PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

(F 20.3) dan GANGGUAN KEPRIBADIAN
SKIZOID (F 60.1)

Oleh :

NURWAHIDAH

NIM. 1408465579

Pembimbing :

dr. MAISARAH ZAS, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2016
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Nurwahidah
Nomor RM : 068698
Tahun : 2016
Masuk via Poli RSJ tanggal : 02 Juni 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MK
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Lumba-lumba Kec. Tampan, Pekanbaru

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Tn. I
Alamat : Jl. Lumba-lumba Kec. Tampan, Pekanbaru
Hubungan : Ayah

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak baik
Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 80 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+

1
 - Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Normal (kembali cepat)
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ALLO ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pasien sering mengeluarkan kata-kata kasar terhadap
orangtua sejak setengah tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak setengah tahun yang lalu pasien sering mengeluarkan kata-kata kasar
terhadap orangtua. Hal ini terjadi jika pasien diminta untuk bekerja diluar
rumah, sementara pasien hanya tidur-tiduran saja didalam kamar. Karena
usianya yang sudah pantas untuk bekerja dan tidak melanjutkan sekolah
semenjak lulus SMA di salah satu pondok pesantren di Kalimantan sehingga
orangtua sering mendesak pasien untuk keluar rumah mencari pekerjaan.
Setiap diminta untuk keluar rumah pasien tiba-tiba menjadi marah dan
mengeluarkan kata-kata kasar dan mencarut. Tidak disertai dengan
membanting barang.

2
 Sejak 4 bulan yang lalu pasien pernah terlihat berbicara sendiri didalam
kamarnya, sedang dalam posisi duduk atau berbaring tampak dia berbicara
dengan ekspresi marah. Terdengar pasien mengucapkan kalimat yang kasar
dan mencarut. Ketika ditanya sedang berbicara dengan siapa, pasien
mengetakan hanya bicara dengan diri sendiri.
Pasien tidak pernah mengatakan melihat bayangan atau seseorang yang tidak
terlihat oleh orang lain, dan tidak pernah mendengar kata-kata dari orang yang
tidak terlihat.
Pada bulan Februari 2016 yang lalu pasien dibawa berobat ke poli salah satu
RSJ di Padang, kemudian dokter spesialis jiwa mengatakan pasien mengalami
penyakit kejiwaan hingga harus minum obat untuk memperbaiki prilaku
pasien, diberikan obat Risperidon dan Haloperidol. Pasien minum obat secara
teratur. Sejak mengkonsumsi obat tersebut pasien tampak membaik, sudah
jarang mengatakan kata kata kasar tetapi masih ada sesekali. Alasan pasien
datang berobat ke RSJ Tampan saat ini karena ingin melanjutkan pengobatan
di Pekanbaru saja.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan rokok, mengkomsumsi alkohol, pemakaian
narkotika.
- Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak tunggal. Pasien
merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi ibu saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami penyakit
fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses kelahiran
normal dan cukup bulan, dan pasien langsung menangis saat di lahirkan.
Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

3
 - Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua orang
tuanya. Pasien tumbuh sesuai anak sesusianya. Pasien anak yang pendiam
dan kurang hangat, tetapi taat kepada orangtua, jarang membantah perintah
orangtua, taat ibadah, shalat 5 waktu dan mengaji setiap hari. Pasien dapat
mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal
kelas. Pasien disekolahkan dari SD hingga SMA di pondok pesantren. Pasien
termasuk orang yang bergaul dengan kelompok orang tertentu saja, yakni
anak-anak yang lebih muda dari usianya. Sejak kelas 3 SMA pasien sering
terlihat murung jika pulang ke rumah, ia lebih senang menyendiri didalam
kamar dan jarang berinteraksi dengan kedua orangtuanya.
- Masa Dewasa: Pasien sifatnya pemarah dan pendapatnya tidak boleh
dibantah, pergaulan pasien sempit, hanya dengan orang-orang tertentu saja.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien

4
Grafik Perjalanan Penyakit :

Februari 2016 Juni 2016

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 02 Juni 2016
DM : Assalamualaikum, perkenalkan dulu, saya Nurwahidah, dokter muda di RSJ
ini. Boleh tau nama abang ini siapa?
P : MK (senyum)
DM : Umur MK berapa ya sekarang?
P : 23 tahun mbak
DM : Dengan siapa MK kesini?
P : Ayah
DM : MK tau sekarang kita lagi dimana?
P : Tau mbak, RSJ Tampan
DM : Kenapa MK ke RSJ ini?
P : Sakit mbak, uda pernah berobat di RSJ Padang.
DM : Sakit apa ya MK, tau gak?
P : Sakit jiwa kata dokternya. Kemarin sering marah-marahin orangtua, mencarut-
mencarut gitu
DM : Kenapa MK marah-marahin orangtua?
P : (diam sejenak, mata melihat kebawah) gak tau juga mbak kenapa mencarut-
carut tu, spontan aja susah dikendalikan.
DM : Sudah sejak kapan MK suka begitu?
P : Mmm lama mbak. Udah setengah tahun mungkin.
DM : Jadi dulunya gak pernah marah-marah dan mencarut-carut ke orangtua?
P : InsyaAlloh, enggak.
DM : Kalau memang baru setengah tahun yang lalu, apa yang mendorong MK marah-
marah gitu?
P : Saya susah ngendaliin mbak (diam dan kening berkerut) kalau orangtua
nyuruh keluar misalnya cari kegiatan, malas saya, ngapaiiin gitu. Enak di
rumah lagi.

5
DM : Ooo MK lebih senang di rumah ya?
P : iya
DM : Ngapain aja MK kalau dirumah? Gak bosan?
P : Gak lah, malah lebih nyaman. Biasa aja sih mbak, kegiatan biasa. Sekali kali
juga bantu orangtua jualan.
DM : Kalau lagi ada waktu luang gitu dirumah, selain bantu jualan, MK kerjain apa?
P : He he he (tertawa kecil), tidur-tiduran, nonton, sholat, ngaji.
DM : wah, ngaji nya tiap hari MK?
P : Iya.
DM : Berapa juz sehari?
P : Gak berapa juz juga mbak, paling beberapa halaman.
DM : Dulu sekolah nya di pesantren ya?
P : Iya, di Kalimantan
DM : Gimana rasanya sekolah dari SD sampai SMA di pondok gitu?
P : Biasa-biasa aja mbak, gak tau juga lah kalau dibandingkan masuk sekolah yang
lain, kan gak pernah sekolah diluar pondok
DM : mmm iya juga ya, MK gak pernah sekolah diluar. Gak ada perasaan sedih MK
jauh dari orangtua gitu sejak kecil?
P : Sedih lah pasti mbak, pulang nya paling sekali setahun. Kadang juga gak
pulang.
DM : Tapi kan banyak sahabat disana?
P : Sahabat? Mmm gak juga mbak
DM : Gak ada teman dekat MK disana?
P : Dulu sih ada, dulu tapi mbak.
DM : Dulu gimana ni?
P : Uda SMA tu gak ada teman dekat, malas temanan.
DM : Loh kenapa MK? MK ada gak suka sama teman teman MK?
P : Orang dihina terus mbak, kan malas jadinya. Biarin aja lah
DM : Coba ceritain dong dihina gimana maksudnya? Emang dibilang apa?
P : Ya dihina gitu (nada meningkat, kening berkerut) dibilang ke tong sampah aja
lah sana
DM : Astagfirullah, dibilang begitu? Sering?
P : Selalu mbak, kalau lewat aja saya depan dia gitu
DM : Yang bilang begitu banyak?
P : Ya ada beberapa orang
DM : Sejak lama MK dihina begitu?
P : Gak juga, sejak SMA sih. Tapi paling berasa nya pas kelas 3
DM : Ooo gitu.. temenan nya sama siapa dong kalau gitu MK?
P : Gak ada, sendiri aja dulu sih sebelum kelas 3 masih gabung sama anak-anak
kecil pondok nya, uda kelas 3 lingkungan nya tu uda sendiri gitu.
DM : berarti MK suka mainnya sama anak-anak kecil itu?
P : Iya
DM : Sama teman teman sekelas? Gimana?

6
 P : Temenan juga tapi ya sekedar gitu aja. Duluuu sebelum kelas 3. Sejak kelas 3 tu
gak tau aja kenapa dihina. Suka banget mereka. Bilang sampah lah. (wajah
sedih)
DM : Sedih pasti ya MK?
P : Biarin aja lah mbak
DM : Kalau sekarang gimana?
P : uda gak pondok lagi, uda selesai. Di rumah aja.
DM : Okeh kalau dirumah, pernah dengar-dengar bisikan gitu gak?
P : Sering
DM : bisikan dari mana ya MK?
P : Mmm bukan bisikan sih ya mbak. Kayak apa ya (diam sejenak) dari dalam
diri sendiri tu kayak ada yang ngomong
DM : Ngomong apa MK?
P : Mencarut carut gitu dia
DM : MK tanggapin?
P : Kadang iya, rasa pengen keluarin
DM : MK bukan dengar suara-suara itu dari luar diri MK?
P : Enggak. Dari dalam diri sendiri aja
DM : Kalau ngeliat sesuatu yang gak bisa diliat orangtua, pernah gak?
P : Gak pernah. Cuma suara-suara itu aja
DM : MK ada terganggu tidur nya
P : Enggak
DM : Oke deh kalau gitu. Ntar kita ketemua dokter spesialisnya ya. Terimakasih MK
sudah mau bercerita dengan saya
P : Iya mbak sama sama.
(Wawancara Selesai)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis
kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Hipotim
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba rasakan

III. Pembicaraan
Lancar, spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan

7
IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : Pseudohalusinasi
- ilusi : tidak ditemukan
- depersonalisasi : tidak ditemukan
- derealisasi : tidak ditemukan

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikiran/arus pikiran : Koheren
c. Isi pikiran : waham (-)

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
d. Konsentrasi : baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Pikiran abstrak : baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik
VII. Pengendalian impuls : baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 5
IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F20.03 (Skizofrenia tak terinci)
Aksis II : F60.1 (Gangguan kepribadian schizoid)
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 50-41

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
o Menjelaskan kepada pasien bahwa sakit yang diderita nya itu
merupakan salah satu bentuk ujian dan kasih sayang Allah kepada
hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan berdoa ketika sakit maka
Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan

8
 memberi ganjaran pahala yang banyak. Perbanyak shalat dan membaca
Alquran serta mentadabburinya. Sikap terbaik adalah mau terbuka
dengan orangtua tentang masalah yang dihadapi, ceritakan dan
berdiskusi untuk mendapatkan solusi dari masalah masalah nya, tidak
hanya berdiam diri saja. Kebiasaan menyendiri didalam kamar saja
akan berpengaruh buruk kepada kita, apalagi pasien adalah seorang
laki-laki, nanti nya punya kewajiban untuk mencari nafkah bagi
keluarga nya sendiri.
o Mengedukasi orangtua untuk sering mengajak anak berbicara dan
berdiskusi tentang apa saja yang bermanfaat, dengan begitu pasien akan
merasa tertarik untuk menyampaikan masalahnya. Berikan tanggung
jawab untuk membantu jualan setiap harinya. Beri motivasi.

Psikofarmaka : R/ Risperidon 2 mg No LX
S 2 dd 1 tab
R/ Haloperidol 1,5 mg No LX
S 2 dd 1 tab

PROGNOSIS
Dubia ad bonam