KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Kampus Terpadu Universitas Bangka Belitung, Gedung Timah I, Balunijuk
Telp. 0717 4260024 Email: lppm@ubb.ac.id
FORMULIR REGISTRASI ULANG KKN ANGKATAN XII

Yang bertanda tangan di bawah ini: Foto Berwarna

3X4
Nama : ..
NIM : .
Tempat Tanggal Lahir : .
Fakultas : FISIP / FPPB / FE / FH / F T * Coret yang tidak perlu
Jurusan : .
Semester : ...........................................................
Jumlah SKS yang sudah ditempuh
/IPK : .. /
Mahasiswa UKT : YA / TIDAK * Coret yang tidak perlu
Alamat (tempat tinggal sekarang) : .
.
No. Telp. /No. HP : .

Nama Orang Tua/Wali Ayah : .

Tempat Tanggal Lahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.

No. Telp. /No. HP : .

Nama Orang Tua/Wali Ibu : .

Tempat Tanggal Lahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.
No. Telp. /No. HP : .

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Bangka
Belitung Angkatan XII Tahun 2017 dengan mematuhi segala peraturan yang berlaku.

., ....... .. 2017
Peserta,

.......................
NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Kampus Terpadu Universitas Bangka Belitung, Gedung Timah I, Balunijuk
Telp. 0717 4260024 Email: lppm@ubb.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Nama : .

NIM : .

Tempat Tanggal Lahir : .

Fakultas : FISIP / FPPB / FE / FH / F T * Coret yang tidak perlu

Jurusan / Semester : . /

Menyatakan dengan sesungguh hati dan penuh tanggung jawab:

1. Bersedia untuk melaksanakan tugas dan kewajiban saya selaku peserta Kuliah Kerja Nyata
Universitas Bangka Belitung Angkatan XII Tahun Akademik 2016/2017;
2. Bersedia menjalankan semua peraturan yang telah ditetapkan selama kegiatan KKN berlangsung;
3. Bersedia menjaga nama baik pribadi, kelompok dan Almamater selama di lokasi;
4. Bersedia menerima sanksi ketika lalai atau tidak mematuhi kewajiban yang telah ditentukan;
5. Benar keberangkatan dan tugas saya untuk mengikuti kegiatan KKN Angkatan XII Tahun 2017 yang
akan dilaksanakan pada tanggal 17 Juli sampai dengan 21 Agustus 2017 telah diketahui dan diizinkan
oleh Orang tua / Wali / Suami / Istri (*);
6. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan KKN Angkatan XII Tahun 2017 di lokasi yang saya pilih atau
yang telah ditetapkan oleh panitia.

..., 2017
Mengetahui,
Orang tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan,

. .

(*) Coret yang tidak perlu