BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. EK
Usia : 30 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kertasari, Pembayuran, Karawang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Nomor RM : 656602
DPJP : dr. M. Farid M. Ghazali, Sp. OG
Tgl. Masuk : 19 Oktober 2016

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 21
Oktober 2016 pukul 07.00 WIB, di ruang Rawat Gabung RSUD Karawang.

a. Keluhan Utama
Pasien dirujuk dari Puskesmas Cikampek dengan breech presentation.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan. HPHT 24 Januari 2016,
Tafsiran persalinan 31 Oktober 2016 dan perkiraan usia kehamilan 38 39
minggu. Pasien biasa kontrol kehamilan di bidan secara rutin setiap bulan.
Hasil dikatakan bayi sehat. Pasien pernah USG tiga kali, di usia kehamilan
tujuh bulan, dikatakan hasil janin baik dan letat sungsang.
Pasien mengeluh mules-mules hilang timbul sejak 1 hari SMRS,
Keluar air-air, lendir dan darah sejak 4 hari SMRS. Keputihan disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku gerak janin masih aktif dan gerakan lebih sering
dibagian bawah perut. Serta terasa penuh di bagian ulu hati.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki tekanan darah tinggi, asma, maupun
kencing manis.

d. Riwayat Menarche dan Menstruasi

1
 Menarche 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan, lama 7 hari/
siklus, ganti pembalut 3 kali per hari, nyeri saat haid.

e. Riwayat Menikah: 1x
1. Usia 22 tahun, sampai sekarang

f. Riwayat Obstetri : G2P1A0

1. Perempuan, 6 tahun, lahir di paraji, normal, BB 3500 gram.
2. Hamil saat ini.

g. Riwayat KB
Pasien menggunakan pil KB 10 bulan yang lalu.

h. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, mengkonsumsi alkohol, maupun obat-obatan
terlarang.

i. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan suami sebagai pegawai
swasta.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : compos mentis, GCS 15
b. Keadaan umum : tampak sakit sedang
c. Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0 C
d. Status generalis:
Kepala : deformitasi (-)
Mata : CA -/- SI -/-
Hidung : deformitas (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : liang telinga lapang (+/+), nyeri tekan (-/-), secret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar.
Thoraks :
o Inspkesi :
Efloresensi bermakna (-)
Simetris kanan-kiri saat inspirasi maupun
ekspirasi
Retraksi sela iga (-)
Iktus kordis tidak nampak
o Palpasi :
Paru: vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat

2
 Jantung: iktus kordis teraba pada ICS IV 1 cm,
medial garis midclavikularis sinistra
o Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru dan hepar sulit dinilai
Batas paru-jantung kanan : ICS II-III linea
parasternalis dextra
Batas paru jantung kiri : ICS IV linea
midklavikularis sinistra
Batas paru-atas jantung: ICS II linea
parasternalis sinistra
o Auskultasi
Paru: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-
wheezing -/-
Jantung : S I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen:
o Inspeksi :
Perut buncit karena hamil
Terdapat striae gravidarum
o Auskultasi :
Bising usus terdengar 3x/menit
o Perkusi :
Sulit dinilai karena hamil
o Palpasi :
Dinding perut supel, distensi (-)
Nyeri tekan (-)
Pembesaran hepar dan lien sulit dinilai
Ekstremitas :
o Inspeksi :
Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas
maupun bawah
Tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas
bawah
Tidak terdapat efloresensi yang bermakna
o Palpasi :
Akral teraba hangat
Tidak adanya pitting maupun non pitting oedem
pada kedua ekstremitas bawah

e. Status Obstetri:
Leopold
o Leopold I: Teraba masa keras, melenting.. TFU : 30 cm

3
 o Leopold II: teraba keras seperti papan di sebelah kanan
ibu, bagian-bagian kecil di sebelah kiri ibu.
o Leopold III: teraba masa lunak, tidak melenting.
o Leopold IV: teraba masa lunak, tidak melenting, kedua
tangan membentuk sudut konvergen, teraba 5/5
TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gr
DJJ 148 dpm
Genitalia:
o Inspeksi v/v : tenang, perdarahan aktif (-)
o VT : porsio lunak, arah posterior, 2 cm,
tebal 3 cm, selaput ketuban -, bokong
hodge 1.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil lab tanggal 19 Oktober 2016 (08.28 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 13 12-16 Normal
Eritrosit 4,65 3,6-5,8 Normal
Leukosit 15.450 3.800-10.600 Meningkat
Trombosit 278.000 150.000-440.000 Normal
Hematokrit 36,9 35-47 Normal

MCV 79 80-100 Normal

MCH 28 26-34 Normal
MCHC 35 35-56 Normal
RDW CV 14,8 12 14,8 % Normal
BT 2 1-3 Normal
CT 10 5-11 Normal
Gol. Darah ABO B Normal
Rhesus Positif Normal
HBsAg Non Reaktif Non reaktif Normal
GDS 89 < 140 Normal

Hasil lab tanggal 20 Oktober 2016 (08.52 WIB) (POST OP)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 10,9 12-16 Menurun
Eritrosit 3,85 3,6-5,8 Normal
Leukosit 21.180 3.800-10.600 Meningkat
Trombosit 242.000 150.000-440.000 Normal
Hematokrit 30,9 35-47 Normal

4
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
MCV 80 80-100 Normal
MCH 28 26-34 Normal
MCHC 35 35-56 Normal
RDW CV 15 12 14,8 % Normal

2. Pemeriksaan USG (9 Agustus 2016)

Janin presentasi kepala tunggal hidup, DJJ 148 dpm, placenta di korpus
anterior
BPD 88 mm
HC 320 mm
AC 319,7 mm
FL 73 mm
EFW 2955 gr
ICA 7,6

3. CTG

5
 Interpretasi:
Baseline 140-160 bpm, variabilitas 5-20 bpm, Akselerasi (+), Deselerasi (-)
Gerak janin aktif (+), His (+)
Kesan: CTG kategori I

E. Resume
Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang ke RSUD Karawang dirujuk
dari Puskesmas Cikampek dengan letak sungsang. Pasien mengeluh mules-mules
hilang timbul sejak 1 hari SMRS, Keluar air-air, lendir dan darah sejak 4 hari
SMRS, Pasien mengaku gerak janin masih aktif dan gerakan lebih sering dibagian
bawah perut. Serta terasa penuh di bagian ulu hati..

6
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 130/90 mmHg N: 100 x/menit RR:
20 x/menit S: 37,2 C. Status generalis didapatkan berada dalam batas normal.
Status obstetric didapatkan Leopold I: Teraba masa keras, melenting.. TFU : 30
cm, Leopold II: teraba keras seperti papan di sebelah kanan ibu, bagian-bagian
kecil di sebelah kiri ibu, Leopold III: teraba masa lunak, tidak melenting, Leopold
IV: teraba masa lunak, tidak melenting, kedua tangan membentuk sudut
konvergen, teraba 5/5. TBJ : (30-12) x 155 = 2790 gr, DJJ 148 dpm ,Inspeksi v/v:
tenang, perdarahan aktif (-). VT : porsio lunak, arah posterior, 2 cm, tebal 3 cm,
selaput ketuban -, kepala hodge 1. Pada USG didapatkan Janin presentasi bokong
tunggal hidup, DJJ 148 dpm, plasenta di korpus anterior, BPD 88 mm, HC 320
mm, AC 319,7 mm, FL 73 mm, EFW 2955 gr, ICA 7,6. Pada CTG didapatkan
baseline 140-160 bpm, variabilitas 5-20 bpm, Akselerasi (+), Deselerasi (-) Gerak
janin aktif (+), His (+) kesannya CTG kategori I.

F. Diagnosis
Ibu : PK 1 laten pada G2P1A0 hamil 8-29 minggu, air ketuban berkurang
(ICA 7,6)
Janin : Janin Presentasi bokong Tunggal Hidup

G. Prognosis
Ibu :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Janin:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

H. Tatalaksana
Rencana diagnosis:
o Observasi hemodinamika ibu dan janin: Observasi TTV, KU,
His, dan DJJ.
Terminasi SC Cito

7
 25 September 2016, 10.26 WIB:
Diskusi dengan dr. Farid, Sp. OG
Pasien dengan masalah di atas setuju untuk rencana SC cito.
Observasi persalinan:
19 Oktober 2016
(13.45)
19 Oktober
S 2016 Mulas semakin sering
(17.30O 18.30) Keadaan umum baik compos mentis.
TD : 130/90 mmHg

Berlangsung SCTPP HR dan

: 86 IUD
x/menit
TC
RR3285
Lahir bayi laki-laki : 20 x/menit
gr, AS 6/8,
Suhu
Air ketuban jernih. : 36,6olahir
Plasenta C lengkap.

Dipasang IUD Status generalis : dalam batas normal

Perdarahan intra Status Obstetri
OP 300cc, urin :100cc
HIS 3x/10
jernih./ 40
DJJ : 155 bpm

Instruksi post op Inspeksi v/u : bloody show (+)

- Observasi tandaVT : 5cm,
vital, amnion
kontraksi utuh, bokong di H II - III
dan perdarahan
- Oksitosin 20 IU dalam 500cc RL/8jam hingga 24 jam post SC
A PK I aktif pada G2P1 hamil 38-39 minggu Janin
- Asam traneksamat 3 x 500mg IV
presentasi bokong tunggal hidup.
- Ceftriaxon 1 x 2gr IV
- Profenid 3 x 100 mg supp
P Observasi tanda vital, kontraksi, DJJ
- Hemobion 1 x 360 mg p.o
Evaluasi 4 jam lagi (17.45)
- Realmentasi dini
- Mobilisasi bertahap
- FC 1 X 24 jam
- GV hari ke 3
- DPL post op
- Rawat Ruangan

Follow Up
20 September 2016 (06.30)
 S ASI (-), BAK on DC, BAB (-), Flatus (+), Nyeri bekas
luka operasi (+)
O O: Compos mentis 1
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 18 x/mmenit
Suhu: 36,8oC
Status generalis: dalam batas normal
Status obstetri: TFU: 2 JBP, kontraksi baik
I v/u tenang, perdarahan aktif (-)
Mamae eritem: eritem (-), Nyeri Tekan (-)
21
Status lokalis : luka tertutup kasa (+), nyeri (+), rembes
(-).
A P2 post SC a/i presentasi bokong, oligohidramnion
(POD I)
P - Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan
- Oksitosin 20 IU dalam 500cc RL/8jam hingga 24 jam
post SC
- Asam traneksamat 3 x 500mg IV
- Ceftriaxon 1 x 2gr IV
- Keterolac 3 x 10 mg IV
- Hemobion 1 x 360 mg p.o
- Realmentasi dini
- Mobilisasi bertahap
- FC 1 X 24 jam
- GV hari ke 3
September 2016 (06.00)
 S ASI keluar sedikit (+), BAK spontan, BAB (-), Flatus
(+), Nyeri bekas luka operasi (+)
O O: Compos mentis
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit
RR: 18 x/mmenit
Suhu: 36,9oC 22

Status generalis: dalam batas normal

Status obstetri: TFU: 2 JBP, kontraksi baik
I v/u tenang, perdarahan aktif (-)
Mamae eritem: eritem (-), Nyeri Tekan (-)
Status lokalis : luka tertutup kasa (+), nyeri (+), rembes
(-).
A P2 post SC a/i presentasi bokong, oligohidramnion
(POD II)
P - Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- metronidazole 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Hemobion 1 x 360 mg
- Realmentasi dini
- Mobilisasi bertahap
- GV hari ke 3
September 2016 (06.30)
 S ASI (+), BAK spontan, BAB (-), Flatus (+), Nyeri bekas
luka operasi (+)
O O: Compos mentis
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 68 x/menit
RR: 18 x/mmenit
Suhu: 36,7oC
Status generalis: dalam batas normal
Status obstetri: TFU: 2 JBP, kontraksi baik
I v/u tenang, perdarahan aktif (-)
Mamae eritem: eritem (-), Nyeri Tekan (-)
Status lokalis : luka tertutup kasa (+), nyeri (+), rembes
(-).
A P2 post SC a/i presentasi bokong, oligohidramnion
(POD III)
P - Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- metronidazole 3 x 500 mg
- Hemobion 1 x 360 mg p.o
- Realmentasi dini
- Mobilisasi bertahap
- GV hari ke 3
- Rencana pulang hari ini

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini ditegakan diagnosis PK I fase laten pada G2P1A0 air ketuban
berkurang (ICA 7,6), Janin presentasi bokong tunggal hidup.
1. Anamnesis

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang ke RSUD Karawang

dirujuk dari Puskesmas Cikampek letak sungsang Pasien mengeluh mules-
mules sejak 1 hari SMRS, gerakan lebih sering dibagian bawah perut. Serta
terasa penuh di bagian ulu hati.
Dari hasil anamnesis ini bisa mengarah pada kelainan letak janin.
Walaupun masih harus dikonfimasi dengan pemeriksaan fisik dan penunjang.
Pada pemeriksan fisik didapakan pada palpasi abdomen dengan
menggunakan Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II
ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil
janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinya
engagement. Denyut jantung terdapat sedikit lebih tinggi daripada umbilicus
menunjukan bahwa terdapat kelainan letak janin yaitu kepala berada di fundus
dan bagian terbawah janin adalah bokong yang belum masuk pintu atas
panggul.
Pada pemeriksaan USG di dapatkan janin presentasi bokong tunggal
hidup. Letak plasenta di korpus anterior. ICA 7,6 ini menunjukan bahwa
terjadi oligohidramnion yang disebabkan ketuban pecah dini.
Tatalaksana yang harus dilakukan adalah sebagai berikut :

Observasi tanda vital, djj, perdarahan.

Perawatan aktif terhadap kehamilan.
Penatalaksaan paling dasar dari pasien PK I Laten pada G2P1 hamil 38-39
minggu presentasi bokong tunggal hidup, dengan oligohidramnion adalah
terminasi kehamilan.