FORMAT PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/TG

No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 01/02/2016
SOP
Halaman :1/ 2

Dr. Dian Kumala

Puskesmas Tj.Gadang
NIP. 198403132009022004

1. Pengertian Format persetujuan rujukan adalah format persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk :
Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medis tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien.
Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik moden bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 800 / / KPTS / SK / PUSK.TG / I - 2016 tentang

Format persetujuan rujukan
4. Referensi 1. PERMENKES No. 290/MENKES/PER/III/Tahun 2008
2. UU No. 29 Tahun 2004 Pasal 45 tentang Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI Tahun 2008.
5. Prosedur /Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar informet consent
langkah 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, mamfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluaraga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga.
5. Petugas diberi kesempatan untuk menerima atau menolak dirujuk.
6. Petugas kesehatan memberikan form persetujuan rujukan kepada pasien dan
 keluarga.
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk membaca
isi dari form persetujuan rujukan tersebut.
8. Petugas meminta kepada pasien dan keluarga untuk menandatangani form
persetujuan rujukan beserta saksi.
9. Petugas kesehatan menandatangani form persetujuan rujukan yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi tersebut.
10. Petugas menyimpan form persetujuan rujukan yang sudah ditandatangani
pasien dan keluarga didalam rekam medis pasien.
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
1. Hal-hal yang perlu Cara menyampaikan/ bahasa yang digunakan
diperhatikan
7. Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
8. Dokumen Terkait Rekam Medis.
Format Persetujuan Rujukan
9. Rekaman historis N Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan
o
perubahan