Anda di halaman 1dari 9

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT


PUSKESMAS MASNI
2017

Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei
ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan
masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat

DATA KELUARGA *)

No Nama Um L/ Status dalam Pendidik Pekerjaan


. ur P keluarga an

*) Harap menunjukkan Kartu Keluarga

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti


survei mawas diri yang dilakukan oleh petugas medis Puskesmas Masni.

Petugas survei

(...)
()
Nama
responden
Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

A. PROGRAM KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

1. Untuk meningkatkan hasil capaian program SDIDTK (Stimulasi,


Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang) balita, kegiatan
yang sebaiknya dilakukan adalah:
a. Mendatangi balita yang akan dilakukan SDIDTK
b. Mengundang balita yang akan dilakukan SDIDTK
c. Melaksanakan SDIDTK bersamaan saat pelaksanaan Posyandu

2. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan bayi,
kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah:
a. Mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil menempelkan stiker
P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
b. Mengumpulkan informasi dari kepala dusun
c. Mengumpulkan informasi dari RT

3. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan


kesehatannya, sebaiknya dilakukan:
a. Kunjungan Rumah/ PHN (Public Health Nursing) oleh petugas
kesehatan
b. Memberitahu kepala dusun
c. Memberitahu RT/RW

4. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu hamil, dan


ibu bersalin, sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan sesuai laporan dari kader

5. Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan KIA serta


meningkatkan keterampilan dan pengetahuan, sebaiknya
dilakukan:
a. Jalan sehat bersama
b. Senam massal
c. Refreshing kader kesehatan

6. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatan sendiri,


perawatan dan tanda bahaya yang mungkin terjadi, senam ibu
hamil, gizi ibu saat hamil, mitos-mitos seputar kehamilan,
sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Penyuluhan
b. Kelas ibu hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil

7. Kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu hamil, ibu balita,


serta semua orang yang memiliki perhatian terhadap masalah
kesehatan ibu, bayi, dan balita dapat saling berkomunikasi dan
bertukar pengalaman adalah saat:
a. Arisan
b. Dasa wisma (kelompok ibu yang berasal dari 10 KK rumah yang
bertetangga)
c. Kelompok pendukung ibu

8. Agar jumlah PUS (Perempuan Usia Subur) dan WUS (Wanita Usia
Subur) diketahui dan terdata, kegiatan yang sebaiknya dilakukan
adalah:
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa wisma

B. PROGRAM GIZI

1. Agar balita yang tidak datang ke posyandu saat penimbangan


tetap dapat terpantau kondisi kesehatannya, sebaiknya dilakukan
kegiatan:
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
c. Sweeping balita yang tidak datang ke posyandu oleh kader

2. Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan
dapat diperoleh melalui kegiatan:
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI Eksklusif

3. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah sadar


gizi, sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Pemantauan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)
b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita

4. Peredaran garam beryodium di wilayah kampung Sumber Boga


sebaiknya dipantau melalui kegiatan:
a. Pendataan pasar
b. Pemantauan garam beryodium
c. Pemantauan warung

5. Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan Agustus


tepat sasaran, sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Pemantauan distribusi vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan

6. Untuk mengetahui status gizi seluruh balita di wilayah kampung


Sumber Boga, sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Pemantauan balita
b. Pemantauan status gizi balita
c. Pendataan penimbangan

7. Balita dengan status gizi buruk/ BGM (Bawah Garis Merah) serta
ibu hamil dengan KEK (Kurang Energi Kronis) sebaiknya diberi
bantuan berupa:
a. PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat

8. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang gizi


balita, gizi ibu hamil, pentingnya datang ke posyandu, sebaiknya
dilakukan kegiatan:
a. Penyuluhan
b. Konsultasi
c. Tanya jawab

9. Agar ibu balita memperoleh informasi secara visual tentang


bagaimana mempersiapkan makanan yang sehat bagi anaknya,
sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. PMT penyuluhan
b. Tanya jawab
c. Konsultasi

10. Media komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan


adalah:
a. Arisan
b. Pembinaan posyandu oleh petugas
c. Rapat RT

11. Untuk meningkatkan keterampilan dan pengetahuan kader


tentang kegiatan di Posyandu dan administrasinya serta untuk
mendapatkan dukungan dari lintas sektor, sebaiknya dilakukan
kegiatan:
a. Refreshing kader bagi kelompok PKK, RW, TP PKK, Himpaudi,
Poskesdes
b. Outbond
c. Jalan-jalan

12. Agar PMT pemulihan tepat sasaran dan terpantau


penggunaannya, sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Pendampingan kader dalam pemberian PMT untuk balita gizi buruk
b. Sweeping balita
c. Pemantauan status gizi

C. PROGRAM KESLING (Kesehatan Lingkungan)

1. Untuk meningkatkan cakupan pembinaan sanitasi pada institusi


pendidikan, perkantoran, dan kesehatan, maka program yang
dilaksanakan oleh Puskesmas:
a. Pemantauan institusi pendidikan, perkantoran, dan kesehatan secara
rutin dan terjadwal
b. Pembentukan kader jumantik siswa sekolah
c. Pemantauan kesling pada institusi oleh kader
d. Pemantauan jentik pada institusi oleh kader

2. Untuk meningkatkan pembinaan terhadap TPM (Tempat


Pengelolaan Makanan/Minuman) di wilayah kampung Sumber
Boga, maka program yang dilakasanakan oleh puskesmas:
a. Pemantauan rutin TPM oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola kantin sekolah
c. Pengambilan sampel makanan jajanan untuk pemeriksaan
laboratorium
d. Pemantauan peredaran makanan jelang hari raya

3. Untuk meningkatkan kegiatan pemantauan rumah di masyarakat,


program yang dilaksanakan oleh Puskesmas:
a. Pelatihan kader pemantauan rumah di posyandu
b. Pemantauan rumah oleh kader di wilayah masing-masing
c. Penyuluhan rumah sehat
d. Laporan hasil pemantauan rumah secara mandiri oleh kader

4. Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam pengendalian


DBD (Demam Berdarah) melalui kegiatan PSN (Pemberantasan
Sarang Nyamuk), maka kegiatan yang dilaksanakan oleh
puskesmas:
a. Pemantauan jentik oleh kader kesehatan di dusun dan institusi
b. Pembentukan jumantik cilik di dusun
c. Penyuluhan tentang pengendalian penyakit DBD melalui kegiatan PSN
di posyandu maupun dusun berdasarkan permintaan
d. Pembentukan jumantik siswa sekolah

5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang


kesehatan lingkungan program yang diadakan oleh puskesmas:
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Pembinaan air di posyandu
c. Survei sarana sanitasi oleh kader
d. Pelatihan kader kesehatan lingkungan
6. Untuk mengetahui gambaran/kondisi kualitas air di wilayah
kampung Sumber Boga, program yang dilaksanakan oleh
puskesmas:
a. Pengambilan sampel air untuk tindak lanjut kasus
b. Penyuluhan kesehatan air
c. Pembinaan pengelola air
d. Pelayanan pengambilan sampel air

7. Kegiatan yang berkaitan dengan STBM (Sanitasi Total Berbasis


Masyarakat) yang sebaiknya diadakan di wilayah kampung
Sumber Boga:
a. Refreshing STBM
b. Pelatihan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) di sekolah
c. Pelatihan CTPS di dusun/ posyandu
d. Verifikasi paska deklarasi STBM

D. PROGRAM P2M (Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit Menular


dan Tidak Menular)

1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran


penyakit menular (DBD, TBC, dll) perlu diadakan kegiatan:
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja bakti
c. Minum obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter

2. Untuk memastikan kejadian penyakit menular di masyarakat dan


membantu petugas kesehatan melakukan tindak lanjut,
dilaksanakan kegiatan:
a. Pelatihan kader
b. Penyelidikan epidemiologi (petugas mengunjungi penderita dan
memeriksa llingkungan sekitar)
c. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
d. Lapor Pak Lurah

3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan


sakit tertentu, diperlukan kegiatan:
a. Kartu kontrol
b. Satgas pemantau penyakit
c. PHN (perawatan kesehatan masyarakat oleh petugas)
d. Pertemuan kader

4. Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap, perlu dilakukan:


a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di posyandu
d. Koordinasi kader
5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi,
dilakukan kegiatan:
a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA

6. Meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit tertentu


setelah usia balita, diperlukan imunisasi lanjutan:
a. Booster (imunisasi ulangan) balita
b. LIL (Lima Imunisasi Dasar Lengkap)
c. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
d. Imunisasi TT (Tetanus Toksoid)

E. PROGRAM PROMKES (Promosi Kesehatan)

1. Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga Sehat Jiwa, diperlukan


kegiatan:
a. Arisan
b. Jalan-jalan
c. Pelatihan kader Desa Siaga Sehat Jiwa
d. Penyuluhan kesehatan reproduksi

2. Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat


kehamilan tidak diinginkan, perlu dilaksanakan kegiatan:
a. Penyuluhan jiwa
b. Penyuluhan PHBS
c. Penyuluhan kesehatan reproduksi
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lain)

3. Untuk mengurangi angka kejadian HIV AIDS dan PMS (Penyakit


Menular Seksual) di masyarakat, perlu diadakan kegiatan:
a. Penyuluhan kesehatan reproduksi
b. Penyuluhan HIV AIDS (ABAT) dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan imunisasi

4. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-PHBS,


perlu dilaksanakan:
a. Sosialisasi dan pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya rokok
c. Pelatihan ASI Eksklusif
d. Pemilahan sampah

5. Untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut masyarakat,


perlu dilakukan:

a. Membeli sikat gigi


b. Makan sayur dan buah

c. Penyuluhan UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) dan masyarakat

d. Sikat gigi setiap selesai makan

6. Program UKGS mengajarkan siswa sekolah untuk:

a. Cara cuci muka yang benar

b. Cara cuci tangan yang benar

c. Cara menyikat gigi yang benar

d. Cara menyikat baju yang benar

7. Efektifnya sikat gigi dilakukan setiap hari:

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. 4 kali

8. Sebaiknya memeriksakan gigi ke dokter gigi setiap:

a. 1 bulan sekali

b. 6 bulan sekali

c. 1 tahun sekali

d. 2 tahun sekali

Silakan memberikan saran/harapan Bapak dan Ibu: