Anda di halaman 1dari 23

ASESMEN GERIATRI

Tn Z 78 TAHUN DENGAN STROKE

BAB I
N

DISUSUN OLEH

Maimunah 03008152

Siti Khoerum Milla 03011274

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS


KELURAHAN PEJATEN BARAT III

PERIODE JANUARI MARET 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

1
PENDAHULUAN

Stroke merupakan kelainan otak yang makin banyak dijumpai di masyarakat. Stroke
juga merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak yang dikategorikan sebagai
penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan, disamping sebagai
penyebab kecacatan jangka panjang nomor satu di dunia.1,2
Menurut WHO stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara
mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah di otak.
Insidensi stroke mencapai 0,5 per 1000 pada usia 40 tahun dan meningkat menjadi 0,7
per 1000 pada usia 70 tahun. Di Indonesia, walaupun belum ada penelitian epidemiologi yang
sempurna, suatu penelitian melaporkan mortalitas stroke 37,3 per 100.000 penduduk.1,2
Angka kematian stroke mencapai 20 % pada 3 hari pertama dan 25 % pada tahun pertama.
Selain menurunkan produktifitas kerja, stroke juga membutuhkan biaya perawatan yang
tinggi.1
Stroke iskemik merupakan sebagian besar kasus stroke yang disebabkan oleh
trombosis atau emboli pada pembuluh darah otak akibat dari aterosklerosis. Penyebab
tersering adalah aterosklerosis pada arteri besar intrakranial, terutama arteri serebri media.
Penelitian dengan ultrasonografi didapatkan peningkatan ketebalan tunika intima-media arteri
karotis dan plak aterosklerosis merupakan marker subklinik awal aterosklerosis yang
kemudian akan menjadi faktor risiko terjadinya stroke baru maupun stroke berulang.2

2
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Z

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal lahir / umur : Jakarta, 23 Maret 1939

Alamat : Jalan Siaga Raya RT 12/04 Pejaten Barat, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan : Buruh

Nama Orang terdekat : Ny. M

Jumlah Anak :4 Pria :1 Wanita : 3

Jumlah Cucu :5

Jumlah Cicit :-

Pembiayaan kesehatan: BPJS PBI

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Tidak bisa berjalan sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan tambahan :

Pusing, dan lemas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien atas nama Tn. Z telah memiliki riwayat sakit darah tinggi namun tidak rutin
berobat. Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba badan sisi kiri pasien tidak dapat
digerakkan dan pasien berbicara pelo, keluarga sempat membawa pasien ke RSUD
Pasar Minggu dan didiagnosa stroke sempat di rawat 1 minggu namun keluarga pasien

3
membawa pasien pulang atas kemauan sendiri dengan alasan tidak ada yang menjaga
pasien dirumah sakit. Dan pasien juga tidak melakukan pengobatan rawat jalan karena
tidak ada yang mengantar dan menurut pengakuan anaknya karena keadaan pasien
yang tidak memungkinkan untuk dibawa ke pusat kesehatan. Hingga kini pasien masih
merasakan lemas di tangan dan kaki kirinya. Selain itu pasien juga mengatakan
belakangan ini sering merasa mual (+), akhir akhir ini anak pasien mengatakan bahwa
pasien malas makan. Riwayat Maag anak pasien tidak mengetahui. Pusing(+). Saat ini
aktifitas pasien terbatas hanya berbaring di lantai yang di alasi oleh karpet.

3. Riwayat pembedahan

Riwayat operasi (-).

4. Riwayat opname Rumah Sakit

Selama 1 minggu di RSUD Pasar Minggu

.5. Riwayat kesehatan lain


Pasien telah didiagnosa mengalami hipertensi. Saat awal terasa lemas pasien sempat
didiagnosa mengalami stroke.

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :


Oral hygiene tidak baik, tidak ada pemakaian gigi palsu.
Lain-lain : Tidak ada.

6. Riwayat alergi : Tidak ada

7. Kebiasaan

4
Merokok

Apakah anda merokok? Tidak


Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? -
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap
hari? -
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? -
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu ke
depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? -

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olahraga
Apakah anda melakukan olahraga ? Tidak
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? -
Berapa kali dalam seminggu? -
Berapa lama intensitas waktu Anda melakukan olahraga tersebut? -
Minum kopi? -

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian


-
-

9. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap Sering Kadang Jarang Tidak


waktu sekali kadang sekali pernah
a. Berapa seringkah bulan yang
lalu masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,

5
(mis. pergi mengunjungi
teman, aktivitas social)
b. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan
damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali ?
e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia ?
f. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa begitu sedih
sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda
sehari-hari ?
h. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada
lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan
lalu anda merasa ingin
menangis apa saja
k. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?
10. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu Tergantung


sepenuhnya bantuan orang lain
seseorang sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian

6
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun

Kesan : Pasien tidak mandiri

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut
ini?

Aktivitas >3 <3 Tak


bulan bulan Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang,
lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-
hari)
Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud


Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
Kesan : Terdapat keterbatasan fungsional

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri


Tekanan darah 150/100 150/90 -
Nadi / menit 88 (reguler) 88 (reguler) -
Laju respirasi / menit 20 20 -
Saat ini
Berat badan 40
Tinggi badan 150
BMI 24

7
2. Keadaan Kulit : biasa
Bercak kemerahan : tidak ada
Lesi kulit lain : ada. Ekstremitas inferior
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4. Penglihatan

Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Kanan
Kiri
Dapatan Normal Abnormal (jelaskan) Tidak
funduskopi: diperiksa
Kanan
Kiri
Kesan : terdapat gangguan refraksi

5. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut
Ada Tidak
Gigi palsu
Lecet di bawah gigi palsu - -
Lesi yang lain (kalau ada - -
jelaskan)

6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak

8
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak ada


Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
suara dasar Vesikuler Vesikuler
suara - -
tambahan

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler

- Bising Ya Tidak

- Gallop Ada Tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan

9
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak Tl. Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki


ada blkg
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu
Orientasi
Orang
Waktu

10
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit
segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ? -
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? -
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ? -
20 dikurang 3 dan seterusnya -

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang


7.10kesalahan : gangguan intelek berat

Kesan : Adanya gangguan intelek sedang pada orientasi dan daya ingat pasien serta
gangguan intelek sedang pada status mental pasien

b.Perasaan hati / afeksi: baik


c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak (gangguan n.VII)

11
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

C. DATA LABORATORIK
- Tidak ada

D. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN


Tanggal Problem/ Rencana
diagnostic
21/2/2017 Stroke Memberikan informasi dan edukasi mengenai kondisi
yang dialami pasien. Informasi yang diberikan
mengenai gejala, penyebab, faktor risiko serta dampak
dari stroke. Edukasi yang diberikan berupa anjuran agar
pasien bersedia dirujuk ke RS.
21/2/2017 Hipertensi Memberikan informasi dan edukasi mengenai tekanan

12
darah tinggi. Informasi yang diberikan berupa apa saja
dampak yang dapat muncul akibat tekanan darah tinggi.
Edukasi yang diberikan berupa anjuran untuk
membatasi asupan gurih dan garam dalam makanan
sehari-hari, menjaga pola makan yang baik, istirahat
yang cukup, mengikhlaskan cobaan yang terjadi untuk
mengurangi stress, konsumsi obat darat tinggi secara
teratur dan menganjurkan pasien rutin kontrol tekanan
darah di Puskesmas.
Rencana pengobatan : Amlodipine 1x10mg
21/2/17 Dispepsia Mengedukasi pasien untuk tidak terlambat makan, tidak
makan makanan yang pedas, asam, indomie,
mengurangi setres, banyak istirahat.
Rencana pengobatan : Antacid 3x1 sebelum makan

E. LAPORAN LANJUTAN
Pasien atas nama Tn. Z, saat ini berusia 78 tahun telah memiliki riwayat sakit darah
tinggi namun tidak rutin berobat. Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba badan sisi kiri
pasien tidak dapat digerakkan dan pasien berbicara pelo, keluarga pasien pernah
membawa pasien ke RSUD Pasar Minggu untuk berobat dan dilakukan rawat inap
tetapi hanya 1 minggu dengan alasan tidak ada yang menunggu pasien dirumah sakit,
pulang dari rumah sakit pasien tidak mengonsumsi obat dan pasien tidak melakukan
rawat jalan karena tidak ada yang mengantar serta keterbatasan yang dimiliki oleh
pasien. Hingga kini pasien masih merasakan lemas di sisi tubuh sebelah kiri. Selain itu
pasien juga mengatakan belakangan ini sering merasa mual (+), akhir akhir ini anak
pasien mengatakan bahwa pasien malas makan. Riwayat Maag tidak diketahui,
pusing(+). Saat ini aktifitas pasien terbatas hanya berbaring di lantai yang dialasi
karpet.
Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk
menderita stroke yaitu umur pasien yaitu usia 78 tahun dan riwayat hipertensi pada
pasien, terutama pasien tidak rutin meminum obat darah tingginya. Faktor risiko
penyakit hipertensi pada pasien yaitu adanya riwayat kebiasaan pasien yang gemar
makanan asin dan faktor usia. Namun tidak diketahui adanya riwayat sakit darah
tinggi pada keluarga pasien.
Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya keterbatasan gerak pada badan pada ekstremitas

13
inferior dengan kesan kiri lebih lemah. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Stroke
Hipertensi grade II
Dispepsia

Follow Up

Kunjungan kedua dilakukan pada hari Selasa, 28 Februari 2017. Saat kunjungan, pasien
mengaku kadang-kadang merasa mual. Namun pasien mengaku belum pergi ke
puskesmas untuk kontrol tekanan darah dikarenakan tidak ada yang mengantar. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg.

Kunjungan ketiga dilakukan pada hari Selasa, 07 Maret 2017. Saat kunjungan, keluarga
pasien mengaku sudah datang ke Puskesmas dan diberikan obat darah tinggi, pasien juga
sudah mendapat surat ruukan ke Poli Saraf namun belum pergi ke rumah sakit.

Daftar Masalah
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

21/2/2017 Riwayat Pemantauan keadaan umum Kediaman


hipertensi dan keluhan pasien pasien
Pemantauan tekanan darah
Anjuran untuk kontrol ke
puskesmas
Anjurkan ke pasien untuk
kontrol sebelum obat habis
sehingga tekanan darah tetap

14
terkontrol.
Edukasi mengenai gaya hidup
sehat meliputi makan-
makanan yang bergizi,
kurangi makan- makanan
berminyak dan asin juga
bersantan.
21/2/2017 Dispepsia Mengedukasi pasien untuk Kediaman
tidak terlambat makan, tidak pasien
makan makanan yang pedas,
asam.
21/2/2017 Stroke Menganjurkan pasien untuk Kediaman
memeriksakan kembali pasien
kondisinya pada Spesialis
saraf agar bisa ditangani lebih
lanjut.
Mengedukasi dan
menginformasikan tentang
penyakit pasien kepada
keluarga agar pasien dibawa
kerumah sakit

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu


Memberikan informasi mengenai diet rendah garam maksimal 1 sendok teh per
hari dan mengurangi makanan berminyak untuk mengontrol tekanan darah pasien.
Menghindari makanan pedas, asam, indomie serta terlambat makan agar penyakit
maag pasien tidak kambuh.
Memotivasi pasien untuk senantiasa semangat berobat dan mengikhlaskan segala
hal yang terjadi pada dirinya agar tidak stress.

15
Istirahat yang cukup
Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin
Minum obat yang diberikan secara teratur
Datang ke puskesmas rujukan BPJS agar mendapat rujukan ke spesialis saraf
untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

LAMPIRAN
FALL PREVENTION HOME SAFETY CHECKLIST

16
17
18
19
20
21
22
LAMPIRAN

23

Anda mungkin juga menyukai