Data Dasar Inputan Laporan PWS KIA

Tahun Data : 2016

Bulan : November
Kec. : Kb.Tanjong
Kab/ Kota : Kab. Pidie
Provinsi : Aceh
NO Kode Desa Desa Kecamatan Jumlah Penduduk
1 Tanjong 553
2 Puuk 413
3 Lamkawe 385
4 Dayah Blang 325
5 Dayah Monara 281
6 Matang Kuli 200
7 Keurembok 365
8 Reung Reung 646
9 Bentayan 370
10 Manyang 314
11 Kandang 325
12 Pasi Ieleube 728
13 Mns Ara 350
14 Mns Baro 177
15 Keude Ieleubue 279
16 Mns Kreung 465
17 Mns Sukon 443
18 Krueng Dhoe 165
19 Aron Kuta Baro 195
20 Glumpang 625
21 Blang Cut 271
22 Kp Araih 293
23 Kp Barat 326
24 Teumpen 430
25 Jr Balee 430
26 Aron Asan Kumbang 512
27 Cebrek 802
28 Jurong Mesjid 497
29 Mns Gantung 381
30 Babah Jurong 316
31 Kp Blang Mee 378
32 Kp Blang Mesjid 517
33 Kp Blang Teugoh 417
34 Kp Asan 365
35 Kp Panjou 566
36 Kayee Payang 488
37 Meuraksa 785
38 Ds Jareng 315
39 Ds Kupula 403
40 Arusan 215
41 Tanjong Krueng 450
42 Pasi Lancang 1,717
43 Pasi Lhok 1,471
44 Jeumeurang 779
45 Ds Pusong 535
Jumlah 21,263
Kab/Kota : Kb.Tanjong

Bulan : November

Tahun : 2016

Form 1 (ANC)

Status T Bumil
Jumlah
NO. PUSKESMAS Bumil Buku KIA K1 K4
Penduduk T1 T2 T3 T4 T5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tanjong 553 13 0 0 0 0 0 0 0
2 Puuk 413 8 1 1 1 0 0 0 0
3 Lamkawe 385 13 1 0 1 0 0 0 0
4 Dayah Blang 325 8 0 0 0 0 0 0 0
5 Dayah Monara 281 6 0 1 0 0 0 0 0
6 Matang Kuli 200 3 0 0 0 0 0 0 0
7 Keurembok 365 7 0 0 0 0 0 0 0
8 Reung Reung 646 16 0 0 0 0 0 0 0
9 Bentayan 370 9 0 0 0 0 0 0 0
10 Manyang 314 6 0 1 0 0 0 0 0
11 Kandang 325 8 1 0 0 0 1 0 0
12 Pasi Ieleube 728 17 1 0 0 0 0 0 1
13 Mns Ara 350 8 1 0 1 0 0 0 0
14 Mns Baro 177 3 0 0 0 0 0 0 0
15 Keude Ieleubue 279 7 1 0 0 0 0 1 0
16 Mns Kreung 465 10 1 1 0 0 0 0 1
17 Mns Sukon 443 11 2 1 1 0 0 0 0
18 Krueng Dhoe 165 4 1 0 1 0 0 0 0
19 Aron Kuta Baro 195 5 0 0 0 0 0 0 0
20 Glumpang 625 15 1 0 0 0 1 0 0
21 Blang Cut 271 7 1 0 1 0 0 0 0
22 Kp Araih 293 9 1 0 0 0 1 0 0
23 Kp Barat 326 8 0 0 0 0 0 0 0
24 Teumpen 430 10 0 0 0 0 0 0 0
25 Jr Balee 430 11 1 1 0 0 1 0 0
26 Aron Asan Kumbang 512 11 1 1 0 0 1 0 0
27 Cebrek 802 19 2 2 1 0 1 0 0
28 Jurong Mesjid 497 12 3 0 1 0 2 0 0
29 Mns Gantung 381 10 0 0 0 0 0 0 0
30 Babah Jurong 316 6 0 0 0 0 0 0 0
31 Kp Blang Mee 378 9 0 2 0 0 0 0 0
32 Kp Blang Mesjid 517 10 0 1 0 0 0 0 0
33 Kp Blang Teugoh 417 10 2 0 1 1 0 0 0
34 Kp Asan 365 11 1 2 0 0 1 0 0
35 Kp Panjou 566 14 1 2 1 0 0 0 0
36 Kayee Payang 488 11 1 0 1 0 0 0 0
37 Meuraksa 785 19 3 0 2 1 0 0 0
38 Ds Jareng 315 5 0 0 0 0 0 0 0
39 Ds Kupula 403 10 0 2 0 0 0 0 0
40 Arusan 215 4 0 1 0 1 0 0 0
41 Tanjong Krueng 450 11 2 0 0 1 0 0 0
42 Pasi Lancang 1,717 43 1 3 0 0 1 0 0
43 Pasi Lhok 1,471 39 1 3 0 0 0 0 1
44 Jeumeurang 779 18 5 2 0 2 3 0 0
45 Ds Pusong 535 12 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 21,263 506 37 27 13 6 13 1 3
 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
FE1 FE3
T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL BULAN TAHUN

13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 1 1 0 0 0 0 November 2016
0 1 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 1 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 1 0 0 0 0 November 2016
1 1 0 0 0 1 1 November 2016
1 1 0 1 0 1 1 November 2016
0 1 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
1 1 0 1 0 0 0 November 2016
1 1 1 1 0 0 0 November 2016
0 2 1 0 0 1 1 November 2016
0 1 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 1 0 November 2016
1 1 0 0 0 0 0 November 2016
0 1 0 1 0 0 0 November 2016
1 1 0 0 0 1 1 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
1 1 1 0 0 0 0 November 2016
1 1 1 1 0 1 0 November 2016
1 2 2 0 0 0 0 November 2016
2 3 0 1 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 1 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 2 0 0 0 0 November 2016
0 0 1 1 0 1 1 November 2016
1 2 0 1 0 0 0 November 2016
1 1 2 0 0 0 0 November 2016
0 1 2 0 0 0 0 November 2016
0 1 0 0 0 0 0 November 2016
1 3 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
0 0 2 0 0 0 0 November 2016
0 0 1 0 0 0 0 November 2016
1 2 0 0 0 0 0 November 2016
1 1 3 0 0 1 0 November 2016
1 1 3 0 0 0 0 November 2016
5 5 2 0 0 0 0 November 2016
0 0 0 0 0 0 0 November 2016
22 37 27 8 0 8 6 November 2016
Kab/ Kota : Kb.Tanjong

Bulan : November

Tahun : 2016
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan

Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal

NO. PUSKESMAS BULIN
Non Nakes Ditangani (PK)
VIT A NIFAS
PN DI NON
PN PN DI FASYANKES KF1
FASYANKES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tanjong 0 0 0 0 0 0 0
2 Puuk 0 0 0 0 0 0 0
3 Lamkawe 1 1 0 0 0 1 1
4 Dayah Blang 0 0 0 0 0 0 0
5 Dayah Monara 0 0 0 0 0 0 0
6 Matang Kuli 0 0 0 0 0 0 0
7 Keurembok 1 1 0 0 0 1 1
8 Reung Reung 1 1 0 0 0 1 1
9 Bentayan 0 0 0 0 0 0 0
10 Manyang 1 1 0 0 0 1 1
11 Kandang 1 1 0 0 0 1 1
12 Pasi Ieleube 3 3 0 0 0 3 3
13 Mns Ara 0 0 0 0 0 0 0
14 Mns Baro 0 0 0 0 0 0 0
15 Keude Ieleubue 0 0 0 0 0 0 0
16 Mns Kreung 0 0 0 0 0 0 0
17 Mns Sukon 2 2 0 0 0 2 2
18 Krueng Dhoe 0 0 0 0 0 0 0
19 Aron Kuta Baro 0 0 0 0 0 0 0
20 Glumpang 1 1 0 0 0 1 1
21 Blang Cut 1 1 0 0 0 1 1
22 Kp Araih 2 2 0 0 0 2 2
23 Kp Barat 2 2 0 0 0 2 2
24 Teumpen 0 0 0 0 0 0 0
25 Jr Balee 1 1 0 0 0 1 1
26 Aron Asan Kumbang 2 2 0 0 0 2 2
27 Cebrek 1 1 0 0 0 1 1
28 Jurong Mesjid 0 0 0 0 0 0 0
29 Mns Gantung 1 1 0 0 0 1 1
30 Babah Jurong 0 0 0 0 0 0 0
31 Kp Blang Mee 0 0 0 0 0 0 0
32 Kp Blang Mesjid 1 1 0 0 0 1 1
33 Kp Blang Teugoh 0 0 0 0 0 0 0
34 Kp Asan 0 0 0 0 0 0 0
35 Kp Panjou 1 1 0 0 0 1 1
36 Kayee Payang 1 1 0 0 0 1 1
37 Meuraksa 2 2 0 0 0 2 2
38 Ds Jareng 0 0 0 0 0 0 0
39 Ds Kupula 1 1 0 0 0 1 1
40 Arusan 2 2 0 0 0 2 2
41 Tanjong Krueng 0 0 0 0 0 0 0
42 Pasi Lancang 3 3 0 0 0 3 3
43 Pasi Lhok 3 3 0 0 0 3 3
44 Jeumeurang 2 2 0 0 0 2 2
45 Ds Pusong 1 1 0 0 0 1 1
Jumlah 38 38 0 0 0 38 38
Kunjungan Nifas (KF) PERIODE INPUT DATA

KF2 KF3 BULAN TAHUN

11 12 13 14
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 1 November 2016
0 1 November 2016
0 0 November 2016
0 1 November 2016
1 1 November 2016
1 1 November 2016
0 0 November 2016
1 1 November 2016
1 1 November 2016
3 3 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
2 2 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 2 November 2016
1 1 November 2016
2 2 November 2016
2 2 November 2016
0 0 November 2016
 1 3 November 2016
2 2 November 2016
1 2 November 2016
0 0 November 2016
1 3 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 1 November 2016
0 0 November 2016
0 1 November 2016
1 1 November 2016
1 1 November 2016
2 2 November 2016
0 0 November 2016
1 1 November 2016
2 2 November 2016
0 0 November 2016
3 3 November 2016
3 3 November 2016
2 2 November 2016
1 1 November 2016
38 47 November 2015
Kec. : Kb.Tanjong

Bulan : N0vember

Tahun : 2016
Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

Jml Rumah PKM Perawatan

NO. DESA Tunggu
Jml Desa Kelahiran Jml PKM Jml PKM
Jml PKM
JMLH DESA Jml Posyandu Jml Poskesdes Melaksanakan Total PKM Memiliki Dengan Ruang
MAMPU PKRT
P4K Dokter Umum JML Bersalin
PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tanjong 1 0 1 1 1 1 1 1
2 Puuk 1 0 1
3 Lamkawe 1 0 1
4 Dayah Blang 1 0 1
5 Dayah Monara 1 0 1
6 Matang Kuli 1 0 1
7 Keurembok 1 0 1
8 Reung Reung 1 0 1
9 Bentayan 1 0 1
10 Manyang 1 0 1
11 Kandang 1 0 1
12 Pasi Ieleube 1 1 1
13 Mns Ara 1 0 1
14 Mns Baro 1 1 1
15 Keude Ieleubue 1 0 1
16 Mns Kreung 1 0 1
17 Mns Sukon 1 0 1
18 Krueng Dhoe 1 0 1
19 Aron Kuta Baro 1 0 1
20 Glumpang 1 0 1
21 Blang Cut 1 0 1
22 Kp Araih 1 0 1
23 Kp Barat 1 0 1
24 Teumpen 1 0 1
25 Jr Balee 1 0 1
26 Aron Asan Kumbang 1 0 1
27 Cebrek 1 1 1
28 Jurong Mesjid 1 0 1
29 Mns Gantung 1 0 1
30 Babah Jurong 1 0 1
31 Kp Blang Mee 1 0 1
32 Kp Blang Mesjid 1 0 1
33 Kp Blang Teugoh 1 0 1
34 Kp Asan 1 0 1
35 Kp Panjou 1 0 1
36 Kayee Payang 1 0 1
37 Meuraksa 1 1 1
38 Ds Jareng 1 0 1
39 Ds Kupula 1 0 1
40 Arusan 1 0 1
41 Tanjong Krueng 1 1 1
42 Pasi Lancang 3 1 1
43 Pasi Lhok 2 1 1
44 Jeumeurang 1 1 1
45 Ds Pusong 1 1 1

Jumlah 48 9 45 0 1 1 1 1 1 0
 Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (

RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM
Jml PKM Jml PKM Jml RS
Melaks Kelas Mampu PP-
Melaks Jml RS Mampu
MEMILIKI RSU Pemerintah PKM Pustu Poskesdes Jml Total
Jml Total
Supervisi PONEK DU
Ibu Hamil KtP Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PPT/PKT
Fasilitatif

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
 1

1 1
1
1
1

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 0 0
Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak PERIODE INPUT DATA

Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di
Di Desa Tinggal di Punya Bidan Jml Dukun Dukun BULAN TAHUN
PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM
(BDD) Desa Kit Bermitra

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

20 1 1 1 N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
0 N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
 1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
N0vember 2016
N0vember 2016
1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016
1 1 1 N0vember 2016

0 0 0 0 0 20 27 17 27 0 0
Kec. : Kb.Tanjong

Bulan : November

Tahun : 2016
Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
NO. PUSKESMAS
KEMATIAN IBU
HIPERTENSI DLM GGN SISTEM PEREDARAN DARAH GGN METABOLIK
PERDARAHAN INFEKSI LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, DLL) (DM, DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tanjong 0
2 Puuk 0
3 Lamkawe 0
4 Dayah Blang 0
5 Dayah Monara 0
6 Matang Kuli 0
7 Keurembok 0
8 Reung Reung 0
9 Bentayan 0
10 Manyang 0
11 Kandang 0
12 Pasi Ieleube 0
13 Mns Ara 0
14 Mns Baro 0
15 Keude Ieleubue 0
16 Mns Kreung 0
17 Mns Sukon 0
18 Krueng Dhoe 0
19 Aron Kuta Baro 0
20 Glumpang 0
21 Blang Cut 0
22 Kp Araih 0
23 Kp Barat 0
24 Teumpen 0
25 Jr Balee 0
26 Aron Asan Kumbang 0
27 Cebrek 0
28 Jurong Mesjid 0
29 Mns Gantung 0
30 Babah Jurong 0
31 Kp Blang Mee 0
32 Kp Blang Mesjid 0
33 Kp Blang Teugoh 0
34 Kp Asan 0
35 Kp Panjou 0
36 Kayee Payang 0
37 Meuraksa 0
38 Ds Jareng 0
39 Ds Kupula 0
40 Arusan 0
41 Tanjong Krueng 0
42 Pasi Lancang 0
43 Pasi Lhok 0
44 Jeumeurang 0
45 Ds Pusong 0
Jumlah 0
-
 PERIODE INPUT DATA

JML BAYI JML BAYI JML KAB/KOTA

LAHIR HIDUP LAHIR MATI MELAKSANAKAN AMP BULAN TAHUN

10 11 12 13 14
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
1 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
1 0 November 2016
3 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
2 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
1 0 November 2016
2 0 November 2016
2 0 November 2016
 0 0 November 2016
1 0 November 2016
2 0 November 2016
1 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
0 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
1 0 November 2016
2 0 November 2016
0 0 November 2016
1 0 November 2016
2 0 November 2016
0 0 November 2016
3 0 November 2016
3 0 November 2016
2 0 November 2016
1 0 November 2016
38 0
Kec. : Kb.Tanjong

Bulan : November

Tahun : 2016
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

NO. PUSKESMAS Ibu Hamil

Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA Datang
Diperiksa Hb Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) dengan
HIV(+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tanjong 0 0 0 0 0 0
2 Puuk 0 0 0 1 0 0
3 Lamkawe 1 1 0 1 0 0
4 Dayah Blang 0 0 0 0 0 1 1
5 Dayah Monara 0 0 0 0 0 0
6 Matang Kuli 0 0 0 0 0 0
7 Keurembok 0 0 0 0 0 0
8 Reung Reung 0 0 0 0 0 0
9 Bentayan 0 0 0 0 0 0
10 Manyang 1 1 0 0 0 0
11 Kandang 1 1 0 1 0 0
12 Pasi Ieleube 2 1 0 1 0 0
13 Mns Ara 1 1 0 1 0 0
14 Mns Baro 0 0 0 0 0 0
15 Keude Ieleubue 1 1 0 1 0 0
16 Mns Kreung 0 0 0 1 0 0
17 Mns Sukon 1 1 0 2 0 0
18 Krueng Dhoe 1 1 0 1 0 0
19 Aron Kuta Baro 0 0 0 0 0 0
20 Glumpang 0 0 0 1 0 0
21 Blang Cut 1 1 0 1 0 0
22 Kp Araih 0 0 0 1 0 0
23 Kp Barat 0 0 0 0 0 0
24 Teumpen 0 0 0 0 0 0
25 Jr Balee 1 0 0 1 0 0
26 Aron Asan Kumbang 1 0 0 1 0 0
27 Cebrek 1 0 0 2 0 1 1
28 Jurong Mesjid 3 3 0 3 0 0
29 Mns Gantung 0 0 0 0 0 0
30 Babah Jurong 0 0 0 0 0 0
31 Kp Blang Mee 0 0 0 0 0 0
32 Kp Blang Mesjid 0 0 0 0 0 0
33 Kp Blang Teugoh 0 0 0 2 0 0
34 Kp Asan 0 0 0 1 0 0
35 Kp Panjou 0 0 0 1 0 0
36 Kayee Payang 0 0 0 1 0 0
37 Meuraksa 0 0 0 3 0 0
38 Ds Jareng 0 0 0 0 0 0
39 Ds Kupula 0 0 0 0 0 0
40 Arusan 0 0 0 0 0 0
41 Tanjong Krueng 0 0 0 2 0 0
42 Pasi Lancang 4 4 0 1 0 0
43 Pasi Lhok 1 1 0 1 0 0
44 Jeumeurang 5 5 0 5 0 0
45 Ds Pusong 0 0 0 0 0 0
Jumlah 26 22 0 37 0 2 2
 Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Persalinan Diperiksa Ibu Hamil
ditawarkan Hasil Tes Mendapat Persalinan mendapatkan mendapatkan Kina/ diperiksa Hasil Dahak
dites HIV Perabdominam Mikroskopis/RD Malaria (+)
Tes HIV HIV (+) ART Pervaginam kelambu ACT Dahak TB(+)
(SC) T

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Jumlah Ibu
Ibu Hamil Puskesmas yang Jumlah Kelas
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan kelas Ibu Hamil yang
Obat** diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes mengikuti kelas
Ankylostom diobati diperiksa IMS diobati diobati ibu hamil terbentuk
Ankylostoma IMS (+) Hepatitis B Hep B (+) ibu hamil
a (+)

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 4
1 5
1 4
1
1
1 5
1 5
1 4
1 4
1 5
1 4
1 10
1
1
1
1 6
1 5
1
1
1 4
1
1 3
1
1
1 4
1 4
1 6
1 4
1
1
1
1 3
1 4
1 5
1 4
1 6
1
1 7
1
1
1
3 22
2 13
1 5
1
48 155
bu hamil
PERIODE INPUT DATA

Jumlah Jumlah bidan

suami/keluarga yang
yang mengikuti melakukan BULAN TAHUN
kelas ibu hamil kelas ibu hamil

38 39 40 41

1 November 2016
1 November 2016
1 November 2016
November 2016
November 2016
1 November 2016
2 November 2016
1 November 2016
1 November 2016
2 November 2016
1 November 2016
2 November 2016
November 2016
November 2016
November 2016
2 November 2016
1 November 2016
 November 2016
November 2016
1 November 2016
November 2016
1 November 2016
November 2016
November 2016
1 November 2016
1 November 2016
1 November 2016
1 November 2016
November 2016
November 2016
November 2016
1 November 2016
1 November 2016
2 November 2016
1 November 2016
2 November 2016
November 2016
2 November 2016
November 2016
November 2016
November 2016
2 November 2016
2 November 2016
1 November 2016
November 2016
36
Kab/ Kota : Kb.Tanjong

Bulan : April

Tahun : 2016
Form 6 (KB)

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut M

NO. PUSKESMAS
Jumlah PUS KB Pasca PUS 4T Ber
Jumlah PUS KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik
4T Persalinan KB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tanjong 94 19 49 45 1 2 8 30
2 Puuk 70 14 30 10 1 6 13 10
3 Lamkawe 65 24 39 16 1 1 15 15
4 Dayah Blang 55 11 30 8 1 4 12 12
5 Dayah Monara 48 10 33 8 2 5 12 13
6 Matang Kuli 34 7 17 13 1 3 7 7
7 Keurembok 61 12 43 10 2 5 15 18
8 Reung Reung 109 22 52 14 1 6 18 17
9 Bentayan 63 13 26 10 1 3 14 8
10 Manyang 53 11 36 13 1 3 17 13
11 Kandang 55 11 23 8 1 5 10 9
12 Pasi Ieleube 123 25 39 18 2 5 15 12
13 Mns Ara 59 12 25 10 1 3 8 10
14 Mns Baro 30 6 22 6 1 3 14 4
15 Keude Ieleubue 47 9 25 16 2 3 12 10
16 Mns Kreung 79 16 69 15 1 5 23 34
17 Mns Sukon 75 15 40 1 15 1 3 15 19
18 Krueng Dhoe 28 6 11 5 8 2
19 Aron Kuta Baro 33 7 15 5 2 10 7
20 Glumpang 106 21 35 10 1 3 14 12
21 Blang Cut 59 12 19 5 1 7 7 5
22 Kp Araih 49 10 32 4 3 14 10
23 Kp Barat 55 11 22 4 2 13 7
24 Teumpen 73 15 34 5 1 6 12 15
25 Jr Balee 73 15 30 10 3 13 8
26 Aron Asan Kumbang 87 17 34 15 1 4 15 9
27 Cebrek 136 27 22 12 2 8 5
28 Jurong Mesjid 85 17 41 15 2 15 20
29 Mns Gantung 64 13 38 13 2 8 13 15
30 Babah Jurong 53 11 39 13 1 5 19 12
31 Kp Blang Mee 64 13 35 12 2 6 17 8
32 Kp Blang Mesjid 88 18 34 18 1 5 18 8
33 Kp Blang Teugoh 71 14 47 20 1 8 15 12
34 Kp Asan 62 12 41 12 1 12 7
35 Kp Panjou 96 19 46 14 1 1 14 12
36 Kayee Payang 83 17 42 12 2 18 14
37 Meuraksa 133 27 46 13 1 2 18 17
38 Ds Jareng 53 11 35 10 10 12 9
39 Ds Kupula 68 14 29 15 1 5 15 7
40 Arusan 36 7 16 10 1 2 7 6
41 Tanjong Krueng 76 15 54 15 1 8 25 13
42 Pasi Lancang 291 58 21 58 2 20 67 69
43 Pasi Lhok 250 50 169 15 1 21 60 69
44 Jeumeurang 132 26 94 60 1 10 17 64
45 Ds Pusong 91 18 53 2 5 15 25
Jumlah 3,615 738 1812 1 635 47 214 719 708
Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern PERIODE INPUT DATA

AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Bulan TAHUN

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6 2 Maret 2016
2 Maret 2016
2 Maret 2016
1 Maret 2016
2 Maret 2016
1 Maret 2016
6 Maret 2016
8 Maret 2016
2 Maret 2016
1 Maret 2016
Maret 2016
1 3 Maret 2016
3 Maret 2016
1 Maret 2016
2 Maret 2016
5 Maret 2016
2 1 Maret 2016
1 Maret 2016
Maret 2016
Maret 2016
1 Maret 2016
Maret 2016
1 Maret 2016
Maret 2016
3 1 Maret 2016
2 Maret 2016
2 Maret 2016
4 Maret 2016
2 1 Maret 2016
2 Maret 2016
Maret 2016
2 Maret 2016
5 3 2 Maret 2016
7 1 Maret 2016
1 3 Maret 2016
3 Maret 2016
2 1 Maret 2016
1 Maret 2016
Maret 2016
Maret 2016
3 Maret 2016
12 5 13 Maret 2016
4 3 8 Maret 2016
10 1 Maret 2016
6 3 1 Maret 2016
Maret 2016
117 18 36 Maret 2016
Keterangan Indikator
No Indikator

1 JumlahPenduduk

2 Bumil

3 BukuKIA

4 K1

5 K4

6 T1

7 T2

8 T3

9 T4

10 T5

11 T2+

12 FE1

13 FE3

14 DeteksiResikoNakes

15 DeteksiResikoMasyarakat

16 RujukanKasusRistiMaternal

17 RujukanKasusRistiNeonatal

18 Bulin
19 PN

20 PNDiFasyankes

21 PNDINonFasyankes

22 PersalinanDitolongNonNakes

23 KomplikasiMaternalDitangani(PK)

24 VitANifas

25 KF1

26 KF2

27 KF3

28 JMLHDESA

29 JmlPosyandu

30 JmlPoskesdes

31 JmlDesaMelaksanakanP4K

32 TotalPKM

33 JmlPKMMemilikiDokterUmum

34 JmlPKMPerawatan

35 JmlPKMMampuPONED

36 JmlPKMDenganRuangBersalin
37 JmlPKMPKRT

39 JmlPKMMampuPP-KtP

40 JmlPKMMelaksSupervisiFasilitatif

41 JmlRSUPemerintah

42 JmlRSIAPemerintah

43 JmlRSUSwasta

44 JmlRSIASwasta

45 JmlRSMampuPONEK

46 JmlRSMEMILIKIPPT/PKT

47 RSUPemerintah(KBSesuaiStandar)

48 PKM(KBSesuaiStandar)

49 Pustu(KBSesuaiStandar)

50 Poskesdes(KBSesuaiStandar)

51 JmlTotalFasyankes(KBSesuaiStandar)

52 JmlTotalDU

53 JmlDUdiPKM
54 JmlSpOG(Obgin)

55 JmlSpA(Anak)

56 JmlSpAn(Anestesi)

57 JmlTotalBidan

58 JmlBidandiPKM

59 JmlBidanDiDesa(BDD)

60 JmlBDDTinggaldiDesa

61 JmlBDDPunyaBidanKit

62 JmlDukun

63 JmlDukunBermitra

64 JumlahKEMATIANIbu

65 PERDRH

66 HIPERTENSIDLMKEHAMILAN

67 INFEKSI

68 GGNSISTEMPEREDARANDARAH(JANTUNG,STROKE,DLL)

69 GGNMETABOLIK(DM,DLL)

70 KOMPLIKASILAIN-LAIN
71 JMLBAYILAHIRHIDUP

72 JMLBAYILAHIRMATI

73 JMLKAB/KOTAMELAKSANAKANAMP

74 DiperiksaHb

Anemia
75
(8-11mg/dl)
Anemia
76
(<8mg/dl)

77 DiperiksaLiLA

78 KEK(LiLA<23,5cm)

79 DiperiksaProteinUrine

80 ProteinUrinePositif(+)

81 DiperiksaGulaDarah

82 GD>140g/dl

83 IbuHamilDatangdenganHIV(+)

84 IbuHamilditawarkanTesHIV

85 IbuHamilditesHIV

86 IbuHamilHasilTesHIV(+)

87 IbuHamilMendapatART

88 PersalinanPervaginam(IbuHamilHIV+)

89 PersalinanPerabdominam(SC)(IbuHamilHIV+)

90 IbuHamilmendapatkankelambu
91 IbuHamilDiperiksaMikroskopis/RDT

92 IbuHamilMalaria(+)

93 IbuHamilmendapatkanKina/ACT

94 IbuHamildiperiksaDahak

95 IbuHamilHasilDahakTB(+)

96 ObatTBDalamKehamilan

97 IbuHamildiperiksaAnkylostoma

98 IbuHamilHasilTesAnkylostoma(+)

99 IbuHamildiobatiAnkylostoma

100 IbuHamildiperiksaIMS

101 IbuHamilHasilTesIMS(+)

102 IbuHamildiobatidalamPencegahanIMS

103 IbuHamildiperiksaHepatitisB

104 IbuHamilHasilTesHepB(+)

105 IbuHamildiobatiHepatitis

106 PuskesmasyangmelaksanakankelasIbuhamil

107 JumlahKelasIbuHamilyangterbentuk

108 JumlahIbuHamilyangmengikutikelasIbuhamil

109 Jumlahsuami/keluargayangmengikutikelasIbuhamil
110 JumlahbidanyangmelakukankelasIbuhamil

111 JumlahPUS

112 JumlahPUS4T

113 KBAktif

114 KomplikasiKB

115 KegagalanKB

116 Drop-outKB

117 PUS4TBerKB

118 KBPASCAPERSALINAN

119 Pil

120 Suntik

121 AKDR

122 Implan

123 Kondom

124 MOW

125 MOP
 Keterangan Indikator

JumlahpendudukmenurutproyeksiBadanPusatStatistik(BPS)

SasaranIbuhamilsetahun

IbuhamilyangtelahmemilikiBukuKIA/sejenis.

Ibuhamilyangtelahmendapatpelayananantenatalpertamakali,
tanpamempertimbangkanusiakehamilansaatmendapatpelayanan
antenatalpertamakali(K1Akses)

Ibuhamilyangtelahmendapatpelayananantenatalsekurang-
kurangnyaempatkalisesuaistandardanjadwalkunjungan(K4)

Ibuhamilyangsetelahdilakukanvaksinasitetanustoksoid(TT)
statusT-nyamenjadiT1
Ibuhamilyangsetelahdilakukanvaksinasitetanustoksoid(TT)
statusT-nyamenjadiT2
Ibuhamilyangsetelahdilakukanvaksinasitetanustoksoid(TT)
statusT-nyamenjadiT3

Ibuhamilyangsetelahdilakukanvaksinasitetanustoksoid(TT)
statusT-nyamenjadiT4
Ibuhamilyangsetelahdilakukanvaksinasitetanustoksoid(TT)
statusT-nyamenjadiT5.
IbuhamildenganstatusT2+,yangmerupakanhasilpenJumlahan
dariIbuhamildenganstatusT2,T3,T4,danT5(kolom
17+18+19+20)

IbuhamilyangtelahmendapatTabletTambahDarahsebanyak30
tablet(Fe1)

IbuhamilyangtelahmendapatTabletTambahDarahsebanyak90
tablet(Fe3)

Ibuhamil,bersalin,dannifasyangterdeteksirisikotinggipertama
kaliolehtenagakesehatan
Ibuhamil,bersalin,dannifasyangterdeteksirisikotinggipertama
kaliolehmasyarakat(kader,dukun,tokohmasyarakat,tokohagama,
dll)

Ibuhamil,bersalin,dannifasdenganrisikotinggiyangdirujukke....
(???)

bayibarulahir(0-7hari)denganrisikotinggiyangdirujukke....(???)

sasaranIbubersalin/nifas
Ibubersalinyangpersalinannyaditolongolehtenagakesehatan
(dokter,bidan,atauperawatterlatih)

Ibubersalinyangpersalinannyaditolongolehtenagakesehatandi
fasilitaspelayanankesehatan(Poskesdes/Polindes,Puskesmas
Pembantu,Puskesmas,Klinik,RumahBersalin,RS)
Ibubersalinyangpersalinannyaditolongolehtenagakesehatan
namunbukandifasilitaspelayanankesehatan,misaldirumah.Data
otomatisakanterisiselisihdaridatadikolom25dikurangidatadi
kolom26
Ibubersalinyangpersalinannyaditolongbukanolehtenaga
kesehatan,misalolehdukun,dll

Ibuhamil,bersalin,ataunifasdengankomplikasiyangmendapat
penanganandefinitif

IbunifasyangmendapatkapsulVitaminAdosistinggisesuaistandar

Ibunifasyangmendapatpelayanannifasolehtenagakesehatan
pertamakalisesuaistandardanjadwalkunjungan(KF1)

Ibunifasyangmendapatpelayanannifasolehtenagakesehatan
sekurang-kurangnya2(dua)kalisesuaistandardanjadwal
kunjungan(KF2)
Ibunifasyangmendapatpelayanannifasolehtenagakesehatan
sekurang-kurangnya3(tiga)kalisesuaistandardanjadwal
kunjungan(KF3)

Jumlahdesa,kelurahan,atauyangsetingkat,misalNagari,
Kampung,dll

JumlahPosyandu

JumlahPoskesdes/Polindes/sederajat,misalPKD(JawaTengah),
Ponkesdes(JawaTimur),Poskeskam(Papua),dll

JumlahDesa/KelurahanyangtelahmelaksanakanP4K

JumlahPuskesmastotal,baikPuskesmasPerawatanmaupun
PuskesmasNonPerawatan

JumlahPuskesmasyangmemilikitenagaDokterUmum,baikPNS,
PTT,dll.DatayangdiisiadalahdataJumlahPuskesmas,bukandata
JumlahdokterumumyangadadiPuskesmas

JumlahPuskesmasPerawatan/DenganTempatTidur

JumlahPuskesmasPerawatanMampuPONED

JumlahPuskesmasyangmemilikiRuangBersalin
JumlahPuskesmasMampuPelayananKesehatanReproduksiTerpadu
(PKRT)

JumlahPuskesmasMampuPencegahandanPenangananKekerasan
terhadapPerempuan(PP-KtP).

JumlahPuskesmasyangtelahmelaksanakankegiatan
penyeliaan/supervisifasilitatifprogramkesehatanIbukepadaBidan
diDesa
JumlahRumahSakitUmum(RSU)milikPemerintah,baik
diselenggarakanolehPemerintahPusat,PemerintahDaerah,TNI,
atauPolri
JumlahRumahSakitKhususIbudanAnak(RSKIA)milikPemerintah,
baikdiselenggarakanolehPemerintahPusat,PemerintahDaerah,
TNI,atauPolri

JumlahRumahSakitUmum(RSU)milikSwasta,baikdiselenggarakan
olehperusahaan,perorangan,danswasta/lainnya

JumlahRumahSakitKhususIbudanAnak(RSKIA)milikSwasta,baik
diselenggarakanolehperusahaan,perorangan,danswasta/lainnya

JumlahRumahSakitMampuPONEK,baikmilikPemerintahmaupun
Swasta

JumlahRumahSakityangmemilikiPusatPelayananTerpadu/Pusat
KrisisTerpaduuntukpenanganankorbankekerasanterhadap
perempuan

JumlahRumahSakitUmum(RSU)Pemerintahyangmampu
memberikanpelayananKeluargaBerencana(KB)sesuaistandar

JumlahPuskesmasyangmampumemberikanpelayananKeluarga
Berencana(KB)sesuaistandar

JumlahPuskesmasPembantu(Pustu)yangmampumemberikan
pelayananKeluargaBerencana(KB)sesuaistandar

JumlahPoskesdes/Polindesyangmampumemberikanpelayanan
KeluargaBerencana(KB)sesuaistandar

menampilkanJumlahtotalfasilitaspelayanankesehatan(RSU
Pemerintah,Puskesmas,Pustu,danPoskesdes)yangmampu
memberikanpelayananKeluargaBerencana(KB)sesuaistandar

JumlahtotalDokterUmumyangadadiwilayahkabupaten/kota,baik
dokterdiPuskesmas,RS,maupunpraktikmandiri

JumlahtotalDokterUmumyangbekerja/ditugaskandiPuskesmas
JumlahtotalDokterSpesialisObstetridanGinekologi(SpOG)yang
adadiwilayahkabupaten/kota,baikdokterdiRSPemerintah
maupunSwasta

JumlahtotalDokterSpesialisAnak(SpA)yangadadiwilayah
kabupaten/kota,baikdokterdiRSPemerintahmaupunSwasta

JumlahtotalDokterSpesialisAnestesi(SpAn)yangadadiwilayah
kabupaten/kota,baikdokterdiRSPemerintahmaupunSwasta

JumlahtotalBidanyangadadiwilayahkabupaten/kota,baikbidandi
desa,Puskesmas,RS,maupunpraktikmandiri

JumlahtotalBidanyangbekerja/ditugaskandiPuskesmas.Datatidak
termasukBidanyangditugaskandiPustuatauPoskesdes/BidanDi
Desa

JumlahtotalBidanyangbekerja/ditugaskansebagaiBidandiDesa
(BDD)

JumlahtotalBidanDiDesa(BDD)yangtinggaldidesayangsesuai
SKPenugasan
JumlahtotalBidanDiDesa(BDD)yangmemilikisetperalatanBidan
Kit

Jumlahtotaldukunberanak(dukunpenolongpersalinan)yangadadi
kabupaten/kota

JumlahtotaldukunberanakyangtelahbermitradenganBidandalam
programKemitraanBidandanDukun

JumlahtotalkematianIbu(hamil,bersalin,nifas)yangadadi
kabupaten/kota

JumlahkematianIbuyangdisebabkanolehPerdarahan(hasilAudit
Maternal-Perinatalatauotopsiverbal)

JumlahkematianIbuyangdisebabkanolehHiperetensiDalam
Kehamilan,termasukEklamsidanPreeklamsi(hasilAuditMaternal-
Perinatalatauotopsiverbal)

JumlahkematianIbuyangdisebabkanolehInfeksi(hasilAudit
Maternal-Perinatalatauotopsiverbal)

JumlahkematianIbuyangdisebabkanolehGangguanSistem
PeredaranDarah,misalstroke,penyakitjantung,dll(hasilAudit
Maternal-Perinatalatauotopsiverbal)
JumlahkematianIbuyangdisebabkanolehGangguanMetabolik,
misaldiabetesmelitus,dll(hasilAuditMaternal-Perinatalatauotopsi
verbal)

JumlahkematianIbuyangdisebabkanolehPenyebabLain(hasil
AuditMaternal-Perinatalatauotopsiverbal)
Jumlahbayilahirhidup

Jumlahbayilahirmati

Jumlahkabupaten/kotayangtelahmelaksanakanAuditMaternal-
Perinatal(AMP)

IbuhamilyangdiperiksaHemoglobin(Hb)

IbuhamilanemiadengankadarHb8-11mg/dl

IbuhamilanemiadengankadarHb<8mg/dl

IbuhamilyangdiukurLingkarLenganAtas(LiLA)

IbuhamilyangukuranLiLA-nyakurangdari23,5cm(Ibuhamil
KurangEnergiKronis/KEK)

Ibuhamilyangdiperiksaproteinurine

Ibuhamilyanghasilpemeriksaanproteinurine-nyaPositif

Ibuhamilyangdiperiksakadarguladarah

Ibuhamilyanghasilpemeriksaankadarguladarahnyalebihdari
140g/dl
IbuhamilyangdatangketenagakesehatandenganstatusHIV
positif

IbuhamilyangditawarkantesHIV

IbuhamilyangdilakukantesHIV

IbuhamilyanghasiltesHIV-nyamenunjukkanhasilReaktif/(+)

IbuhamilyangmendapatobatAnti-RetroviralTherapy(ART)untuk
penangananinfeksiHIV

IbuHIVPositifyangmelakukanpersalinansecarapervaginam
(persalinannormal)

IbuHIVPositifyangmelakukanpersalinansecaraperabdominam
(persalinanseksiosesarea)

Ibuhamilyangmendapatkelambuuntukpencegahanmalaria
Ibuhamilyangdilakukanpemeriksaandiagnostikmalariabaik
denganmikroskopismaupunrapiddiagnostictest(RDT)

Ibuhamilyangpositifmalariaberdasarkanpemeriksaanmikroskopis
ataurapiddiagnostictest(RDT)

IbuhamilyangmendapatkanobatkinaatauACTuntukpenanganan
malaria

Ibuhamilyangdilakukanpemeriksaandahakuntukdiagnosis
tuberkulosis(TB)

IbuhamilyangpositifTBberdasarkanhasilpemeriksaandahak

Ibuhamilyangmendapatobatanti-TB(OAT)untukpenangananTB

Ibuhamilyangdilakukanpemeriksaandiagnosiscacingankylostoma

Ibuhamilyangpositifankylostomiasis

Ibuhamildenganankylostomiasisyangdiobati

IbuhamilyangdilakukanpemeriksaandiagnostikInfeksiMenular
Seksual(IMS)

IbuhamilyangpositifmenderitaIMSberdasarkanhasiltes

IbuhamildenganIMSyangdiobati

IbuhamilyangdilakukanpemeriksaandiagnostikHepatitisB

IbuhamilyangpositifmenderitaHepatitisBberdasarkanhasiltes

IbuhamildenganHepatitisByangdiobati

JumlahPuskesmasyangtelahmelaksanakanKelasIbuHamil

JumlahKelasIbuHamilyangterbentuk

JumlahIbuhamilyangmengikutiKelasIbuHamil

Jumlahsuami/keluargaIbuhamilyangmengikutiKelasIbuHamil
JumlahBidanyangmelakukanKelasIbuHamil

JumlahsasaranPasanganUsiaSubur(PUS)

JumlahsasaranPasanganUsiaSubur(PUS)dengan4Terlalu(terlalu
tuahamil,terlalumudahamil,terlalubanyakanak,danterlaludekat
jarakantarkehamilan)

PUSyangmenjadiPesertaKBAktif

PesertaKByangmengalamikomplikasiKB

PesertaKByangmengalamikegagalanKB

PesertaKByangmengalamidropoutKB

PUSdengan4TerlaluyangmenjadiPesertaKB

PUSyangmengikutiKBPascaPersalinan

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiPil

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiSuntik

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiAKDR/IUD

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiImplan

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiKondom

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiMOW

PesertaKBAktifdenganmetodekontrasepsiMOP