyusui perinium dan luka jahitan
tidak tahu cara merawat luka jahitan. mengerti mengenai cara 3. Menstimulasi hormon untuk
bayi
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar. perawatan perineum dan 4. Ajarkan cara pijat oksitosin produksi ASI
4. Memperlancar ASI
DO : cara memperlancar ASI pada keluarga pasien
2. Pasien dapat 5.Anjurkan pasien menjelaskan
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan 5. Mengevaluasi pemahaman
mempraktekkan cara kembali informai yang telah
luka jahitan episiotomi pasien mengetahui
perawatan luka jahitan di diberikan setelah dilakukan
2. Pasien menanyakan cara memperlancar perkembangan pemahaman
perineum dan cara pendidikan kesehatan
ASI pasien.
memperlancar ASI Maizan Maizan
Maizan
6. Catatan perkembangan kala IV
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2014 24 November 2014
berhubungan 33. Jam 13.45 WIB 34. Jam 13.50 WIB
dengan agen 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
2. Mengobservasi nyeri secara O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam, posisi
injuri fisik
komprehensif termasuk lokasi, pasien supinasi
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
karakteristik, durasi, frekuensi,
P : Observasi TTV setiap 4 jam
kualitas dan faktor presipitasi. Vinda
3. Menciptakan suasana yang nyaman.
4. Mengatur posisi nyaman dan aman
5. Menganjurkan nafas dalam
Vinda
Risiko infeksi 24 November 2014 24 November 2014
13.45 WIB 13.55 WIB
berhubungan
S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat luka perinium setiap selesai mandi, dan
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
dengan
tentang menjaga kebersihan.
tanda infeksi pada luka jahitan
pertahanan tubuh O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 37 OC, tidak ada tanda dan
2. Menganjurkan ibu untuk merawat luka
primer tidak gejala infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan RS
setiap selesai mandi
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
adekuat 3. Menganjurkan ibu menjaga
P : Kolaborasi pemberian antibiotik
(integritas kulit di kebersihan genetalia dan mengganti Vinda
perinium tidak pembalut sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi
utuh)
makanan tinggi protein seperti putih
telur, ikan kutuk
Vinda
Kurang 24 November 2014 24 November 2014
14.00 WIB 14.10 WIB
pengetahuan
1. Menganjurkan pasien untuk tetap S : Pasien menyatakan mengerti cara merawat perineum dan untuk tetap menyusui
berhubungan
menyusui bayinya bayinya
dengan kurang 2. Mengajarkan cara merawat perinium O : Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan, pasien
3. Menganjurkan pasien menjelaskan
terpapar menyusui bayinya di ruang perinatologi
kembali informasi yang telah A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
informasi
P : Ajarkan cara pijat oksitosin
diberikan setelah diberikan
Putri
pendidikan kesehatan
Putri
BAB III
KESIMPULAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama dilakukan asuhan keperawatan


intrapartum kala I-IV pada Ny. F :
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi
perineum
b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan
yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan
3. Kala III
a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus dan luka episiotomi
b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan
dan pengeluaran darah
4. Kala IV:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(integritas kulit di perinium tidak utuh)
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa keperawatan pada setiap kala adalah
sebagai berikut:
Pada umumnya, tujuan dari setiap diagnosa keperawatan dapat tercapai, faktor
pendorong dan penghambatnya adalah:
1. Faktor pendorong
a. Pasien yang kooperatif
b. Tidak terjadi komplikasi persalinan pada pasien
2. Faktor penghambat
a. Pasien primipara
b. Nyeri pada persalinan merupakan nyeri fisiologis yang sulit untuk dikontrol

DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M.E., 2001. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk


Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi


2012-2014. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta: EGC

Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan.


Jakarta: Salemba Medika

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.


Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo