SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Panca 1 Nama Maryanie, A.Md.Kep
2 NIP 19641201 199003 1 011 2 NIP 19601009 198402 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penembina TK I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / IIId
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II 5 Unit Kerja Puskesmas Tabanan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menentukan diagnosa perawatan 1.2 5,906 pasien 100 12 bln -

2 Merencanakan tindakan perawatan 1.8 11,724 diagnosa 100 12 bln -

3 Melaksanakan tindakan perawatan 2.2 8,868 rencana 100 12 bln -

4 Membuat/menyusun Evaluasi 0.7 4,516 tindakan 100 12 bln -

5 Membimbing pasien 0.4 3,834 tindakan 100 12 bln -

6 Pengabdian pada masyarakat 1.2 4,980 kegiatan 100 12 bln -

7 Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi dibidang kesehatan 0.5 2 kegiatan 100 12 bln -

II TUGAS TAMBAHAN :

Tabanan, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Wayan Panca Maryanie, A.Md.Kep

NIP. 19641201 199003 1 011 NIP. 19601009 198402 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menentukan diagnosa perawatan 1.18 5,906 pasien 100 12 bln - 5.00 5,906 pasien 85 12 bln -

2 Merencanakan tindakan perawatan 1.76 11,724 diagnosa 100 12 bln - 2.50 11,724 diagnosa 85 12 bln -

3 Melaksanakan tindakan perawatan 2.22 8,868 rencana 100 12 bln - 1.60 8,868 rencana 85 12 bln -

4 Membuat/menyusun Evaluasi 0.68 4,516 tindakan 100 12 bln - 1.40 4,516 tindakan 85 12 bln -

5 Membimbing pasien 0.38 3,834 tindakan 100 12 bln - 0.90 3,834 tindakan 85 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan keluarga 0.90 4,980 kegiatan 100 12 bln - 0.90 4,980 kegiatan 85 12 bln -

Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi dibidang

7 0.50 2 kegiatan 100 12 bln - 0.80 2 kegiatan 85 12 bln -
kesehatan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tabanan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
 dr. I Wayan Panca
NIP. 19641201 199003 1 011
 NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
SKP
13 14

261 87.00

261 87.00

261 87.00

261 87.00

261 87.00

261 87.00

261 87.00

87.00
(Baik)

banan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
 dr. I Wayan Panca
P. 19641201 199003 1 011
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN BULAN 2 Januari s/d

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL,2 JANUARI 2016 a. Nama Maryanie, A.Md.Kep

PEJABAT PENILAI b. N I P 19601009 198402 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / IIId
d. Jabatan/Pangkat Perawat Penyelia
dr. I Wayan Panca e. Unit Organisasi Puskesmas Tabanan II

19641201 199003 1 011 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016 a. Nama dr. I Wayan Panca

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19641201 199003 1 011

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / Ivb

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas Tabana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Marga I

Maryanie, A.Md.Kep 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19601009 198402 2 003 a. Nama dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.
11. DITERIMA TANGGAL,7 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19630410 199003 1 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda,IV/c

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupat

19630410 199003 1 014 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Taba

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

31 Desember 2015

Maryanie, A.Md.Kep

19601009 198402 2 003

Penata Tk.I / IIId

Perawat Penyelia

Puskesmas Tabanan II

dr. I Wayan Panca

19641201 199003 1 011

Pembina Tk.I / Ivb

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II

UPTD Puskesmas Marga I

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.

19630410 199003 1 014

Pembina Utama Muda,IV/c

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan