Anda di halaman 1dari 64

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tanda-tanda vital (TTV) merupakan cara yang tepat dan


efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi
masalah mengevaluasi respons klien terhadap intervensi. Teknik
dasar inspeksi, palapasi, dan auskultasi digunakan untuk
menentukan tanda vital. Ketrampilan ini sederhana tetapi tidak
boleh diabaikan. Pengukuran tanda vital dan pengukuran
fisiologis lain merupakan dasar bagi penyelesaian masalah klinis.
Pengkajian tanda vital memungkinkan perawat untuk
mengidentifikasi diagnosa keperawatan , mengimplementasikan
rencana intervensi dan mengevaluasai keberhasilan bila tanda
vital dikembalikan pada nilai yang dapat diterima. Ketika perawat
mempelajari variabel yang mempengaruhi tanda vital dan
mengenali hubungan perubahan tanda vital tersebut terhadap
temuan lain dalam pengkajian fisiologis, masalah kesehatan klien
dapa ditentukan dengan tepat.

Pengkajian tanda vital merupakan unsur yang esensial bila


perawat dan dokter melakukan kolaborasi dalam menentukan
status kesehatan klien . Teknik pengukuran yang cermat
menjamin temuan yang akurat.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1) Bagaimana karakteristik suhu tubuh/ temperatur, nadi,


frekuensi pernapasan, tekanan darah secara normal dan
abnormal ?

2) Bagaimana prosedur pemeriksaan suhu tubuh/


temperatur, nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah ?

1
3) Bagaimana asuhan keperawatan tentang tanda-tanda
vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi pernapasan.

1.3 TUJUAN

Diharapkan mahasiswa mampu melakukan


pemeriksaan tanda-tanda vital secara akurat pada bayi,
dewasa dan lansia.

2
BAB II

TINJAUAN KONSEP

2.1 PEMERIKSAAN TANDA TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar


yang dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian.
Perawat mengkaji tanda-tanda vital kapan saja klien masuk
ke bagian keperawatan kesehatan. Pemeriksaan tanda-
tanda vital meliputi pengukuran suhu tubuh, frekuensi
nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah.
Pemeriksaan tersebut merupakan indikator dari status
kesehatan, pemeriksaan ini menunjukkan keefektifan
sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tub)uh.
Karena sangat penting, maka disebut dengan tanda-
tanda vital (Potter,perry 2005).

Banyak faktor seperti suhu lingkungan, latihan fisik,


dan efek sakit yang menyebabkan perubahan tanda-tanda
vital, kadang-kadang di luar batas normal. Pemeriksaan
tanda-tanda vital memberi data status kesehatan klien,
seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi
medis dan keperawatan, perubahan tanda-tanda vital, dan
mendakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahan pada
tanda-tanda vital dapat juga menandakan kebutuhan

3
dilakukannya intervensi keperawatan dan medis
(Potter,perry 2005).

2.2 Pemeriksaan Tekanan Darah

Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada


dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan
dari jantung (hasil dari curah jantung dan tahanan
pembuluh perifer). Tekanan sistemik atau arteri darah,
tekanan darah dalam sistem arteri tubuh, adalah indikator
yang baik tentang kesehatan kardiovaskular. Melakukan
pemeriksaan darah bertujuan untuk mengetahui keadaan
hemodinamik klien dan keadaan kesehatan secara
menyeluruh.Tekanan darah sistolik yaitu tekanan
maksimum dinding arteri pada saat kontraksi ventrikel kiri.
Tekanan darah diastolik yaitu tekanan minimum dinding
arteri pada saat relaksasi ventrikel kiri. Pengukuran
tekanan darah merupakan gambaran resistensi pembuluh
darah, cardiac output, status sirkulasi dan keseimbangan
cairan.

Unit standar untuk pengukuran tekanan darah adalah


milimeter air raksa (mm Hg). Pengukuran menandakan
sampai setinggi mana tekanan darah dapat mencapai
kolom air raksa. Tekanan darah dicatat dengan pembacaan
sistolik sebelum diastolik (mis. 120/80). Perbedaan antara
tekanan sistolik dan diastolik adalah tekanan nadi. Untuk
tekanan darah 120/80, tekanan nadinya adalah 40.

2.2.1 Fisiologi Tekanan Darah Arteri

Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah


jantung, tahanan vaskular perifer, volume darah, viskositas
darah dan elastisitas arteri. Pengetahuan perawat tentang

4
variabel hemodinamik membantu dalam pengkajian
perubahan tekanan darah.

Gambar 1. Anatomi
jantung

1. Curah Jantung

Curah jantung seseorang adalah volume darah yang


dipompa jantung (volume sekuncup) selama 1 menit
(frekuensi jantung) :

Curah jantung = Frekuensi jantung x Volume


sekuncup

Tekanan darah (TD) bergantung pada curah jantung dan


tahanan vaskular perifer.

Tekanan darah = Curah jantung x Tahanan vaskular


perifer

Bila volume meningkatkan dalam spasium tertutup,


seperti pembuluh darah, tekanan dalam spasium tersebut
meningkat. Jadi jika curah jantung meningkat, darah yang
dipompakan terhadap dinding arteri lebih banyak,
menyebabkan tekanan darah naik. Curah jantung dapat
meningkat sebagai akibat dari peningkatan frekuensi
jantung, kontraktilitas yang lebih besar dari otot jantung,
atau peningkatan volume darah. Peningkatan frekuensi

5
jantung tanpa perubahan kontraktilitas atau volume darah
mengakibatkan penurunan tekanan darah.

2. Tahanan Perifer

Sirkulasi darah melalui jalur arteri,arterior,kapiler,


venula dan vena. Arteri dan arteriol dikelilingi oleh otot
polos yang berkontraksi atau relaks untuk mengubah
ukuran lumen. Ukuran arteri dan arteriol berubah untuk
mengatur aliran darah bagi kebutuhan jaringan lokal.
Tahanan pembuluh darah perifer adalah tahanan
terhadap aliran darah yang ditentukan oleh tonus otot
vaskular dan diameter pembuluh darah . Semakin kecil
lumen pembuluh, semakin besar tahanan vaskular
terhadap aliran darah. Dengan naiknya tahanan, tekanan
darah arteri juga naik. Pada dilatasi pembuluh darah dan
tahanan turun, tekanan darah juga turun.

3. Volume Darah

Pada orang dewasa volume sirkulasi darahnya adalah


5000ml. Normalnya volume darah tetap konstan. Jika
volume meningkat, tekanan terhadap dinding arteri
menjadi lebih besar. Misalnya, penginfusan yang cepat dan
tidak terkontrol dari cairan intravena meningkatkan
tekanan darah. Bila darah sirkulasi menurun, seperti pada
kasus hemoragi atau dehidrasi, tekanan darah menurun.

4. Viskositas

Kekentalan atau viskositas darah mempengaruhi


kemudahan aliran darah melewati pembuluh yang kecil.
Hematrokit atau presentase sel darah merah dalam darah,
menentukan viskositas darah. Apabila hematokrit
meningkat, aliran darah lambat, tekanan darah arteri naik.

6
Jantung terus berkontraksi lebih kuat lagi untuk
mengalirkan darah yang kental melewati sistem sirkulasi.

5. Elastisitas

Normalnya dinding darah arteri elastis dan mudah


distensi. Jika tekanan dalam arteri meningkat, diameter
dinding pembuluh meningkat untuk mengakomodasi
perubahan tekanan. Kemampuan distensi arteri mencegah
perlebaran fluktuasi tekanan darah.

2.2.2 Faktor yang Memepengaruhi Tekanan Darah

1. Usia

Tingkat normal tekanan darah bervariasi sepanjang


kehidupan. Meningkat pada masa anak-anak. Tingkat
tekanan darah anak-anak atau remaja dikaji dengan
memperhitungkan ukuran tubuh dan usia ( Task Force on
Blood Pressure Control in Children 1987).

Tabel 1. Tekanan Darah Normal Rata-Rata

Tekanan Darah
Usia
(mm Hg)
Bayi baru lahir 40 (rerata)
(300g) 85/54
1 Bulan 95/65
1 Tahun 105/65
6 Tahun 110/65
10-13 Tahun 120/75
14-17 Tahun 120/80
Dewasa Tengah 140/90
Lansia

2. Stress

7
Ansietas, takut, nyeri, dan stress emosi
mengakibatkan stimulasi simpatik, yang meningkatkan
frekuensi darah, curah jantung dan tahanan vaskular
perifer. Efek stimulasi simpatik meningkatkan tekanan
darah.

3. Ras

Frekuensi hipertensi (tekanan darah tinggi) pada


orang Afrika Amerika lebih tinggi daripada orang Eropa
Amerika. Kematian yang dihubungkan dengan hipertensi
juga lebih banyak pada orang Afrika Amerika.
Kencederungan populasi ini terhadap hipertensi
berhubungan dengan genetik dan lingkungan.

4. Medikasi

Medikasi secara langsung dan tidak langsung


mempengaruhi tekanan darah seperti medikasi
antihipertensi dan analgesik narkotik yang dapat
menurunkan tekanan darah.

5. Variasi Diurinal

Tingkat tekanan darah biasanya rendah pada pagi-


pagi sekali, secara berangsur-angsur naik pagi menjelang
siang dan sore, dan puncaknya pada senja hari atau
malam.

6. Jenis Kelamin

Secara klinis tidak ada perbedaan yang signifikan


dari tekanan darah pada anak laki-laki atau perempuan.
Setelah pubertas, pria cenderung memiliki bacaan tekanan
darah yang lebih tinggi. Setelah menopause, wanita

8
cenderung memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dari
pada usia tersebut.

2.2.3 Hipertensi

Hipertensi adalah faktor utama penyebab kematian


karena stroke dan faktor yang memperberat infark miokard
(serangan jantung). Hipertensi merupakan gangguan
asimtomatik yang sering terjadi ditandai dengan
peningkatan tekanan darah secara persisten. Kategori
hipertensi telah dibuat dan menetapkan intevensi medis
(Tabel 2.)

Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah untuk Usia Dewasa 18


Tahun dan Lansia*

Sistolik Diastolik
Kategori (mm (mm Hg)
Hg)
Normal <130 < 85
Normal Tinggi 130 85 89
Hipertensi 139
DERAJAT 1 90 99
(Ringan) 140 100 109
DERAJAT 2 159 110 119
(Sedang) 160 120
DERAJAT 3 179
(Berat) 180
DERAJAT 4 209
(Sangat Berat) 210
*Tidak mengosumsi obat antihipertensi dan tidak sakit
akut.

Hipertensi dihubungkan dengan pengerasan dan


hilangnya elastisitas dinding arteri . Tahanan vaskular
perifer meningkat dalam pembuluh yang keras dan tidak

9
elastis. Jantung harus memompa melawan tahanan yang
lebih besar secara kontinu. Sebagai akibatnya, aliran darah
ke organ seperti jantung, otak dan ginjal vital menurun.

Individu dengan riwayat keluarga hipertensi berisiko


untuk mengalami hipertensi. Kegemukan, merokok,
pengguna berat alkohol, kadar kolesterol tinggi dan
terpapar stres secara kontinu juga dihubungkan dengan
hipertensi. Apabila klien didiagnosa hipertensi, perawat
membantu mengajarkan mereka tentang nilai tekanan
darah, perawatan dan terapi tindak lanjut jangka panjang,
gejala yang biasa diabaikan (gejala yang tidak terasa),
kemampuan terapi untuk mengontrol tetapi tidak
menyembuhkan hipertensi dan rencana terapi yang
konsisten yang memastikan gaya hidup yang relatif normal
( Joint National Comitte on Delection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Plessure, 1993).

2.2.4 Hipotensi

Hipotensi dipertimbangkan secara umum saat


tekanan darah sistolik turun sampai 90 mm Hg atau lebih
rendah. Meskipun kebanyakan orang dewasa tekanan
darahnya rendah, bagi kebanyakan orang, tekanan darah
yang rendah merupakan temua yang tidak normal yang
dihubungkan dengan keadaan sakit.

Hipotensi terjadi karena dilatasi arteri pada dasar vaskular,


kehilangan volume darah dalam jumlah yang banyak (mis.
Hemoragi), atau kegagalan otot jantung memompa secara
adekuat (mis. Infark miokard). Hipotensi dihubungkan
dengan dengan pucat, kulit belang berkeringat, kelam pikir.

2.2.5 Pengkajian Tekanan Darah

10
2.2.5.1 Alat Pemeriksaan Tekanan Darah

Metode klasik memeriksa tekanan ialah dengan


menentukan tinggi kolom cairan yang memproduksi
tekanan yang setara dengan tekanan yang diukur. Alat
pengukuran tekanan darah disebut sfigmomanometer.
Stigmomanometer terdiri dari manometer tekanan, manset
oklusif yang menutupi kantung karet yang dapat
menggembungkan manset. Dua jenis sfigmomanometer
adalah manometer aneroid dan air raksa (Gambar 1.1).

Gambar 2. sfigmomanometer : Kiri manometer


aneroid, Kanan manometer air raksa.

Tabel 3. Perbedaan manometer aneroid dan


manometer air raksa.

Jenis
Stigmomanomete Kekurangan Kelebihan
r
Manometer Memerlukan Memiliki
aneroid kalibrasi biomedikal keuntungan
dalam interval rutin ringan, portabel
untuk memverifikasi dan rapi.

11
keakuratannya.

Manometer air raksa


Manometer air berpotensi pecah Pengulangan
raksa dan air raksa keluar. kalibrasi tidak
Sehingga akan diperlukan.
berpotensi jika tidak
berada dalam
wadah yang sesuai.

2.2.5.2 Prinsip pengukuran

Gambar 3. prinsip pemeriksaan tekanan darah

Tekanan darah diukur


menggunakan sebuah
manometer berisi air
raksa. Alat itu
dikaitkan pada
kantong tertutup
yang dibalutkan
mengelilingi lengan
atas (bladder & cuff).
Tekanan udara dalam kantong pertama dinaikkan cukup di
atas tekanan darah sistolik dengan pemompaan udara
kedalamnya. Ini memutuskan aliran arteri brakhial

dalam lengan atas, memutuskan aliran darah ke dalam


arteri lengan bawah. Kemudian,udara dilepaskan secara
perlahan-lahan dari kantong selagi stetoskop digunakan
untuk mendengarkan kembalinya denyut dalam lengan
bawah.

12
1. Pemilihan sphymomanometer (blood pressure cuff)

Sphygmomanometer adalah alat yang digunakan


untuk pengukuran tekanan darah, yang terdiri dari cuff,
bladder dan alat ukur air raksa. Dalam melakukan
pemeriksaan ini harus diperhatikan :

1) Lebar dari bladder kira-kira 40 % lingkar lengan atas (12 -


14 cm pada dewasa).
2) Panjang bladder kira-kira 80 % lingkar lengan atas.
3) Sphygmomanometer harus dikalibrasi secara rutin.

Gambar 4. Atas bagian manometer aneroid, bawah bagian


stetoskop

2. Persiapan pengukuran tekanan darah

Pada saat akan memulai pemeriksaan, sebaiknya :

13
1) Pasien dalam kondisi tenang.
2) Pasien diminta untuk tidak merokok atau minum yang
mengandung kafein minimal 30 menit sebelum
pemeriksaan.
3) Istirahat sekitar 5 menit setelah melakukan aktifitas
fisik ringan.
4) Lengan yang diperiksa harus bebas dari pakaian.
5) Raba arteri brachialis dan pastikan bahwa pulsasinya
cukup.
6) Pemeriksaan tekanan darah bisa dilakukan dengan
posisi pasien berbaring, duduk, maupun berdiri
tergantung dari tujuan pemeriksaan. Hasil
pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh posisi pasien.
7) Posisikan lengan sedemikian sehingga arteri
brachialis kurang lebih pada level setinggi jantung.
8) Jika pasien duduk, letakkan lengan pada meja sedikit
diatas pinggang dan kedua kaki menapak di lantai.
9) Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan
agar posisi manometer selalu vertikal, dan pada
waktu membaca hasilnya, mata harus berada segaris
horisontal dengan level air raksa.
10) Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa
menit setelah pengukuran pertama.

3. Pengukuran tekanan darah

Tekanan sistolik, ditentukan berdasarkan bunyi


Korotkoff 1, sedangkan diastolik pada Korotkoff 5. Pada
saat cuff dinaikkan tekanannya, selama manset menekan
lengan dengan sedikit sekali tekanan sehingga arteri tetap
terdistensi dengan darah, tidak ada bunyi yang terdengar
melalui stetoskop. Kemudian tekanan dalam cuff dikurangi
secara perlahan. Begitu tekanan dalam cuff turun di bawah
tekanan sistolik, akan ada darah yang mengalir melalui
arteri yang terletak di bawah cuff selama puncak tekanan

14
sistolik dan kita mulai mendengar bunyi berdetak dalam
arteri yang sinkron dengan denyut jantung. Bunyi-bunyi
pada setiap denyutan tersebut disebut bunyi korotkoff. Ada
5 fase bunyi korotkoff :

Tabel 4. Bunyi Korotkoff

Bunyi Deskripsi
Korotkoff
Fase 1 Bunyi pertama yang terdengar
setelah tekanan cuff
diturunkan perlahan. Begitu
bunyi ini terdengar, nilai
tekanan yang ditunjukkan
pada manometer dinilai
sebagai tekanan sistolik.
Fase 2 Perubahan kualitas bunyi
menjadi bunyi berdesir
Fase 3 Bunyi semakin jelas dan keras
Fase 4 Bunyi menjadi meredam
Fase 5 Bunyi menghilang seluruhnya
setelah tekanan dalam cuff
turun lagi sebanyak 5-6
mmHg. Nilai tekanan yang
ditunjukkan manometer pada
fase ini dinilai sebagai tekanan
diastolik

Kesalahan yang sering terjadi pada saat pengukuran


tekanan darah :

1. Ukuran bladder dan cuff tidak tepat (terlalu kecil atau


terlalu besar). Bila terlalu kecil, tekanan darah akan terukur

15
lebih tinggi dari yang sebenarnya, dan sebaliknya bila
terlalu besar.
2. Pemasangan bladder dan cuff terlalu longgar, tekanan
darah terukur lebih tinggi dari yang seharusnya.
3. Pusat cuff tidak berada di atas arteri brachialis.
4. Cuff dikembangkan terlalu lambat, mengakibatkan kongesti
vena, sehingga bunyi Korotkoff tidak terdengar dengan
jelas.
5. Saat mencoba mengulang pemeriksaan, kembali
menaikkan tekanan cuff tanpa mengempiskannya dengan
sempurna atau re-inflasi cuff terlalu cepat. Hal ini
mengakibatkan distensi vena sehingga bunyi Korotkoff
tidak terdengar dengan jelas.

2.2.6 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa
Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
pembuluh darah.
Kriteria Hasil :
Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /
beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapat diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil
dalam rentang normal pasien.
Intervensi
1. Observasi tekanan darah
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
5. Catat adanya demam umum / tertentu.
6. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas /
keributan lingkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya
tinggal.
7. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.

16
8. Kolaborasi dengan dokter dlam pembrian therapi anti
hipertensi,deuritik. Rasional : Menurunkan tekanan darah.

2. Diagnosa
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Kriteria Hasil :
Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,
melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi
1. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :
frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatan TD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.
2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan
kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan
perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
3. Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri.
4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi
mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya.

2.3 Pemeriksaan nadi/arteri

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat


diraba di berbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan
indikator status sirkulasi. Sirkulasi merupakan alat melalui
apa sel nutrien dan membuang sampah yang dihasilkan dari
metabolisme. Supaya sel berfungsi secara normal, harus
ada aliran darah yang kontinue dan dengan volume sesuai
yang didistribusikan darah ke sel-sel yang membutuhkan
nutrien (Potter, Perry 2005). Jumlah denyut yang terjadi
dalam 1 menit adalah kecepatan nadi. Volume darah yang di

17
pompa oleh jantung dalam 1 menit adalah curah jantung.
Volume sekuncup adalah darah yang masuk ke aorta.

Tujuan dilakukan pemeriksaan adalah :

1. Mengetahui jumlah denyut nadi dalam 1 menit.

2. Menegtahui keadaan umum pasien.

3. Mengetahui integritas sistem kardiovaskular.

4. Mengikuti perjalanan penyakit.

2.3.1 Fisiologi dan Regulasi

Aliran darah mengaliri tubuh dalam sirkuit yang


kontinu. Implus elektris berasal dari nodus sianoatrial (AV)
berjalan melalui otot jantung untuk menstimulasi konstraksi
jantung. Pada setiap konstraksi ventrikel, darah yang masuk
ke aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume sekuncup). Pada
setiap ejeksi volume sekuncup, dinding aorta berdistensi,
menciptakan gelombang denyut yang dengan cepat berjalan
melalui bagian akhir arteri. Gelombang denyut bergerak 15
kali lebih cepat melalui aorta dan 100 kali lebih cepat
melalui arteri kecil daripada volume darah yang diejeksikan
(Guyton, 1991).

Faktor mekanisme, neural, dan kimia meregulasi


kekuatan kontraksi jantung dan volume secukupnya. Tetapi
bila faktor mekanis, neural atau kimia tidak dapat
mengubah volume sekuncup, perubahan frekuensi jantung
akan mengakibatkan perubahan pada tekanan darah. Jika
frekuensi jantung meningkat, waktu yang dibutuhkan untuk
mengisi jantung jadi lebih sedikit. Jika frekuensi jantung
perlahan, waktu pengisian ditingkatkan dan tekanan darah
meningkat. Ketidakmampuan tekanan darah berespon
terhadap peningkatan dan penurunan frekuensi jantung

18
dapat mengindikasikan deviasi kesehatan (Potter, Perry
2005).

2.3.2 Pengkajian Nadi

Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun


arteri radialis dan arteri karotid dapat mudah diraba pada
nadi perifer. Pada saat kondisi klien tiba-tiba memburuk,
area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan nadi
dengan cepat. Jantung akan menghantarkan darah melalui
arteri karotid secara terus-menerus ke otak. Bila curah
jantung secara signifikan, nadi perifer akan melemah dan
sukar diraba. Nadi radialis dan apikal merupakan tempat
yang paling sering digunakan untuk mengkaji frekuensi nadi.
Jika nadi radialis pada pergelangan tangan tidak normal atau
intermiten akibat disritmia, atau tidak bisa diraba karena
luka atau balutan gips yang dapat dikaji adalah nadi apikal.
Nadi apikal merupakan tempat terbaik untuk mengkaji nadi
bayi atau nadi anak kecil karena nadi perifer dalam dan sulit
untuk dipalpasi dengan akurat (Potter, Perry 2005).

Gambar 5. Lokasi titik nadi pada tubuh.

19
Tabel 5. Lokasi Nadi

Tempa
Letak Kriteria Pengkajian
t
Tempor Di atas tulang Bagian yang mudah
al tngkorak, di atas dicapai digunakan
dan lateral terhadap untuk mengkaji nadi
mata. pada kanak-kanak

Karotid Sepanjang tepi Bagian yang mudah


medial otot dicapai digunakan
stemokleido mastoid pada syok psikologis
di leher. atau henti jantung
Apikal Rongga interkostal saat bagian lain tidak
keempat sampai dapat diraba.
kelima pada garis
midklavikular kiri. Bagian ini untuk
Brakial mengauskultasi nadi
Alur di antra otot apikal.
bisep dan trisep Bagian ini digunakan
Radial fosa antekubital. untuk mengkaji status
Radial atau sisi ibu sirkulasi ke lengan
jari dari jari telunjuk bawah.
pada pergelangan
Ulnar tangan. Bagian ini digunakan
untuk mengauskultasi
Bagian ulnar dari tekanan darah.
pergelangan tangan.
Femora
l
Di bawah ligamen Bagian yang biasa
inguinal, di tengah digunakan untuk
antara simfisis fubis mengkaji karakter

20
dan spina iliaka nadi perifer dan
anterior superior. mengkaji status
Poplite sirkulasi ke tangan.
a
Di belakang tumit Bagian yang biasa
pada fossa poplitea. digunakan untuk
Tibia mengkaji status
Postire Bagian dalam sirkulasi ke tangan.
or pergelangan kaki di Bagian ini juga
bawah maleolus digunakan untuk tes
medial. Allen
Pedis
Dorsal Sepanjang bagian Bagian ini digunakan
atas kaki, diantara untuk mengkaji status
tendon ekstensi dari nadi pada saat syok
jari kaki pertama psikologis atau henti
dan besar. jantung saat nadi lain
tidak dapat diraba
dan digunakan untuk
mengakaji sirkulasi ke
tungkai.

Bagian ini digunakan


untuk mengkaji status
sirkulasi ke tungkai
bawah.

Bagian ini digunakan


untuk mengkaji status
sirkulasi ke kaki.

21
Bagian digunakan
untuk mengkaji status
sirkulasi ke kaki.

2.3.3 Karakter Nadi

Pengkajian nadi radialis termasuk pengukuran frekuensi,


irama, kekuatan dan kesamaan. Pada saat mengauskultasi nadi
apikal, perawat hanya mengkaji frekuensi dan irama.

1. Frekuensi

Banyak praktisi lebih menyukai membuat dasar


pengukuran dari frekuensi nadi saat klien dalam posisi duduk,
berdiri dan berbaring. Secara temporer frekuensi jantung
meningkat saat seseorang berubah posisi dari berbaring keduduk
atau berdiri.

Tabel 6. Frekuensi Nadi Normal

Usia Frekuensi Nadi (denyut/menit)


Bayi 120 -160 /mnt
Todler 90- 140 /mnt
Prasekolah 80- 110/mnt
Usia Sekolah 75-100/mnt
Remaja 60-90/mnt
Dewasa 60-100/mnt
Dimodifikasi dari Hazinski MF : Children are different . Pada Hazinski MF. Editor
:Nursing Care of critically ill child, St. Louis 1984.

2. Irama

Secara normal irama merupakan interval reguler yang


terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Disritmia irama
denyut yang tidak normal.

22
3. Kekuatan

Kekuatan atau amplitudo dari nadi menunjukkan volume


darah yang diejeksikan ke dinding arteri pada setiap kontraksi
jantung dan kondisi sistem pembuluh darah arterial yang
mengarah pada nadi. Kekuatan nadi dapat dikelompokkan atau
digambarkan dengan kuat.

4. Kesamaan

Perawat perlu mengkaji kedua nadi radialis untuk


membandingkan karakteristik masing- masing. Nadi pada satu
ekstremitas mungkin tidak sama karena keadaan sakit ( fromasi
trombus (bekuan),pembuluh darah menyimpang(sindrom iga
servikal atau diseksi aortik).

Tabel 7. Faktor yang Mempengaruhi Frekuensi Nadi

Faktor Meningkatkan Menurunkan


Frekuensi Nadi
Latihan fisik Latihan fisik jangka Atlet yang dilatih
pendek. dalam jangka waktu
yang lama akan
memiliki frekuensi
jantung istirahat yang
rendah.

23
Suhu Deman dan panas.
Emosi Nyeri akut dan Hiportemia
ansietas Nyeri berat yag tidak
meningkatkan hilang meningkatkan
stimulasi simpatik, stimulasi
mempengaruhi parasimpatik,
Obat-obatan frekuensi jantung. mempengaruhi
frekuensi jantung ;
Hemoragi Obat-obat relaksasi.
kronotopik positif Obat-obat kronotopik
seperti epinefrin. negatif seperti
Perubahan postur Kehilangan darah digitalis.
Gangguan paru meningkatkan
stimulasi simpatik.
Berdiri atau duduk.
Penyakitkan
mengakibatkan Berbaring.
oksigenasi buruk

Tabel 8. Tabel Pola Nadi

24
25
Pola Nadi Deskripsi
Bradikardi Frekuensi nadi lambat.
Takikardi Frekuensi nadi meningkat,
dalam keadaan takut,
menangis, aktivitas meningkat
atau demam yang
Sinus aritmia menunjukkan penyakit
jantung.
Frekuensi nadi meningkat
selama inspirasi, menurun
selama ekspirasi, sinus aritmia
merupakan variasi normal
pada anak, khususnya selama
Pulsus alternans waktu tidur.

Pulsus bigeminus Denyut nadi yang silih


berganti kuat- lemah dan
kemungkinan mnunjukkan
Pulsus paradoksus gagal jantung.
Denyutan berpasangan yang
Thready pulse berhubungan dengan
denyutan prematur.
Kekuatan nadi menurun
dengan inspirasi.
Pulsus corrigan Denyutan nadi cepat dan
lemah menunjukkan adanya
tanda syok, nadi sukar
dipalpasi, tampak muncul dan
menghilang.
Denyutan nadi kuat dan
berdetak- bedak disebabkan
oleh variasi yang luas pada
tekanan nadi. 26
Sumber : Joyce Engel, 1995

Abnormalitas pemeriksaan nadi/arteri :

1. Pulsus defisit: frekuensi nadi/arteri lebih rendah daripada


frekuensi denyut jantung (misalnya pada fibrilasi atrium).
2. Pulsus seler (bounding pulse, collapsing pulse, water-
hammer pulse, Corrigan's pulse),disebabkan upstroke dan
downstroke mencolok dari pulsus, misalnya pada
tirotoksikosis, regurgitasi aorta, hipertensi, Patent Ductus
Arteriosus (PDA), fistula arteriovenosus.
3. Pulsus tardus (plateau pulse) : disebabkan karena upstroke
dan downstroke yang perlahan, misalnya pada stenosis
katup aorta berat.
4. Pulsus alternan : perubahan kuatnya denyut nadi yang
disebabkan oleh kelemahan jantung, misalnya pada gagal
jantung, kadang-kadang lebih nyata dengan auskultasi
saat mengukur tekanan darah.
5. Pulsus bigeminus : nadi teraba berpasangan dengan
interval tak sama dimana nadi kedua biasanya lebih lemah
dari nadi sebelumnya. Kadang-kadang malah tak teraba
sehingga seolah-olah merupakan suatu bradikardia atau
pulsus defisit jika dibandingkan denyut jantung.
6. Pulsus paradoksus : melemah atau tak terabanya nadi saat
inspirasi. Sering lebih nyata pada auskultasi saat
pengukuran tekanan darah, di mana pulsus terdengar
melemah saat inspirasi, dan biasanya tak melebihi 10 mm
Hg. Bisa pula disertai penurunan tekanan vena jugularis
saat inspirasi, misalnya pada gangguan restriksi pada
effusi perikardium, tamponade perikardium, konstriksi
perikard, sindrom vena kava superior, atau emfisema paru.

2.3.4 Contoh Asuhan Keperawatan

2.3.4.1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN


GANGGUAN EFUSI PERIKARDIAL

27
1. PENGKAJIAN
A. Aktifitas dan istirahat
Gejala : kelelahan, kelemahan.
Tanda :takikardia, penurunan TD, dispnea dengan
aktifitas.

B. Sirkulasi
Gejala : riwayat demmam rematik, penyakit jantung
kongenial, CA paru, kanker payudara.
Tanda : takikardi, disritmia, edema, murmur aortik,
mitral, stenosis/insufisiensi trikupid; perubahan dalam
murmur yang mendahului. Disfungsi otot papilar.
C. Eliminasi
Gejala : riwayat penyakit ginjal, penurunan frekuensi
jumlah urine.
Tanda : urine pekat gelap.
D. Nyeri/ketidaknyamanan.
Gejala : nyeri pada dada (sedang sampai berat),
diperberat oleh inspirasi, gerakan menelan,
berbaring : hilang dengan duduk, bersandar kedepan
(perikarditis). Nyeri dada/punggung/sendi
(endokarditis).
Tanda : gelisah.
E. Pernapasan
Gejala : nafas pendek: nafas pendek kronis memburuk
pada malam hari (miokarditis)
Tanda : dispnea, dispnea noktural, batuk, inspirasi
mengi, takipnea, krekels, ronki, pernapasan dangkal.

F. Keamanan

28
Gejala : riwayat infeksi virus, bakteri, jamur
(miokarditis: trauma dada: penyakit
keganasan/iradiasi torakal.
Tanda : demam
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi, ditandai dengan takipnea, pernapasan
dangkal.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai
O2 berkurang ditandai dengan nadi lemah, penurunan
kesadaran, pucat, sianosis dan akral dingin.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan sekuncup jantung ditandai denga distensi vena
jugularis, sianosis.
4. Nyeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah
koroner.
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubunga
dengan kelemahan fisik.
6. Kecemasan berhubungan dengan kondisi dan prognosis
penyakit.
7. Koping individu inefektif berhubungan dengan
kecemasan dan kurang informasi.
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa I
1. Pola Napas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan takipnea dan pernapasan
dangkal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 Jam
diharapkan pola napas kembali normal dengan kriteria hasil
pola napas pasien reguler, tidak tampak adanya retraksi
dinding dada, pasien tampak relaks.
Tindakan:

29
1. Monitor jumlah pernapasan, penggunaan otot bantu
pernapasan, bunyi paru, tanda vital, warna kulit dan AGD
Rasional : mengetahui status awal pernapasan pasien
2. Posisikan semifowler jika tidak ada kontraindikasi
Rasional : meningkatkan ekspansi paru
3. Ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
Rasional : membantu meningkatkan pemenuhan oksigen
4. Berikan oksigen sesuai program
Rasional : mempertahankan oksigen arteri
5. Berikan pendidikan kesehatan mengenai perubahan gaya
hidup, teknik bernapas, teknik relaksasi.
Rasional : membantu beradaptasi dengan kondisi saat ini.
Diagnosa : II
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai
oksigen berkurang, ditandai dengan nadi teraba lemah,
penurunan kesadaran, pucat, sianosis dan akral dingin.
Tujuan : setelah dilakuan tindakan selama ---x24 jam
diharapkan suplai oksigen kembali adekuat, dengan kriteria
hasil nadi normal, kesadaran compos mentis, tidak sianosis
dan pucat, akral hangat, TTV dalam batas normal.
Tindakan
1. Monitor tanda vital, bunyi jantung, edema, dan tingkat
kesadaran
Rasional : data dasar untuk mengetahui perkembangan
pasien dan mengetahui status awal kesehatan pasien.
2. Hindari terjadinya valsava manuver seperti mengedan,
menahan napas, dan batuk.
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen
3. Monitor denyut jantung dan irama
Rasional : mengetahui kelainan jantung
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi

30
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD,
elektrolit, dan darah lengkap
Rasional : mengetahui keadaan umum pasien
6. Berikan pendidikan kesehatan seperti proses terapi,
perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, napas dalam, diet,
dan efek obat
Rasional : meningkatkan pengetahuan dan mencegah
terjadinya kambuh dan komplikasi
Diagnosa : III
3. penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan sekuncup jantung ditandai dengan distensi vena
jugularis, perubahan EKG, Tekanan Darah menurun, kulit
dingin, pucat, jari tangan dan kaki sianosis,
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 jam
diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung, dengan
kriteria hasil tidak terjadi peningkatan tekanan vena
jugularis, EKG normal, Tekanan darah normal, akral hangat,
tidak sianosis, TTV dalam batas normal
Tindakan :
1. Monitor Tanda-tanda vital
Rasional : indikator keadaan umum pasien
2. Auskultasi bunyi jantung, kaji frekuensi dan irama jantung
Rasional : perubahan suara, frekuensi dan irama jantung
mengindikasikan penurunan curah jantung
3. Palpasi nadi perifer
Rasional : Penurunan curah jantung mempengaruhi kuat
dan lemahnya nadi perifer
4. Kaji adanya distensi vena jugularis
Rasional : efusi perikardial menghambat aliran balik vena
sehingga terjadi distensi vena jugularis
5. Kaji akral dan adanya sianosis atau pucat

31
Rasional : penurunan curah jantung menyebapkan aliran
darah ke perifer menurun
6. Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional : menvegah hipoksia
7. Berikan cairan Intra Vena sesuai indikasi
Rasional : mencegah terjadinya kekuarangan cairan
8. Perikasa EKG, foto thorax, Echocardiography, dan doppler
Rasional : pada Efusi Perikardial terjadi abnormalitas irama
jantung dan terdapat siluet pembesaran jantung.
Diagnosa : IV
4. Nyeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah
koroner ditandai dengan paisen tampak gelisah dan tampak
meringis serta mengeluh nyeri.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 jam
diharapkan nyeri berkurang samapi hilang dengan kriteria
hasil pasien tampak relaks, TTV dalam batas normal.
Tindakan :
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
Rasional : mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan
tindakan yang akan dilakukan selanjutnya
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : mengtahui keadaan umum pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Rasional : mengurangi nyeri yang dirasakan
4. Beri kesempatan pasien untuk beristirahat, ciptakan
lingkungan yang tenang dan nyaman
Rasional : mengalihakan dan mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Rasional : analgetik dapat membantun mengurangi nyeri
dengan cepat
6. Anjuran pasien bedrest

32
Rasional : bedrest membantu mengurangi kerja jantung
sehingga menurangi rasa nyeri.

2.4 Pemeriksaan Pernafasan

Bernafas adalah suatu tindakan involunter (tidak


disadari), diatur oleh batang otak dan dilakukan dengan
bantuan otot-otot pernafasan, Saat inspirasi, diafragma
dan otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas
kavum thoraks dan mengembangkan paru-paru. Dinding
dada akan bergerak ke atas, ke depan dan ke lateral,
sedangkan diafragma terdorong ke bawah. Saat inspirasi
berhenti, paru-paru kembali mengempis, diafragma naik
secara pasif dan dinding dada kembali ke posisi semula.
Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar
paru-paru, Difusi adalah pergerakan oksigen dan karbon
dioksida antar alveoli dan sel darah merah). Perfusi
( distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru)
(Potter, Perry 2005).
Tujuan pemeriksaan ini :
1. Mengetahui keadaan umum klien.
2. Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam 1
menit.
3. Mengikuti perkembangan penyakit.
4. Membantu menegakkan diagnosis.

2.4.1 Faktor yang Mempengaruhi Karakter


Pernapasan

1. Olahraga

Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk


memenuhi kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen.

33
2. Nyeri Akut

Nyeri akut meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai


akibat dari stimulasi simpatik.

Klien dapat menghambat atau membebat pergerakan


dinding dada jika ada nyeri pada area dada atau abdomen.
Napas akan menjadi dangkal.

3. Ansietas

Ansietas meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai


akibat stimulasi simpatik.

4. Merokok

Merokok kronik mengubah jalan arus udara paru,


mengakibatkan peningkatan frekuensi.

5. Anemia

Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa


oksigen dalam darah. Individu bernapas dengan lebih cepat
untuk meningkatkan penghantaran oksigen.

6. Posisi Tubuh

Postur tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi


penuh paru. Posisi yang bungkuk dan telungkup
mengganggu pergerakan ventilasi.

7. Medikasi

Analgesik narkotik dan sedatif menekan frekuensi dan


kedalaman. Amfetamin dan kokain dapat meningkatkan
frekuensi dan kedalaman.

8. Cedera Batang Otak

34
Cedera pada batang otak menggangu pusat pernapasan dan
menghambat frekuensi dan irama pernapasan.

Tabel 9. Gangguan dalam Pola pernapasan


GANGGUA DESKRIPSI
N
Bradipnea Frekuensi bernapas teratur namun lambat
secara tidak normal (kurang dari 12 kali per
Takipnea menit)
Frekuensi bernapas teratur namun cepat secara
Hipernea tidak normal ( lebih dari 20 kali per menit)
Pernapsan sulit, peningkatan kedalaman,
pengingkatan frekuensi lebih 20 kali per menit.
Apnea Secara normal terjadi setelah olahraga.
Pernapasan berhenti untuk beberapa detik.
Hiperventil Penghentian persisten mengakibatkan henti
asi napas.
Frekuensi dan kedalaman pernapasan
Hipoventila meningkat. Dapat terjadi hipokarbia.
si Frekuensi pernapasan abnormal dalam
kecepatan dan kedalaman. Ventilasi mungkin
Pernapasa mengalami depresi.
n Cheyne- Frekuensi dan kedalaman tidak teratur, ditandai
Stokes dengan periode apnea dan hiperventilasi
berubah-ubah.
Pernapasa
n Kussmaul Pernapasan dalam secara tidak normal dalam,
Pernapasa dan frekuensi meningkat.
n Biot Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk
dua atau tiga napas diikuti periode apnea yang
tidak teratur.

35
2.4.2 Pengkajian Pernapasan

Pernapasan adalah tanda vital yang palig mudah dikaji


namun yang paling diukur secara sembrono. Perawat tidak boleh
menaksir pernapasan. Pengukuran yang akurat memerlukan
observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

1. Frekuensi

Frekuensi pernapasan bervariasi sesuai dengan usia.


Frekuensi pernapasan normal turun sepanjang hidup. Alat
pernapasan yang membantu perawat adalah monitor apnea.

Tabel 10. Frekuensi rata-rata pernapasan normal

Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35 40
Bayi (6 bulan) 30 50
Todler (2 tahun) 25 32
Anak-anak 20 30
Remaja 16 19
Dewasa 12 20

2. Irama ventilasi

Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah


siklus pernapasan. Anak- anak yang kecil mungkin bernapas
secara lambat beberapa detik dan kemudian tiba-tiba bernapas
lebih cepat. Hasil pengkajian irama pernapasan teratur dan tidak
teratur.

36
2.4.3 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

2.4.3.1 Diagnosa, Intervensi Dan Evaluasi Pada Sistem Respirasi.

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif

ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi


saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yg
bersih.

2. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki
basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah

8) Adanya sputum

3. Faktor yang berhubungan

Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas,


pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan
napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada
bronki dan eksudat pada alveoli.

Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia


dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, alergi jalan
napas dan trauma

37
4. Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24


jam, pasien akan:

Mempunyai jalan napas paten

Dapat mengeluarkan sekret secara efektif

Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal


(sebutkan)

Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di


rumah

5. INTERVENSI

Observasi dan dokumentasikan keefektifan


pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan
kaji kecenderungan pada gas darah arteri

Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk


mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya bunyi tambahan

Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea

Pantau status oksigen pasien dan status


hemodinamik (tingkat Mean Arterial Pressure dan
irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah
pengisapan

Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.

38
Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan
benar (misalnya oksigen, pengisapan,inhaler)

Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa


merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam
ruang perawatan

Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam


rencana perawatan di rumah (misal pengobatan,
hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural,
tanda dan gejala komplikasi)

Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan


teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya
sekresi

Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan


pada sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan
bau

Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara


melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan.

Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan


tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat
pendukung

Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai


protap

Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan


perawatan paru lain sesuai kebijakan institusi

Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri


abnormal

39
Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan
pergerakan sekresi

Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu

Informasikan kepada pasien sebelum memulai


prosedur untuk menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri.

Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan


viskositas sekret

DS :

Pasien mengeluh sesak

Px mengatakan batuk tapi tidak bisa mengeluarkan


dahak

DO :

RR : 28 x / menit , ttv (nadi, td, suhu)

Irama ireguler

Ronchi

Sianosis

Adanya sputum

Px tampak gelisah

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan


sekret

Tujuan :

bersihan jalan nafas paten

40
KH :

setelah dilakukan tindakan kep selama 2x 24 jam px


menunjukkan :

RR = 16-20 x / menit, ttv (nadi, td, suhu)

mampu melakukan batuk efektif

Irama reguler

Suara nafas vesikuler

6. IMPLEMENTASI :

Memposisikan px semi fowler

Mengajarkan px untuk latihan batuk efektif

Kolabarasi dg tim medis dalam pemberian


bronkodilator (ventolin), nebulizing (4 x 10 menit)
dan suctioning 4x/ sehari

Melakukan postural drainage

Kolaborasi pemberian oksigen 3 lpm

Mengobservasi RR, suara napas, irama napas

1. Ketidakefektifan pola napas

inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi


yang adekuat.

2. Batasan karakteristik

Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-


pendek

Perubahan gerakan dada

41
Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi

Penurunan kapasitas vital paru

Napas dalam

Peningkatan diameter anterior-posterior paru

Napas cuping hidung

Ortopnea

Fase ekspirasi lama

Pernapasan purse lip

Pengunaan otot-otot bantu napas

3. Faktor yang berubungan

Ansietas

Posisi tubuh

Deformitas tulang

Deformitas dinding dada

Penurunan energi/terjadi kelelahan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Kerusakan muskuloskeletal

Imaturitas neurologis

Disfungsi neuromuskular

42
Obesitas

Nyeri

Kerusakan persepsi/kognitif

Kelelahan otot-otot respirasi

Cedera tulang belakang

4. Kriteria hasil

Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama


3x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan status
pernapasan: ventilasi tidak terganggu ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada.
2) Tidak ada penggunaan otot bantu.
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris.

5. INTERVENSI

Pantau adanya pucat atau sianosis.

Pantau efek obat terhadap status respirasi.

Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

Observasi kebutuhan insersi jalan napas.

Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada


bilateral pada pasien dengan ventilator.

Perhatikan area penurunan sampai tidak adanya


bunyi napas atau bunyi napas tambahan Pantau
kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

Pantau respirasi yang berbunyi.

43
Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya,
penggunaan otot bantu serta retraksi otot
supraklavikular dan interkostal.

Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea,


hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan
Cheyne-Stokes.

Perhatikan lokasi trakea.

Auskultasi bunyi napas.

Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal .

Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas


darah arteri.

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik


relaksasi untuk meningkatkan pola napas. Spesifikan
teknik yang digunakan.misal: napas dalam.

Ajarkan cara batuk efektif.

Diskusikan perencanaan perawatan di rumah


(pengobatan, peralatan) dan anjurkan untuk
mengawasi dan melapor jika ada komplikasi yang
muncul.

Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan


keadekuatan ventilator mekanis

Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas,


pola pernapasan, nilai AGD, sputum, dst, sesuai
kebutuhan atau protokol

44
Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator)
sesuai program terapi

Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai


program atau protokol

Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola


pernapasan, spesifikkan jadwal.

Hubungkan dan dokumentasikan semua data


pengkajian (misal: bunyi napas, pola napas, nilai
AGD, sputum dan efek obat pada pasien)

Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen


selama periode distres pernapasan.

Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk


membersihkan sekresi.

Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas


dalam.

Informasikan kepada pasien sebelum prosedur


dimulai untuk menurunkan kecemasan .

Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal


kanul, masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan
aliran.

Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.


Spesifikkan posisi.

Keterangan :

A : masalah belum teratasi.

P : intervensi no 1-10 di lanjutkan.

45
A : masalah teratasi.

P : intervensi di hentikan.

A : masalah belum teratasi.

P : modifikasi intervensi.

2.5 Pemeriksaan Suhu

Suhu merupakan gambaran hasil metabolisme


tubuh.Termogenesis (produksi panas tubuh) dan termolisis
(panas yang hilang) secara normal diatur oleh pusat
thermoregulator hipothalamus.Pemeriksaan suhu dapat
dilakukan di mulut (oral), aksila atau rektal, dan ditunggu
selama 35 menit. Pemeriksaan suhu dilakukan
denganmenggunakan termometer baik dengan glass
thermometer atau electronic thermometer. Bila
menggunakan glass thermometer, sebelum digunakan air
raksa pada termometer harus dibuat sampai menunjuk
angka 35 derajat celcius atau di bawahnya (Potter, Perry
2005).

Pengukuran suhu oral biasanya lebih mudah dan


hasilnya lebih tepat, tetapi termometer air raksa dengan
kaca tidak seyogyanya dipakai untuk pengukuran suhu oral,
yaitu pada penderita yang tidak sadar, gelisah atau tidak
kooperatif, tidak dapat menutup mulutnya atau pada bayi
dan orang tua.

Suhu normal berkisar antara 36,5C 37,5C. Lokasi


pengukuran suhu adalah oral (dibawah lidah), aksila, dan
rektal. Pada pemeriksaan suhu per rektal tingkat kesalahan
lebih kecil daripada oral atau aksila. Peninggian semua
terjadi setelah 15 menit, saat beraktivitas, merokok, dan
minum minuman hangat, sedangkan pembacaan semu

46
rendah terjadi bila pasien bernafas melalui mulut dan
minum minuman dingin.

Gambar 6. Jenis termometer

2.5.1 Keuntungan dan Kerugian Pemilihan Tempat


Pengukuran Suhu

1.Rektal

(1) Keuntungan : Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu


oral tidak dapat diperoleh, Menunjukkan suhu inti.

(2) Kerugian : Pengukuran suhu inti lebih lambat selama


perubahan suhu yang cepat, Tidak boleh dilakukan pada
klien yang mengalami bedah rektal, kelainan rektal, nyeri
pada area rektal, atau yang cenderung pendarahan.
Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber
rasa malundan ansietas klien, Risiko terpajan cairan tubuh,
Memerlukan lubrikasi, Dikontradiksikan pada bayi baru lahir.

2. Oral

47
(1) Keuntungan: Mudah di jangkau, tidak memerlukan
perubahan posisi, nyaman bagi klien, memberi pembacaan
suhu perrmukaan yang akurat.

(2) Kerugian : Dipengaruhi oleh cairan atau makanan yang


dicerna, merokok dan pemberian oksigen (Neff et al, 1988).
Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah
oral, trauma oral, riwayat epilepsi, atau gemetar akibat
kedinginan. Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil,
anak yang sedang menangis, tidak sadar atau tidak
kooperatif. Risiko terpapar cairan tubuh.

3. Aksila

(1) Keuntungan: Aman dan non-invasif, Cara yang lebih


disukai pada bayi baru lahir dan klien yang tidak kooperatif.

(2) Kerugian: Waktu pengkuran lama, Memerlukan bantuan


perawat untuk memberrtahankan posisi klien, Memerlukan
paparan thoraks, Tertinggal dalam pengukuran suhu inti
pada waktu perubahan suhu yang cepat.

2.5.2 Faktor yang mempengaruhi Suhu Tubuh

1. Usia
Pada saat usia bayi suhu tubuh dapat berespons secara
drasts terhadap perubahan lingkungan. Pakaian harus cukup
dan paparan pada suhu yang ekstrem harus dihindari. Bayi
baru lahir pengeluaran lebih dari 30% melalui kepala maka
harus memakai penutup kepala. Bila terlindung dari
lingkungan yang ekstrem suhu tubuh bayi harus
dipertahankan pada 35,5 sampai 39,5. Panas menigkat

48
seiring dengan pertumbuhan bayi memasuki masa anak-
anak. Perbedaan secara individu 0,25 sampai 0,55 derajat
celcius adalah normal. Lansia mempunyai rentang suhu
lebih sempit yaitu sekitar 36 derajat celcius. Lansia sangat
sensitif terhadap suhu yang ekstrem karena kemunduran
mekanisme kontrol, terutama pada kontrol vasomotor.
2. Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan
pemecahan karbohidrat dan lemak. Hal ini menyebabkan
peningkatan metabolisme dan produksi panas. Olahraga
berat yang lama, seperti lari jarak jauh dapat meningkatan
suhu tubuh 41 derajat celcius.
3. Kadar hormon
Secara umum wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang
lebih besar dibandigkan pria. Pada saat menstruasi
menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Kadar progesteron
meningkat dan menurun secara bertahap selama siklus
menstruasi, siklus tersebut yag mempengaruhi naik turunya
suhu tubuh. Perubahan suhu juga terjadi pada wanita yang
mengalami menopause, priode panas tubuh dan berkeringat
banyak dapat terjadi 30 detik sampai 5 menit. Hal tersebut
karena vasomotor yang tidak stabil dalam melakukan
vasodilatasi dan vasokontraksi (Bobak, 1993).
4. Irama sirkardian
Suhu merupakan irama yang paling stabil pada manusia.
Suhu tubuh berubah secara normal 0,5 sampai 1 derajat
celcius selama 24 jam. Suhu tubuh biasanya paling rendah
antaa pukul 01.00 dan 04.00 dini hari, sepanjang hari suhu
tubuh naik sampai pukul 18.00 dan kemudian turun pada
dini hari. Secara umum, irama suhu sikardian tidak berubah
sesuai usia. Penelitian menunjukan, puncak suhu tubuh
adalah dini hari pada lansia (lenz, 1984).
5. Stres

49
Stres fisik dan emosi meningkat suhu tubuh melalui
stimulasi hormonal dan prsarafasan. Orang yang stres
terlalu banya berfikir suhu tubuhnya lebih tinggi dari normal.
6. Lingkungan
Jika suhu dalam ruangan yang sangat hangat, tubuh tidak
mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme,
pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik. Jika berada di
luar tanpa baju hangat, suhu tubuh mungin rendah karena
penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang
konduktif.

2.5.3 Perubahan Suhu

Perubahan suhu tubuh di luar rentang normal


mempengaruhi set point hipotalamus. Perubahan ini dapat
berhubungan dengan produksi tanah berlebihan,
pengeluaran panas yang berlebihan, produksi panas minimal
atau setiap dari perubahan gabungan tersebut.

1. Hipertermia

Peningkatan suhu tubuh sehubungan dnegan


ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran
panas atau menurukan produksi panas adalah hipertermia.
Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat
mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas, yang terjadi
ketika orang yang rentan menggunakan obat - obatan
tertentu.

2. Hipotermia

Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap


dingin mempengaruhi kemampuan tubuh untuk
memproduksi panas, mengakibatkan hipotermia.

50
Tabel 12. Klasifikasi Hiportermia

Klasifika Celcius Farenh


si eit
Ringan 33 - 36 91,4
Sedang 30 33 96,8
Berat 27 30 86,0
Sangat <30 91,4
Berat 80,6
86,0
<80,6

2.5.4 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

2.5.4.1 ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTEMIA

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal.

Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal.
serangan atau konvulsi (kejang).
kulit kemerahan.
pertambahan RR.
Takikardi.
saat disentuh tangan terasa hangat.

Faktor faktor yang berhubungan :


penyakit/ trauma.
peningkatan metabolisme.
aktivitas yang berlebih.

51
pengaruh medikasi/anastesi.
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat.
terpapar dilingkungan panas.
Dehidrasi.
pakaian yang tidak tepat.

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal.
Nadi dan RR dalam rentang normal.
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman.
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin.
Monitor IWL.
Monitor warna dan suhu kulit.
Monitor tekanan darah, nadi dan RR.
Monitor penurunan tingkat kesadaran.
Monitor WBC, Hb, dan Hct.
Monitor intake dan output.
Berikan anti piretik.
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
Selimuti pasien.
Lakukan tapid sponge.
Berikan cairan intravena.
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila.

52
Tingkatkan sirkulasi udara.
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil.
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu.
Monitor TD, nadi, dan RR.
Monitor warna dan suhu kulit.
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi.
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh.
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas.
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan.
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan.
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu.

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri.
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas.
Monitor kualitas dari nadi.
Monitor frekuensi dan irama pernapasan.

53
Monitor suara paru.
Monitor pola pernapasan abnormal.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik).
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

BAB III

STANDARD OPERASIONAL PROSEDURE

3.1 PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

SOP PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH


Pengertian Melakukan pengukuran tekanan darah dengan
sfigmomanometer
Tujuan Mengetahui keadaan hemodinamik pasien dan keadaan
secara menyeluruh
Dilakukan Setiap pasien yang baru dirawat, setiap pasien secara rutin,
pada sesuai dengan kebutuhan.
Persiapan Alat :
Prosedur Baki berisi :
1. Stetoskop
2. Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon

54
udara dan manset.
3. Kapas alkohol dalam tempatnya.
4. Bengkok
5. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada pasien.
2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien
4. Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi
telentang.
5. Buka lengan baju.
6. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3
cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun
terlalu longgar).
7. Tentukkan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
8. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri
radialis tidak teraba.
9. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg
dari titik radialis tidak teraba.
10. Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri
brakhialis dan dengarkan.
11. Kempeskan balon udara manset secara perlahan
dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada
pompa udara berlawanan arah jarum jam.
12. Catat tinggi air raksa manometer saat pertama
kali terdengar kembali denyut.
13. Catat tinggi air raksa pada manometer
Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan
sistolik secara auskultasi
Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya
tekanan diastolik secara auskultasi.
14. Catat hasilnya pada catatan pasien.
15. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

55
3.3 PEMERIKSAAN NADI

SOP PEMERIKSAAN NADI


Pengertian Menghitung frekuensi denyut nadi melalui perabaan pada
nadi
Tujuan Mengetahui denyut nadi dalam 1 menit
Mengetahui keadaan umum pasien
Mengetahui integritas sistem kardiovaskular
Mengikuti perjalanan penyakit
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin kepada pasien
yang dirawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan.
Persiapan Alat :
A
1. Arloji (jam) atau stop-watch
2. Buku catatan
3. Pena

Prosedure Pemeriksaan :
1. Mengatur posisi pasien nyaman dan rileks.
2. Menekan kulit dekat arteri radialis dengan 3 jari dan
Prosedur
meraba denyut nadi.
3. Menekan arteri radialis dengan kuat, dengan jari-jari
selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba
denyutan, jari-jari digeser ke kanan dan kiri sampai
ketemu.
4. Langkah-langkah pemeriksaan ini juga dilakukan pada
tempat pemeriksaan denyut nadi lainnya.

3.3 PEMERIKSAAN PERNAPASAN

SOP PEMERIKSAAN PERNAPASAN


Pengertian Menghitung jumlah pernapasan (inspirasi dan ekspirasi)
dalam 1 menit.

56
Tujuan Mengetahui keadaan umum klien
Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam 1
menit.
Mengikuti perkembangan penyakit.
Membantu menegakkan diagnosis
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk
pasien yang dirawat, sewaktu waktu saat dibutuhkan.
Persiapan Alat :
1. Arloji tangan dengan jarum detik.
2. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur Pemeriksaan :
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien bila
hanya khusus menilai pernafasan.
2. Membuka baju pasien bila perlu untuk mengamati
gerakan inspirasi dan menilai kesimetrisan gerakan

Prosedur (tirai harus ditutup dahulu).


3. Meletakkan tangan datar pada dada dan
mengobservasi inspirasi dan ekspirasi serta
kesimetrisan gerakan.
4. Menentukan irama pernafasan
5. Menetukan pernafasan dalam 60 detik. Bila pernafasan
teratur cukup 30 detik lalu dikalikan 2.
6. Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinan ada
bunyi abnormal.
7. Tutup kembali baju pasien dan memberitahu bahwa
pemeriksaan sudah selesai.

3.4 PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

SOP PEMERIKSAAN SUHU DENGAN TERMOMETER ORAL


Pengertia Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan
n termometer yang ditempatkan di mulut.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan
tindakan keperawatan dan membantu menentukan
diagnosis.

57
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan
untuk pasien yang dirawat, sewaktu waktu saat
dibutuhkan.
Prosedu Persiapan Alat :
r 1. Termometer air raksa/ termometer elektrik siap
pakai.
2. Bengkok, larutan sabun, disenfektan, air bersih
dalam tempatnya.
3. Kertas tisu dalam tempatnya.
4. Sarung tangan/ handscoen.
5. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur Pemeriksaan :
1. Bawa alat kedekat pasien.
2. Beri tahu pasien tentang prosedur dan tujuannya.
3. Cuci tangan dan pakai handscoen.
4. Suruh pasien membuka mulut.
5.Tempatkan termometer di bwah lidah pasien
dalam kantung sub lingual lateral ke tengah
rahang bawah.
6. Minta pasien untuk menahan termometer dengan
bibir terkatub dan hindari penggigitan. Jika pasien
tidak mampu menahan termometer dalam mulut,
pegangi termometer.
7. Biarkan termometer di tempat tersebut.
Termometer air raksa :2-3menit.
Termometer digital : sampai sinyal terdengar dan
petunjuk terbaca.
8. Keluarkan termometer dengan hati-hati.
9. Bersihkan termometer dengan menggunakan tisu
dengan gerakan memutar dari atas ke arah
resevoir kemudian buang tisu.

58
10. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
11. Bersihkan termometer air raksa.
12. Turunkan tingkat air raksa/ elektrik kembali ke
skala awal.
13. Kembalikan termometer pada tempatnya.
14. Cuci tangan, dokumentasikan.

SOP PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DENGAN TERMOMETER


REKTAL
Pengertia Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan
n termometer yang ditempatkan di rektum.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan
tindakan keperawatan dan membantu menentukan
diagnosis.
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan
untuk pasien yang dirawat, sewaktu waktu saat
dibutuhkan.
Prosedu Persiapan Alat :
r 1. Termometer
2. Bengkok
3. Vaseline/ pelumas larut air.
4. Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam
tempatnya.
5.Kertas tisu
6. Handscoen
7. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedure Pemeriksaan :
1. Bawa alat kedekat pasien.
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya.
3. Cuci tangan dan gunakan handscoen.
4. Pasang tirai atau penutup ruangan.

59
5. Buka pakaian yang menutupi bokong klien.
6. Atur posisi.
Dewasa : Sins atau miring dan kaki sebelah
sebelah atas ditekuk kearah perut.
Bayi atau anak : Tengkurap atau telentang.
7. Lumasi ujung termometr dengan vaselin sekitar
2,5-3,5 cm untuk orang dewasa 1,2-2,5 cm untuk bayi
atau anak anak.
8. Membuka anus dengan menaikkan bokong atas
dengan tangan kiri (untuk orang dewasa). Jika bayi
tengkurap di tempat tidur regangkan kedua bokong
dengan jari-jari.
9. Minta pasien menarik napas dalam dan masukkan
termometer secara perlahan.
10. Pegang termometer ditepatnya selama 2-3menit
dan 5 menit untuk anak.
11. Keluarkan termometer dengan hati-hati.
12. Bersihkan termometer dengan menggunakan tisu
dengan gerakan memutar dari atas ke arah resevoir
kemudian buang tisu.
13. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
14. Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau
feses dan rapikan pasien.
15. Bersihkan termometer air raksa.
16. Turunkan tingkat air raksa/ elektrik kemballi ke
skala awal.
17. Kembalikan termometer pada tempatnya.
18. Cuci tangan, dokumentasikan.

60
SOP PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DENGAN TERMOMETER AKSILA

Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer


yang ditempatkan di ketiak.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan
keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.
Dilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk
pasien yang dirawat, sewaktu waktu saat dibutuhkan.
Prosedur Persiapan Alat :
1. Termometer air raksa/ termometer elektrik siap pakai.
2. Bengkok, larutan sabun, disenfektan, air bersih dalam
tempatnya.
3. Kertas tisu dalam tempatnya.
4. Sarung tangan/ handscPoen.
5. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur Pemeriksaan :
1. Bawa alat ke dekat pasien.
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya.
3. Cuci tangan dan pakai handscoen.
4. Pasang tirai / pintu ruangan.
5. Bantu pasien untuk duduk atau posisi berbaring telentang.
Buka pakaian pada lengan klien.
6. Masukkan termometer ,ke tengah ketiak turunkan lengan,
dan silangkan lengan bawah klien.
7. Pertahankan termometer sampai 3-5 menit.
8. Ambil termometer dan bersihkan termometer dengan tisu
dengan gerakan memutar dari atas ke arah resevoir
kemudian buang tisunya.
9. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
10. Bantu klien merapikan bajunya.
11. Bersihkan termometer.
12. Turunkan tingkat air raksa/ elektrik kemballi ke skala awal.

61
13 Kembalikan termometer pada tempatnya.
14. Cuci tangan, dokumentasikan.

62
BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Setelah memahami tentang tanda-tanda vital dan kesimpulanya


adalah kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-
tanda vital seperti respirasi, denyut nadi, tekanan darah, dan suhu badan.
Bagaimana prosedur pelaksanaan yang berperan penting kepada
masyarakat ataupun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan.
Seperti pada tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang
maka tekanan darah akan meningkat dan emosi ataupun rasa nyeri yang di
alami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan
darah.
Dengan demikian suhu tubuh dapat menunjukan keadaan
metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukan perubahan pada
sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menjukan fungsi
pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem
kardiovaskuler, yang dapat di kaitkan dengan denyut nadi.

4.2 SARAN

Agar mahasiswa mampu memperdalam ilmu dan cara pelaksanaan


dari tanda - tanda vital. Dan dari penjelasan diatas mahasiswa harus lebih
teliti untuk mengkaji suatu tanda tanta vital. Karena kalau tidak teliti
dalam mengkaji tanda tanda vital maka tidak dapat memberikan evaluasi
respon klien terhadap intravena yang diberikan, karena pemeriksaan tanda
tanda vital merupakan bagian dari proses pemeriksaan pasien.

63
DAFTAR PUSTAKA

Potter, Perry. 2005. Fundamental of Nursing edisi 4. Jakarta :


EGC.

Kusyati, Eni.2004. Ketrampilan Prosedur Laboraturium


Keperawatan Dasar. Jakarta : EGC.

Laboratorium Ketrampilan Keperawatan PSIK FK UGM. 2002.


Skills lab pendidikan ketrampilan keperawatan program B
semester I tahun ajaran 2002/2003. Yogyakarta: Program
Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada; Hal. 11-21. 4

https://narayihaa.wordpress.com/2013/08/11/efusi-
perikardial/

http://ikhsanthedoctor.blogspot.co.id/2013/07/askep-efusi-
perikardial.html

https://narayihaa.wordpress.com/2013/08/11/efusi-
perikardial/

64