PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS NGADI

JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Ika Suryaningsih

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Menyiapkan rencana
kegiatan(Mengumpulkan bahan-bahan
atau data-data dari berbagai
sumber/acuan)
2. Pengelolaan perbekalan farmasi
perencanaan (mengumpulkan data-data
dari unit pengguna)
3. Produksi sediaan farmasi non steril
(menimbang dan atau mengukur bahan
baku)
4. Produksi sediaan farmasi penerimaan
(menerima dan memeriksa perbekalan
farmasi sesuai dengan spesifikasi dan
persyaratan yang ditentukan)
5. Produksi sediaan farmasi penyimpanan
(kegiatan melakukan penyimpanan
perbekalan farmasi sesuai jenis obat ,
 kelas terapi dan disusun secara
alfabetis)
6. Pelayanan farmasi klinik dispensing
resep individual (menerima, menseleksi
persyaratan administrasi dn menghitung
harga obat)
Tugas integrasi

1 Bendahara BOK

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Desti Dwi Susanti,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
3. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan
laboratorium (pengambilan
darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
10. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
11. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana
operasional asuhan
 kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiolologis tanpa
masalah
15. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
16. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi
remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala I
24. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
 kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala IV
27. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah bumil, bufas,
BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling
pada pasien kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
30. Melakukan rujukan pada
pasien kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada
pasien kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
33. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
34. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus fisiologis tanpa
masalah
35. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus patologis
kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan
kebidanan pada individu di
keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko
kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara
Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Indayastri

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
3. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan
laboratorium (pengambilan
darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
10. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
11. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana
operasional asuhan
 kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiolologis tanpa
masalah
15. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
16. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi
remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala I
24. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
 kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala IV
27. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah bumil, bufas,
BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling
pada pasien kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
30. Melakukan rujukan pada
pasien kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada
pasien kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
33. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
34. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus fisiologis tanpa
masalah
35. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus patologis
kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan
kebidanan pada individu di
keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko
kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara
Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Yuli Pertiwi

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keteranga Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan n

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa pasien pada
kasus fisiologis bermasalah
3. Melakukan anamnesa pasien pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
pada kasus fisiologis bermasalah
5. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
6. Melakukan pengambilan / penyediaan
bahan laboratorium pengambilan
darah vena
7. Melakukan pengambilan / penyediaan
bahan laboratorium pengambilan air
ketuban
8. Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana melakukan pemeriksaan
gol. Darah
9. Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada kasus
fisiologis bermasalah
10. Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
11. Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada kasus fisiologis
bermasalah
12. Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
13. Menyusun rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis bermasalah
14. Menyusun rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
15. Mempersiapkan pasien / klien pada
kasus fisiologis bermasalah
16. Mempersiapkan pasien / klien pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
17. Mempersiapkan alat dan obat pada
kasus fisiologis bermasalah
18. Mempersiapkan alat dan obat pada
kasus patologis kegawatdaruratan
 kebidanan

19. Mempersiapkan tindakan operatif

gynaecology & obstetri pada kasus
kecil
20. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien / pasien bermasalah
kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimaterium, bayi, anak
dan KB AKDR
21. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien / pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
22. Melakukan KIE klien / pasien secara
kelompok
23. Melakukan konseling pada klien /
pasien pada kasus fisologis tanpa
masalah
24. Melakukan konseling pada klien /
pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
25. Melakukan rujukan klien / pasien
pada kasus fisiologis
26. Melakukan rujukan klien / pasien
pada kasus patologis
27. Melakukan evaluasi asuhan
kebidanan klien / pasien pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
28. Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan klien / pasien pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
29. Membuat laporan asuhan kebidanan
pada keluarga
30. Melakukan pembinaan pada
posyandu dan dasa wisma
Tugas integrasi

1 Koordinator Imunisasi

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Siti Mizatin,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
3. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan
laboratorium (pengambilan
darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
10. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
11. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana
operasional asuhan
 kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiolologis tanpa
masalah
15. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
16. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi
remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala I
24. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
 kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala IV
27. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah bumil, bufas,
BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling
pada pasien kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
30. Melakukan rujukan pada
pasien kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada
pasien kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
33. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
34. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus fisiologis tanpa
masalah
35. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus patologis
kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan
kebidanan pada individu di
keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko
kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara
Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Sumartik,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
3. Melakukan anamnesa
pasien pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus
patologis
 kegawatdaruratan
kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan
laboratorium (pengambilan
darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
10. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
11. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana
operasional asuhan
kebidanan pada kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiolologis tanpa
masalah
15. Melakukan persiapan
pasien pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
16. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat
dan obat pelayanan
asuhan kebidanan pada
pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
 masalah persalinan kala II

20. Melaksanakan asuhan

kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi
remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala I
24. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah persalinan
 kala IV

27. Melaksanakan asuhan

kebidanan pada pasien
kasus fisiologis
bermasalah bumil, bufas,
BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling
pada pasien kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
30. Melakukan rujukan pada
pasien kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada
pasien kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
33. Melaksanakan evaluasi
asuhan kebidanan pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
34. Melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan
kasus fisiologis tanpa
masalah
35. Melakukan dokumentasi
 pada asuhan kebidanan
kasus patologis
kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan
kebidanan pada individu di
keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko
kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara
Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Hanik Muawanah ,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa pasien pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
3. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan pengambilan /
penyediaan bahan laboratorium
(pengambilan sekret vagina)
5. Melakukan pengambilan /
penyediaan bahan laboratorium
(pengambilan sekret servix)
6. Melakukan diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian pada
kasus patologis kegawatdaruratan
 kebidanan
7. Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
8. Menyusun rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
9. Melakukan persiapan pelayanan
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
10. Mempersiapkan alat dan obat pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
11. Mempersiapkan tindakan operatif
gynaecology & obstetri pada kasus
sedang
12. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
13. Melakukan konseling pada pasien
kasus fisiologis bermasalah
14. Melakukan konseling pada pasien
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
15. Melakukan rujukan pasien pada
kasus fisiologis
16. Melakukan rujukan pasien pada
kasus patologis
17. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis
bermasalah
18. Melaksanakan evaluasi asuhan
 kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
19. Melaksanakan dokumentassi pada
asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis bermasalah
20. Melaksanakan dokumentasi pada
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
21. Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat (membuat laporan
asuhan individu pada
keluarga/masyarakat/kelompok
22. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat desa
/ kecamatan
23. Melakukan pembinaan pada kader
kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan kelompok kesehatan
masyarakat
24. Melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada lintas sektor di
tingkat desa dan kecamatan
25. Melaksanakan audit maternal dan
perinatal
Tugas integrasi

1 Koordinator Imunisasi

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Ninik Suprijani,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa pasien pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
3. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan pengambilan /
penyediaan bahan laboratorium
(pengambilan sekret vagina)
5. Melakukan pengambilan /
penyediaan bahan laboratorium
(pengambilan sekret servix)
6. Melakukan diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian pada
kasus patologis kegawatdaruratan
 kebidanan
7. Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
8. Menyusun rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
9. Melakukan persiapan pelayanan
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
10. Mempersiapkan alat dan obat pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
11. Mempersiapkan tindakan operatif
gynaecology & obstetri pada kasus
sedang
12. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
13. Melakukan konseling pada pasien
kasus fisiologis bermasalah
14. Melakukan konseling pada pasien
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
15. Melakukan rujukan pasien pada
kasus fisiologis
16. Melakukan rujukan pasien pada
kasus patologis
17. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis
bermasalah
18. Melaksanakan evaluasi asuhan
 kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
19. Melaksanakan dokumentassi pada
asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis bermasalah
20. Melaksanakan dokumentasi pada
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
21. Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat (membuat laporan
asuhan individu pada
keluarga/masyarakat/kelompok
22. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat desa
/ kecamatan
23. Melakukan pembinaan pada kader
kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan kelompok kesehatan
masyarakat
24. Melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada lintas sektor di
tingkat desa dan kecamatan
25. Melaksanakan audit maternal dan
perinatal
Tugas integrasi

1 Koordinator Bidan

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : drg. Elisa Kusuma Wardhani

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

Tidak dapat
Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil
No Rincian Uraian Tugas dilaksanaka Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan
n

Tugas pokok

1. Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut umum (konsul pertama)
2. Melakukan tindakan khusus medik
gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
tingkat sedang
3. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan
mulut tingkat sederhana
4. Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
5. Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
(mengolah data)
6. Melakukan penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut
7. Membuat catatan medik gigi dan
mulut pasien rawat jalan
8. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
9. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
Tugas integrasi

1 Penyusun PKP

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : dr. YAYA MULYANA

Petugas yang melaksanakan evaluasi : SAERONI,SP.MM

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Melakukan pelayanan medik umum

konsul pertama
2. Melakukan tindakan medik kompleks tk.I
3. Melakukan tindakan darurat medik
tingkat sedang
4. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
5. Melakukan pemeliharaan kesehatan
bayi dan balita
6. Melakukan pemeliharaan kesehatan
anak
7. Melakukan pelayanan imunisasi
8. Melakukan penyuluhan medik
9. Membuat catatan medik pasien rawat
jalan
10. Menguji kesehatan individu
11. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang
12. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana alam / wabah
di lapangan
Tugas integrasi

1 Kepala UPTD Puskesmas

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Indah Prihatini Ning Tiyas,Amd.Gizi

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

Tidak dapat
Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil
No Rincian Uraian Tugas dilaksanaka Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan
n

Tugas pokok

1. Menyiapkan Bahan Materi pelatihan

gizi, Makanan dan dietetik untuk
petugas gizi pada kelompok sasaran
tertentu
2. Melakukan pengukuran TB, BB,
Umur di unit atau wilayah Kerja
(Triwulan anak sekolah / SLTP)
3. Melakukan Pengukuran TB, BB,
Umur di unit atau wilayah Kerja
(Tahunan TB, BB)
4. Melakukan Pengukuran TB, BB,
Umur di unit atau wilayah Kerja
(Tahunan IMT)
5. Melakukan pengukuran TB, BB,
Umur di unit atau wilayah Kerja
(Triwulan anak sekolah / SLTP)
6. Melakukan Pengukuran TB, BB,
Umur di unit atau wilayah Kerja
(Tahunan BB, ABS)
7. Melakukan Pengukuran TB, BB,
Umur di unit atau wilayah Kerja
(Tahunan IMT)
8. Melakukan Pengukuran IMT pada
orang dewasa di unit/wilayah kerja
(tahunan BB,TB)
9. Mencatat dan melaporkan atas hasil
pengukuran palpasi
10. Mencatat dan melaporkan atas hasil
pengumpulan data pola konsumsi
makanan
11. Mencatat dan melaporkan atas hasil
pengumpulan data anemi gizi besi
12. Menyediakan makanan tambahan
anak sekolah atau pemulihan gizi
13. Memantau pelaksanaan pelayanan
gizi, makanan dan dietetik
(memantau kegiatan pengukuran
BB,TB, umur di tingkat desa,
sasaran, SKDN, status gizi triwulan
SLTP,SLTA)
14. Memantau kegiatan pengukuran
LILA , IMT , Palpasi , sasaran,
perawatan gizi standar
15. Melakukan pemantauan bulanan
mutu diet dan PMT
Tugas integrasi

1 Bendahara Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : NUR INDAH WULANDARI,Amd.Kesgi

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Melakukan penjaringan kesehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia
6-14 tahun
2. Melakukan pemeliharaan alat
kesehatan gigi, penyiapan alat
3. Melakukan pemeliharaan alat
kesehatan gigi, memberi oli
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T
kelompok anak usia 6-14 tahun
(tiap 10 orang 0.003)
5. Melakukan penambalan gigi
sementara kelompok anak usia 6-
14 tahun
6. Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 2
7. Melakukan tugas sebagai asisten
pelayanan medik gigi dan mulut
dasar umum
8. Melakukan pencatatan dan
pelaporan pelayanan
asuhankesehatan gig dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun
9. Penambalan gigi dan dua bidang
dengan amalgam maupun sewarna
gigi
10. Pencabutan gigi sulung dengan
Infiltrasi anasthesi
Tugas integrasi

1 Pengelola Program ARU

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ENIK SRIHASTUTIK,Amd.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada keluarga
2. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada individu
3. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada
individu
4. Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar katagori I
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar katagori II
6. Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar katagori III
7. Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar katagori IV
8. Melaksanakan tindakan
keperawatan komplek katagori I
9. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
10. Melakukan penyuluhan pada
keluarga
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Membimbing kader di lapangan
Tugas integrasi

1 Pengelola Program TB, Kusta

2 Pengelola Program Jiwa

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SITI NASIKAH WIJAYANTI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan dasar pada
kelompok
2. Menerima konsultasi
pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa
sederhana pada kelompok
4. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa
sederhana pada masyarakat
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan sederhana pada
 kelompok
6. Melaksanakan tindakan
keperawatan sederhana pada
masyarakat
7. Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar katagori II
8. Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat
Tugas integrasi

1 Penyusun PKP

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Henik Sri Rejeki,Amd.An.Kes

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Mempersiapkan kegiatan Labkes

mengumpulkan data untuk
menyusun recana triwulan
2. Mempersiapkan kegiatan Labkes
mengolah data untuk menyusun
recana triwulan
3. Mempersiapkan kegiatan Labkes
mengumpulkan data untuk
menyusun recana bulanan
4. Mempersiapkan kegiatan Labkes
mengolah data untuk menyusun
recana bulanan
5. Mempersiapkan pasien untuk
pemeriksaan Labkes
6. Mempersiapkan peralatan dan
bahan penunjang untuk pengambilan
 sampel di laboratorium
7. Mempersiapkan peralatan dan
bahan penunjang untuk pengambilan
sampel di lapangan
8. Mengambil sampel dengan tindakan
sederhana
9. Mengambil sampel dengan tindakan
sederhana di lapangan
10. Mempersiapkan pengiriman sampel
rujukan
11. Mempersiapkan peralatan untuk
pemeriksaan sampel secara
sederhana
12. Membuat sediaan
13. Mewarnai sediaan
14. Melakukan pemeriksaan sediaan
sederhana secara mikroskopik
15. Melakukan pemeriksaan spesimen
secara aglutinasi kualitatif / setara
16. Melakukan pemeriksaan sampel di
lapangan secara sederhana
17. Melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan umum
18. Melakukan perbaikan peralatan
laboratorium sederhana
19. Memusnahkan sisa sampel dan
bahan penunjang
Tugas integrasi

1 Bendahara JKN

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : WIWIK SUDARWATI,Amd.KL

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Menyusun Rencana Tahunan

program PL
2. Menyusun Rencana Bulanan
program PL
3. Melakukan Pengamatan Kesehatan
Lingkungan Tempat Tempat Umum
4. Melakukan Pengamatan Kesehatan
Lingkungan Depot Air Minum
5. Melakukan Pengamatan Kesehatan
Lingkungan Tempat Pengolahan
Makanan
6. Melakukan Pengamatan Kesehatan
Lingkungan Rumah
7. Melakukan Pengamatan Kesling
Sarana Pembuangan Air Limbah
Masyarakat
8. Melakukan Pengamatan Kesling
Sarana Pembuangan Sampah
9. Melakukan Pengamatan Kesling
Sarana Penyediaan Air Bersih
10. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 60 TTU
11. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 6 DAM
12. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 24
TPM
13. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 60
Rumah
14. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 60
SPAL
15. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 60 SAB
16. Melakukan Pengolahan Data secara
manual Pengamatan Kesling 60
Sarana Pengelolaan Sampah
Masyarakat
17. Merencanakan Pemberdayaan
Masyarakat (Pemicuan)
18. Mempersiapkan Peralatan Untuk
Pemicuan dan Memelihara Alat
19. Melaksanakan Pemicuan
Tugas integrasi

1 Bendahara JKN

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SUNARSIH,S.Sos

Petugas yang melaksanakan evaluasi : WAHYUDIANTO

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Melidi retribusi kunjungan

2. Membuat laporan retribusi
perminggu
3. Melakukan penyetoran retribusi ke
Kas Daerah
4. Membuat surat tanda setoran
perminggu
5. Membuat laporan pendapatan
retribusi
6. Membuat laporan persediaan karcis
7. Membuat buku kas tunai
8. Membuat buku kas umum
9. Membuat Waskat
Rencana tindak lanjut:
1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : WAHYUDIANTO

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. YAYA MULYANA

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Penyusunan surat menyurat

2. Pengelolaan kearsipan
3. Memeriksa inventaris instansi
4. Menyiapkan minilokakarya
5. Menyiapkan administrasi perjalanan
dinas
6. Menyiapkan pelaporan inventaris
barang dan gedung
7. Menyiapkan usulan kenaikan
pangkat
8. Penyiapan pelaksanaan
pembayaran gaji pegawai

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ROKIP

Petugas yang melaksanakan evaluasi : WAHYUDIANTO

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Menerima Surat Masuk

2. Membuat Disposisi Surat Masuk
3. Mangarsipkan Surat Masuk
4. Mengendalikan Surat Masuk
5. Membuatkan Surat Keluar
6. Membuat Disposisi Surat Keluar
7. Mangarsipkan Surat Keluar
8. Mengendalikan Surat Keluar

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : WICAHYONO

Petugas yang melaksanakan evaluasi : WAHYUDIANTO

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Menyelenggarakan administrasi
asset
2. Menyusun Laporan asset
3. Menyusun kartu inventaris ruangan
4. Mencatat barang masuk dan keluar
5. Mendistribusikan barang
6. Menyimpan barang

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SUDJARWO

Petugas yang melaksanakan evaluasi : WAHYUDIANTO

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanaka
n

Tugas pokok

1. Mendaftar pasien baru

2. Mebuat Kartu berkunjung pasien
baru
3. Mencatat pasien baru dalam buku
register loket
4. Mendaftar pasien Umum / BPJS
5. Mencatat pasien Umum/BPJS dalam
buku register loket
6. Mengantarkan Rekam Medis pasien
ke Poli umum , Poli KIA dan Poli Gigi
7. Menerima Rekam Medis pasien ke
Poli umum , Poli KIA dan Poli Gigi
8. Menata dan merapikan kembali
Rekam Medis pasien pada tempat
semula
9. Membuat laporan bulanan
10. Merapikan ruangan

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Bedy Windyarti,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
3. Melakukan anamnesa pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan laboratorium
(pengambilan darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
10. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus
fisiologis tanpa masalah
11. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan pasien
pelayanan asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
15. Melakukan persiapan pasien
pelayanan asuhan kebidanan
 pada pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan kebidanan
16. Melakukan persiapan alat dan
obat pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiolologis tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat dan
obat pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
patolologis kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi remaja
dan menopouse, klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
 kala I

24. Melaksanakan asuhan

kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala IV
27. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah bumil,
bufas, BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling pada
pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
30. Melakukan rujukan pada pasien
kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada pasien
kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
33. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pasien pada kasus
 patologis kegawatdaruratan

34. Melakukan dokumentasi pada

asuhan kebidanan kasus
fisiologis tanpa masalah
35. Melakukan dokumentasi pada
asuhan kebidanan kasus
patologis kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan kebidanan
pada individu di keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DENY SIAMA MEULANA,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
3. Melakukan anamnesa pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan laboratorium
(pengambilan darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
10. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus
fisiologis tanpa masalah
11. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan pasien
pelayanan asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
15. Melakukan persiapan pasien
pelayanan asuhan kebidanan
 pada pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan kebidanan
16. Melakukan persiapan alat dan
obat pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiolologis tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat dan
obat pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
patolologis kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi remaja
dan menopouse, klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
 kala I

24. Melaksanakan asuhan

kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala IV
27. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah bumil,
bufas, BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling pada
pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
30. Melakukan rujukan pada pasien
kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada pasien
kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
33. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pasien pada kasus
 patologis kegawatdaruratan

34. Melakukan dokumentasi pada

asuhan kebidanan kasus
fisiologis tanpa masalah
35. Melakukan dokumentasi pada
asuhan kebidanan kasus
patologis kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan kebidanan
pada individu di keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
UPTD PUSKESMAS NGADI
JL. Raya Ngadi No. 88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Ririn Sri Wahyuni,Amd.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Yaya Mulyana

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan anamnesa pasien
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
3. Melakukan anamnesa pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
5. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
6. Melakukan pengambilan
sediaan / bahan laboratorium
(pengambilan darah tepi)
7. Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana
pemeriksaan darah
(pemeriksaan Hb)
8. Mebuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
9. Mebuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
10. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus
fisiologis tanpa masalah
11. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
12. Mebuat rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
13. Mebuat rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
14. Melakukan persiapan pasien
pelayanan asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiolologis
tanpa masalah
15. Melakukan persiapan pasien
pelayanan asuhan kebidanan
 pada pasien kasus patolologis
kegawatdaruratan kebidanan
16. Melakukan persiapan alat dan
obat pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiolologis tanpa masalah
17. Melakukan persiapan alat dan
obat pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
patolologis kegawatdaruratan
kebidanan
18. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien
kesehatan reproduksi remaja
dan menopouse, klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
 kala I

24. Melaksanakan asuhan

kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala II
25. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala III
26. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah persalinan
kala IV
27. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis bermasalah bumil,
bufas, BBL, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
29. Melaksanakan konseling pada
pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
30. Melakukan rujukan pada pasien
kasus fisiologis
31. Melakukan rujukan pada pasien
kasus patologis
32. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
33. Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan pasien pada kasus
 patologis kegawatdaruratan

34. Melakukan dokumentasi pada

asuhan kebidanan kasus
fisiologis tanpa masalah
35. Melakukan dokumentasi pada
asuhan kebidanan kasus
patologis kegawatdaruratan
36. Melakukan asuhan kebidanan
pada individu di keluarga
37. Melakukan dan mencatat
deteksi dini resiko kebidanan
Tugas integrasi

1 Bendahara Operasional

Rencana tindak lanjut:

1.
2
dst