BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Nagrak
Kab./Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10 10 1. Membuat Brosur,player, poster tentang jenis-jenis pelayanan, notulen rapat perencanaan
EP 2 10 10 2. Membuat brosur jadwal pelayanan
EP 3 5 10 3. Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 4 10 10
EP 5 5 10 5. RUK dan RPK (membuat)
Ep 6 5 10 6. Notulen keselarasan visi dan misi
Jumlah 28 60 46.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10
EP 2 5 10 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
EP 3 0 10 dokumen respon umpan balik
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 Membuat RTL hasil perbaikan inovatif
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 1. print out rencana 5 tahunan puskesmas+ rencana bisnis anggaran
EP 2 5 10
EP 3 0 10 3. notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
EP 4 5 10 4. RUK dan RPK(belum di print)
EP 5 5 10 5. RUK dan RPK (belum di print)
Jumlah 20 50 40.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 1. bukti pelaksanaan monitoring atau supervisi oleh kapus
EP 2 5 10 2. SK kepala Dinas tentang indikator prioritas dlm pelayanan kesehatan
EP 3 5 10 3. bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan RTL
EP 4 5 10 4. Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 2. bukti pemberitahuan alisasi kepada masyarakat/pelanggan
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
 Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10 2. Rencana tindak lanjut
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 1. Hasil evaluasi akses terhadap petugas yg melayani program dan akses terhadap puskesmas
EP 2 0 10 2. rencana tindak lanjut perbaikan akses terhadap puskesmas
EP 3 0 10 3. bukti evaluasi ketetapan pelayanan
EP 4 0 10 4. bukti RTL ketetapan pelayanan
Ep 5 5 10 5. Bukti pelaksanaan komunikasi masyarakat
Ep 6 5 10 6. Bukti adanya media komunikasi dan rekam bukti tentang komunikasi masyarakat
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 2. bukti upaya menyepakati jadwal pertemuan
EP 3 0 10 3. hasil evaluasi terhadap pelaksanaan jadwal
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 1.Bukti pelaksanaan minilokakarya
EP 2 10 10 2. bukti dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 10 10 3. RTL
EP 4 0 10 4. Kajian tindak lanjut
EP 5 0 10 5. RTL pelaksanaan kegiatan monitoring
EP 6 5 10 6. bukti pemberian informasi masyarakat dan pel pkm
EP 7 10 10 7. bukti perbaikan alur kerja
EP 8 10 10 8. bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
EP 9 0 10 9 SOP lokmin
EP 10 10 10 10.SK tentang tertib administrasi
EP 11 0 10
Jumlah 65 110 59.09%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 2. hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 3. bukti RTL keluhan dan umpan balik
EP 4 0 10 4. bukti evaluasi keluhan dan umpan balik
Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 2. bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan perbaikan evaluasi kinerja
EP 3 5 10 3. bukti pengumpulan data indikator kinerja
EP 4 10 10 4. RUK RPK
EP 5 10 10 5. bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja (RTL)
Jumlah 35 50 70.00%
 Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 1. hasil penilaian kinerja
EP 2 10 10 2. hasil pembandingan data kinerja
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

Total Skor 283

Total EP 590
CAPAIAN 47.97%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Nagrak
Kabuaten/Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 50 100 50.00%

Total Skor 560

Total EP 1210
CAPAIAN 62.22%
kesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :Nagrak
Kab/ Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN 76.56%
esmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Sedang dibuat oleh pemegang program

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen

tinggal print

tinggal yang 2016

bukti rujukan ke Dinas Kesehatan belum

Tinggal print Daftar hadir
ada di pak yadi
belum di print

SK kepala dinas belum

belum

Notulen dan dan daftar hadir tinggal di print

Belum
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Nagrak
Kab./Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
 KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 285

Total EP 530
CAPAIAN 53.77%
si Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Ket: Pedoman penyelenggaraan puskesmas 128/2014 peremnkes 75/2015
rencana kerja tahunan, bulanan, harian LKAK

Ket: daftar hadir dan lokmin belum ada

Ket: pedoman penyelenggaraan program dari kemenes belum ada

ket : belum lengkap notulen

ket : belum lengkap notulen

ket : Tidak ada perubaha jadwal

Ket: SU tidak ada
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Nagrak
Kab./Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 SK Kebijakan persyaratan
EP 2 5 10 Sk Penetapan UKM
EP 3 5 10 analisis kompetensi
EP 4 5 10 Rencana peningkatam kompetensi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK Kebijakan kepala puskesmas
EP 2 5 10
EP 3 5 10 SOP Pelaksanaan orientasi
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 KAK program ukm
EP 2 5 10 Daftar hadir tata nilai
EP 3 5 10 Pelaksanaan evaluasi
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP pembinaan
EP 2 5 10 KAK
EP 3 5 10 Lokbul
EP 4 5 10 Kak lourain
EP 5 5 10 Lokbul
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Hasil identifikasi resiko UKM
EP 2 5 10 Hasil analisa resiko
EP 3 5 10 POA
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK kepala puskesmas
EP 2 5 10 SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 5 10 SOP SMP
EP 4 5 10 SOP komunikasi
EP 5 5 10 pelaksanaan KRA
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 RUK puskesmas
EP 2 5 10 RPK puskesmas
EP 3 5 10 RUK & RPK puskesmas
EP 4 5 10 KAK pung
EP 5 5 10 jadwal; kegiatan bulanan
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Hasil kajian monsen kec 4 desa
EP 2 5 10 Kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 5 10 Hasil musrenbang
EP 4 5 10 RPK Puskesmas (PTP)
EP 5 5 10 Lokmin
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lap bulanan/hasil monitoring
EP 2 5 10 SOP monitoring
EP 3 5 10 rapat monitoring
EP 4 5 10 rapat perencanaan
EP 5 5 10 SOP monitoring
EP 6 5 10 DOK monitoring
EP 7 5 10 Dok hasil pembahasan
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Dok uraia tugas
EP 2 5 10 DOK uraian tugas pelaksanaan
EP 3 5 10 TUPOKSI
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP kegiatan ulangan harian tugas
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Identifikasi pihak terkait (10km Iv)
EP 2 5 10 SOP lintas program
EP 3 5 10 Lokmin
EP 4 5 10 KAK Program
EP 5 0 10 LOKMIN, LOKBUL
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK kepala puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas
EP 2 5 10 SOP pengendalian dokumen
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK monitoring
EP 2 5 10 SOP monitoring
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 5 10 SOP evaluasi kinerja
EP 3 5 10 Sosialisasi prosedor
EP 4 5 10 SOP evaluasi kinerja
EP 5 5 10 PKP
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP monitoring
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Pertemuan pengarahan kampus
EP 2 5 10 lokbul
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 PKP
EP 2 5 10 KAK penilaian kiner
EP 3 10 10 ekspedisi hasil pkp
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 10 10 SOP sosialisasi dan kewajiban sasaran
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10 SK aturan, tata nialai
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 375

Total EP 1010
CAPAIAN 37.13%
esehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kelengkapan pedoman penyelenggaraan UKM PUSKESMAS
kompetensi 1

RTL,M E4valuasi orientasi

KAK kegiatan orientasi
buat pelakasanaan orientasi
Hasil evaluasi orientasi

KAK Program pengembangan

KAK program unsek/unprog
RTL tindak lanjut linsek da unprog

Rencana pencegahan dan minimalisir

bukti rencana pencegahan

Hasil evaluasi terhadap upaya/bukti

KAK pemberdayaan masyarakat

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

RUK program
RPK Program
RUK program sesuai dana
KAK 3 Program
Lap harian

Belum teranalisa per program

Pembahasan analisa hasil lokmin

Analisa hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring
Bukti pembahasan hasil pembahasan
RTL monitoring

DOK hasil monitoring semua program

Dok hasil pembahasan semua program

Uraian tugas sesuai permenkes

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti pendistribusi an uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

Hasil monitoring kampus

Hasil monitoring kampus
RTL
RTL
Bukti pelakasanaan kajian ulang
Revisi uraian tugas
Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Identifikasi linpog
Uraian peran lintas

Hasi8l analisis

Bukti pelaksanaan komunikasi

Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi RTL

SOP Pengelolaan ukrg

BUKH pengendalian dok eksternal

SOP penyimpanan arsip

hasil monitoring
pelaksanaan monitoring

Hasil monitoring
Hasil monitoring
RTL

RTL monitoring
Dok hasil monitoring

analisis pkp
RTL
Dokumentasi RTL
RTL sosialisasi tata nilai/budaya
daftar tilik
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : NAGRAK
Kab./Kota : SUKABUMI
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 SK, daftar hadir pertemuan, bukti pernyataan komitmen No SK, daftar hadir diisi, pernyataan komitmen di ttd, bukti proses pertemuan
EP 2 10 10 SK no SK
EP 3 10 10 Daftra hadir Daftar hadir diisi & dip[erbanyak bukti komitmen, notulen
EP 4 10 10 Daftar hadir Daftar hadir diisi, notulen, rekam kegiatan pelaksanaan
EP 5 0 10 Daftar hadir Daftar hadir diisi , rencana program mutu PKMC keselamatan pasien rekam kegiatan pertemuan
EP 6 10 10 Daftar hadir Daftar hadir lokbul & bukti inovasi program belum diisi
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Notulen, daftar hadir Daftar hadir belum diisi, RTL & bukti pertemuan, belum diisi
EP 2 5 10 Indikator penilaian kerja, bukti pengumpulan indikator SK kapus, bukti pengumpulan indikator belum diisi
EP 3 5 10 Komitmen Komitmen perbanyak, bukti hasil pertemuan
EP 4 10 10 Rencana perbaikan kinerja Rencana perbaikan kinerja beum diisi
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti pelaksaan perbaikan kinerja belum diisi
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Daftar hadir lakmin belom ada, notulen&bukti pelaksanaan pertemuan.
EP 3 10 10 Bukti saran induktif Daftar hadir , notulen, bukti saran inovatif belom diisi
EP 4 10 10 Bukti Keterlibatan Daftar hadir lokmin, bukti keterlibatan perbanyak
Jumlah 40 40 100.00% Bukti keterlibatan Daftar hadir lokmi, bukti keterlibatan belom diisi.

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Instrumen & instrumen survei/ Daftar hadir lokmin dan RTL
EP 2 10 10 Notulen Daftar hadir lokmin dan RTL
EP 3 10 10 Notulen & bukti keterlibatan debelum diisi Daftar hadir lokmin dan RTL
EP 4 10 10 Bukti keterlibatan belum diisi Daftar hadir lokmin dan RTL & notulen
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK sudah ada SK belum pake nomor
EP 2 5 10 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 5 10 Notulen, daftar hadir & RTL Daftar hadir & RTL di isi
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Karena tidak dilaksanakan/ hanya perencanaan saja
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

Total Skor 190

Total EP 290
CAPAIAN 34.55%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Nagrak
Kab./Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 735

Total EP 1510
CAPAIAN 48.68%
yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

SK ada belum di print, SOP pendaftaran ada

Daftar hadir sosialisasi SOP tugas pendaftaran

panduan survey pelanggan dan hasil survey kepuasan pasien

daftar hadir hasil survey dan komplen pelanggan dan RTL survey

belum di print

informasi RS dan alamat rujukan MOU dengan RS rujukan

informasi kerjasama dengan paskes lain selain RS

papan pengumuman belum difoto tentang hak dan kewajiban pasien

daftar hadir sosialisasi hak kewajiban pasien

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait
daftar hadir sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
daftar hadir sosialisasi SOP alur pelayanan pada petugas pendaftaran

ada belum di print jenis jadwal pelayanan

MOU dgn faskes untuk rujukan klinis dll

daftar hadir sosialisasi identifikasi hambatan bahasa budaya

pertemuan hasil sosialisasi
RTL tentang hambatan bahasa budaya, kebiasaan dan penghalang lain

daftar tilik evaluasi

SOP menulis resep tidak ada
SOP pengkajian mencerminkan ,pencegahan pengulangan yg tidak perlu
daftar tilik audit rekam medis

Daftar hadir tentang kesepakatan pengisian rekam medis

SOP koordinasi dan komunikasi ttg kajian terhadap petugas

bukti Kifka dalam RM
kelengkapan tanda tangan rekam medis
SOP penanganan kasus (homecare)

daftar impertaris,bukti evaluasi , SOP pemeliharaan alat

SOP sterilisasi print ulang

SK pelayanan klinis

SOP audit klisis+daftar tilik

daftar tilik tindak lanjut hasil audit
daftar tilik evaluasi pelaksanaan terhadap tindak lanjut

proses rencana pelayanan

SK pelayanan klinis
SK memilih tenaga kesehatan
identifikasi, resiko yg mungkin terjadi pada pasien beserta daftar tilik
Dokumentasi dlm rangka rekam medis
SK tentang penyuluhan

ada tinggal di print

SOP rujukan

bukti catatan RM blm di foto

SOP rujukan memuat isi rujukan
perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

resume klinis pada RM pasien yg dirujuk

monitoring pasien saat merujuk

hasil audit klinis

Ada di poned
Ada di poned
Ada di poned

daftar hadir
SK klinis tentang pasien GADAR
SK penanganan pasien beresiko tinggi
MOU kerjasama
dokumen internal

SK penggunaan dan pemberian obat IV

pencatatan di RM tentang pemberian obat IV

daftar indikator klinis

pelaksanaan indikator klinis
ada belum diisi
ada belum diisi
ada belum diisi

Sop penanganan dan tinda lanjur keluhan

ada tapi belum diisi
dokumentasi hasil dan tinda lanjut keluhan

SK ttg pelayanan klinis yang memuat kewajiban untu menjamin kesinambungan

pelaksanaan

Pelaksanaan jika ada pasien yang menolak melanjutkan pengobatan

Pelaksanaan jika ada pasien yang menolak melanjutkan pengobatan
Bukti pelaksanaan ttg alternatif pengobatan (Daftar hadir)

SK ttg ketenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan yang melakukan sedasi

Bukti pelaksanaan monitoring pasien selama sedasi + POM monitoring

Bukti pencatatan dalam rekam medis

Catatan RM yang membuktikan pelaksanaan ujian sebelum dilakukan pembedahan

Bukti catatan operasi dan anastesi pada RM

Bukti catatan moitoring pasien sesaat dan sesudah pembedahan dan anastesi

Bukti catatan dalam RM

Bukti catatan pencatatan evaluasi pasien

Hasil evaluasi pasien
Hasil evaluasi terhadap efektipitas penyampaian informasi
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dati fasilitas kesehatan yang merujuk balik
Daftar hadir

SOP pemulangan pasien, SOP rujukan, beserta daftar tiliknya

POM informasi yang disampaikan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Nagrak
Kab./Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 80 110 72.73%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%
KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
Jumlah 50 90 55.56%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 500

Total EP 1720
CAPAIAN 29.07%
Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Nagrak
Kab./Kota : Sukabumi
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10
Jumlah 70 100 70.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 295

Total EP 580
CAPAIAN 50.86%
eselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 283
2 560
3 245
4 285
5 375
6 190
7 735
8 500
9 295
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3468
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 47.97%
1210 62.22%
320 76.56%
530 53.77%
1010 37.13%
290 34.55%
1510 48.68%
1720 29.07%
580 50.86%
7760
44.69%