Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :
Tanggal :

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan ayah :
Pendidikan ayah :
Pekerjaan ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat/no. Tlp :
Suku :
Agama :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. PRENATAL
1. ANC:

2. Kenaikan BB selama hami

3. Komplikasi kehamila

4. Komplikasi obat

5. Obat-obat yang di dapat

6. Riwayat hospitalisasi
 7. Golongan darah ibu

B. NATAL
1. Awal persalinan

2. Lama persalinan

3. Komplikasi persalinan

4. Terapi yang diberikan

5. Cara melahirkan

6. Tempat melahirkan

C. POST NATAL
1. Usaha nafas

2. Kebutuhan resusitasi

3. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

4. Interaksi orang tua dan bayi

5. Trauma lahir

6. Keluarnya urin/BAB

7. Respon fisiologis atau perilaku bermakna

RIWAYAT KELUARGA
RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga yang dapat di hubungi

B. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

C. Anak yang lain

D. Lingkungan rumah

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medik :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :
4. Status cairan :
5. Obat/terapi :
6. Aktivitas :
7. Tindakan keperawatan :
8. Hasil laboratorium
Pemeriksaan : Darah Rutin
Tgl :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Leokosit 10^3/L
Eritrosit 4-5 10^3/L
Hemoglobin 14-18 g/dL
 Hematokrit 38-47 %
MCV 86-108 fL
MCH 28-31 pg
MCHC 30-35 g/dL
Trombosit 150-450 10^3/L

Pemeriksaan : Kimia Darah

Tgl :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Bilirubin total <1 mg/dl
Bilirubin direk <0,25 mg/dl
Bilirubin indirek mg/dl

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
BB
PB
LK
1. Reflek
Moro ( ), Menggenggam ( ), Isap ( ), Swalow ( ), Rooting ( )
2. Tonus / aktivitas
akivitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letergi ( ) Kejang ( )
menangis
keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
Lunak ( ), Tegas ( ), Datar ( ), Menonjol ( ), Cekung ( )
b. Satura sagitalis
Tepat ( ), terpisah ( ), Menjauh ( )
c. Gambaran wajah
Simetris ( ), Asimetris ( )
d. Molding
Bersesuaian ( ), Tumpang tindih
e. Caput Succedaneum ( )
f. Chepalohematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ), Sekresi
5. THT
a. Telinga : Normal ( ), Tidak normal ( )
b. Hidung : Bilateral ( ), Obstruksi ( ), Cuping hidung ( )
c. Palatum : Normal ( ), Tidak normal
6. Abdomen
Lunak ( ), Tegas ( ), Datar ( ), Kembung ( )
Lingkar perut :
Liver : Kurang dari 2 cm ( ), Lebih dari 2 cm ( )
7. Thoraks
Simetris ( ), Asimetris ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas
Bersih ( ), Ronchi ( ), Wheezing ( )
Terdengar disemua lapang paru ( ), Tidak terdengar ( ), Menurun ( )
b. Respirasi
Spontan, jumlah :
Sungkup/headbox ( )
Ventilator ( )
9. Jantung
Bunyi jantung
Normal ( ), Mur-mur ( ), lain-lain :
Brakhial : Berat ( ), Lemah ( ), Tidak ada ( )
Fenoral : Berat ( ), Lemah ( ), Tidak ada ( )
10. Ekstremitas
Pergerakan :
Semua bergerak normal ( ), ROM terbatas ( ), Tidak bisa dikaji ( )
Terpasang infus :
Pergerakan simetris ( )
11. Umbilikus
Normal ( ), Abnormal ( )
Inflamasi ( ), Drainase ( )
12. Genetal
Ambivalen ( )

13. Anus
Paten ( ), Imperforata ( )
14. Spina
Normal ( )
Abnormal :

15. Kulit
Warna
Pink ( ), Pucat ( ), Joundice ( ), Rash ( )
Tanda lahir :
16. Suhu
Penghangat radian ( ), Pengaturan Suhu :
Inkubator ( ), Suhu ruangan :
 Boks terbuka ( )

ANALISA DATA
ANALISA ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN
No
D Tujuan dan Kriteria hasil Perencanaan
X
IMPLEMENRASI
No
Hari
D Jam Implementasi Respon
tanggal
X
EVALUASI
No
Hari
D Jam Evaluasi
tanggal
X