Anda di halaman 1dari 10

BAB II

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : ZAA / 72.47.32
Umur : 5 Tahun 6 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Minang

Alloanamnesis
Diberikan oleh : Ibu Kandung
Seorang anak perempuan usia 5 tahun 6 bulan dirawat di bagian IKA RSUP Dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 16 Januari 2011 dengan :

Keluhan Utama:
Kaki dan tangan teraba dingin 3 jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:


Demam sejak 4 hari yang lalu,tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat dan
tidak disertai kejang.
Nyeri perut terutama di ulu hati sejak 1 hari yang lalu, hilang timbul
Tampak bintik kemerahan pada kaki kanan dan kiri bawah sejak 1 hari yang lalu
Keluar darah dari gusi 8 jam yang lalu, jumlah 1-2 tetes, berhenti sendiri
Kaki dan tangan teraba dingin 3 jam yang lalu
Mual dan muntah tidak ada
Buang air kecil jumlah sedikit, warna lebih pekat, terakhir 4 jam yang lalu
Buang air besar warna dan konsistensi biasa
Anak telah dilakukan pemeriksaan laboratorium 2 hari yang lalu atas inisiatif orang tua
sendiri, dengan hasil Hemoglobin 12,8 gr%, Hematokrit 42%, Trombosit 302.000/mm3. 3
jam yang lalu, kaki dan tangan teraba dingin, anak kemudian dibawa ke Sp.A (RS Swasta)
dan telah diberikan cairan Ringer Laktat sebanyak 300cc. Hasil laboratorium saat itu
Hemoglobin 14,3 gr%, hematokrit 42%, trombosit 42.000/mm 3. Anak di kirim ke RSUP DR
M.Djamil dengan keterangan DHF Grade III.

14
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak pernah menderita demam berdarah sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Kakak pasien memiliki keluhan yang sama dan dicurigai menderita demam berdarah.
2 hari yang lalu telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil Hemoglobin 15,2 gr%,
hematokrit 47 % dan trombosit 36.000/mm3, tidak berobat ke dokter, hanya menggunakan obat
herbal.

Riwayat Kehamilan:
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat-
obatan/jamu, tidak pernah mendapatkan penyinaran, kontrol kehamilan teratur ke dokter
spesialis, mendapatkan imunisasi TT 2X dan lama hamil cukup bulan.

Riwayat Persalinan :
Anak ke 2 dari 2 bersaudara. Lahir SC atas indikasi partus lama , saat lahir langsung
menangis kuat dengan berat badan lahir 3200 gr dan panjang badan 50 cm, tidak ditemukan
kelainan bawaan saat lahir.

Riwayat Makanan dan Minuman


Bayi : ASI dari lahir sampai anak berumur 1 tahun
Bubur susu mulai umur 6 bulan
Buah, biskuit mulai umur 8 bulan
Nasi tim mulai umur 8 bulan
Anak : makanan utama makan nasi biasa 3 kali
Terdiri dari daging, ikan, telur, sayur mayur dan buah-buahan.
Kesan makanan dan minuman : kualitas cukup, kuantitas cukup.

Riwayat Imunisasi:
BCG : umur 1 bulan scar (-)

15
DPT : I.2 bulan II.4 bulan III.6 bulan
Polio : I.2 bulan II.4 bulan III.6 bulan
Hepatitis B : I.2 bulan II.4 bulan III.6 bulan
Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Keluarga
Saudara :
1. Perempuan, 11 tahun, sakit
2. OS
Orang tua :
Ayah berumur 38 tahun, tamatan D1, Pekerjaan swasta
Ibu berumur 38 tahun, tamatan D3, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Riwayat Tumbuh Kembang


Perkembangan fisik
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 8 bulan
Gigi pertama : 6 bulan
Bicara : 10 bulan
Kesan : pertumbuhan normal

Perkembangan mental:
Isap jempol (-), gigit kuku(-), sering mimpi(-), mengompol(-), aktif sekali(-), apati (-),
membangkang (-), ketakutan (-).
Kesan : Perkembangan mental baik.

Riwayat Lingkungan dan Perumahan


Tinggal di rumah permanen, sumber air dari PDAM, buang air besar di jamban dalam
rumah, pekarangan luas, sampah dibuang ke TPS
Kesan : higiene dan sanitasi baik

16
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Sadar
Tekanan darah : 100/70
Frekuensi nadi : 90 kali/menit
Frekuensi napas : 24 kali/menit
Suhu : 37oC
Berat badan : 14 kg
Tinggi badan : 107 cm
Status gizi : BB/U 73,6%
TB/U 96,3%
BB/TB 77%
Kesan : gizi kurang

Pemeriksaan Sistemik
Kulit : Teraba hangat, tampak petechie pada kaki kanan dan kiri bawah,
jumlah 4 buah
Kepala : Bentuk bulat, simetris, rambut hitam, lebat, dan tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya +/+ normal.
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
Tidak tampak perdarahan dari gusi
Telinga: Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
Dada : Paru : I : Normochest, simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Pa : Fremitus kiri sama dengan kanan

Pe : Sonor
Au : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I : Iktus tidak terlihat

17
Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pe : Atas : RIC II, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, kanan :
linea sternalis dekstra
Au : Irama teratur, bising tidak ada
Abdomen : I : Distensi tidak ada

Pa : Supel, hepar teraba 1/4-1/4 konsistensi kenyal, permukaan rata,


pinggir tajam, lien tidak teraba
Pe : Timpani
Au: Bising usus (+) normal
Punggung : Tidak ada kelainan
Alat kelamin : Tidak ada kelainan, status pubertas A1M1P1
Anus : Colok dubur tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, reflek fisologis +/+,
reflek patologis -/-

Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 14,6 gr%
Leukosit : 11.200/mm3
Hitung jenis : 0/0/6/52/38/1
Trombosit : 16.000/ mm3
Ht : 44 vol%

Urine : Albumin (-)


Reduksi (-)
Sedimen : leukosit : 2-3/LPB
Eritrosit : (-)

Diagnosis Kerja
DHF grade III (syok sudah teratasi)

Terapi
O2 2 Liter/menit

18
IVFD Ringer Laktat 10cc/kgBB/jam 35 tetes/menit (makro)
Banyak minum
Makanan lunak 1200 Kkal
Paracetamol 150 mg bila T 38,50 C

Rencana Pemeriksaan Selanjutnya


Pemeriksaan Hb-Ht / 4 jam
Trombosit / 24 jam
Kontrol vital sign
Balance cairan
Serologi anti dengue IgG dan IgM

FOLLOW UP

16/1/2011-17/1/2011
Rawat semi intensif
22.30 02.30 06.00
S/ Demam (+) (+) (-)
Nyeri perut (+) (-) (-)
Mual (-) (-) (-)
(-) (-) (-)
Muntah
(-) (-) (-)
sesak (-) (-) (-)
Perdarahan baru Belum ada 100cc 200 cc
BAK Anak kurang mau
minum
O/ KU Sedang Sedang Sedang
Kesadaran Sadar Sadar Sadar
Nadi 92x/i 90x/i 90x/i
100/60 100/60 100/60
TD
28x/i 26x/i 24x/i
Nafas 37,5oC 370C 36,70C
suhu Akral hangat,perfusi baik, Akral hangat, perfusi Akral hangat, perfusi
akral sianosis (-) baik, sianosis (-) baik, sianosis (-)

Lab
Hb 14,6 gr %
Ht - 44%
Trombosit 18.000/ mm3

Kesan - Trombositopenia Hemodinamik stabil

19
- Tidak terdapat
penurunan hematokrit
Th/
- O2 2 Liter/menit - O2 2 Liter/menit - O2 2 Liter/menit
- IVFD Ringer Laktat - IVFD Ringer Laktat - IVFD Ringer Laktat
10cc/kgBB/jam = 35 10cc/kgBB/jam = 35 10cc/kgBB/jam = 35
tetes/menit makro tetes/menit makro tetes/menit makro
- Banyak minum - Banyak minum - Banyak minum
- Paracetamol 150 mg bila - Paracetamol 150 mg - Paracetamol 150 mg
T 38,50C bila T 38,50C bila T 38,50C
- Diet ML 1200 Kkal - Diet ML 1200 Kkal - Diet ML 1200 Kkal

P/ - Nilai 4 jam lagi - Cek Hb, Ht / 4 jam - Cek Hb, Ht / 4 jam


- Cek Hb, Ht post koreksi - Cek trombosit/ 24 jam - Cek trombosit/ 24 jam
- Cek trombosit - Kontrol vital sign - Kontrol vital sign
- Cek Hb, Ht, trombosit - Balans cairan /24 jam - Balans cairan /24jam
serial Input po : 200cc
- Nilai 4 jam lagi Pe : 1000cc
- Kontrol vital sign Total 1200cc
- Balans cairan/24 jam Output IWL : 280
Urine : 300
Total 580
Balans : + 620
Diuresis:
1,8cc/kgBB/jam

17-1-2011
Rawat semi intensif
07.00 13.00 06.00
S/ Demam (-) (-) (-)
Nyeri perut (-) (-) (-)
Mual (-) (-) (-)
(-) (-) (-)
Muntah
(-) (-) (-)
sesak (-) (-) (-)
Perdarahan baru Ada, warna biasa, Ada, warna biasa Ada, warna biasa
BAK Belum ada Belum ada Belum ada
BAB

O/ KU Sedang Sedang Sedang


Kesadaran Sadar Sadar Sadar
Nadi 100x/i 100x/i 92x/i
90/60 90/60 100/60
TD
28x/i 26x/i 28x/i
Nafas 36,80C 36,80C 37,10C
suhu Akral hangat, perfusi Akral hangat, perfusi Akral hangat, perfusi
akral baik, sianosis (-) baik baik

Lab Hb 12,8 gr% 11,7gr%


Ht 38 vol% 35 vol%
Trombosit 24.000/mm3 15.000/mm3

Kesan - Tidak terjadi penurunan - Tidak terjadi penurunan Hemodinamik stabil

20
hematokrit hematokrit
- Trombositopenia - Trombositopenia
Th/ - O2 2 Liter/menit - O2 2 Liter/menit - O2 2 Liter/menit
- IVFD Ringer Laktat - IVFD Ringer Laktat - IVFD Ringer Laktat
10cc/kgBB/jam = 35 7cc/kgBB/jam = 24 5 cc/kgBB/jam =
tetes/menit makro tetes/menit makro 18 tetes/menit makro
- Banyak minum - Banyak minum - Banyak minum
- Paracetamol 150 mg bila - Paracetamol 150 mg - Paracetamol 150 mg
T 38,50C bila T 38,50C bila T 38,50C
- Diet ML 1200 Kkal - Diet ML 1200 Kkal - Diet ML 1200 Kkal

P/ - Cek Hb, Ht / 4 jam - Cek Hb, Ht / 4 jam - Cek Hb, Ht serial


- Cek trombosit/ 24 jam - Cek trombosit/ 24 jam - Cek trombosit/ 24 jam
- Kontrol vital sign - Kontrol vital sign - Kontrol vital sign
- Balans cairan/24 jam - Balans cairan/24 jam - Balans cairan/24ja,
Input po : 600cc
Pe : 2000cc
Total 2600cc
Output IWL : 280cc
Urine :1350cc
Total 1630cc
Balans : + 970
Diuresis: 4cc/kgBB/jam

Rawat Semi Intensif 18-1-2011 19-1-2011


S/ Demam (-) (-)
Nyeri perut (-) (-)
Mual (-) (-)
(-) (-)
Muntah
(-) (-)
sesak (-) (-)
Perdarahan baru ada, warna biasa ada, warna biasa
BAK

O/ KU Sedang Sedang
Kesadaran Sadar Sadar
Nadi 980x/i 103x/i
100/60
TD
100/60 22x/i
Nafas 24x/i 370C
suhu 36,80C Akral hangat, perfusi baik
akral Akral hangat, perfusi baik
Lab Hb
Ht
Trombosit

Kesan - Hemodinamik stabil - Hemodinamik stabil

- O2 2 Liter/menit - O2 2 Liter/menit
Th/ - IVFD Ringer Laktat - IVFD Ringer Laktat
5cc/kgBB/jam = 18 tetes/menit 5cc/kgBB/jam = 18

21
makro tetes/menit makro
- Banyak minum - Banyak minum
- Paracetamol 150 mg bila T - Paracetamol 150 mg bila T
38,50C 38,50C
- Diet ML 1200 Kkal - Diet ML 1200 Kkal

P/

Rawat akut 18-11-2010 19-11-2010


S/ Demam (-)
Nyeri perut (-)
Mual (-)
(-)
Muntah
(-)
sesak (-)
Perdarahan baru ada, warna biasa Pasien pulang
BAK

O/ KU Sedang
Kesadaran sadar
Nadi 110x/i
110/70
TD
24x/i
Nafas 370C
suhu Akral hangat, perfusi baik
akral

Lab Hb 12,9 gr%


Ht 37%
Trombosit 131.000/mm3

Kesan - Penurunan hematokrit


- Peningkatan trombosit
- Hemodinamik stabil
Th/
- O2 1 Liter/menit
- IVFD Ringer Laktat
5cc/kgBB/jam = 36
tetes/menit makro
- Banyak minum
- Paracetamol 250 mg bila T
38,50C
- Diet ML 1400 Kkal

22
P/ - Cek Hb, Ht , trombosit serial
- Kontrol vital sign

- Balans cairan :
Input po : 500
Pe : 1200
Total : 1700

Output IWL : 380 ml


Urine : 1100 ml
Total : 1 480 ml

Balance : + 220ml
Diuresis:2,4 cc/kgBB/jam

23