Buku Pedoman Akreditasi Puskesmas
Buku Pedoman Akreditasi Puskesmas
Dokumen
BAB I
PENDAHULUAN
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping akreditasi Puskesmas dalam
mempersiapkan Puskesmas untuk akreditasi, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, Penanggung jawab
1
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
2
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
BAB II
Dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Klinis Primer, sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekaman kegiatan
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
4
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
BAB III
A. Kebijakan
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas, fasiltas pelayanan kesehatan primer
tentang
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
5
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua ( : ), dan
diletakkkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam dictum
tetapi dalam bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian),
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas. Organisasi Puskesmas untuk
menetapkan dan memelihara manual mutu, yang meliputi:
a. Pendahuluan,
b. Profil Puskesmas,
h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer,
i. Kebijakan mutu:
7
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan primer,
3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer,
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
8
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
9
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
10
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
11
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
12
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
13
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
1) Identifikasi masalah,
3) Merumuskan masalah,
b. Penyusunan RUK.
e. Membuat RPK.
14
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
B. Distribusi Ketenagaan
A. Denah Ruang
16
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
B. Standar Fasilitas
BAB V LOGISTIK
BAB IX PENUTUP
BAB I DEFINISI
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi
panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Penyusunan kerangka acuan program/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan
17
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
dilaksanakan sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
f. Sasaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
18
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program/ kegiatan.
19
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
6) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
20
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
21
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan ( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/
unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
Standar Prosedur Operasional (SPO) , istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit,
Prosedur Penatalaksanaan
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer didalam buku panduan ini adalah Standar Prosedur
Operasiona (SPO). Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
22
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
Contoh :
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.
23
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, sedangkan nama
organisasi adalah nama Puskesmas,
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
24
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
c. Isi SPO :
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
25
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ?Ya
26
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
27
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit
kerja dalam penyusunan SPO.
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
28
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke
tim mutu Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer,
(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
29
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba.
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
30
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
b)Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer.
c)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SPO rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan primer atau Bagian Tata Usaha Puskesmas
dan fasilitas pelayanan kesehatan primer, sesuai dengan kebijakan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
31
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SPO.
32
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
33
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
(b)Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam
dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian
dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer,
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer untuk peningkatan mutu,
34
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
35
Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokumen
BAB IV
PENUTUP
36