BAB II

PEMBAHASAN

A. Presentasi Puncak Kepala

1. Definisi
Presentasi puncak kepala ialah dimana bagian terbawah adalah puncak kepala, teraba
UUB yang paling rendah pada pemeriksaan dalam dan UUB sudah berputar ke depan. Pada
persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi dalam keadaan
tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak kepala disebut juga
preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar
merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan
lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah
simfisis adalah glabella.
2. Etiologi
Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput terjadi karena derajat
defleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. kerusakan . Pada
umumnya presentasi puncak kepala ini merupakan kedudukan sementara, yang kemudian
dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1%
dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan
Patologi (2002) biasanya disebabkan:
a. Kelainan panggul (panggul picak)
b. Kepala bentuknya bundar
d. Kerusakan dasar panggul
Sedangkan sebab lainnya yaitu : Penyebabnya keadaan keadaan yang memaksa
terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala:
a. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.
b. Multiparitas, perut gantung
c. Anensefalus, tumor leher bagian depan.
3. Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau
sesudah anak lahir terdapat caput di daerah UUB. Dalam memimpin partus, penolong harus
sabar menunggu sambil mengobservasi karena 75% dapat lahir spontan. Untuk menolong
perputaran, ibu tidur miring kearah punggung anak. Bila ada indikasi, dapat ditolong dengan
ekstraksi forcep atau vakum.
1
 a. Pemeriksaan abdominal
1) Sumbu panjang lain sejajar dengan sumbu panjang ibu
2) Di atas panggul teraba kepala
3) Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang
berlawanan
4) Di fundus uteri teraba bokong
5) Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas
adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.
b. Auskultsi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi
yang sama dengan punggung janin.
c. Pemeriksaan vaginal
1) Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,
2) Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya
sama tinggi dalam panggul.
d. Pemeriksaan sinar-x
Pemeriksaan radiologis membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan
menilai panggul.
4. Komplikasi terhadap Ibu dan Janin
Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu
karena partus lama dan moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi (9%) (Mochtar,
2002).
5. Penatalaksanaan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan adalah
merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang
jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebih dahulu.
Pada kasus presentasi puncak kepala bidan perlu melakukan observasi yang lebih ketat
kepada ibu, janin dan kemajuan persalinan. Apabila dalam batas normal maka bidan bisa
memberikan pertolongan pada ibu dengan keadaan presentasi puncak kepala, tetapi keadaan
panggul ibu normal, janin tidak besar, alat resusitasi harus siap dan persiapan persalinan yang
lainnya.
6. Penatalaksanaan Lanjut
a. Dapat ditunggu kelahiran spontan
b. Episiotomi
2
 c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka
dilakukan ekstraksi forcep Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir
spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di
dapati caput daerah UUB (Mochtar, 2002).

B. Presentasi Dahi
1. Definisi
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal
dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya
presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan
berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Angka kejadian presentasi
dahi kurang lebih satu diantara 400 persalinan.
Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala.Kepala
memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar paksi dalam, dahi
memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga
belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah dagu.
Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi, sehingga dahi merupakan
bagian terendah. Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala.
Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar paksi dalam,
dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi
sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah
dagu.
2. Etiologi
Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi
muka yaitu keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan
yang memaksa terjadinya fleksi kepala. Semua presentasi muka biasanya melewati fase
presentasi dahi lebih dahulu.
Beberapa keadaan yang dimaksud di atas ialah seperti :
a. Panggul sempit
b. Janin Besar
c. Multiparitas
d. Kelainan janin seperti anansefalus
e. Kematian janin dalam rahim
f. faktor ibu ( panggul sempit, multiparitas, perut gantung)
3
 g. faktor janin (janin besar, janin mati, lilitan tali pusat)
h. faktor uterus (plasenta previa, letak uretus yang miring, tumor leher depan, spasma
otot leher rahim)
3. Diagnosis
Pada permulaan persalinan diagnosis presentasi dahi sulit ditegakkan. Pemeriksaan luar
memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa
menonjol. Denyut jantung janin jauh lebih jelas terdengar di bagian dada, yaitu bagian yang
sama dengan bagian-bagian kecil.
Kelainan presentasi ini harus dicurigai apabila pada persalian kepala janin tidak dapat
turun kedalam rongga panggul pada wanita yang pada persalinan-persalinan sebelumnya
tidak pernah mengalami kesulitan. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis,
yang bila diikuti pada ujung yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba
pangkal hidung dan lingkar orbita. Pada presentasi dahi ini mulut dan dagu tidak dapat
diraba.
a. Pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka , tapi bagian belakang kepala tidak
seberapa menonjol.
b. DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.
c. Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan
sebelumnya normal.
d. Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba
pangkal hidung dan lingkaran orbita, mulut dan dagu tidak teraba.

4. Komplikasi terhadap Ibu dan Janin

Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal
tidak dapat lahir spontan pervaginam. Hal ini disebabkan karena kepala turuN melalui pintu
atas panggul dengan sirkumferensia maksiloparietalis(36cm) yang lebih besar daripada
lingkaran pintu atas panggul. Prognosisnya :
Bagi ibu :
- Partus menjadi lebih lama dan lebih sulit
- Bisa terjadi robekan yang hebat
- Ruptura uteri
Bagi anak:
- Mortalitas lebih tinggi
5. Penatalaksanaan Bidan
4
 Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan adalah
merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang
jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebih dahulu.
Pada Presentasi dahi kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi. Bidan tidak
memiliki kewenangan dalam menolong persalinan dengan presentasi dahi, tindakan bidan
disini adalah merujuk ke pelayanan kesehatan. Bidan di rumah sakit bisa berkolaborasi
dengan tenaga kesehatan lainnya dalam menolong partus dengan presentasi dahi pada janin
yang kecil, panggul normal, keadaan ibu, janin dan kemajuan persalinan baik maka bidan
bisa melakukan kolaborasi melahirkan janin dengan presentasi dahi seperti melahirkan janin
dengan presentasi muka. Tetapi peralatan untuk resusitasi harus sudah dipersiapkan terlebih
dahulu.
6. Penatalaksanaan Lanjut
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir
spontan pervaginam, sehingga harus dilahirkan secara seksio sesaria. Pada janin yang kecil
dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadapi persalinan presentasi
dahi sama dengan sikap menghadapi persalinan presentasi muka. Bila persalinan
menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukan tindakan. Demikian pula bila harapan
presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka.
Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan
dengan mengubah presentasi dengan perasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya
dilakukan seksio sesaria. Meskipun kepala telah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II
tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesaria. Bayi yang lahir dalam
presentasi dahi menunjukkan kaput seksudanium yang besar pada dahi serta moulage kepala
yang hebat.

C. Presentasi Muka
1. Definisi
Presentai muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal,
sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap
kebawah. Presentasi muka dikatakan primer, apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan
dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan.
5
2. Etiologi
Sebab-sebab presentasi muka sangat banyak dan pada umumnya berasal dari setiap factor
yang menyebabkan defleksi atau menghalangi fleksi kepala. Karena itu, posisi ekstensi
kepala lebih sering terjadi pada panggul sempit atau pada bayi yang sangat besar. Insiden
penyempitan pintu atas panggul yang tinggi di samping bayi yang besar harus diingat ketika
mempertimbangkan pengelolaan presentasi kepala.
Pada wanita multipara, perut yang menggangtung merupakan factor predisposisi lain bagi
presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi menggantung ke depan atau
ke arah lateral, sering dengan arah yang sama seperti ditunjukkan oleh oksiput, sehingga
menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis.
Pada kasus-kasus yang luar biasa, pembesaran leher yang mencolok atau lilitan tali pusat di
leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anenchephalus pada umumnya mempunyai
presentasi muka karena kesalahan perkembangan kranium.
3. Diagnosis
Meskipun pemeriksaan abdomen dapat memperkirakan kemungkinan presentasi muka,
diagnosa klinisnya harus ditentukan pemeriksaan pervaginam. Melalui pemeriksaan
pervaginam, gambaran muka yang dapat dibedakan adalah mulut serta hidung, tulang-tulang
pipi dan sebagian tulang orbita. Kita dapat keliru membedakan presentasi bokong dengan
presentasi muka. Anus dapat keliru dengan mulut dan tuberositasiskii keliru dengan
prominensia zigomatikus (tonjolan tulang pipi). Anus bayi harus berada satu garis lurus
dengan tuberositas iskii, anus tidak menghisap dan biasanya keluar mekonium, sedangkan
mulut bayi dengan keduatonjolan pipi membentuk sudut-sudut sebuah segitiga dan mulut
bayi bisa menghisap. Hasil pemeriksaan radiografi menunjukan kepala bayi dalam
posisi hiperektensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit di bawah pintu atas
panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

4. Komplikasi terhadap Ibu dan Janin

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat
dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietalis
yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi
kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar
yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka tersebut. Di samping itu dibandingkan
dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dialtasi serviks secara sempurna
6
dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala
melewati pintu atas panggul.
Dalam keadaan dimana dagu berada di belakang, prognosis menjadi kurang baik bila
dibandingkan dengan dagu di depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang cukup bulan
tidak mungkin dapat lahir pervaginam.
Persalinan macet. Wajah tidak seperti verteks, tidak mengalami mulase. Oleh karena itu,
kontraksi minor pelvis sudah dapat menyebabkan terjadinya persalinan macet, pada
posisimentoposterior presisten, wajah terjepit dan diperlukan seksio sesaria.
Prolaps tali pusat. Prolaps tali pusat sering terjadi jika ketuban pecah karena wajah
merupakan bagian presentasi janin yang tidak pas. Bidan harus selalu melakukan
pemeriksaan vagina ketika pecah untuk mendeteksi terjadinya hal tersebut.
Memar pada wajah. Wajah bayi selalu memar dan membengkak pada saat lahir dengan
edema pada kelopak mata dan bibir. Kepala memanjang dan bayi akan berbaring dengan
kepala ekstensi. Bidan sebelumnya harus memperingatkan orang tua tentang penampilan
bayinya tersebut, meyakinkan mereka bahwa hal ini hanya sementara, edema akan hilang
dalam 1 atau 2 hari dan memar biasanya akan sembuh dalam seminggu.
Perdarahan serebral. Tidak adanya mulase pada tulang wajah dapat menyebabkan
perdarahan intrakranial akibat kompresi berlebihan tengkorak janin atau kompresi ke arah
belakang pada mulase tipikal tengkorak janin pada presentasi ini
Trauma maternal laserasi perineum yang luas dapat terjadi pada kelahiran karena besarnya
diameter submentovertikal dan bipariental yang mendistensi vagina dan perineum. Terdapat
peningkatan insiden pelahiran dengan operasi, baik dengan forceps atau pun seksio sesaria
dan keduanya meningkatkan morbiditas maternal.
5. Penatalaksanaan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan
adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat
rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent
terlebih dahulu. Bidan praktek mandiri tidak memiliki kewenangan dalam menolong
persalinan dengan presentasi muka, maka tindakan bidan disini adalah merujuk pasien.
Dirumah sakit bidan bisa melakukan tugasnya dengan kolaborasi bersama tenaga kesehatan
lain, tetapi apabila tafsiran berat janin kecil, panggul normal atau luas, kondisi ibu, janin dan
kemajuan persalinan normal, maka bidan tetap melakukan pemantauan yang lebih ketat dan
biasanya bisa lahir per-vaginam. Bidan harus mempersiapkan alat resusitasi. Tetapi secsio
cesaria merupakan pilihan yang terbaik untuk presentasi muka ini.
7
6. Penatalaksanaan Lanjut
Dalam keadaan tanpa penyempitan panggul dan dengan persalinan spontan yang efektif
tanpa adanya gawat janin, persalinan pervaginam biasanya akan berhasil. Bila proses
persalinan tersebut dibiarkan, pemantauan terhadap jantung bayi sebaiknya dilakukan dengan
menggunakan alat-alat eksternal untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata bayi.
Seperti disebutkan di atas, presentasi muka pada bayi aterm leboh sering terjadi pada kasus
penyempitan pintu atas panggul. Karena itu, sectio caesarea sering terbukti sebagai cara yang
terbaik untuk persalinan bayi aterm dengan presentasi muka.
Metode pelaksanaan lainnya untuk presentasi muka, bila ada, jarang merupakan indikasi
dalam obstetri modern. Cara yang dianggap sudah usang adalah dengan melakukan upaya
untuk mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi verteks melalui rotasi
manual atau dengan forceps dari dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan
kemudian versi serta ekstraksi podali internal. Semua cara tersebut dapat menyebabkan
trauma yang serius baik bagi bayi maupun ibu.

D. Presentasi Oksipito Posterior

1. Definisi
Posisi Oksipito posterior adalah jenis malposisi oksiput yang paling sering dan terjadi pada
kira-kiran 10% persalinan. Posisi oksipitoposterior yang persisten terjadi akibat kegagalan
rotasi internal sebelum pelahiran. Malposisi ini terjadi pada 5% pelahiran (Pearl et al 1993).
Terdapat presentasi verteks, tetapi oksiput terletak di bagian posterior, bukan di bagian
anterior pelvis. Akibatnya, kepala janin mengalami defleksi dan terbentuk diameter tengkorak
janin yang lebih besar.

2. Etiologi
Penyebab langsungnya sering kali tidak diketahui, tetapi mungkin berkaitan dengan
bentuk pelvis yang abnormal. Pada pelvis android, bagian depannya menyempit dan oksiput
cenderung menempati bagian belakang pelvis yang lebih luas. Bentuk oval pelvis antropoid,
dengan diameter transversalnya yang sempit, cenderung posisi oksipito posterior.
a. Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter tranversa. Panggul
anthopoid.
b. Segmen depan menyempit, contoh: panggul android.
c. Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara.
8
d. Kepala janin yang kecil dan bulat.
e. Sering dijumpai pada panggul anthropoid, android dan kesempitan
midpelvis.
f. Letak punggung janin dorsoposterior.
g. Putar paksi salah satu tidak berlangsung, pada :
1) Perut gantung.
2) Janin kecil atau janin mati.
3) Arkus pubis sangat luas.
4) Dolichocephali.
5) Panggul sempit.
3. Diagnosa
Diagnosa posisi oksiput posterior persistens dapat ditegakkan dengan penemuan hasil
pemeriksaan :
a. Pada pemeriksaan abdomen yaitu :
1) Bagian bawah perut mendatar
2) Ekstremitas janin teraba anterior
3) DJJ terdengar di samping
b. Pada pemeriksaan vagina yaitu :
1) Presentasi kepala
2) Sutura sagitalis berada pada diameter antero posterior rongga pelvis
3) UUK dekat sacrum
4) UUB mudah teraba di anterior jika kepala dalam keadaa defleksi
4. Tanda dan Gejala
UUK pada pemeriksaan dalam teraba di belakang, putar paksi terhalang atau tidak terjadi.
5. Komplikasi terhadap Ibu dan Janin
Selain persalinan yang lama beserta segala risikonya terhadap ibu dan janin dan
peningkaatan kecenderungan persalinan dengan alat, berikut ini berbagai komplikasi yang
dapat terjadi:
a. Persalinan macet
Hal ini dapat terjadi jika kepala mengalamu defleksi atau ekstensi sebagian dan
terjadi terjepit didalam pelvis.

b. Trauma maternal

9
 Pelahiran dengan forceps dapat menyebabkan luka memar dan trauma perineum.
Pelahiran janin pada posisi oksipitoposterior persisten, terutama jika sebelumnya tidak
terdiagnosis dapat menyebabkan robekan derajat tiga (Pearl et al 1993).
c. Trauma Neonatal
Trauma neonatal yang terjadi setelah pelahiran dari posisi oksipitoposterior
berkaitan dengan dilakukannya pelahiran dengan forsep atau ventouse.prognosis untuk
neonatus yang dilahirkan dari posisi oksipitoposterior sebanding dnegan yang diharapkan
pada bayi yang dilahirkan dari posisi oksipitoanterior.
d. Prolaps tali pusat
Letak kepala yang tinggi menyebabkan ketuban pecah yang dini dan spontan, yang
bersama dengan bagian presentasi janin yang tidak pas dapat menyebabkan terjadinya
prolaps tali pusat.
e. Perdarahan serebral
Mulase ke atas pada tengkorak janin yang ditemukan pada posisi oksipitoposterior,
dapat menyebabakna perdarahan intrakranial, sebagai akibat tertariknya falks serebri dari
tentorium serebeli.
6. Penatalaksanaan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan
bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan
tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform
concent terlebih dahulu. Tetapi apabila bidan praktek mandiri, menemukan kasus ini maka
tindkan bidan adalah merujuk pasien.
7. Penatalaksanaan Lanjut
a. Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir spontan pervaginam.
b. Tindakan baru dilakukan jika kala II terlalu lama/ ada tanda tanda bahaya terhadap
janin.
c. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari
episiotomy.
d. Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban.
e. Bila posisi kepala> 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC.
f. Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin
drip.
g. Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah
ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip.
10
h. Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka
ekstraksi atau forceps.
i. Bila ada tanda obstruksi/ gawat janin maka SC.

11