2009;100:266-76
NOVEDADES EN DERMATOLOGA
Resumen. La alopecia areata es una alopecia no cicatricial telognica de base autoinmune. Se estima que
origina un 2 % de las consultas dermatolgicas y puede aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente
en pacientes jvenes. Su tratamiento va a depender de varios factores, fundamentalmente de la extensin de
la enfermedad, de la edad del paciente, as como de medidas locales y sistmicas. Mientras que los tratamien-
tos locales tienen como objetivo conseguir el recrecimiento piloso, sin influir en la evolucin de la enferme-
dad, los tratamientos sistmicos pueden interferir en la evolucin de la misma, siendo ambos medidas
paliativas. En este trabajo revisamos la mayora de las opciones teraputicas descritas en la literatura para la
alopecia areata.
Palabras clave: alopecia areata, difenciprona, corticoides, ciclosporina.
266
Galn-Gutirrez M et al. Actualizacin teraputica en alopecia areata
ciones con o sin afectacin del mismo, como la barba, cejas, 6. Parece que la politerapia es ms efectiva que la monote-
pestaas, vello corporal, axilar y pubiano. Adems, en nume- rapia, aunque no existen estudios controlados que eva-
rosas ocasiones puede verse afectacin ungueal, en forma de len esto.
pitting o depresiones puntiformes, lnula moteada, onico- 7. La actitud teraputica debe ser escalonada, comenzando
madesis, leuconiquia puntiforme, traquioniquia (tipo papel con las medidas menos agresivas, y pasar a terapias ms
de lija o brillante) y la paquioniquia pseudomictica. importantes si no existe una eficacia de las anteriores,
dependiendo de la intensidad de la AA.
Manejo
Tratamiento
En el momento de afrontar la terapia en una AA aprecia-
mos que no existen unas guas estandarizadas publicadas a Existe una serie de medidas generales que emplearemos en
excepcin de la aparecida en el ao 2003 en el British Jour- todos los pacientes con AA como son la explicacin de la
nal of Dermatology 2. A la hora de considerar nuestra actitud enfermedad, as como de las diferentes posibilidades tera-
teraputica frente a la AA, el primer punto a decidir es si puticas con sus riesgos y beneficios, explorar la actitud del
realizar tratamiento o no, ya que un porcentaje relativa- paciente, intentando modificar la misma en caso de que
mente importante de pacientes va a presentar una repobla- fuese negativa, e informarle sobre la existencia de grupos
cin espontnea de las placas alopcicas. El alto grado de de terapia as como de asociaciones de pacientes que pue-
remisiones espontneas, especialmente en las formas leves, den prestarles apoyo psicolgico.
dificulta la posible evaluacin de la eficacia de un trata- Hemos de considerar, adems, que pocos han sido los
miento. Algunos ensayos han sido limitados a pacientes tratamientos sometidos a ensayos clnicos aleatorizados
con formas graves de la enfermedad, pero estos son ms con excepcin de la inmunoterapia de contacto. Repasa-
resistentes a todos los tratamientos empleados, por lo que mos los diferentes tratamientos empleados en la AA clasi-
la falta de eficacia en estas formas no excluye su utilidad en ficndolos en tpicos y sistmicos. Los tratamientos
formas ms leves. Existen varios tratamientos que pueden tpicos van a perseguir un recrecimiento piloso sin interfe-
determinar un crecimiento del pelo en la AA, pero ningu- rir en la evolucin de la enfermedad, mientras que los sis-
no ha mostrado alterar el curso de la enfermedad. Si deci- tmicos s que pueden influir en la evolucin de la misma,
dimos emplear un tratamiento hemos de realizar una serie aunque al igual que los anteriores son medidas paliativas.
de consideraciones antes de comenzar con el mismo: En aquellos casos en los que se disponga, haremos referen-
cia tanto al nivel de evidencia como a la fuerza de reco-
1. No existe un impacto directo de la enfermedad en la mendacin (tablas 1 y 2) 2.
salud general del paciente, aunque en ocasiones pueda
tener una repercusin psicolgica importante, que justi-
fique el empleo de tratamientos arriesgados, especial- Tratamientos tpicos
mente aquellos de eficacia no probada.
2. Debemos considerar los efectos colaterales, as como las Ditranol
complicaciones asociadas a corto y largo plazo al trata- Existe solo un pequeo nmero de series de descripcin
miento. de casos con el empleo de ditranol (antralina) en la
3. Evaluar los posibles factores de mal pronstico de res- AA 3-5. Aunque su mecanismo de accin es desconocido,
puesta al tratamiento, como son las formas de AA total
y universal, la presencia de ofiasis, el inicio precoz de la
Tabla 1. Fuerza de recomendacin
enfermedad, el nmero y tamao de las placas, as como
los antecedentes familiares de enfermedad o la presen- A: Existe una buena evidencia que apoya el uso de este
cia de atopia. procedimiento
4. Debe establecerse un perodo mnimo de 3 meses antes B: Existe bastante evidencia que apoya el uso de este
de hacer una valoracin de los resultados y plantearnos procedimiento
cualquier cambio en la teraputica. C: Existe una pobre evidencia que apoya el uso de este
5. En los casos de AA extensa debe tratarse toda la exten- procedimiento
sin del cuero cabelludo debido a que se ha comprobado
D: Existe bastante evidencia que apoya desechar el uso
la existencia de infiltrado inflamatorio en los folculos de este procedimiento
de reas no afectas o aparentemente sanas. No obstante,
E: Existe una buena evidencia que apoya desechar el uso
puede dejarse una zona sin tratar que servir de gua de este procedimiento
para apreciar si aparece una repoblacin espontnea, que
indicar que debemos suspender el tratamiento. Tomada de MacDonald Hull SP 2.
Minoxidil
A pesar de existir mltiples evidencias experimentales, no
se conoce con exactitud el mecanismo de accin del mi-
noxidil, aunque parece que prolonga la fase angena del
folculo piloso. Fenton realiza un estudio doble ciego en el Figura 1. Repoblacin de zona alopcica que ha sido tratada
que comprueba un mayor recrecimiento del pelo en los pa- mediante infiltracin con acetnido de triamcinolona.
cientes tratados con minoxidil al 1 % tpico frente a place-
bo 19. Estudios posteriores empleando concentraciones del
3. Competicin antignica. La reaccin desencadenada
1 % y del 3 % no han encontrado resultados similares a
determina una inhibicin inespecfica de la respuesta
este 20,21. S que se ha realizado un estudio comparando la
inmune mediada a travs de linfocitos T supresores.
concentracin del 1 % frente a la del 5 % en el que se obser-
4. Inhibicin de la produccin de citoquinas proinflama-
va que la repoblacin aparece ms frecuentemente en el
torias.
grupo del 5 %, aunque los resultados considerados buenos
estticamente por los pacientes fueron pocos 22. As pues,
En definitiva, consiste en sensibilizar al paciente con un
puede ser til en el tratamiento de la AA en placas, y no en
alrgeno de laboratorio que habitualmente no se encuentra
las formas de AA total o universal. Se emplea generalmen-
en el ambiente. Una vez conseguido, se aplica la sustancia
te a la concentracin del 5 %, asocindose a un corticoide
sobre el rea alopcica esperando que aparezca una reac-
tpico o antralina, ya que se potencia su accin por una
cin eccematosa por sensibilidad retardada, originando un
mayor absorcin, y tambin se puede emplear formulado
infiltrado inflamatorio que va a ser capaz de desplazar
asociando minoxidil (2-5 %) + propionato de clobetasol
el infiltrado linfocitario especfico de la AA y as conseguir
(0,05 %) cido retinoico (0,025-0,05 %) en SHA. No
la aparicin de nuevo del cabello.
obstante, no existen estudios clnicos que confirmen la evi-
Una revisin de todos los artculos publicados de inmu-
dencia de tales asociaciones. De igual modo, tambin se ha
noterapia de contacto concluye que el 50-60 % de los pa-
empleado el minoxidil al 2 % asociado a esteroides sistmi-
cientes adquiere una repoblacin que merece la pena,
cos porque parece limitar la prdida pilosa posterior a la sus-
aunque el rango de respuesta fue muy amplio (9-87 %) 27,
pensin del tratamiento con corticoides23. Entre los efectos
con una menor respuesta en aquellos pacientes que tenan
secundarios descritos se encuentran la dermatitis de contac-
una mayor extensin de la alopecia. En la mayora de los
to alrgica e irritativa y la hipertricosis facial localizada. Ni-
estudios los tratamientos se suspendan si no apareca res-
vel de evidencia IV y fuerza de la recomendacin C2.
puesta a las 24 semanas.
En nios con AA, dos descripciones de casos observan
Inmunoterapia tpica
un grado de respuesta en torno al 30 % 28,29. En un tercer
El mecanismo de accin es desconocido, aunque se han estudio encuentran hallazgos similares en nios con AA
propuesto diferentes factores como responsables de la re- grave, aunque menos del 10 % alcanza unos resultados sus-
poblacin pilosa 24-26: tancialmente beneficiosos 30.
Entre los efectos adversos se encuentra el desarrollo por
1. Un efecto inmunomodulador que altera la relacin, en la mayora de los pacientes de linfadenopata cervical du-
el rea peribulbar, entre CD4+ y CD8+, junto a un cam- rante la fase se sensibilizacin, que generalmente es tem-
bio de localizacin del infiltrado inflamatorio, que pasa poral. Otros son el desarrollo de una dermatitis grave (que
del rea peribulbar al espacio interfolicular y dermis. se minimiza disminuyendo la concentracin del producto
2. Eliminacin del estmulo antignico, ya que la nueva aplicada), y tambin se ha descrito la aparicin de urtica-
poblacin linfocitaria atrada por el inmungeno de ria 31 y vitligo 32,33.
contacto disminuira el efecto estimulador de la pobla- Se deben extremar las medidas protectoras en las perso-
cin pre-existente. nas sanitarias que realicen la aplicacin del producto, as
como en los familiares que lo lleven a cabo, para evitar la semana 12 de tratamiento, aunque la repoblacin cosmti-
sensibilizacin de los mismos. No existen datos de seguri- ca aceptable tarda un poco ms, en torno a la semana 24.
dad del empleo de la inmunoterapia de contacto en emba- La tasa de respuesta oscila entre el 30-50 %, con recidivas
razadas, por lo que debe evitarse su uso en ellas y en las en la mitad de los casos. Debe desaconsejarse su uso si no
pacientes que estn intentando quedarse embarazadas. Ni- aparece respuesta tras 24 semanas de tratamiento. La
vel de evidencia II-ii y fuerza de la recomendacin B 2. Las DFCP se degrada por la luz, por lo que las soluciones
sustancias empleadas en este tratamiento son tres: deben guardarse en zonas oscuras (generalmente en frigo-
Dinitroclorobenceno (DNCB). Fue el primero en em- rfico), y se debe advertir a los pacientes que empleen som-
plearse; inicialmente se sensibiliza al paciente con una so- brero, gorra o peluca tras la aplicacin del producto si van a
lucin al 1-2 %, una vez demostrada la sensibilizacin salir a la calle o van a realizar cualquier actividad en la que
mediante pruebas epicutneas se procede a efectuar aplica- la radiacin lumnica pueda incidir en la zona tratada.
ciones tpicas del producto con concentraciones muy di- Nquel. Aquellas personas que han desarrollado una sen-
luidas de la solucin, del orden de 0,0001 %, efectuando sibilizacin frente al nquel pueden aprovecharse de este
ajustes de dicha concentracin en funcin de la respuesta hecho y emplear esta sustancia como agente sensibilizante,
clnica. El objetivo es conseguir una dermatitis de contacto aplicando una frmula de sulfato de nquel al 1 % en vase-
alrgica discreta (apenas eritema) capaz de estimular la lina de forma similar a los anteriormente comentados, cada
aparicin de pelo. Hoy en da ha sido abandonado por ser da o cada dos das 35,36.
mutagnico y presentar riesgo de carcinognesis.
Dibutil ster del cido escurico (DBEAE). Para algunos
Fototerapia y fotoquimioterapia
autores es el alrgeno ideal por su potencia sensibilizante,
no encontrarse en el medio ambiente y no presentar reac- En el ao 2001 Behrens-Williams et al publican la repo-
ciones cruzadas con otros agentes qumicos, sin embargo, blacin pilosa en 6 pacientes afectos de AA refractaria a
presenta el inconveniente de su poca estabilidad en aceto- otros tratamientos mediante el empleo de una solucin de
na 34. Se efecta sensibilizacin con solucin de DBEAE al 8-metoxipsoraleno (8-MOP) al 0,0001 % (1 g/l), a 37 C
2 % en acetona, y despus de unas 3 semanas se inicia el en cuero cabelludo durante 20 minutos, y posterior irradia-
tratamiento con aplicaciones semanales tpicas de la solu- cin con UVA (PUVA terapia en turbante). El rgimen de
cin a una concentracin inicial de 0,00001 %, con aumento tratamiento consisti en 3-4 sesiones por semana, con una
progresivo de la misma hasta el 1 % inclusive, dependiendo dosis de 0,3-8 J/cm 2 y un total de aproximadamente
de la respuesta clnica obtenida. Se va aumentando la con- 60-170 J/cm 2 en 24 semanas de tratamiento 37.
centracin hasta alcanzar el objetivo clnico, que no es otro En otro estudio que incluy pacientes con AA multifo-
que conseguir la aparicin de un eccema de contacto dis- cal refractaria al tratamiento con corticoides tpicos se
creto, donde predomine el eritema y el prurito. emple protoporfirina tpica y radiacin UVA; se observ
Difenciprona o difenilciclopropenona (DFCP). Se trata del repoblacin pilosa en dos de los tres pacientes tratados, tras
agente sensibilizante ms empleado en la actualidad, quiz 3 y 4 meses de tratamiento respectivamente 38. Dos revisio-
por ser el ms estable. Su modo de empleo se inicia me- nes retrospectivas han apreciado bajos ndices de respuesta
diante la sensibilizacin, la cual se consigue aplicando dia- o sugieren que esta respuesta no es mejor que el curso na-
riamente, en un rea convexa (nuca o brazo), una solucin tural de la enfermedad 39,40.
del producto a una concentracin del 2 % hasta que apa- Aunque el eritema producido por la radiacin UVB ha
rezca reaccin eccematosa en la misma. Con posterioridad sido empleado al igual que otros irritantes, existe poca evi-
se realizan pruebas epicutneas mediante la aplicacin de dencia documentada de su eficacia 2. Nivel de evidencia III
diluciones de la sustancia en la espalda para buscar la mni- y fuerza de la recomendacin C 2.
ma concentracin que produce reaccin, que ser por la
que comencemos el tratamiento. Este se realiza con la apli-
Anlogos de las prostaglandinas
cacin tpica cada da o cada dos das de la solucin, ini-
cialmente, como hemos visto, con la mnima concentracin El lantanoprost es un anlogo de la prostaglandina F2
capaz de producir una reaccin eccematosa leve, con que se emplea en el tratamiento del glaucoma, cuyo uso en
aumento de la misma si no existe evidencia de dicho efecto la AA de cejas se propuso tras apreciar crecimiento de las
hasta encontrar la concentracin ideal. Cuando se adquiere pestaas en pacientes que lo empleaban para su problema
la mxima respuesta se procede a disminuir el nmero de ocular 41. Posteriormente se ha apreciado un efecto similar
aplicaciones, pudiendo suspenderlo en aquellos que obtie- en otros pacientes con anlogos similares a ste, como el
nen una repoblacin completa. Si aparecen recadas, gene- bimatoprost 42. No obstante, recientemente se ha comuni-
ralmente responden a un nuevo ciclo de inmunoterapia, cado la falta de eficacia del lantanoprost en el tratamiento
aunque no puede asegurarse que esto se produzca siempre. de la AA de cejas, por lo que su uso sigue siendo contro-
La repoblacin aparece por norma general despus de la vertido 43.
Ciclosporina
El empleo de ciclosporina en el tratamiento de la AA es
controvertido, puesto que se han apreciado casos de esta
enfermedad en pacientes trasplantados en tratamiento in-
munosupresor con ciclosporina 60,61. Sin embargo, es sabido
que la ciclosporina A estimula los linfocitos y la unidad
pilosebcea ocasionando hipertricosis e hiperplasia seb-
cea. Algunos autores han conseguido repoblaciones con su
uso aunque han precisado dosis altas durante un tiempo
Figura 2. Imagen previa a la realizacin de tratamiento con prolongado, con recadas tras la suspensin 62. Otros auto-
pulsos de corticoides intravenosos. res, como Shapiro, consiguen mejores resultados combi-
nando la ciclosporina A con bajas dosis de prednisona 63.
Nivel de evidencia III y fuerza de la recomendacin D 2.
Metotrexato
El metotrexato es un inmunosupresor que se emplea habi-
tualmente en el tratamiento de enfermedades autoinmunes
crnicas como la psoriasis. Joly ha tenido buenos resulta-
dos en el tratamiento de AA solo y combinado con bajas
dosis de esteroides orales. En total evalan a 22 pacientes,
6 que toman metotrexato solo (dosis 15-25 mg/semana) y
16 que lo combinan con esteroides (10-20 mg/d de pred-
nisona). Obtienen un recrecimiento en 14 pacientes, 3 que
toman metotrexato solo y 11 de los que toman la combina-
cin. De estos 14 pacientes, 6 suspendieron el metotrexato,
3 de ellos mantienen su efecto tras suspenderlo, mientras
que los otros 3 sufren recada que responde a un nuevo ci-
clo de metotrexato. A pesar de tratarse de un estudio no
Figura 3. Resultado a los 6 meses del empleo de
metilprednisolona 500 mg intravenosos al da durante 3 das controlado, este sugiere que el tratamiento con una combi-
consecutivos al mes. Se aprecia una repoblacin de casi el 90 % nacin de metotrexato y bajas dosis de esteroides puede ser
del cuero cabelludo. til en formas de AA graves 64. No obstante, se precisan
ms estudios para poder sacar una conclusin clara al res-
pecto.
2. Prednisolona intravenosa 2 g en dosis nica o 0,5 g ora-
les al da durante 5 das consecutivos 56.
3. Prednisolona oral 300 mg una vez al mes 57. Sulfasalazina
4. Dexametasona 5 mg orales dos veces a la semana 58.
5. Betametasona 5 mg orales dos das a la semana (0,1 mg/kg La salazopirina, tambin conocida como sulfasalazina, es
en nios) 59. un frmaco antiinflamatorio que inhibe la liberacin de
IL-2 y prostaglandina E2, disminuyendo la quimiotaxis de
Las diferencias entre los protocolos de tratamiento y la clulas inflamatorias, as como citoquinas y produccin de
seleccin de pacientes hace difcil comparar estos estudios anticuerpos, y probablemente acta en algn subtipo linfo-
directamente, adems ninguno de ellos fue controlado. En citario 65. Debido a que frmacos anti IL-2 como la ciclos-
general, cerca del 60 % de los pacientes con AA extensa en porina han sido empleados en el tratamiento de este
placas muestra una respuesta que merece la pena cosmti- proceso, algunos autores proponen el uso de la misma.
camente, mientras que solo un 10 % de las formas ofisicas Aunque existen algunas referencias de recrecimiento del
y totales/universales responden 2. Las vas de administra- pelo con este tratamiento (con dosis que oscilan entre los
cin oral o intravenosa parecen ser igual de efectivas. No- 500 mg y los 1,5 g diarios), en general, la recada de la en-
sotros hemos tenido buena experiencia con este tipo de fermedad al suspender el tratamiento es habitual 66,67.
Elegir 1 de Elegir 1 de
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