FICHA DE INSCRIPCIN
LUGAR DE PROCEDENCIA
REGION PROVINCIA DISTRITO
LIMA LIMA SAN BORJA
APELLIDOS Y NOMBRES
PROFESOR(A)
ESPECIALISTA OTROS
COORDINADOR(A)
PROMOTORA
PAGO DE LA INSCRIPCIN
NMERO TELEFNICO
NOTA:
Una vez cancelado la cuenta llenar la ficha y escanear el Boucher al correo electrnico
c o n g re s o p ro n o e ia n d a h u a y la s @ g m a il.c o m AI momento de recoger sus materiales (folder,
trptico, etc.] presentar el Boucher original del pago, Realizar el pago: Al Banco de la Nacin, Cuenta
de Ahorros W 4006533839
ACV/DPSIII
Andahuaylas, Apurmac 03201, Per Tel. (083)421185 noraugel@hotmail.com
nzv/pcp www.ugelandahuaylas.gob.pe c.edisonmiranda@gmail.com ymesares@gmail.com