Anda di halaman 1dari 1

INSTALASI FARMASI * BAG IAN

BELAKANG
PEMANTAUAN PENGOBATAN
DESKRIPSI PASIEN * BAG IAN DEPAN CATATAN KEMAJUAN
Nama Pasien : ______________________________
Tgl Lahir : ________________ Pemeriksaan Laboratorium/ Fisik
NRM : ______________________________
Nomor Farmasi : ________________ Tanggal
Jenis Nilai Normal
Ruangan : ______________________________
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Masuk Berat/Tinggi Badan
: ______________________________ : ___ kg/___ cm
Diagnosis : ______________________________
Alergi Obat : ________________
Dokter : ______________________________
Jaminan : ________________

PROFIL PENGGUNAAN OBAT


Regimen Tanggal
Nama Obat Rute
Dosis

Lain-lain
Umur : _____________ tahun

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN OBAT


TGL OBAT MASALAH CATATAN

Anda mungkin juga menyukai