ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

El cerebro requiere casi un 20% de la

circulacin de la sangre para cubrir sus
necesidades, y no dispone de reservas
energticas. Es por esto que las clulas del
cerebro necesitan un aporte constante de
oxgeno y nutrientes para mantenerse sanas y
funcionar correctamente, siendo por lo tanto
muy sensible ante la falta de flujo sanguneo.

La sangre llega al cerebro a travs de dos

sistemas arteriales importantes: las arterias
cartidas, que suben por la parte anterior del cuello, y la arteria basilar que se
forma en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, las cuales recorren
la columna vertebral y llegan por la parte posterior del cuello. Ambos sistemas
arteriales, el carotideo y el vertebro basilar se unen formando el polgono de Willis,
constituido por las arterias comunicantes posteriores, la arteria comunicante
anterior y las porciones proximales de las arterias cerebrales anteriores, medias y
posteriores.

El accidente cerebrovascular es una lesin cerebral que tambin puede afectar

gravemente al cuerpo. Se produce cuando se interrumpe o se detiene el riego
sanguneo a una parte del cerebro o cuando se produce un derrame de sangre en
el cerebro o alrededor de l. Si el flujo sanguneo se detiene por ms de pocos
segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxgeno, y las clulas cerebrales
pueden morir, lo que causa dao permanente. La sangre transporta oxgeno y
otras sustancias nutritivas a las clulas y los rganos del cuerpo, entre ellos el
cerebro.

El cerebro es una gran masa de tejido blando compuesto de miles de millones de

clulas nerviosas. Es el principal centro de control del organismo y nos permite
ver, or, saborear, oler, hablar y caminar. Tambin es el centro de control de los
pensamientos, las emociones, la memoria, el juicio y la conciencia. Un accidente
cerebrovascular es un trastorno caracterizado por el conjunto de signos y
sntomas funcionales y/o estructurales, del sistema nervioso central, en el cual,
una rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente.

Tambin ocurre cuando un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro se rompe o
es taponado por un cogulo u otra partcula. Debido a esta ruptura o bloqueo,
parte del cerebro no consigue el flujo de sangre que necesita. La consecuencia es
que las clulas nerviosas del rea del cerebro afectada no reciben oxgeno, por lo
que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos. Pierden su
funcin, apareciendo cuadros de parlisis de medio cuerpo, trastornos del habla,
etc.

ANATOMOFISIOLOGA

El encfalo est irrigado por dos arterias cartidas internas y dos arterias
vertebrales, stas cuatro arterias se encuentran en el espacio subaracnoideo y sus
ramas se anastomosan sobre la superficie inferior del encfalo para formar el
circulo cerebral (Polgono de Willis). En si la circulacin cerebral est compuesta
por una circulacin anterior o carotdea que aporta el 70% de la irrigacin cerebral
(dos tercios anteriores de los hemisferios cerebrales) y una posterior o
vertebrobasilar que aporta el 30% de la irrigacin cerebral (tercio posterior de los
hemisferios cerebrales, gran parte de los tlamos, tronco enceflico y cerebelo).

La cartida interna despus de perforar la

duramadre emite sus ramas principales, la
arteria oftlmica, comunicante posterior,
coroidea anterior, cerebral anterior y cerebral
media. De la porcin extracraneal de las
arterias vertebrales nacen ramas musculares
que facilitan la circulacin colateral en caso de
oclusin del tronco principal; de la porcin
intracraneal nacen las arterias espinales
anteriores y posteriores, la arterias
cerebelosas posteroinferiores, y pequeas
ramas directas a la porcin lateral del bulbo.
De la arteria basilar nacen las cerebelosas
anteroinferiores, cerebelosas superiores y las cerebrales posteriores.

A nivel de la base del cerebro se establecen anastomosis de los ejes vasculares

de estos dos 9 sistemas formando el polgono de Willis (comunicante anterior,
comunicantes posteriores, cartidas internas, cerebrales anteriores y posteriores),
que en individuos normales favorece la circulacin colateral. La mayora de los
vasos perforantes que irrigan el parnquima cerebral (territorio profundo) son
arterias terminales sin colaterales, por tanto su oclusin provocara siempre un
infarto.
 FISIOPATOLOGA

En condiciones normales el cerebro utiliza el 20% de todo el oxgeno, a pesar de

representar apenas el 2% del peso corporal total, con un peso aproximado de
1300 gr, mantiene un flujo cerebral global de unos 50-55 ml / 100 g de tejido / min
(15- 20 % del gasto cardaco), con presiones de perfusin cerebral entre 50 y 150
mmHg. El encfalo es un rgano que puede tolerar bien presiones de perfusin
cerebral tan bajas como 30 mmHg, flujos menores de 15- 20 ml /100 g/min, y
presin parcial de oxgeno en sangre venosa cerebral de 20 mmHg (aunque se
produce una inactividad funcional neuronal, potencialmente reversible con la
irrigacin).

Una gota de sangre que fluya a travs del encfalo tarda alrededor de 7 segundos
para pasar de la arteria cartida interna a la vena yugular interna. Este flujo
continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxgeno ni glucosa, y
de manera casi exclusiva obtiene su energa del metabolismo aerbico de la
glucosa sangunea. Por ello flujos sanguneos cerebrales entre 10 15 ml/ 100 mg
de tejido alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxgeno a la clula, para
mantener su metabolismo oxidativo normal.
Pocos minutos despus del inicio de la isquemia, las demandas energticas
exceden la capacidad de sntesis anaerbica del ATP y las reservas energticas
celulares son depletadas, entonces se producen alteraciones electrofisiolgicas en
la membrana celular y muerte neuronal, y puede tambin provocar perdida axonal
parcial, incluso de las terminales presinpticas, en las neuronas que sobreviven.

Al ocurrir la oclusin vascular tiene lugar una cascada de eventos bioqumicos

producidos por una interaccin dinmica entre los siguientes factores:
Neuronas
 Astrocitos
Fibroblastos
Clulas musculares lisas
Endotelio Activado.
Calcio.
Acidosis Lctica.
Radicales Libres.
Glutamato.
Factor de Activacin Plaquetaria.
Expresin Gentica Alterada.
Edema Cerebral.
Endotelina.
Citocinas.
Eicosanoides.
Leucocitos.
Apoptosis.

Durante unos pocos minutos despus de iniciado el proceso, las neuronas

mantienen un metabolismo anaerbico que produce cido lctico y reduce el pH
intra y extracelular (acidosis). Lo que combinado con la deplecin energtica,
determina la despolarizacin de las membranas (la hipoxia origina el
desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, con la consecuente disminucin del
ATP y otros nucletidos energticos). La cantidad de cido lctico formado
depende de la cantidad de depsitos tisulares de glucosa y glucgeno. La
persistencia de la hiperglicemia ocasiona una excesiva acidosis que agrava el
dao cerebral, debido a la produccin de radicales libres, liberando el hierro pro-
oxidante a partir de protenas como la transferrina y la ferritina.

La despolarizacin de las membranas produce dao a la bomba de Na+/K+-

ATPasa dependiente, lo que se traduce en la salida de K+ de la clula, aumento
de la liberacin de grandes cantidades de glutamato, lo que estimula los
receptores inotrpicos, fundamentalmente el AMPA (tipo de receptor para el cido
glutmico y el asprtico) y NMDA (receptor ionotrpico de glutamato), as como
receptores metabotrpicos. La estimulacin del receptor AMPA conlleva al
acmulo citoslico de Na+ y agua, esto ocasiona edema cerebral, y la
estimulacin del receptor NMDA junto a la apertura de los canales de Ca2+
dependientes de voltaje (sensibles a las dihidropiridinas), origina una entrada
masiva de Ca2+ con un incremento de la concentracin intracelular de
aproximadamente el doble de su valor inicial, lo que constituye el factor clave en el
proceso que conduce al dao cerebral irreversible.
El funcionamiento de los canales de Ca2+ se mantienen en casos de isquemia
moderada (rea de penumbra isqumica y reperfusin), cuando la isquemia es
muy grave ambos tipos de canales se inactivan.

La despolarizacin de las membranas produce dao a la bomba de Na+/K+-

ATPasa dependiente, lo que se traduce en la salida de K+ de la clula, aumento
de la liberacin de grandes cantidades de glutamato, lo que estimula los
receptores inotrpicos, fundamentalmente el AMPA y NMDA, as como receptores
metabotrpicos.

La estimulacin del receptor AMPA conlleva al acmulo citoslico de Na+ y agua,

esto ocasiona edema cerebral, y la estimulacin del receptor NMDA junto a la
apertura de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje (sensibles a las
dihidropiridinas), origina una entrada masiva de Ca2+ con un incremento de la
concentracin intracelular de aproximadamente el doble de su valor inicial, lo que
constituye el factor clave en el proceso que conduce al dao cerebral irreversible.
El funcionamiento de los canales de Ca2+ se mantienen en casos de isquemia
moderada (rea de penumbra isqumica y reperfusin), cuando la isquemia es
muy grave ambos tipos de canales se inactivan.

CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

La clasificacin rpida de la ACV permite predecir su pronstico, identificar y
modificar los procesos fisiopatolgicos con el objetivo de reducir la lesin en la
fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato
para el paciente, solicitar los estudios adecuados y a largo plazo, su programa de
rehabilitacin. Una clasificacin adicional introduce la diferencia entre los eventos
vasculares de la circulacin anterior (carotidea), de los de la circulacin posterior
(vertebrobasilar).

Esta clasificacin con base en los hallazgos clnicos, permite tomar decisiones
rpidas de estudio y de tratamiento. Segn la causa, la ACV se puede presentar
como isquemia o como hemorragia, con una proporcin en torno al 85% y 15%,
respectivamente Un accidente cerebrovascular es una emergencia mdica. Hay
dos tipos: Isqumico y hemorrgico.

Accidente
cerebrovascular isqumico: Es el tipo ms comn. En general, es causado por
un cogulo sanguneo que bloquea o tapa un vaso sanguneo en el cerebro. Esto
evita que la sangre fluya hacia ste rgano por lo que partes del cerebro se ven
privadas de nutrientes y oxgeno cuando los vasos sanguneos se bloquean. En
cuestin de minutos, las clulas del cerebro comienzan a morir.

La isquemia se produce por la disminucin del aporte sanguneo cerebral de forma

total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Segn la duracin del proceso
isqumico focal se presentar como accidente isqumico transitorio (AIT) o como
infarto cerebral.

Accidentes isqumicos transitorios: Son derrames que aparecen y

desaparecen rpidamente; esto ocurre cuando el suministro de sangre a una parte
del cerebro se detiene brevemente. Son episodios de enfermedad cerebrovascular
sintomtica que duran poco tiempo; su duracin es menor de 24 horas, pero
muchos duran menos de 1 hora. Aqu, el vaso de una arteria cerebral esta
obstruida, pero no va a durar mucho tiempo y se va a restaurar; en este periodo de
oclusin pueden aparecer los signos y sntomas neurolgicos. Tener un ataque
isqumico transitorio puede significar que usted est en riesgo de sufrir un
derrame cerebral ms grave.

Infarto cerebral: En funcin de que el dficit isqumico provoque o no necrosis

tisular. Estos a su vez se dividen segn el Mecanismo Patolgico:

Trombosis arterial: enfermedad cerebrovascular de origen trombtico, su causa

ms comn es la aterosclerosis, que es una afeccin en la cual placa se acumula
dentro de las arterias. Ocurre cuando
se forma un cogulo de sangre
(trombo), la formacin de estos
cogulos en las paredes de las arterias
cerebrales, crecern hasta causar
taponamiento del correcto flujo
sanguneo o vasos sanguneos que
suministran sangre al cerebro. Su
ubicacin ms frecuente es la arteria
cartida interna, inmediatamente distal
a la bifurcacin.

Embolia cerebral: Ocurre cuando un cogulo de sangre que se form en algn

otro lado de su cuerpo (mbolo), se desplaza hacia su cerebro y bloquea el
suministro de sangre. Los cogulos libres formados generalmente en el corazn
migran al cerebro, implantndose y causando isquemia. Se da principalmente por
enfermedades secundarias, especialmente de origen cardaco como lo son una
fibrilacin auricular, infarto agudo de miocardio o valvulopatas. Las cuales van a
producir un trombo rojo (producto de la activacin de la cascada de la
coagulacin) o uno blanco, en las cavidades del corazn y posteriormente un
fragmento de este mbolo se va desprender y por el ventrculo izquierdo va ser
impulsado hacia la circulacin arterial donde por medio de la cartida externa o la
vertebral, este mbolo va a ser llevado hasta las arterias cerebrales principalmente
la arteria cerebral media, arteria cerebral posterior y producir una isquemia o
infarto de la zona obstruida.

Otra causa es la estenosis o estrechamiento arterial. Esto puede suceder debido a

la aterosclerosis, una enfermedad en la que se acumula placa en las arterias. Es
importante tratar los ataques cerebrales lo ms rpido posible. Los
anticoagulantes pueden usarse para detener un derrame cerebral mientras est
ocurriendo, disolviendo en forma rpida el cogulo de sangre. Su cerebro controla
todo lo que hace el cuerpo, incluyendo los movimientos, el habla, la visin y las
emociones.

Un dao en su cerebro puede afectar cualquiera de estas funciones. Despus de

tener un accidente cerebrovascular isqumico, aproximadamente una de cada tres
personas recupera todas o la mayora de estas funciones. Los accidentes
cerebrovasculares isqumicos son ms comunes en personas mayores de 65
aos de edad, pero pueden presentarse a cualquier edad.

Accidente cerebrovascular hemorrgico: Es el tipo menos comn. Ocurre por la

ruptura generalmente abrupta de un vaso sanguneo y sangra dentro del cerebro.
En cuestin de minutos y llevar a la muerte
neuronal del lugar que este irriga, con una
grave afectacin neurolgica. Las causas
incluyen un aneurisma hemorrgico que es un
ensanchamiento anormal de l as paredes de
una arteria, una malformacin arteriovenosa
que son defectos en el sistema vascular o la
rotura de una pared arterial. En un accidente
cerebrovascular hemorrgico, los primeros
pasos consisten en encontrar la causa del
sangrado en el cerebro y luego controlarlo.
Incluso se puede necesitar ciruga.

Ocurre cuando se revienta un vaso sanguneo y sangra dentro del cerebro, dando
lugar a una hemorragia. Esto daa las clulas del cerebro y comienzan a morir.
Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrgico:

Hemorragia intracerebral: Quiere decir que el accidente cerebrovascular

hemorrgico fue provocado por una hemorragia en su cerebro. Son el resultado de
la ruptura de cualquier vaso sanguneo dentro de la cavidad craneana, donde hay
una coleccin de sangre dentro del parnquima cerebral producida por una rotura
vascular espontnea, no traumtica. Dicha coleccin puede estar totalmente
contenida en el interior del tejido cerebral o abrirse a los ventrculos cerebrales o al
espacio subaracnoideo.

Hemorragia subaracnoidea: Quiere decir que el accidente cerebrovascular fue

provocado por una hemorragia en la superficie de su cerebro en el espacio
subaracnoideo (formado por dos membranas que cubren el cerebro). Son la
consecuencia de la ruptura de aneurismas intracraneales, que son dilataciones de
las paredes arteriales, tornndose muy dbiles y perdiendo su elasticidad, y,
cuando la presin arterial se eleva de manera exponencial, puede causar la
ruptura de esta pared donde la sangre pasa al espacio subaracnoideo.

Aproximadamente una de cada seis personas que tiene un accidente

cerebrovascular, tiene un accidente cerebrovascular hemorrgico. Por lo general,
afecta a las personas mayores, pero puede ocurrir a cualquier edad.

SNTOMAS

El comienzo de la deficiencia neurolgica es repentino y sin aviso, pudiendo ser

episdica o empeorar lentamente con el tiempo. Se presenta en cualquier
momento del da, generalmente durante perodos de actividad y con gran
frecuencia de mxima intensidad. El accidente cerebrovascular est caracterizado
por signos y sntomas neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en
la mayora de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia
subaracnoidea donde lo nico que hay es un compromiso de conciencia).

Lo caracterstico es la afectacin de un rea determinada, que puede conllevar

desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede
ser causado por obstruccin o disminucin del flujo sanguneo resultando desde
una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando
origen a una hemorragia.

Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente

cerebrovascular y que se necesita inmediata atencin mdica:

Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin,

convulsiones.

Falta de sensibilidad o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna,

especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento,
incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial.

Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla,

afasia, disartria u otras alteraciones cognitivas.

Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la
visin de campos visuales.
 Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de
coordinacin.

Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida.

En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres.

Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin),

nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia.

Existen tres sntomas fundamentales a los que se debe tener muy en cuenta para
hacer un buen diagnostico de ACV: Parlisis facial, parlisis de un brazo o
hemicuerpo y trastorno del lenguaje. Si estos tres sntomas estn presentes,
existe casi un 95% de probabilidades de tener un ACV, pero la sintomatologa
puede variar dependiendo de qu parte del cerebro est daada.

Debilidad: El inicio repentino de una debilidad en uno de los miembros como el

brazo o la pierna; o el rostro es el sntoma ms comn de los accidentes
cerebrovasculares. Puede significar la isquemia de todo un hemisferio cerebral o
apenas en una pequea y especfica rea. Pueden ocurrir de diferentes formas
presentndose por debilitad mayor en la cara y en el brazo que en la pierna o
debilidad mayor en la pierna que en el brazo o en la cara, e incluso la debilidad
puede acompaarse de otros sntomas.

Esas diferencias dependen de la

localizacin de la isquemia, de su
extensin, y de la circunvolucin
cerebral acometida.

Disturbios visuales: La prdida de la

visin de un de los dos ojos,
principalmente aguda, alarma los
pacientes y generalmente llevarlos a
procurar una evaluacin mdica. El
paciente puede tener una sensacin
de sombra o cortina al mirar, hasta
pueden presentar ceguera transitoria
(amaurosis fugaz).
Perdida sensitiva: El hormigueo ocurre ms comnmente con la disminucin de
fuerza (debilidad), confundiendo el paciente, la sensibilidad es subjetiva.

Lenguaje y habla (afasia): Es comn, los pacientes presentaren alteraciones de

lenguaje y de habla, as algunos pacientes presentan habla corta y con esfuerzo,
acarreando mucha frustracin debido al esfuerzo y dificultad para hablar, algunos
pacientes presentan otra alteracin de lenguaje, haciendo frases largas, fluentes,
con poco sentido, con gran dificultad para comprensin del lenguaje.

Familiares y amigos pueden describir al mdico este sntoma como un ataque de

confusin o estrs. Esta afasia puede desencadenar dislexia, que es un trastorno
de aprendizaje en el rea de lectura y escritura.

A continuacin se describe la variedad de la sintomatologa de acuerdo al sito de

la lesin:

CIRCULACIN ANTERIOR (Territorio Carotideo):

Arteria cartida interna: La obstruccin de la arteria cartida interna en el cuello

no produce ningn cuadro clnico caracterstico. En presencia de un adecuado
flujo colateral intracraneal, esto puede no producir ningn sntoma o signo. La
obstruccin de la arteria cartida interna conlleva grandes infartos o es
clnicamente silente. La lesin frecuentemente est ubicada en el territorio de la
arteria cerebral media, o en algunas de sus ramas, de acuerdo con la circulacin
colateral.

La obstruccin de la arteria cartida interna

puede llevar a compromiso en los territorios
distales de las grandes arterias, dando
origen a los infartos de las zonas limtrofes
(watersheds zones). Los principales
signos ante el bloqueo de la circulacin
procedente de sta arteria son: Hemipleja
severa y hemianestesia contralateral con
hemianopsia, ocasionalmente amaurosis
unilateral, afasia profunda si toma
hemisferio izquierdo.

Arteria cerebral media: La arteria cerebral media se denomina arteria silviana,

porque, tan pronto se desprende de la arteria cartida interna, se introduce en la
cisura de Silvio, en su trayecto la arteria puede dividirse en cuatro partes
denominadas segmentos M1, M2, M3 y M4 respectivamente. El segmento M1
corresponde a la irrigacin proximal, que va desde la bifurcacin de la cartida
interna.
Forman parte de ella las ramas arteriales lenticuloestriadas. La M2 corresponde a
la regin insular, donde se bifurca en tronco superior e inferior; la parte distal est
formada por M3 y M4, que corresponde a ambos troncos y ramas terminales de
stos.

La oclusin de la primera porcin de la arteria cerebral media (segmento M1) casi

siempre produce dficit neurolgico. El in farto en el territorio de la arteria cerebral
media causa Hemiparesia y alteraciones sensitivas contralaterales, hemianopsia
homnima, y de acuerdo con el hemisfero comprometido, alteraciones del
lenguaje o de la percepcin espacial. Cuando se afecta la arteria en su porcin
proximal hay alteraciones que involucran estructuras profundas, con compromiso
del brazo posterior de la cpsula interna, de la cara, el miembro superior y la
pierna contralateral. Si la irrigacin del diencfalo est preservada, la debilidad y el
compromiso sensitivo son mayores en la cara que en las extremidades.

Cuando solo estn afectadas las ramas rolndicas, la alteracin motora y sensitiva
est por lo general limitada a las extremidades. Pequeos infartos lacunares en la
cpsula interna, pueden causar el sndrome de Hemiparesia pura. En las lesiones
operculares dominantes se observa, con frecuencia afasia. El compromiso del
rea frontal de la mirada conjugada, ocasiona parlisis de la mirada conjugada.
Si el cogulo ocluyente se rompe y migra distalmente, se pueden ocluir las ramas
y producirse sndromes parciales en funcin de la zona daada.

Arteria cerebral anterior: La isquemia en el territorio de la arteria cerebral

anterior ocasiona paresia, torpeza y alteraciones sensitivas que pueden
comprometer nicamente la porcin distal del miembro inferior contralateral,
alteraciones del lenguaje, incontinencia urinaria, anomia tctil, apraxia ideomotora
en extremidades. Si hay compromiso de la arteria recurrente de Heubner que irriga
el brazo anterior de la cpsula interna, puede haber tambin compromiso de la
cara y el miembro superior contralateral.

Infartos bilaterales de la arteria cerebral anterior causan alteraciones del

comportamiento, abulia, inercia motora, mutismo, reflejos de regresin, y rigidez
generalizada.

CIRCULACIN POSTERIOR (Sistema Vertebrobasilar):

Arteria vertebral: La estenosis grave u oclusin de

la arteria subclavia izquierda, proximal al origen de
la arteria vertebral, puede causar un flujo sanguneo
invertido en la misma. Esto generalmente no causa
sntomas, salvo cuando se ejercita el miembro
superior correspondiente, pues en ocasiones se pro
ducen cuadros de isquemia vertebro basilar
(sndrome del robo de subclavia).

Cuando una de las arterias vertebrales est atrsica

o finaliza en la arteria cerebelosa posteroinferior y la
otra arteria vertebral se ocluye, puede haber un
infarto del tronco del encfalo. La oclusin de una
arteria vertebral o de la arteria cerebelosa
posteroinferior puede producir un infarto bulbar
lateral; este sndrome se caracteriza por el comienzo sbito de vrtigo grave,
nuseas, vmitos, disfagia, ataxia cerebelosa ipsilateral, sndrome de Horner
ipsilateral, y descenso de la discriminacin de dolor y temperatura en la hemicara
ipsilateral y el hemicuerpo contralateral.

Arteria basilar: La oclusin de la arteria basilar puede producir infarto del tronco,
del encfalo o a veces un accidente isqumico transitorio, raramente, no ocasiona
sntomas. Generalmente la oclusin o estenosis importante de la arteria basilar
genera signos de deterioro tronco enceflico bilateral, mientras que los sndromes
debidos a la estenosis u oclusin de una rama afectan a estructuras slo de un
lado del tronco del encfalo.

Los sndromes que originan la afectacin de estas ramas pueden ser alternos,
esto es, afectar motora o sensitivamente un lado de la cara y el hemicuerpo
contralateral. El vrtigo puede ser un sntoma prominente y el nistagmo es un
hallazgo frecuente. Son muy tpicos los sndromes del top de la arteria basilar, que
se producen cuando se ocluye la parte distal de la misma, originando un cuadro
muy grave por infarto de todos los territorios distales y el de trombosis de la
basilar, que es tpicamente progresivo y de mal pronstico.

Arteria cerebral posterior: La oclusin de la arteria cerebral posterior produce

frecuentemente hemianopsia homnima por el compromiso de la cisura calcarina.
La visin central tiende a estar preservada porque el polo occipital recibe
suplencias de la arteria cerebral media; las lesiones del hemisferio dominante
pueden acompaarse de alexia.
La oclusin es frecuentemente debida a mbolos y la mayora produce un defecto
visual homolateral, generalmente hemianpsico o cuadrantonpsico. Otros
trastornos visuales, ms complejos, que puede producir son: palinopsia, poliopa,
metamorfopsia, visin telescpica, prosopoagnosia, etc.

Si la oclusin de la arteria cerebral posterior es proximal se presenta compromiso

del tlamo, que puede cursar con alteraciones sensitivas contralaterales, con
sentido del tacto preservado tanto a nivel de la propiocepcin como del tacto
discriminativo. Hay problemas adicionales, como la dislexia y la discalculia, que
ocurren debido a la afectacin del hemisferio dominante.

Arteria Coroidea Anterior: El infarto del territorio de la arteria coroidea anterior

produce hemipleja contralateral, alteraciones sensitivas, y hemianopsia
homnima.
Arteria Cerebelosa Posteroinferior: Esta arteria tambin conocida como arteria
cerebelosa posteroinferior (TA: arteria cerebelli inferiorposterior) es una arteria que
se origina en la arteria vertebral. Es la mayor de las ramas de dicha arteria, y a
travs de ella llega uno de los principales aportes de sangre al cerebelo. El infarto
en el territorio de esta arteria debido a trombosis o la hemorragia, producen el
sndrome de la ACIP (o PICA, en ingls), tambin conocido como sndrome de
Wallenberg, una enfermedad neurolgica con sntomas caractersticos y
estereotipados. Su sintomatologa comprende:

Vrtigo, nuseas y vmitos debidos al compromiso de los ncleos

vestibulares.

Hipo por compromiso del centro respiratorio; diplopia que indica extensin
de la lesin hacia proximal (compromiso pontino).

Disfona, disfagia y disartria por compromiso del ncleo ambiguo.

Hipoalgesia y termoanestesia de la cara del mismo lado de la lesin

(ipsolateral).

Dolor facial ipsolateral por compromiso de ncleo y tracto del nervio

trigmino.

Hipoalgesia y termoanestesia de tronco y extremidades (contralateral a la

lesin) debido al dao del tracto espinotalmico.

Esta diferencia en la falta de sensibilidad en la cara (ipsolateral) y en el resto del

cuerpo (contralateral) se denomina sndrome sensitivo alterno o cruzado.
Entre sus hallazgos clnicos tambin se encuentran: sndrome de Horner
ipsolateral debido al compromiso de la va simpticadescendente pudiendo ser
incompleto (sin anhidrosis); reflejo corneal disminuido ipsolateral debido al
compromiso trigeminal, nistagmos de tipo central; paresia del velo palatino
ipsilateral y sndrome cerebeloso ipsilateral.
Arteria Cerebelosa Inferior y Superior: El compromiso de sta arteria provoca:
Nistagmus, dificultad en la articulacin de la palabra, trastornos deglutorios,
movimientos incoordinados de los miembros.

Arteria Espinal Anterior: El compromiso de esta arteria provoca: anestesia por

debajo del nivel de la lesin con nivel sensitivo superior y propiocepcin
conservada. Parlisis Flcida por debajo de la lesin.

Arteria Espinal Posterior: Su compromiso provoca: prdida sensorial

particularmente de la propiocepcin, vibracin, tctil superficial y presin.

FACTORES DE RIESGO

Muchos estudios sugieren que los accidentes cerebrovasculares se debe en parte

a factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clnicos
han demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables, reduce el
riesgo de tener y morir por estos accidentes.

Entre los factores de riesgo que mayormente estn relacionadas con un accidente
cerebrovascular pueden ser agrupados en factores de riesgo inherentes a
caractersticas biolgicas de los individuos (edad y sexo), a caractersticas
fisiolgicas (presin arterial, colesterol srico, fibringeno, ndice de masa
corporal, cardiopatas y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el
comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de
anticonceptivos orales), y a caractersticas sociales o tnicas.

Variaciones sociales, edad y tnicas: Las poblaciones afrodescendientes

muestran ms altas tasas de ACV frente a poblaciones de raza blanca. Este
fenmeno se ha explicado por la mayor incidencia de hipertensin arterial entre los
primeros. La edad es el factor de riesgo no modificable ms importante.

Como se ha mencionado, la incidencia de ACV se incrementa de manera

exponencial con el aumento de la edad. A partir de los 55 aos, la incidencia se
duplica con cada dcada. En clases sociales bajas se ha encontrado tambin
mayor incidencia de este accidente, lo que se ha atribuido a diferencias en los
regmenes dietticos. Los factores de riesgo para un ACV en poblacin joven son
muy diferentes; migraa, abuso de drogas, anovulatorios orales, trastornos de
hipercoagulabilidad, trastornos del
sueo y otros tienen en este grupo
etario mayor importancia.

Hipertensin arterial: Un factor de

riesgo, ya sea isqumica o
hemorrgica es la hipertensin
arterial en personas de todas las
edades y de ambos sexos. Cerca de
40% de los ACV se relaciona con
presiones arteriales sistlicas
mayores de 140 mm Hg. La
hipertensin promueve la
aterosclerosis en el arco artico y en
las arterias cervicales, causa
aterosclerosis y lipohialinosis en las arterias cerebrales penetrantes de pequeo
dimetro, y contribuye, adicionalmente, en la gnesis de la enfermedad cardaca.

La HTA, despus de la edad, es el factor de riesgo de mayor importancia. La

hipertensin sistlica aislada, cuya prevalencia aumenta con la edad, incrementa
el riesgo de estos accidentes de dos a cuatro veces. La relacin de hipertensin
arterial y ACV es de tal naturaleza, que reducciones moderadas en las cifras de
presin arterial se traducen en reducciones significativas de incidencias.
Colesterol srico: La relacin entre colesterol srico y un ACV no es del todo
clara. La hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y
de las arterias carotideas y se ha observado una relacin entre
hipercolesterolemia y ACV isqumica.

Cigarrillo: El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ACV. El

cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguneos de fibringeno y de
otras sustancias procoagulantes. El riesgo relativo para fumadores es ms alto
para la mujer que para el hombre.

Sobrepeso: Este se comporta como un factor

de riesgo independiente y en conjunto con el
cigarrillo est presente en el 60% de los
pacientes mayores de 65 aos con ACV. El
sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo
como hipertensin, dislipidemia,
hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa.
Para todos los tipos el riesgo poblacional
debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%.

Fibringeno: Las concentraciones plasmticas

de fibringeno son un factor de riesgo. Las
mismas se ven afectadas por el alcohol, el
cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y
algunos factores psicosociales.

Diabetes y alteracin en la tolerancia a la glucosa: La diabetes es uno de los

factores de riego ms importantes, se asocia con una prevalencia anormalmente
alta de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertensin
arterial, obesidad y dislipoproteinemia. Un paciente diabtico, hombre o mujer,
tiene un riesgo relativo para cualquier tipo de ACV.

Anticonceptivos orales: El uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos

que tienen concentraciones relativamente altas de estrgenos. Se ha relacionado
con la presencia de ECV tanto isqumica como hemorrgica. Sin embargo los
estrgenos actan como un factor protector en la mujer para ECV, una vez que la
mujer entra en su fase menopusica estos disminuyen y se incrementa la
incidencia de la ECV en la mujer igualando la del hombre.

Dieta y alcohol: La dieta puede influir sobre la hipertensin arterial y el desarrollo

de la aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de
potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera
independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensin. As
mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger
contra la aparicin de ACV.

La relacin entre el consumo moderado de alcohol y estos accidentes no han sido

del todo bien determinada. Grandes consumos de alcohol han sido asociados con
enfermedad hemorrgica mientras que consumos moderados parecen protectores
y han dado explicacin a la paradoja francesa (una baja prevalencia de ACV en
poblaciones como la mediterrnea que observan una dieta aterognica).

Factor gentico: En el estudio de Framingham se ha encontrado que los hijos de

pacientes que han un sufrido una ACV tienen mayor riesgo de sufrir un accidente.
Adicionalmente se ha encontrado que la presencia de los genes PDE4D (gen de la
fosfodiesterasa 4) y ALOX5AP (de la protena activadora de la lipoxigenasa 5)
incrementa el riesgo de sufrir disfuncin endotelial, encontrndose entre 15% -
33% de los pacientes con ACV.

En los pacientes diabticos e hipertensos el

control de esta ltima debe ser mucho ms
estricto y segn el ltimo consenso de control
de factores de riesgo se recomienda en estos
pacientes una cifra de presin arterial sistlica
menor a 120 mm Hg y de presin arterial
diastlica menor a 65 mmHg.

DIAGNSTICO

Estudios imagenolgicos:

Tomografa computada: Una tcnica radiogrfica que utiliza una computadora

para crear imgenes de planos (o cortes) transversales del cerebro. La tomografa
computada (TC) puede mostrar si el paciente ha tenido un accidente
cerebrovascular e identificar de qu tipo: isqumico (debid o a una obstruccin) o
hemorrgico (debido a un derrame de sangre).
Resonancia magntica: Un procedimiento imagenolgico que consiste en colocar
al paciente en un campo magntico que produce un cambio en el comportamiento
de las clulas del cerebro. Las clulas reaccionan al campo de energa en forma
de seales de radio. Una computadora lee las seales y las convierte en una
imagen sumamente precisa del cerebro. Una imagen de resonancia magntica
(IRM) puede revelar la presencia, la ubicacin y el tamao de un aneurisma o
malformacin en las arterias y venas que pudiera causar un accidente
cerebrovascular hemorrgico.

Diagnstico al instante con resonancia magntica ultrarrpida:

La obtencin de una IRM convencional toma aproximadamente 30 minutos. Una

nueva tcnica ultrarrpida que cuenta con secuencias ms rpidas y campos
magnticos ms potentes permite obtener una imagen del cerebro en 15 minutos
o menos. Este mtodo ms rpido de diagnosticar un accidente cerebrovascular
podra tener un efecto significativo en el tratamiento de los pacientes. Con esta
tcnica se puede evitar la angiografa (un estudio que permite ver el interior de los
vasos sanguneos) en pacientes que no la necesitan. Esto es importante porque
los pacientes pueden recibir ms rpidamente medicamentos disolventes de
cogulos, lo cual puede prevenir complicaciones a largo plazo, tales como
debilidad muscular y parlisis. Para ser eficaces, los disolventes de cogulos
deben administrarse dentro de las tres horas siguientes a la aparicin de los
sntomas de un accidente cerebrovascular.
Angiografa: Una tcnica radiogrfica que
consiste en inyectar un colorante para estudiar la
circulacin de la sangre. El procedimiento puede
mostrar los vasos sanguneos obstruidos y las
zonas del cerebro que han estado privadas de
sangre.

Medidas de actividad elctrica:

Electroencefalograma (EEG): Proporciona un

registro de los impulsos elctricos generados en
el cerebro. Se colocan sobre el cuero cabelludo pequeos discos de metal
denominados electrodos. Los electrodos captan la actividad elctrica del
cerebro en forma de impulsos, los cuales se registran sobre papel. La intensidad,
duracin, frecuencia y origen de los impulsos suministran mucha informacin
sobre la funcin cerebral.

Examen de respuesta evocada: Mide la cap acidad del cerebro para procesar y
reaccionar a los estmulos sensoriales del medio ambiente. Por ejemplo, si se
mueve rpidamente una luz o un dibujo de cuadros delante de los ojos se evocar
una respuesta visual. El producir un sonido en el odo producir una respuesta
auditiva. La estimulacin elctrica de un nervio del brazo o de la pierna producir
una respuesta corporal. Las respuestas permiten determinar si existen zonas
anormales en el cerebro.

Estudios del flujo sanguneo:

Ultrasonido Doppler: Un estudio que emplea ondas sonoras para estudiar el flujo
sanguneo en las arterias cartidas. Las cartidas son las arterias del cuello que
llevan sangre al cerebro. Las ondas sonoras se emiten por medio de un aparato
denominado transductor. Cuando se coloca el transductor sobre la arteria
cartida, las ondas sonoras atraviesan el cuello y rebotan en las clulas
sanguneas en movimiento, volviendo al transductor en forma de ecos. Estos ecos
se convierten en una imagen que puede observarse en una pantalla de televisin.
Los cambios de frecuencia estn relacionados con la velocidad de las clulas
sanguneas, la cual, a su vez, depende del flujo sanguneo. Estos cambios podran
indicar un estrechamiento u obstruccin de la arteria cartida.

Las imgenes ultrasonogrficas tambin pueden emplearse para determinar el

grosor de las paredes de las arterias cartidas, lo cual puede ayudar a predecir
ataques cardacos y cerebrales en personas mayores, segn un informe publicado
en el New England Journal of Medicine. Los investigadores del Instituto Nacional
de los Pulmones, el Corazn y la Sangre de los Estados Unidos descubrieron que
las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazn o un
accidente cerebrovascular si el ultrasonido indica un engrosamiento de las arterias
cartidas. En el futuro, el uso del ultrasonido podra permitir brindar tratamiento
agresivo ms rpidamente.

Fonoangiografa carotdea: Un estudio que consiste en colocar sobre el cuello

un micrfono sensible, a fin de grabar el sonido del flujo de sangre por las arterias
cartidas. Cuando la sangre pasa por una arteria normal, no produce ruido. Pero,
si hay una obstruccin, se registrar una turbulencia. Esta turbulencia se
denomina soplo. Un soplo indica que hay una obstruccin en la arteria cartida.
TRATAMIENTOS

Un accidente cerebrovascular es una emergencia. Se necesita tratamiento

inmediato. Llame al nmero local de emergencias o busque atencin mdica de
emergencia ante los primeros signos de accidente cerebrovascular. Las personas
que estn experimentando sntomas de un accidente cerebrovascular deben llegar
al hospital lo ms rpido posible.

Si el accidente cerebrovascular fue causado por un cogulo sanguneo, se puede

administrar un frmaco tromboltico para disolverlo. Para que sea efectivo, este
tratamiento debe iniciarse dentro de las 3 a 4 1/2 horas posteriores al inicio de los
sntomas. Cuanto ms rpidamente se inicie este tratamiento, mejores sern las
probabilidades de un buen desenlace clnico. Otros tratamientos administrados en
el hospital dependen de la causa del accidente cerebrovascular. Estos pueden
incluir:

Anticoagulantes, como heparina o warfarina (Coumadin), cido

acetilsaliclico (aspirin) o clopidogrel (Plavix).

Medicamentos para controlar los factores de riesgo como la hipertensin

arterial, la diabetes y el colesterol alto.

Procedimientos especiales o ciruga para aliviar los sntomas o prevenir

ms accidentes cerebrovasculares.

Nutrientes y lquidos.

La fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia y la terapia de deglucin se

iniciarn en el hospital. Si la persona presenta problemas graves de deglucin,
probablemente ser necesaria una sonda de alimentacin en el estmago (sonda
de gastrostoma).

El objetivo del tratamiento despus de un accidente cerebrovascular es ayudarle a

recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares
futuros. La recuperacin de su accidente cerebrovascular comenzar mientras
usted est todava en el hospital o en un centro de rehabilitacin. Y continuar
cuando deje el hospital o el centro de rehabilitacin para irse a casa. Asegrese de
asistir a las citas de control con su proveedor de atencin mdica despus de ir a
casa.
Los tratamientos pueden consistir en medidas de urgencia y cuidados de
seguimiento que se lleven a cabo en el hospital, medicamentos, intervenciones
percutneas, operacin y rehabilitacin.

Hay diferentes tipos de medicamentos para tratar los accidentes

cerebrovasculares. Los que son beneficiosos para un tipo de accidente
cerebrovascular pueden incrementar el dao causado por otro tipo. Por ejemplo,
los medicamentos capaces de disolver cogulos pueden ser eficaces en el
tratamiento de un accidente cerebrovascular isqumico (causado por un cogulo
sanguneo), pero pueden incrementar el dao causado por un accidente
cerebrovascular hemorrgico (derrame), porque pueden ocasionar un derrame de
sangre en el cerebro.

Activador del plasmingeno tisular (tPA):

Es un disolvente de cogulos aprobado por la
Administracin de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos. El tPA es un importante
adelanto en el tratamiento de accidentes
cerebrovasculares provocados por cogulos
sanguneos, los cuales constituyen alrededor
del 88 por ciento de los casos. Aunque el tPA
no puede utilizarse en todos los casos de
accidente cerebrovascular (ya que puede
ocasionar un derrame de sangre en el cerebro)
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares
isqumicos cuando se lo administra dentro de las tres horas siguientes a la
aparicin de los s ntomas.

Al llegar al hospital tras sufrir un accidente cerebrovascular, el paciente podra

recibir medicamentos anticoagulantes (warfarina) o antiplaquetarios (aspirina,
ticlopidina o clopidogrel) a fin de prevenir la formacin de otro cogulo sanguneo.
Tambin podra recibir un analgsico si tiene un dolor de cabeza muy fuerte.

La presin arterial puede elevarse durante un accidente cerebrovascular, porque el

organismo trata de compensar por la reduccin del flujo de sangre al cerebro. Por
este motivo, podra no ser recomendable tratar de reducir la presin arterial
inmediatamente despus de un accidente cerebrovascular, especialmente en
pacientes con hipertensin arterial crnica, ya que autorregulan el flujo de sangre
al cerebro de manera diferente.
Para algunos pacientes, otros tratamientos posibles son:

La administracin d medicamentos para controlar la hipertensin arterial,

La regulacin de la insulina en pacientes diabticos y
La administracin de reductores del colesterol (estatinas) en pacientes con
niveles elevados.
Controlar estos factores de riesgo mediante modificaciones del estilo de vida
podra prevenir otro accidente cerebrovascular.

Endarterectoma carotdea: es un procedimiento quirrgico que consiste en

cortar y extraer las acumulaciones de grasa (placa aterosclertica) de una arteria
del cuello que lleva al cerebro sangre rica en oxgeno. El procedimiento puede ser
beneficioso en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, pero es
necesario esperar por lo menos seis semanas tras el accidente cerebrovascular
antes de poder considerar una intervencin quirrgica. La endarterectoma
carotidea tambin puede utilizarse para prevenir un accidente cerebrovascular en
personas que tienen las acumulaciones de grasa que pueden ocasionar este
problema. Puede emplearse el ultrasonido Doppler para determinar el grado de
acumulacin en la arteria, y si es posible realizar una endarterectoma carotidea
para tratar de prevenir un accidente cerebrovascular.

Angioplastia cerebral: es una tcnica experimental que la mayora de los

hospitales an no ofrece. Se realiza utilizando balones, stents y espirales como los
que se emplean para tratar las arterias coronarias enfermas. El procedimiento
puede utilizarse para tratar ciertos tipos de problemas cerebrovasculares. Esta
tcnica, aunque muy prometedora, sigue considerndose experimental.
Rehabilitacin:

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidades

de larga duracin en los Estados Unidos. Los sobrevivientes de un accidente
cerebrovascular deben enfrentarse a una variedad de problemas mentales y
fsicos, segn la gravedad del dao cerebral. Con rehabilitacin, la mayora de los
sobrevivientes de un accidente cerebrovascular pueden mejorar su calidad de
vida.

El objetivo de la rehabilitacin es ayudar a los sobrevivientes a reducir su

dependencia de las personas encargadas de su cuidado y mejorar su capacidad
fsica. Las claves de una rehabilitacin exitosa incluyen la actitud del
sobreviviente, la destreza del equipo de rehabilitacin y el apoyo y la cooperacin
de los familiares y amigos.
CONCLUSIN

En este momento, no existe ningn tratamiento que arregle las clulas cerebrales
que han muerto. Sin embargo, una de las cosas sorprendentes del cerebro es que
las clulas cerebrales que no estn daadas pueden aprender a realizar los
trabajos de las clulas que murieron, en especial en las personas jvenes.

En muchos casos luego de un accidente cerebrovascular, se le puede ensear a

los nios a usar sus brazos y piernas y a hablar nuevamente con un
reentrenamiento cerebral. Aunque este proceso es por lo general lento y
dificultoso, los nios tienen una ventaja sobre los adultos porque sus cerebros
jvenes todava se estn desarrollando. La mayora de los nios que han tenido
accidentes cerebrovasculares pueden funcionar normalmente en la sociedad y
crecer hasta convertirse en miembros productivos de sus comunidades.

No tenga miedo de hacer preguntas acerca de la afeccin o el tratamiento de su

hijo o de pedir ayuda cuando lo necesite. Usted no se est enfrentando solo al
accidente cerebrovascular de su hijo, su rehabilitacin y su atencin en el futuro.
Adems de los mdicos y los terapeutas que trabajarn con su hijo, busque
grupos de apoyo para padres de nios que hayan tenido accidentes
cerebrovasculares y para los que tengan un riesgo de sufrir accidentes
cerebrovasculares adicionales o discapacidades permanentes. Puede resultar til
buscar el apoyo de otros padres que se estn enfrentando a los mismos desafos.
BIBLIOGRAFA

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