EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA MAMA .

RECUERDO EMBRIOLGICO:

Las mamas se forman inicialmente en la 5 semana de desarrollo

embrionario a partir de las llamadas lneas mamarias, engrosamientos
ectodrmicos en la cara anterior del embrin, paralelos a cada lado de la lnea
corporal media, desde la base de los miembros superiores hasta la de los
miembros inferiores a nivel inguinal.
En dicha lnea slo a nivel de la pared torcica se desarrollan los primordios
mamarios o crestas mamarias.
Las clulas de los primordios se dividen dando cordones, que crecen hacia
el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrin de 36 mm) para
ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y terciarios,
que hacia la 36 semana de gestacin, se dilatan y ahuecan dando los conductos
galactforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos o alvolos
glandulares.
Pezn y areola se hallan ya desarrollados en el embrin de 72 mm.
RECUERDO ANATMICO :

Las mamas son unas glndulas pares y simtricas a modo de dos

prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared torcica
anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternn a la lnea axilar media y
una prolongacin que, a modo de cola, se dirige al hueco axilar.
Las mamas se hallan constituidas por:
1 ) Porcin glandular: Su unidad constitucional es el lbulo mamario (de
15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactforo principal desde el
pezn, con una pequea dilatacin a poco de su nacimiento (seno galactforo),
que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos
terminales.
Los conductos poseen dos capas celulares:
-Superficial: Constituida por las clulas ductales o galactofricas
-Profunda: Con 2 tipos de clulas:
a) Cbicas
b) Mioepiteliales sobre la membrana basal.
2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral comn, que
constituye el llamado ligamento de Cooper
3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando sta del
plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lbulos entre s.
4) Cubierta cutnea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la
desembocadura de los ductos principales en su cspide a nivel del pezn,
estructura cnica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento
epidrmico discoidal y pigmentado llamado areola con glndulas sebceas,
apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudorparas, que, en nmero de 15
a 20 por mama, se conocen como tubrculos de Montgomery (Morgagni en el
embarazo). Periareolarmente existe tambin un discreto componente piloso ms
marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezn y areola son particularmente
ricos en melanina, disponiendo adems de haces musculares lisos, sobre todo
rodeando los ductos principales, y con una rica inervacin sensitiva.
5) Irrigacin arterial: Procede de la aorta descendente a travs de tres
ramas:
a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no
as las posteriores), que se dirigen a la mama.
b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna, que
da ramas intercostales.
c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torcica lateral, que se
constituye o da lugar a la arteria mamaria externa.
Entre los tres sistemas se establece una red anastomtica, que se
concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo.
El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo
inverso.
6) Linfticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de
las paredes de los conductos galactforos. Se van reuniendo hasta formar dos
plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurtico.
El drenaje se realiza por las siguientes vas, que en orden de frecuencia de
afectacin son:
a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De l
se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por ltimo, alcanza los
ganglios subclavios.
b) El plexo profundo drena por dos vas:
* Va de Groszman: A travs de los ganglios interpectorales (Rotter)
a los ganglios subclavios.
* Va mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos
alcanzan los ganglios mediastnicos.
c) Otras vas:
* Va de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de all a los
hepticos y subdiafragmticos.
* Va transmamaria: Desde los linfticos superficiales se pueden
producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contralaterales.
* Desde el CII, a travs de los ganglios retroesternales pueden
alcanzarse los ganglios mediastnicos anteriores.
7) Inervacin:
 Somtica sensitiva: Se sita sobre todo alrededor de pezn y
grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar:
-En la porcin superior procede de los nervios
supraclaviculares (C3, C4).
-En la porcin lateral de los 3 y 4 nervios intercostales.
-En la porcin medial de las ramas anteriores de los nervios
torcicos-intercostales, a travs del pectoral mayor.
-En el CSE del nervio intercosto-braquial (C 8, D1) que
atraviesa la axila.

BREVE RECUERDO FISIOLGICO :

En la especie humana las mamas tienen dos funciones:

1) rgano sexual secundario, que por su localizacin posee un importante

papel en la sexualidad y erotismo.
 2) rgano especfico de los mamferos destinado a la alimentacin de las
cras. Esta lactancia requiere una serie de fenmenos neuroendocrinos:
a)Mamognesis: Desde la primera semana de
embarazo de la mujer hasta unos instantes despus de dar a
luz la glndula mamaria crece y se desarrolla en su estructura
lbulo alveolar. La prolactina favorece la diferenciacin de las
clulas de la glndula. En la etapa puberal los estrgenos
favorecen la proliferacin de los conductos tubulos alveolares
y el depsito de grasa periglandular.

Durante el embarazo se produce un aumento casi de 400g, en

el tamao de cada una las glndulas mamarias, se duplica el
flujo sanguneo, se produce un notable aumento de lbulos y
alvolos se completa la diferenciacin de las clulas
mioepiteliares o presecretoras. La prolactina y los estrognos
parecen ser las hormonas responsables de estos efectos,
actuando sinrgicamente. Antes del parto se inicia la
produccin de leche, el estmulo fundamental para la
induccin de la lactancia es la succin del pezn de la
glndula mamaria lo que produce un aumento de los niveles
sricos de prolactina
b) Lactognesis: Produccin de leche, de la que es responsable la
PRL.
c) Lactopoyesis: Mantenimiento contino de la produccin de leche
durante la lactancia, de la que tambin la PRL es responsable, estimulada por la
succin del pezn.
d) Eyeccin lctea: Debida a la contraccin de las clulas
mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succin del pezn.
e) Preparacin de pezn y areola: Requieren su prominencia y
lubricacin, que favorezca la succin.
ENDOCRINOLOGA DE LA MAMOGNESIS Y LACTANCIA :

1) PERODO EMBRIONARIO :
Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el desarrollo
mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los das 13 y 15
por accin de los andrgenos, sobre todo la 5-DHT, y as el tratamiento con
antiandrgenos o inhibidores de la 5-reductasa condicionan el desarrollo de
glndulas mamarias femeninas.
Este dimorfismo sexual del patrn mamario de los roedores, dependiente de
sus secreciones gonadales, no est demostrado en la especie humana, aunque es
posible que estas secreciones gonadales intervengan en el desarrollo y
diferenciacin mamarios : En el sndrome de Morris p.ej., la imposibilidad de
actuacin de los andrgenos, hace que se produzca un tejido mamario adulto
funcionalmente normal, al impedirse el patrn masculino de desarrollo mamario.

2) PERODO NEONATAL :
En los humanos es difcil de evaluar el grado de diferencia sexual en las
mamas al nacimiento : Los ndulos mamarios en ese momento parecen iguales
independientemente del sexo . Al ao parecen existir ciertas diferencias sexuales,
pero en estudios histolgicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y
dos aos.
El desarrollo, tamao y secrecin del ndulo mamario va a depender de :
a) Grado de paso transplacentario de estrgenos maternos.
b) Edad gestacional, madurez y tamao del neonato.
c) Factores hipfiso-gonadales del neonato : En las nias las
concentraciones en cordn umbilical de testosterona son inferiores a los nios, en
tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en que
adems se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen significativamente
mayores ndulos mamarios, aunque en ninguno de los casos sea palpable tejido
mamario.

3) PERODO PREPUBERAL :
La mama, al igual que el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, permanece
quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrgenos cerca de la pubertad
ser diferente entre nios y nias, probablemente por los patrones de
diferenciacin tisular determinados endocrinamente al final del perodo fetal y
primeros meses de vida neonatal.

4) PUBERTAD :
Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que se
completan entre 1.5 y 6 aos durante la pubertad. Se produce aumento de
tamao, alteracin morfolgica, ereccin de pezn, junto a canalizacin de
dctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en cantidad
muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular completo no se
alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo.
Este desarrollo depende de la secrecin ovrica, particularmente del
estradiol :
-La hipofisectoma inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el
desarrollo inducido exgenamente por el estradiol.
-La supresin de la PRL no impide el desarrollo mamario completo
por el estradiol.
-La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por s sola el
desarrollo mamario completo.
No obstante las gonadotrofinas u otros factores hipotalmicos-hipofisarios
parecen tambin tener importancia en este desarrollo mamario :
-Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han
demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el macacus
rhesus.
-En disgenesias gonadales con integridad de las funciones
hipotalmica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prcticamente
completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es slo
parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que las
gonadotrofinas desde el perodo prenatal determinan la sensibilidad del tejido
mamario a los esteroides.
Por su parte los andrgenos contribuyen a la pilificacin axilar
(adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario (recordar el
comentado Sdr. de Morris), que es un proceso completamente diferente
dependiente de la gonadarquia.

5) MAMA ADULTA :
 La mama es un rgano diana de las fluctuaciones cclicas de
gonadotrofinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos evidentes
clnicamente y otros slo en laboratorio :
-Distensin, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la
congestin linftico-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la porcin
no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en profundidad en el
apartado correspondiente.
-El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un incremento
del ndice mittico del epitelio glandular. Las glndulas se muestran ms activas
con secrecin en la luz alveolar.
-En cada ciclo ovulatario se produce neoformacin ductular.
-Tambin se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase ltea
producto de la interaccin de factores de crecimiento esteroides y no-esteroides.
-Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local :
Conversin de andrgenos en estrgenos, de testosterona en 5-DHT y de estradiol
en otros estrgenos y sus metabolitos.
-Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos : Los
estrgenos inducen la produccin del factor de crecimiento, que en cultivo de
tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferacin celular. Estos factores
de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas polipeptdicas,
variando ambos a lo largo del ciclo menstrual.

6) EMBARAZO :
En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del rbol
ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en nmero y tamao las unidades
lbulo-acinares. Ms adelante aparece la secrecin de calostro.
La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grvida se
manifiesta diferentemente :
-La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de
los estrgenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la
mamognesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia en la
diferenciacin mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que toman
bromocriptina o hipofisectomizadas con mnimos valores de PRL tienen desarrollo
mamario gestacional normal.
-El estradiol favorece la ramificacin del sistema ductal y es
necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Adems incrementa
la PRL y sus receptores.
 -La progesterona en cultivos con estradiol promueve la diferenciacin
acinar de los dctulos terminales. Tambin antagoniza a la PRL en la sntesis
lctea y en su unin al receptor.
-Otras hormonas y factores autocrinos como insulina,
glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie humana
ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario del
embarazo.

7) LACTANCIA :
La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de embarazo,
si bien de distinta composicin a la definitiva.
-La PRL es la principal responsable de la produccin lctea, incrementando
a nivel celular la trascripcin del mRNA para la sntesis de las protenas lcteas,
como la casena. La PRL est incrementada tras el parto, y su accin
desbloqueada por el descenso de la progesterona, as la secrecin lctea
inmediata no es dependiente de la succin, que s ser necesaria para el
mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad funcional del eje crtex-
hipotlamo-hipfisis-mama : El estmulo por succin a travs de los nervios
torcicos 4, 5 y 6 condiciona la secrecin de PRL y oxitocina.

En la rata se ha demostrado adems que induce la trascripcin del mRNA-PRL

para el reemplazamiento de la PRL secretada. La PRL basal es proporcional a la
frecuencia de las tetadas : Si stas se producen 8-12 veces al da la PRL puede
permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto; en tetadas menos frecuentes
decrece a partir de la 2 semana hasta normalizarse a los 3 meses, aunque
persista la lactancia. La PRL inducida por la succin decrece paulatinamente en el
postparto y la produccin lctea no es paralela a la PRL basal.
Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a travs de
la alteracin en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con reduccin de
gonadotrofinas y estrgenos.

Esta esterilidad es tanto mayor cuanto ms frecuentes sean las tetadas:

En mujeres que no lactan la primera ovulacin tiene lugar unas 11 semanas

postparto.
En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetatas son frecuentes
durante perodos prolongados de tiempo, no suelen quedar gestantes las mujeres
en 4 aos ("el nio controla la fertilidad de su madre" ).
En pases industrializados, donde la lactancia es menos constante, el perodo de
esterilidad alcanza unos 9-10 meses.
-La oxitocina responsable de la eyeccin lctea se segrega por :
Estmulo de succin.
Estmulos no tctiles : Or al nio llorar, ver al nio, etc..
-La TSH tambin se incrementa por la succin, probablemente por
aumento de la TRH, que tambin aumentara la PRL. La TRH, si bien no
incrementa la PRL inducida por la succin, s parece incrementar la produccin
lctea en mujeres con hipogalactia.

PARTE II : METODOLOGA EXPLORATORIA GENERAL DE LA

MAMA .

En el estudio de la patologa de la mama, cabe considerar los siguientes

puntos de complejidad creciente a valorar :

ANAMNESIS :

Orientacin general del caso. Junto al motivo de consulta cabe evaluar :

*Antecedentes patolgicos mamarios de la paciente.
*Historia ginecoobsttrica.
*Trasfondo mdico, psicolgico, social y familiar de la paciente.
*Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
*Signos funcionales :
-Dolor : Espontneo o a la presin; uni o bilateral; localizado o
difuso; con o sin irradiacin; en forma de telalgia, quemazn o prurito; crnico o
reciente; con o sin ritmicidad y su relacin con el ciclo menstrual; antecedentes
traumticos.
-Telorrea : Secrecin por el pezn uni o bilateral; aspecto
(acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal;
asociada o no a amenorrea, psicofrmacos, tumor en profundidad, etc. ;
espontnea o a la expresin; duracin y evolucin.

INSPECCIN :

Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente

en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante
y, por ltimo, con contractura del pectoral. Se dispondr de buena iluminacin y se
valorarn :
+Asimetras mamarias en volumen, orientacin del pezn y
coloracin. Sobre todo recientes o considerables.
+Discordancia somatomamaria.
+Retraccin de piel o pezn :
-Espontnea.
-Provocada :
Signo de la meseta provocada en la piel.
Signo de Benzadon en el pezn.
+Signos inflamatorios o traumticos.
+Aumento de la vascularizacin.
+Alteraciones cutneas como :
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fstulas.
-Edema ("piel de naranja" ).
-Abultamientos tumorales, etc..

PALPACIN :

Se realiza con la paciente sentada o en posicin supina.

Esta exploracin incluye:

 -Palpacin mamaria: Sistemtica en todos sus cuadrantes, con la
mano plana, usando las extremidades distales de los ltimos cuatro dedos, con
presin creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotacin.
-Palpacin del pezn con los dedos pulgar e ndice evaluando
secreciones y motilidad.
-Palpacin de los huecos axilares contra la arcada costal y luego
contra la porcin posterior del pectoral mayor.
-Palpacin supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente.

Mediante palpacin se valora:

Consistencia general de las mamas :

-Normalmente son homogneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y
firmes.
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa
de perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratacin y turgencia de la
mama joven, condiciona un tacto ms o menos duro y uniforme, que dificultan su
exploracin.
Tres puntos son de especial consideracin al tacto, para evitar
falsas interpretaciones :
-El rodete graso denso del surco submamario, especialmente
en mujeres de edad.
-El CSE ms denso e irregular.
-La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el
depresible retroareolar.
Tumores clnicamente benignos : Bien delimitados, superficie lisa y
mviles.
Tumores clnicamente malignos : Mal delimitados y/o irregulares
y/o fijos. En cualquier caso se indicar tamao, forma, localizacin, consistencia y
movilidad (fijacin).
Adenopatas : Se valorar su existencia, tamao, forma,
localizacin, nmero y movilidad.

La palpacin puede asociarse a otras tcnicas exploratorias como

ecografa, transiluminacin, etc. (palpacin combinada ).