SERIKAT PEKERJA PERTAMINA

SPP.PWK

FSPPB

PATRA WIJAYAKUSUMA
HUT PERTAMINA KE 59
PT. PERTAMINA (PERSERO) RU IV CILACAP
FORMULIR PENDAFTARAN LKTI

Nama Tim : ..................................................................................................................

Nama Instansi : ..................................................................................................................
Jumlah Anggota : ..................................................................................................................
Alamat Instansi : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................
E-mail : ..................................................................................................................
Judul Karya Tulis : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Lomba yang di ikuti :

Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) HUT Pertamina ke-59

*) Telepon dan e-mail adalah kontak yang dapat dihubungi panitia kepada tim/peserta lomba

DATA PESERTA
1. Ketua
Nama Lengkap : .........................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .........................................................................................
Jurusan/Fakultas/Angkatan : ......................................................................................... Foto
Alamat Rumah : .........................................................................................
......................................................................................... 3x4
Telepon/HP : .........................................................................................
Email : .........................................................................................

2. Anggota 1
Nama Lengkap : .........................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .........................................................................................
Jurusan/Fakultas/Angkatan : ......................................................................................... Foto
Alamat Rumah : .........................................................................................
......................................................................................... 3x4
Telepon/HP : .........................................................................................
Email : .........................................................................................
PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 1
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap
Cp : Sunaryo Adi Putra 0815 9574 413
Onward Andika 0813 9111 5046
PERTAMINA
 SERIKAT PEKERJA PERTAMINA
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FSPPB

PATRA WIJAYAKUSUMA
HUT PERTAMINA KE 59
PT. PERTAMINA (PERSERO) RU IV CILACAP
3. Anggota 2
Nama Lengkap : .........................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .........................................................................................
Jurusan/Fakultas/Angkatan : ......................................................................................... Foto
Alamat Rumah : .........................................................................................
......................................................................................... 3x4
Telepon/HP : .........................................................................................
Email : .........................................................................................

Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan diri/tim kami pada acara Part Of Society HUT
Pertamina yang ke-59 dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI), serta akan mengikuti prosedur
kompetisi yang ada.

.................,.................................2016
Tanda Tangan,

...............................................................
(Nama Lengkap Ketua Tim)

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy kartu tanda mahasiswa/pengenal yang berlaku

*)Formulir ini boleh diperbanyak/dicopy

PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59

Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 2
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap
Cp : Sunaryo Adi Putra 0815 9574 413
Onward Andika 0813 9111 5046
PERTAMINA