Panduan Penilaian Survey
Panduan Penilaian Survey
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Bukti Regulasi
GAMBARAN UMUM
SASARAN
Berikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk
memudahkan karena disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan,
atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran ini dapat
dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan
Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Standar SKP.I.
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan
yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang
dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin
bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau
akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat
dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan
pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses
identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat,
darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua
cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi umumnya
digunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code, atau cara lain.
Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur
juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di
rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat,
atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu
proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan
telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.
Berikan
keterangan saat
Saat memasang
pemasangan gelang pasien!
gelang pasien Apa manfaat
Pedoman ssuai
apakah petugas gelang pasien, SPO sesuai EP
menjelaskan jelaskan kapan
EP
manfaat gelang saat-saat anda
pasien? menanyakan
identitas
pasien?
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima,
akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat
secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah
perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan
perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil
pemeriksaan segera /cito.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan
dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap
atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah
atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang
adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses
pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat
darurat/emergensi di IGD atau ICU.
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap Perawat/ Dr
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan diminta
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) memperagaka
n saat
melaporkan
keadaan
pasien pada
konsulen!
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi Perawat
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut diminta
memperagaka
n saat hand
off!
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-
obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP.III.
Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen yang
benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-
alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat,
Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat-obatan yang sangat
perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 2
mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)],
natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih
pekat]. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan
pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien,
atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
Rumah sakit secara
mengeliminasi kolaboratif
kejadian mengembangkan
tsb adalah suatu kebijakan
dengan mengembangkan prosesdan/atau prosedur
pengelolaan untuk yang
obat-obat menyusun
perlu
daftar obat-obat
diwaspadai yang memindahkan
termasuk perlu diwaspadai berdasarkan
elektrolit datanya
konsentrat sendiri.
dari unit Kebijakan
pelayanan dan/atau
pasien prosedur juga
ke farmasi.
mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana
ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan
cara pemberian label yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa,
sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati.
Standar SKP.IV.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien operasi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang
efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan termasuk definisi dari
operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati
penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah,
atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit
dimana prosedur ini dijalankan.
Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
(2009), juga di The Joint Commissions Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,
Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali.
Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus dibuat oleh orang yang
akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia,
diberi label dengan baik, dan dipampang;
Tahap Sebelum insisi / Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau
kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu
didokumentasikan (secara ringkas, misalnya menggunakan checklist)
Elemen Penilaian SKP.IV.
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.
Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (US CDC) berbagai organisasi nasional dan
intemasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untuk
implementasi pedoman itu di rumah sakit.
Jelaskan
Elemen Penilaian SKP.V.
prosedur hand
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene wash/
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO handrub! SPO sesuai EP
Patient Safety). Diminta
menjelaskan 5
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. moment
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena
jatuh.
Skor Rekomendasi
Kebijakan/ Program
SK Kerja
Kebijakan
sesuai EP
Kebijakan
sesuai EP
Kebijakan
sesuai EP
Kebijakan sesuai EP
man sesuai EP
Program kerja
Kebijakan
sesuai EP
Kebijakan
sesuai EP
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Bukti
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Wawancara Pasien/ Keluarga Wawancara Pimp/ Staf RS
GAMBARAN UMUM
Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, budaya dan kepercayaan masing-
masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien
untuk memahami dan melindungi nilai budaya, prikososial serta nilai spiritual pasien.
Hasil pelayanan pasien akan meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga atau
mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan
dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya.
Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit, harus dimulai dengan mendefinisikan hak
tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak
mereka dan bagaimana harus bersikap. Staf dididik untuk mengerti dan menghormati
kepercayaan dan nilai-nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian
dan hormat sehingga menjaga martabat pasien.
Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan
dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme
pembiayaan pelayanan kesehatan negara. Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya
berkaitan dengan penelitian dan donasi dan transplansi organ serta jaringan tubuh.
Standar HPK.1.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien
dan keluarganya selama dalam pelayanan.
Maksud HPK.1.
Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayanan
kepada pasien. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk memastikan agar
seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak tersebut. Untuk melindungi secara efektif
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga
pasien, untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang
boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. Misalnya,
pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga.
Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit,
stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon
terhadap isu hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Rumah sakit
menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin,
mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses.
2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-
undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat Tanya pimpinan sesuai EP(Apa hak pasien
juga TKP.6, EP 1). dan keluarga bila dirawat di RS ?
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja
yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak Informasi apa saja yang dijelaskan saat Tanya staf registrasi rawat inap ( Informasi
lain, dalam situasi tertentu. apa saja yang diberikan kepada pasien dan
mendaftar masuk rawat inap.
keluarga terkait hak pasien dan keluarga
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat Tanya staf sesuai EP(Apa hak pasien dan
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. keluarga bila dirawat di RS ?
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam
pelayanan rumah sakit.
Standar HPK.1.1
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan
kepercayaan pasien.
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.
Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan
kebutuhan keagamaan dan rohaninya, rumah sakit memiliki prosedur untuk melayani hal
permintaan tersebut. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf bidang kerohanian,
dari sumber lokal atau sumber rujukan keluarga. Proses merespon dapat lebih rumit,
misalnya, rumah sakit atau negara tidak mengakui sumber agama atau kepercayaan
tertentu yang justru diminta.
2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual
pasien.
Standar HPK.1.2
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien
Maksud HPK.1.2
Privasi pasien penting, khususnya pada waktu wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur /
tindakan, pengobatan, dan transportasi. Pasien mungkin menghendaki privasi dari staf
lain, dari pasien yang lain, bahkan dari keluarganya. Mungkin mereka juga tidak bersedia
difoto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara survei akreditasi. Meskipun ada
beberapa cara pendekatan yang umum dalam menyediakan privasi bagi semua pasien,
setiap individu pasien dapat mempunyai harapan privasi tambahan atau yang berbeda
dan kebutuhan berkenaan dengan situasi, harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dari
waktu ke waktu. Jadi, ketika staf memberikan pelayanan kepada pasien, mereka perlu
menanyakan kebutuhan dan harapan pasien terhadap privasi dalam kaitan dengan asuhan
atau pelayanan. Komunikasi antara staf dan pasien membangun kepercayaan dan
komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi.
2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, Apakah petugas setiap melaksanakan
Bagaimana cara perawat menjaga privasi
prosedur/pengobatan dan transportasi tindakan / melayani kebutuhan pasien
saat melakukan tindakan keperawatan
selalu menjaga privasi pasien.
Standar HPK.1.3
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
Maksud HPK.1.3
Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya, bila ada, terhadap barang-barang
milik pasien kepada pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit mengambil tanggung
jawab untuk beberapa atau semua barang milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah
sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut dan memastikan barang tersebut tidak
akan hilang atau dicuri. Proses ini berlaku bagi barang milik pasien emergensi, pasien
bedah rawat sehari, pasien rawat inap dan pasien yang tidak mampu mengamankan
barang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang
pribadinya.
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi Apakah pasien / keluarga mendapat Bagaimana petugas menginformasikan
barang milik pribadi. informasi tentang tanggung jawab RS tentang tanggung jawab RS melindungi
dalam melindungi barang milik pribadi barang milik pribadi pasien
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab
atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
Maksud HPK.1.4
Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-tiba oleh
pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit. Tanggung jawab ini terutama bagi bayi,
anak-anak, manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda
minta bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui
prosedur investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi, monitoring lokasi
yang terpencil atau terisolasi dari rumah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien
yang berada dalam bahaya kekerasan.
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. Bagaimana proses RS melindungi pasien bayi
,anak2,manula,individu tanpa identitas dan
lainnya dari kekerasan fisik.
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
Maksud HPK.1.5
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisiko
dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut. Kelompok
pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dalam undang-
undang atau peraturan. Staf rumah sakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini.
Sedikitnya anak-anak, pasien yang cacat, manula dan populasi pasien yang lain juga
berisiko dilindungi. Pasien koma dan mereka dengan gangguan mental dan emosional, bila
ada, juga termasuk perlindungan tersebut. Selain dari soal terhadap kekerasan fisik,
perlindungan meluas juga untuk masalah keselamatan pasien, seperti perlindungan dari
penyiksaan, kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan dalam
kejadian kebakaran.
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit
untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). Bagaimana proses RS melindungi pasien bayi
,anak2,manula,individu tanpa identitas dan
lainnya dari kekerasan fisik.
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
Maksud HPK.1.6
lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan, menjadi
penting
lnformasiuntuk memahami
medis pasien
dan kesehatan dan kebutuhannya
lainnya, serta untukdan
bila didokumentasikan memberikan asuhan
dikumpulkan, dan
adalah
pelayanan.
penting lnformasi
untuk tersebut
memahami dapat
pasien dandalam bentuk tulisan
kebutuhannya serta di kertas
untuk atau elektronik
memberikan asuhanatau
dan
kombinasi. Rumah
pelayanan. sakit
lnformasi menghormati
tersebut informasi
dapat dalam tersebut
bentuk tulisansebagai halatau
di kertas yang bersifat rahasia
rekaman
dan telah menetapkan
elektronik kebijakan
atau kombinasi. Rumahdan prosedur
sakit untuk melindungi
menghormati informasi
informasi tersebut tersebut
sebagai haldari
yang
kehilangan
bersifat dan penyalahgunaan.
rahasia Kebijakan
dan telah menerapkan dan prosedur
kebijakan tercermin
dan prosedur untukdalam pembukaan
melindungi informasi
informasidari
tersebut memenuhi undang-undang
kehilangan dan peraturan.
dan penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur tercermin dalam
pelepasan informasi sebagaimana diatur dalam undang-undang dan peraturan.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya
dan proses mendapatkan akses bila diizinkan (lihat juga MKI.10, EP 2 dan MKI.16, Maksud
dan Tujuan).
Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya
dan proses mendapat akses bila diizinkan.
Elemen Penilaian HPK.1.6
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan
Apakah petugas menginformasikan tentang Apa saja informasi yang diberikan terkait
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan
peraturan menjaga kerahasiaan informasi menjaga kerahasiaan pasien
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam
undang-undang dan peraturan.
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.
Maksud HPK.2
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan keputusan
tentang pelayanan, bertanya tentang pelayanan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik
dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan
mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait. Kebijakan dan prosedur
mengenai hak pasien untuk mencari second opinion / pendapat kedua tanpa takut untuk
berkompromi dalam hal pelayanan, baik di dalam maupun dil luar rumah sakit. Semua staf
dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam peran mereka mendukung hak
pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan.
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa
takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam
maupun diluar rumah sakit
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. apakah staf mendapat pelatihan sosialisasi
prosedur dan kebjaakan dalam mendukung
pasien dan keluarga dalam proses asuhan
Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.
Maksud HPK.2.1.
Untuk partisipasi pasien dan keluarga, mereka membutuhkan informasi dasar tentang
kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pasti bila diminta, dan
usulan pelayanan dan pengobatan. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka
akan diberitahu informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka.
Pasien dan keluarganya memahami bentuk keputusan yang harus dibuat tentang
pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat keputusan tersebut. Sebagai
tambahan, pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam
mendapatkan persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan pengobatan yang mana yang
perlu diminta persetujuan.
Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti atau
berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya, mereka diberi kesempatan dan
dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya, teman atau wakil yang dapat
mengambil keputusan (lihat juga PPK.5, EP 3).
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan Apakah pasien mendapat informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). tentang rencana pelayanan dan
pengobatan
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses Apakah pasien dijelaskan saat diminta
bagaimana cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). persetujuan untuk pengobatan dan
tindakan yang dilakukan terkait
penyakitnya.
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan Apakah pasien mendapat penjelasan ttg
pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, partisipasinya dalam keputusan
EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). pelayanannya bila dikehendaki.
Standar HPK.2.1.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan
dan siapa yang akan memberitahukan.
Maksud HPK.2.1.1
Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai hak untuk
diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan. Juga penting bahwa
mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan,
seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan atau
pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.
Maksud HPK.2.2
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan (lihat juga
APK.3.5, EP 1).
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau
menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.
Maksud HPK.2.3
Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak
pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi
pasien, keluarga, profesional pelayanan kesehatan dan rumah sakit. Tidak ada satupun
proses yang dapat mengantisipasi semua situasi dimana keputusan perlu dibuat. Karena
itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan
keputusan yang sulit tersebut. Kerangka kerja :
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri
yang tepat.
Maksud HPK.2.4
Nyeri merupakan bagian yang umum dari pengalaman pasien, dan nyeri yang tidak
berkurang menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien secara fisik
maupun psikologis. Respon pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam konteks norma
sosial dan tradisi keagamaan. Jadi, pasien didorong dan didukung melaporkan rasa nyeri.
Proses pelayanan rumah sakit mengakui dan menggambarkan hak pasien dalam asesmen
dan managemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.6).
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, Bagaimana asuhan keperawatan
Apaakahkeluarga diikut sertakan dalam
memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan. dilaksanakan pada pasien yang akan
pelayanan pasien yang akan meninggal
meninggal
Standar HPK.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud HPK.3
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan
keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan mengenai
pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah
sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari
masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan
jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayanan resusitasi atau pengobatan
bantuan hidup dasar.
Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan keluhan
tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu
dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi.
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.
Maksud HPK.4
Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan
menyadarkan bahwa staf dapat mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang berbeda dari
pasien yang mereka layani. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana setiap staf ikut serta
dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta bagaimana staf
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses asuhan.Rumah sakit
mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan menyadarkan
bahwa staf dapat mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien yang
mereka layani. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana setiap staf ikut serta dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta bagaimana staf menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses asuhan.
Standar HPK.5
Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat
mereka pahami.
Maksud HPK.5
Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rumah sakit
dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit bertindak berdasarkan
hak dan memahami tanggung jawab mereka dalam proses asuhan. Oleh karena itu, rumah
sakit menyediakan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien dan
keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau rawat jalan
dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama dirawat. Misalnya, pernyataan tersebut
dapat dipampang di rumah sakit.
Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komunikasi
tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang
hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
v INFORMED CONSENT
Standar HPK.6
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Maksud HPK.6
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan
kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien
harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah
direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan tersebut. lnformed consent dapat
diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko tinggi.
Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur,
yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan mana
yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau
dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, memberikan
persetujuan selain pasien. Staf yang ditugaskan telah dilatih untuk memberikan penjelasan
kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut (lihat juga HPK.8, Maksud
dan Tujuan).
Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran
pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.
Maksud HPK.6.1
Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pasien
dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.
Staf juga memberikan pasien nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab
langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau
pengobatan. Seringkali, pasien mempunyai pertanyaan tentang para praktisi utama yang
melayani, berapa lama sudah bekerja di rumah sakit dan sejenisnya. Rumah sakit perlu
mempunyai prosedur untuk merespon bila pasien minta informasi tambahan tentang
praktisi utama yang melayani mereka.
Standar HPK.6.2
Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan budaya yang
ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.
Maksud HPK.6.2
lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien
itu sendiri (atau bersama-sama dengan pasien) dilibatkan dalam pengambilan keputusan
tentang asuhan pasien tersebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai
kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan
memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila
pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang asuhannya, maka diidentifikasi
seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain selain pasien yang memberikan
persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien.
Standar HPK.6.3
Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam
cakupan dan batas- batasnya.
Maksud HPK.6.3
Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada persetujuan
khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah
sakit atau saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan
cara persetujuan umum, pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum,
seperti tes dan pengobatan mana yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut.
Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan
(informed consent) secara tersendiri. Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila
ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. Rumah sakit
menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
Elemen Penilaian HPK.6.3
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum,
apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Standar HPK.6.4
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Maksud HPK.6.4
Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anestesia (termasuk
sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan
pengobatan lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang tersendiri. Proses
persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang telah diidentifikasi pada HPK 6.1 dan
mencatat identitas orang yang memberikan penjelasan.
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko Apakah pasien dijelaskan tindakan dan
tinggi. resikonya sebelum diminta persetujuan
pengobatan
5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat
di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau
catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang
memerlukan informed consent yang khusus.
Maksud HPK.6.4.1
Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan
terpisah. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi, cenderung
bermasalah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan persetujuan. Rumah
sakit membuat daftar tindakan dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan
bahwa prosedur untuk mendapatkan persetujuan dilaksanakan dengan konsisten. Daftar
ini disusun dan dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan atau melakukan tindakan. Daftar tersebut termasuk tindakan dan
pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
v PENELITIAN
Standar HPK.7
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud HPK.7
Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang
melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila
relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi,
mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi keputusan mereka.
Informasi tersebut meliputi.
Standar HPK.7.1
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau percobaan
klinis mendapatkan perlindungan.
Maksud HPK.7.1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical frial
melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah
kesehatan dan kesejahteraan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya
mengenai proses yang baku untuk :
- Menelaah protokol penelitian
- Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta
- Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta
- Mengundurkan diri dari keikutsertaan
lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi
Elemen Penilaian HPK.7.1
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
menelaah protokol penelitian.
2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan.
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan.
Standar HPK.8
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.
Maksud HPK.8
Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan klinis atau clinical trial, informed consent harus memberikan informed
consent. lnformasi yang diberikan pada saat mengambil keputusan ikut berpartisipasi
mendasari informed consent (lihat juga HPK.6, Maksud dan Tujuan). Petugas yang
memberikan penjelasan dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian HPK.8
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis,
pemeriksaan atau clinical trial.
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas
penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan
dicatat dalam rekam medis pasien
4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau
catatan persetujuan lisan.
Standar HPK.9
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan
pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia
sebagai subjeknya.
Maksud HPK.9
Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang melibatkan
manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain
melakukan pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan
tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan tersebut termasuk
penelaahan prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan
manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas
informasi penelitian.
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat
bagi subjek.
v DONASI ORGAN
Standar HPK.10
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
Maksud HPK.10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ
dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi disediakan pada
proses donasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi
masyarakat, regional atau nasional.
Elemen Penilaian HPK.I0
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya.
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.
Standar HPK.11
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan
jaringan.
Maksud HPK.11
Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan dan
mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya yang dianut
masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur untuk
mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf rumah sakit juga dilatih dalam perhatian
dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan ketersediaan organ, seperti
informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap,
pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati dan
dari pasien yang meninggal. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan
dalam masyarakat yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses
mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi.
Bukti/ Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan/ SK
Pelaksanaan
Kebijakan RS tentang
Pedoman RS tentang perlindungan
Perlindungan hak pasien perlindungan hak pasien dan
hak pasien dan keluarga
keluarga.
Tinjau RI sesuai EP
pemberian pelayanan
Panduan pelayanan kerohanian RS
kerohanian
Tinjau RI sesuai EP
Tinjau RI sesuai EP
PERSIAPAN DAN
Tinjau RI sesuai EP PEMASANGAN TRANFUSI
DARAH
Berkas RM
Dokumen persetujuan dan Persiapan dan pemberian
Tinjau RI sesuai EP
daaftar pemberian obat obat
Adm, Custm.
Serv.
Berita acara
Rapat
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat
SDM-Diklat
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
GAMBARAN UMUM
Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan
mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. Berbagai staf ya
rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Pendidikan dibe
berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Petugas kesehatan lainnya juga memberika
memberikan pelayanan yang spesifik, diantaranya terapi diet, rehabilitasi atau persiapan
dan asuhan pasien berkelanjutan. Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasie
maka perlu diperhatikan agar staf yang terlibat dikoordinasikan kegiatannya dan foku
pembelajaran pasien.
Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan kel
ini menentukan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana p
dilaksanakan dengan baik. Pembelajaran paling efektif ketika cocok dengan pilihan pembe
agama, nilai budaya, juga kemampuan membaca, serta bahasa. Pembelajaran akan ber
selama proses asuhan.
Standar PPK. 1
Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga
keputusan dan proses pelayanan.
Maksud dan tujuan PPK. 1
Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya, sehingga mereka mendapat pengetahu
untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. S
mengembangkan/memasukkan pendidikan ke dalam proses asuhan berbasis misi, jen
diberikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setia
pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisas
pendidikan secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menetapkan koo
atau komite pendidikan, menciptakan pelayanan pendidikan, mengatur penugasan
memberikan pendidikan secara terkoordinasi.
Elemen Penilaian PPK.1
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan p
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit
Standar PPK.2
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam me
Maksud dan tujuan PPK. 2
Pendidikan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk me
dalam proses asuhan. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses memperoleh
untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam me
tambahan, bila pasien atau keluarganya secara langsung berpartisipasi dalam pem
(contoh : mengganti balutan, menyuapi pasien, , memberikan obat, dan tindakan pengob
diberi pendidikan.
Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi, dicatat di rekam medis. Hal ini akan memba
pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Setiap rumah sakit hend
lokasi dan format asesmen pendidikan, perencanaan dan pemberian informasi dalam reka
Elemen Penilaian PPK. 2
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat ju
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pela
HPK.2.1, Ep 4).
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Ma
(lihat juga HPK.1.1, EP 1).
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Standar PPK. 3
Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dar
Maksud dan tujuan PPK. 3
Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan keseh
atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum diberikan
atau oleh sumber di komunitas, dapat dimasukkan bila membuat resume kegiatan ha
pulang, praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran kesehatann
untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien.
Standar PPK.4
Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan p
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi int
dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.
Maksud dan tujuan PPK.4
Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi bagi
mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan seca
Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar paling se
topik di bawah ini :
- Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hany
pulang), termasuk potensi efek samping obat.
- Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman
- Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk OTC
serta makanan.
- Diet dan nutrisi
- Manajemen nyeri, dan
- Teknik-teknik rehabilitasi
Elemen Penilaian PPK. 4
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang pengg
obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegah
potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keama
efektivitas penggunaan peralatan medis.
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet da
benar.
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen ny
EP 3).
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang tekni
Standar PPK. 5
Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan
interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran.
Maksud dan tujuan PPK. 5
Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk m
keluarga. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih pen
pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya, ser
peran keluarga dan metode pemberian instruksi.
Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan me
untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk meyakinkan
benar dan mengantisipasi partisipasi. Staf mengakui peran penting pasien dalam pember
aman, asuhan berkualitas tinggi.
Kesempatan berinteraksi dengan staf, pasien, dan keluarga mengijinkan umpan balik untu
informasi dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan kap
pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatka
memberikan rujukan (referensi) pendidikan di masa yang akan datang.
Elemen Penilaian PPK. 5
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memaham
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk
memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan k
dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1, M
dan MKI.3)
Standar PPK. 6
Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memb
Maksud dan tujuan PPK. 6
Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya ma
pemberian pendidikan pasien, maka mereka bisa berkolaborasi lebih efektif. Kolabora
dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga ad
konsisten, dan seefektif mungkin. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karena
selalu diperlukan.
Pengetahuan tentang subjek yang diberikan, waktu yang tersedia adekuat, dan kemamp
secara efektif adalah pertimbangan penting dalam pendidikan yang efektif.
Elemen Penilaian PPK. 6
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentan
diberikan.
Unit : SPO
Rekam medis
Rekam medis Unit : SPO
Unit : SPO
Unit : SPO
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Skor Rekomendasi
Program Kerja
Program edukasi RS (PKRS)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
GAMBARAN UMUM
Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu d
menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinam
maupun di lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi :
- Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar
- Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data
- Analisis data
- Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilka
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien, keduanya adalah
- Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi
- Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif
- Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas
- Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaa
lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengura
perbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi pa
menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, p
dikurangi.
Bab ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan p
dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi ar
dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lai
antara mutu klinik dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk
kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah o
kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi, kera
berbagai bentuk program terstruktur. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring
sumber daya.
Di kemudian hari, sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini :
- Memberikan faedah bagi program
- Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf
- Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor
- Membuat keputusan berdasarkan data
- Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain, baik nasional maupun internasiona
Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien dan secara reguler menerima laporan tentang pelaksanaan program
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekan
pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pem
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sa
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu d
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegia
dilaksanakan.
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program
Maksud dan Tujuan PMKP.1.3.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi
rumah sakit, tergantung dari analisis data dan informasi yang terkumpul dan membandin
dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang punya pengalaman m
pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. dan Mereka memberikan du
dan peningkatan mutu.
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan te
ada
Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses s
Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman lain yan
baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengk
Bilamana proses atau pelayanan dirancang dengan baik, akan menghasilkan berbagai info
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah d
Apabila sebuah organisasi merancang proses baru, akan dipilih indikator dari proses baru t
proses, maka data akan dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai ya
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan p
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau r
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk ped
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/at
Maksud dan Tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klini
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasi
keselamatan pasien.
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, prose
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, prose
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran kesela
Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik harus dipilih dari indikator yang ditetapkan
Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen risiko
d. Manejemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi ke
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan dinilai. P
- Proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai
- Ketersediaan dari ilmu pengetahuan(science) dan bukti (evidence) untuk menduku
- Bagaimana penilaian dilakukan
- Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari peningkatan mutu d
- Jadwal dan frekuensi dari penilaian
Langkah paling penting adalah melakukan identifikasi dari prosedur, proses dan hasil (outc
terfokus pada, seperti risiko yang ada di proses, prosedur pada waktu melakukan upaya d
memilih menilai prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau kelom
Selanjutnya, rumah sakit misalnya ingin menilai prosedur bedah bibir sumbing atau menila
surgery). Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses tertentu dila
dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan. Indikator baru di
untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).
Jadi, rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian
penilaian terhadap proses, rumah sakit harus menetapkan bagaimana kegiatannya, sebera
kegiatan pekerjaan sehari-hari.
Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami hal-hal yang berada di dalam area yang
terhadap data yang dijadikan indikator. (periksa PMKP 4 sampai PMKP 4.2). Yang selanjutny
strategi peningkatan mutu. Pengiriman data dari penilaian ini ke KARS bersifat sukarela. Ke
tahun 2012 atau sesudahnya.
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasie
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhada
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yan
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung m
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivit
Standar PMKP.4.
Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan me
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai deng
Standar PMKP.4.2.
Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan d
dan membandingkan dengan praktek yang ada.
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a). Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
b). Menggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % h
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
d).Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total ju
yang baik akurasi levelnya 90 %.
e). Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti dat
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tinda
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal y
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharu
Standar PMKP.5.1.
Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web
Maksud dan Tujuan PMKP.5.1.
Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinik, keselam
rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik bahwa pimpinan rumah sakit telah m
sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data ak
melalui proses validasi data secara internal yang dapat dinilai secara independen oleh pih
Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi ya
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya
Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan mungkin ju
per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan
Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi dengan cara
sistem atau tindakan dapat mencegah dan mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulan
kembali dari proses atau mengambl tindakan-tindakan yang sudah diperbaiki. Sangat pent
terkait dengan kesalahan atau kecenderungan pada sesuatu kasus mediko-legal
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentine
pimpinan rumah sakit
Standar PMKP.7.
Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang diteta
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1,
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisi
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat jug
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Standar PMKP.9.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Standar PMKP.10.
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetap
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD y
terhadap keselamatan pasien dan staf.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang
Bukti
wawancara pasien/ Wawancara pimp/ staf
keluarga RS
[] [] []
Bukti Regulas
Bukti/ Dokumen
Observasi SPO
Pelaksanaan
Penetapan Indikator
dan Evaluasi Insiden
Keselamatan Pasien
pada Laporan Bulanan
masing2 unit
Penetapan Indikator
dan Evaluasi Insiden
Keselamatan Pasien
pada Laporan Bulanan
masing2 unit
Formulir laporan
Insiden Keselamatan
Pasien Internal di RS
[] [] []
[] [] []
[] [] []
Indikator Keselamatan
Pasien pada Laporan
Bulanan masing2 unit
[] [] []
[] [] []
Penyedian alat /
teknologi (misal Blood
Refrigerator untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien
Penyedian alat /
teknologi untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien
Orientasi karyawan
baru mengenai Pasien
Safety tiap 3 bulan
Kepatuhan dalam
Ruang Rawat Inap, ICU,
menjalan SPO demi
Rawat Jalan
keselamatan pasien
SPO Pelatihan
Peningkatan
Daftar Absen dan Mutu dan
dokumentasi Pelatihan Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit
SPO Pelatihan
Pembicara Pelatihan Peningkatan
Acata Pelatihan
adalah Ketua Panitia Mutu dan
Peningkatan Mutu dan
Mutu dan Keselamatan Keselamatan
Keselamatan Pasien
Pasien Pasien Rumah
Sakit
SPO Pelatihan
Peningkatan
Acara Pelatihan
Daftar Peserta Mutu dan
Peningkatan Mutu dan
Pelatihan Keselamatan
Kleselamatan Pasien
Pasien Rumah
Sakit
Adanya formulir
dokumen pengkajian
risiko pasien Jatuh
Penambahan kategori
Insiden Keselamatan
Pasien
Laporan Bulanan
(Penurunan angka
Insiden Pasien Jatuh)
Laporan Bulanan
(Penurunan angka
Insiden Pasien Jatuh)
Visite
Laporan Bulanan
Masing2 Unit
[] [] []
[] [] []
[] [] []
SPO Root Case
Analysis
Kejadian Nyaris
Cedera
[] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
SPO Pemakaian
penggunaaan infus
infus yang
safety
aman
SPO
Assesmen penilaian Pengkajian
Risiko pasien Jatuh assessment
pasien jatuh
Regulasi
Kebijakan/ Skor
Pedoman Program Kerja
SK
Buku Pedoman
Peningkatan Mutu SK Direktur
[] [] []
dan Keselamatan Rumah Sakit
Pasien Rumah Sakit
Buku Pedoman
Peningkatan Mutu SK Direktur
[] [] []
dan Keselamatan Rumah Sakit
Pasien Rumah Sakit
[] [] [] [] [] [] [] [] []
Program Kerja
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
Pelatihan Mutu
dan
Keselamatan
Pasien
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
Pedoman Standar
Pelayanan SK Direktur [] [] []
Kedokteran
Pedoman Standar
Pelayanan SK Direktur
Kedokteran
[] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] []
[ ] [ ] [ ] [] [] []
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [] [] []
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
[] [] []
Buku Pedoman
Peningkatan Mutu
[] [] []
dan Pelayanan
Rumah Sakit
Buku Pedoman
Pelaporan Insiden [] [] []
Keselamatan Pasien
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] []
SK Direktur [] [] []
SK Direktur
SK Direktur [] [] [] [] [] []
SK Direktur [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] []
Rekomendasi
SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHAT
Standar SMDGs.I.
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Kom
angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang b
langkah pelaksanaan sebagai berikut :
a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara te
b. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar
c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap
d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik da
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam)
e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaa
Eksklusif
f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan ba
kesehatan lainnya.
g. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR
h. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah m
kesehatan ibu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Standar SMDGs.II.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan sat
pelaksanaan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Standar SMDGs.III.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan pada tahun 1995 merekomendasikan
Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah dilakukan sejak tahun 1995. DOTS
TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (SPRS). Untuk melaksanakan pro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (SMDGs)
Standar SMDGs.I.
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Kompre
angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berla
langkah pelaksanaan sebagai berikut :
a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpad
b. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar
c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu
d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan n
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam)
e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IM
Eksklusif
f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi b
kesehatan lainnya.
g. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah men
kesehatan ibu
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standa
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berla
Standar SMDGs.II.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan satelitny
pelaksanaan sebagai berikut :
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penang
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai stan
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang be
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang ses
Standar SMDGs.III.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan pada tahun 1995 merekomendasikan strate
Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah dilakukan sejak tahun 1995. DOTS atau
TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (SPRS). Untuk melaksanakan program
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS T
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai stan
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang be
B
Wawancara pasien/ keluarga
Bukti
Wawancara pimp/ staf RS
ukti
Observasi
Bukti/ Dokumen Pelaksanaan
Laporan kegiatan
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Laporan kegiatan
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Laporan kegiatan
MoU Rujukan
SPO
Unit : SPO
Unit : SPO
Unit : SPO
Regulasi
Pedoman
Panduan Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko
IDU dan penunjang di Rumah Sakit Royal Progress
Panduan Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan
penunjang di Rumah Sakit Royal Progress
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program kerja
Program kerja
SKENARIO :
Standar APK.1.
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan
pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah
sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil
skrining dan evaluasi.
Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan
misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan
dalam kebijakan tertulis.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan
rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum
penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih tinggi.
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnosis dan pengobatan.
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.
Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan dari pelayanan, hasil
yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut.
Pada waktu proses penerimaan, pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat
keputusan berkenaan dengan pelayanan yang dianjurkan. Penjelasan mencakup tentang pelayanan yang dianjurkan,
hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Penjelasan diberikan kepada pasien dan
keluarganya atau pembuat keputusan baik untuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi. Apabila situasi keuangannya
terbatas untuk biaya pelayanan, rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya, penjelasan tersebut dapat
dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di rekam medis pasien.
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan kekurangannya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan
pelayanan.
Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua, cacat fisik, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses pemberian dan
penerimaan pelayanan menjadi sulit. Rumah sakit sudah mengidentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan
proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan. Rumah sakit juga berusaha
untuk mengurangi dampak dari rintangan tersebut dalam memberikan pelayanan.
Elemen penilaian APK 1.3.
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan.
Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan intensif pasca operasi atau yang
Standar APK
menyediakan 1.4.
pelayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan
Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria
biasanya tempat dan stafnya terbatas. Demikian pula departemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat
yang telah ditetapkan.
tidur untuk dan
Maksud observasi
tujuandan
APKunit
1.4.penelitian klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. Setiap pelayanan harus
membuat dan menetapkan kriteria bagi pasien yang akan diterimanya. Staf yang tepat dari emergensi, pelayanan
intensif dan pelayanan khusus berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. Kriteria tersebut dipergunakan untuk
memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan, misalkan pasien langsung dari pelayanan emergensi.
Kriteria juga
Apabila rumahdipergunakan untuk menetapkan
sakit mengadakan penelitian atautransfer pasien dari
menyediakan unit pelayanan
pelayanan ke tingkat
atau program pelayanan
khusus, yang lain
maka admisi ataubaik
didalam maupun
transfer pasien keluar rumah
kedalam programsakit. Kriteria
tersebut jugamelaui
harus dipergunakan untukprotokol.
kriteria atau menetapkan apabila
Kegiatan pasien
admisi dan tidak memerlukan
transfer pasien
pelayanan
dalam yangtersebut
program lama dandidokumentasikan
dapat ditransfer ketingkat
di rekam pelayanan yang lain.
medis termasuk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol.
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi
bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.
v KONTINUTAS PELAYANAN
Standar APK.2.
Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.
Maksud dan tujuan APK.2.
Pada keseluruhan perpindahan pasien di rumah sakit, dimulai dari admisi sampai dengan kepulangan atau kepindahan,
dapat melibatkan berbagai departemen dan pelayanan serta berbagai praktisi kesehatan untuk pemberian asuhan.
Dalam seluruh fase pelayanan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di dalam rumah sakit
dan bila perlu di luar rumah sakit. Hal tersebut biasanya dilakukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan
atau kebijakan yang menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit. (lihat juga APK.1.4 sehubungan dengan
kriteria admisi pasien ke atau dari unit intensif dan spesialistik).
Untuk mewujudkan asuhan pasien yang berkesinambungan (seamless), rumah sakit memerlukan disain dan
melaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan dan koordinasi di antara para dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang berada di :
pelayanan emergensi dan pendaftaran pasien rawat inap;
pelayanan diagnostik dan pelayanan pengobatan;
pelayanan non bedah tindakan bedah;
program pelayanan rawat jalan;
rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya.
Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain proses pelayanan dan melaksanakannya. Proses
didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas, kebijakan, prosedur atau pedoman. Rumah sakit menetapkan
individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayanan. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan
seluruh pelayanan pasien, (seperti antar departemen) atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan
pelayanan pasien secara individual (Contoh : case manager).
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Standar APK.2.1
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab
secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas. Staf yang
dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. Staf yang
bertanggung jawab tersebut tercantum didalam status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf
rumah sakit. Staf yang bertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien. Staf
tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, akan meningkatkan kontinuitas pelayanan,
koordinasi, kepuasan pasien, kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan, sehingga sangat diperlukan apalagi bagi
pasien-pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan
kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Dalam waktu liburan, ada kebijakan rumah
sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain. Dalam kebijakan ditetapkan
konsultan, dokter on call, dokter pengganti (locum tenens) atau individu lain, yang bertanggung jawab dan
melaksanakannya, serta mendokumentasikan penugasannya.
Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya, staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien dapat berubah atau tetap.
Elemen penilaian APK.2.1
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
Standar APK.3.
Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.
Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah
atau ke tempat keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP
yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan
berdasarkan kebijakan. Kriteria dapat juga digunakan untuk menentukan pasien siap dipulangkan. Kebutuhan
pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis, terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan
preventif yang dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa
kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini
dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas
pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu
tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti.
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila
perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP
2).
5.5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam
proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Standar APK.3.1
Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk memastikan bahwa
rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.
Maksud dan tujuan APK.3.1
Rujukan tepat waktu ke praktisi kesehatan luar, rumah sakit lain harus ada perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang berkelanjutan. Rumah sakit mengenal praktisi kesehatan yang ada di komunitas/lingkungannya dan
membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal.
Bila pasien datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang kompeten
atau sarana pelayanan kesehatan yang ada di komunitas dari mana pasien berasal.
Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti
pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Ketersediaan pelayanan penunjang ini,
dalam skala yang luas, akan menentukan kebutuhan pelayanan medis berkelanjutan. Perencanaan pemulangan pasien
juga termasuk jenis pelayanan penunjang yang tersedia, yang dibutuhkan pasien.
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal.
Standar APK.3.2.
Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang.
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis
pasien.
Standar APK.3.2.1.
Resume pasien pulang lengkap.
Maksud dan tujuan APK.3.2.1
Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit.
Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan
termasuk :
a.Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c.Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e.Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
Standar APK.3.3.
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting,
alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur
pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.
Maksud dan tujuan APK.3.3.
Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan di luar jam kerja,
mungkin akan terjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit
dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resume dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup :
Standar APK.3.4.
Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.
Maksud dan tujuan APK.3.4.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas dimana dan bagaimana menerima
pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan
pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat
mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian
pelayanan lanjutan.
Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang
dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mudah dimengerti pasien.
Elemen penilaian APK.3.4.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Standar APK.3.5
Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak
nasehat medis.
Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan
dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu
mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan
mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat
memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Standar APK.4.
Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan. Proses
rujukan mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien untuk konsultasi dan pengobatan spesialis,
pelayanan darurat atau pelayanan intensif ringan seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat
juga APK.1.1.1, EP 4). Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa rumah sakit luar dapat memenuhi
kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebut mencakup :
- Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit.
- Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien.
- Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer.
- Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer
- Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak memungkinkan.
Elemen penilaian APK.4.
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan
TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Standar APK.4.1.
Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit pengirim harus menentukan bahwa rumah sakit penerima
dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut.
Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaan menerima pasien dan persyaratan transfer dijelaskan di
dalam dokumen yang resmi. Penentuan sejak awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas
pelayanan yang dibutuhkannya.
Elemen penilaian APK.4.1
1.Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang
akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk
ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Standar APK.4.2.
Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan
oleh rumah sakit pengirim.
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
2. Resume klinis mencakup status pasien.
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Standar APK.4.3.
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan tujuan APK.4.3.
Merujuk pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar
dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus
menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Standar APK.4.4.
v TRANSPORTASI
Standar APK.5.
Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan
transportasi pasien.
Maksud dan tujuan APK.5.
Proses untuk merujuk, dan memulangkan pasien mencakup kriteria akan jenis transportasi yang dibutuhkan pasien.
Jenis transportasi bervariasi, mungkin dengan ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit, kendaraan milik
keluarga atau teman. Kendaraan yang dipilih tergantung kepada kondisi pasien.
Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan
dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai
risiko terkena infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut (lihat juga Bab PPI yang harus
memenuhi standar pengendalian infeksi agar dapat digunakan). Kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di
dalam kendaraan didasarkan kondisi pasiennya.
Sebagai contoh : mengantar pasien Geriartri pulang dari pelayanan rawat jalan sangat berbeda dengan kebutuhan
pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain karena infeksi berat atau luka bakar.
Bila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi, rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor
mempunyai standar untuk pasien dan keamanan kendaraan.
Dalam semua kasus, rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan keamanan pelayanan transportasi
termasuk penerimaan, evakuasi dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi.
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Bukti
Wawancara Pasien/ Keluarga Wawancara Pimp/ Staf RS Observasi
Di mana diperiksa pertama kali ? Bagaimana
Apa yang dikerjakan untuk skrining? Tinjau Rawat inap, IGD, RJ, sesuai EP
pemeriksaannya ?
Apa informasi yg diberikan wkt admisi terkait Tanya Staf sesuai EP (Apa penjelasan yang diberikan
dengan biaya perawatan pada pasien terkait dengan perkiraan biaya pasien)
Rekam medis
Rekam medis
SPO pendaftaran pasien rawat inap dan Pedoman pelayanan admission & Kebijakan tentang pendaftaran
pasien rawat jalan Registrasi Pasien rawat inap dan rawat jalan
Rekam medis SPO triase
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Kebijakan tentang pemberian
informasi penundaan pelayanan
pasien
Kebijakan tentang informasi
SPO pemberian informasi tentang
Panduan informasi pelayanan pasien pelayanan yang harus diberikan
pelayanan yang akan diberikan
pada pasien
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Kebijakan tentang koordinasi
Pedoman pelayanan pasien RJ & RI
pelayanan
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
SPO rujukan
MOU
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Data kendaraan
Data kendaraan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Program pelatihan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Umum, Adm
TUJUAN :
1. Menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang terencana atau darurat
2. Asesmen yang terus menerus dan dinamis
3. Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan, berkesinambungan, terencana, atau darurat.
CAKUPAN :
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan
pasien.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic (Radiologi)
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi pd Admisi ke RS
SKENARIO :
1. Lakukan Telusur Individu, termasuk berbagai Bab lain terkait asuhan pasien
2. Pilih pasien/beberapa pasien peringkat 5 besar penyakit (termasuk MDG), sedapatnya yang
mengalami multiservice : IGD, Rawat Inap, Operasi, ICU dsb
3. Sekaligus lakukan Telusur Sistem : MPO, PPI, PMKP
REFERENSI :
1. Standar Pelayanan Laboratorium Klinik
2. Standar Pelayanan Radiologi
3.
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Bukti
BAB 3 ASESMEN PASIEN ( AP )
Wawancara pasien/ keluarga Wawancara pimp/ staf RS
GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat
inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan
pasien.
- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic
(Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan,
dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku.
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan,
perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat
ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan
bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan
(lihat juga APK.1, Maksud dan Tujuan).
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan
standar profesi.
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal
memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menetapkan status emosional
pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.
Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat
menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi
pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial
atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap
seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf
kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen
lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7,
EP 1, perihal asesmen nyeri).
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat
pada catatan klinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan
dan keadaannya.
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang.
Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus
diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan
asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung
atas beberapa faktor, termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan
durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Dengan pertimbangan ini,
maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-
masing unit kerja dan pelayanan.
Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek
dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien
rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1)
dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan
pengobatan ( misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana
tindakan atau pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya
perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil
laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang).
1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis dan tempat pelayanan.
Staf : pertanyaan sesuai EP
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat Staf : pertanyaan sesuai EP
pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian
dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.
Maksud dan tujuan AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai
lebih cepat dari 24 jam.
Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit
sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30
hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap
perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi .
Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang
kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para
penanggung jawab asuhan pasien.
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan
baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi
lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus,
asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang
lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah
diakses bagi mereka yang melayani pasien.
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali Staf : pertanyaan sesuai EP
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap.
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen
lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan
kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen
lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen risiko
jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi
medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada
kondisi potensial yang terbaik.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional
adalah melalui kriteria skrining. Contoh, formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat
kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang
mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien.
Contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan
menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang
direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan
kebutuhan lain dari pasien.
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.
Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan.
Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen
disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti
karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar
memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. Staf : pertanyaan sesuai EP
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Standar AP.1.8
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani
rumah sakit.
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses
asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi
pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani
satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka
rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
- Anak-anak
- Dewasa Muda
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Wanita dalam proses terminasi kehamilan
- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
- Korban kekerasan atau terlantar
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
- Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban
kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada.
Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen
pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh
budaya dan diperlakukan konfidensial.
Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar
profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu.
Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi. Staf : pertanyaan sesuai EP
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) Staf : pertanyaan sesuai EP
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan
khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan
individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis.
Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan
asesmen terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku atau sertifikasi.
5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Standar AP.4
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja
sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.
Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai
unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data
lain di rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan Tujuan). Manfaatnya akan besar bagi
pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan
pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari
kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan
kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan (lihat juga PP.2).
Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada
pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan
pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga dan orang
lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses
pengambilan keputusan, bila perlu.
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga
HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). Staf : pertanyaan sesuai EP
v PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di
dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain, atau
keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung
jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit harus memenuhi
undang-undang dan peraturan serta mempunyai reputasi akurasi /ketelitian dan pelayanan tepat
waktu. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut
dimiliki oleh dokter yang merujuk.
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. pimp lab: pertanyaan sesuai EP
2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
kebutuhan Apakah pasien mengetahui ada pimp/staf lab: pertanyaan sesuai EP
pelayanan laboratorium untuk
gawat darurat sersedia diluar
3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. jam kerja?
4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
memenuhi undang-undang dan peraturan. pimp/staf lab: pertanyaan sesuai EP
Apa diberitahu ttg pemeriksaan lab
diluar RS, ttg hubungan Dr dgn Lab
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan tsb
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). pimp/staf lab: pertanyaan sesuai EP
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
- Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan
berbahaya yang baru dikenali/diperoleh.
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil-hasil.
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.
Maksud dan tujuan AP.5.3
Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan
yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , ,
seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit pelayanan intensif, diberikan perhatian
khusus dalam proses pengukuran mutu. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium
dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan juga harus
tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam
kontrak (lihat juga AP.5.3.1).
Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ruangan, berfungsi pada tingkat yang dapat
diterima, dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan laboratorium meliputi :
- Seleksi dan pengadaan peralatan.
- Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.
- Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden
yang harus dilaporkan, problem dan kegagalan-kegagalan.
- Mendokumentasikan program pengelolaan.
Frekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan
laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian.
Elemen Penilaian AP.5.4
1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, Pimp/ staf : pertanyaan sesuai
EP 1). EP
Pimp/ staf : pertanyaan sesuai
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. EP
Pimp/ staf : pertanyaan sesuai
3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). EP
Pimp/ staf : pertanyaan sesuai
4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . EP
Pimp/ staf : pertanyaan sesuai
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . EP
Pimp/ staf : pertanyaan sesuai
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . EP
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan
pembuangan spesimen dipatuhi.
Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi
apabila metode pemeriksaan berubah.
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau
pelayanan laboratorium patologi.
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh
laboratorium luar.
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.
Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di
luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing yang diperlukan populasi pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan
kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat,
dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau
keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing tersedia juga diluar
jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil
pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan
(continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur
atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik
imajing. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat
dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar
rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik
imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan
ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan
latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan
pemeriksaan, menginterpretasi, dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk
seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan
diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan
gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah
dan ICU harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar
rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak.
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan
baik.
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan
riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan).
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. Proses untuk memesan
atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan
juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) .
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh
seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila individu ini
memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain,
harus dipimpin seorang yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. pimp : pertanyaan sesuai EP
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila
diperlukan.
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Bukti Regulasi
Bukti/ Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan
Pelaksanaan
Tinjau RI, sesuai EP Rekam medis Asesmen informasi dirawat inap Kebijakan informasi yang diberikan rawat
inap.
Tinjau Rj, sesuai EP Rekam medis Asesmen informasi dirawat inap Kebijakan informasi yang diberikan rawat
inap.
Tinjau Rj, sesuai EP Rekam medis Identifikasi dokumentasi untuk Panduan identifikasi dokumentasi un Kebijakan identifikasi informasi yang harus
asesmen asesmen diidokumentasikan untuk asesmen.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Rekam medis Panduan pemeriksaan fisik dan Melakukan pemeriksaan fisik pasien dan
sesuai AP pengkajian riwayat penyakit pengkajian riwayat penyakit.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Pasien mendapatkan asesmen Panduan, pasien mendapatkan Kebijakan setiap pasien mendapatkan
sesuai AP psikologi sesuai kebutuhan pasien. asesmen psikologi sesuai kebutuhan asesmen psikologi sesuai kebutuhan
Rekam medis pasien. pasien.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Setiap pasien mendapatkan asesmen Panduan, setiap pasien Kebijakan setiap pasien mendapatkan
sesuai AP sosial dan ekonomis sesuai dengan mendapatkan asesmen sosial dan asesmen sosial dan ekonomis sesuai
kebutuhan pasien ekonomis sesuai dengan kebutuhan dengan kebutuhan pasien.
Rekam medis
pasien.
Asesmen awal menghasilkan Panduan, asesmen awal Kebijakan Asesmen awal menghasilkan
Rekam medis
diagnosa awal. menghasilkan diagnosa awal. diagnosa awal.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Pelayanan medis melakukan asesmen Panduan pelayanan medis Kebijakan pelayanan medis melakukan
sesuai AP awal; pengkajian riwayat penyakit, melakukan asesmen awal; asesmen awal; pengkajian riwayat
Rekam medis pemeriksaan fisik dan asesmen lain pengkajian riwayat penyakit, penyakit, pemeriksaan fisik dan asesmen
pada pasien. pemeriksaan fisik dan asesmen lain lain pada pasien.
pada pasien.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Pelayanan keperawatan melakukan
sesuai AP asesmen awal; pengkajian riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik dan
Rekam medis
asesmen lain pada pasien.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Panduan keperawatan dilakukan Kebijakan keperawatan dilakukan pada
sesuai AP Rekam medis pada pasien gawat darurat. pasien gawat darurat.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Panduan medis dilakukan pada Kebijakan medis dilakukan pada pasien
sesuai AP Rekam medis pasien gawat darurat. gawat darurat.
Rekam medis
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Kebijakan perawat dan dokter
sesuai AP Rekam medis melaksanakan asesmen untuk semua jenis
pelayanan
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK,
Rekam medis
sesuai AP
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK,
sesuai AP Rekam medis
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Rekam medis Panduan untuk Asesmen medis
sesuai AP awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama
SPO asesmen medis awal
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Rekam medis Panduan untuk Asesmen medis
sesuai AP awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Rekam medis Panduan untuk Asesmen medis
sesuai AP awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, Rekam medis Panduan untuk Asesmen medis
sesuai AP awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,& OK, Rekam medis Sebelum operasi pasien dilakukan Panduan sebelum operasi pasien
sesuai AP asesmen. dilakukan asesmen.
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, manajemen nyeri Panduan manajemen nyeri Kebijakan
sesuai AP Rekam medis
Tinjau RI, Rj, IGD, ICU,HD.& OK, SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
sesuai AP Rekam medis
SPO sesuai EP
Rekam medis
Rekam medis
SPO identifikasi kebutuhan tambahan Kebijakan untuk identifikasi kebutuhan
asesmen khusus, pasien dirujuk tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk
Rekam medis didalam atau keluar rumah sakit didalam atau keluar rumah sakit
Rekam medis
rekam medis
Rekam Medis
Rekam Medis
Rekam Medis
Kebijakan sesuai EP
Rekam Medis
Kebijakan sesuai EP
Rekam Medis
Rekam Medis Kebijakan sesuai EP
Rekam Medis Kebijakan sesuai EP
Kebijakan sesuai EP
Rekam Medis
nyaan sesuai EP
Lihat / cari /cek di IGD pasien yg
memerlukan pemeriksaan Lab, saat
diluar jam kerja
Pedoman Pelayanan Laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium
nyaan sesuai EP
Pedoman Pelayanan Laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium
nyaan sesuai EP
Pedoman sesuai EP
nyaan sesuai EP
Laporan
SK
SK
Daftar SDM
SK
Kebijakan sesuai EP
Rekam Medis
Laporan Kebijakan sesuai Ep
SPO sesuai EP
SPO sesuai EP
Laporan/ dokumen
Laporan/ dokumen
Laporan/ dokumen
Laporan/ dokumen
Laporan/ dokumen
Laporan/ dokumen
Laporan/ dokumen
SK
Pedoman sesuai EP
Laporan/ dokumen
SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
Pedoman Sesuai EP
Rekam Medis
Rekam Medis
SK
UTW
Dokumen terkait SK
UTW
Dokumen terkait SK
UTW
Dokumen terkait SK
UTW
Dokumen terkait SK
UTW
Dokumen terkait
SK
UTW
Laporan Bulanan Kebijakan sesuai EP
Dokumen terkait
Dokumen terkait
SK
Laporan SK
UTW
Laporan SK
UTW
Laporan
Daftar
Lakukan /cek
Kebijakan sesuai EP
Kebijakan sesuai EP
aan sesuai EP
aan sesuai EP Kebijakan sesuai EP
Laporan
aan sesuai EP
aan sesuai EP
SK
UTW
SK
Dokumen terkait
UTW
SK
Dokumen terkait
UTW
SK
Dokumen terkait
SK
Daftar SDM
aan sesuai EP SK
aan sesuai EP Rekam Medis
Rekam Medis
aan sesuai EP
Laporan
aan sesuai EP
aan sesuai EP Laporan
aan sesuai EP Laporan
aan sesuai EP Laporan
aan sesuai EP Laporan
aan sesuai EP Laporan
Laporan
aan sesuai EP
SK
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program kontrol mutu
Program kerja
Program kerja
Program kerja
[] [] []
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Program Kontrol Mutu
Program Kontrol Mutu
Program Kontrol Mutu
Program Kontrol Mutu
Program Kontrol Mutu
Program Kontrol Mutu
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Bukti
BAB 4 PELAYANAN PASIEN ( PP )
Wawancara pasien/ keluarga Wawancara pimp/ staf RS
GAMBARAN UMUM
Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu
rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan
koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa aktivitas tertentu yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang
memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk
-Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing pasien;
-Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
-Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
-Penuntasan asuhan pasien; dan
-Perencanaan tindak lanjut.
Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh
lisensi; kredensial; sertifikat; undang-undang dan peraturan; ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan, dan pengalaman;
juga kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu
pelaksana asuhan lainnya yang terlatih.
Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yang menguraikan dasar pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-
masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya. Suatu rencana pelayanan
pasien tidak cukup untuk mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua
individu yang terkait dalam asuhan pasien.
Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
c)Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d)Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil
(outcome) yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) prwt/dr : bagaimana cara memberikan
tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). pelayanan yg seragam?
Standar PP.2
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khususnya, setiap catatan observasi
dan pengobatan praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP.5, EP 2).
Elemen Penilaian PP.2
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, bagaimana pelayanan yg terintergrasi dan
departemen dan pelayanan terkoordinasi itu?
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien.
Standar PP.2.1
Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan
menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas
pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut
sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan
dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan,
maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat
perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau
karena perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan
pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan
yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebih
baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus
mencerminkan tujuan yang bersifat individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang
dan revisi rencana pelayanan.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan
keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk
hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar
umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk
mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu
lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan :
-Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;
-Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
-Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
-Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
-dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
Standar PP.2.3
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut
termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi (untuk
prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 1).
Standar PP.2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
Standar PP.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan.
Beberapa pasien yang digolongkan risiko-tinggi karena umur, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia
umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses
asuhan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan, bingung atau koma
tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus diberikan secara cepat dan efisien.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan
yang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan
(penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (misalnya
kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk memahami pasien tersebut dan pelayanannya dan
memberi respon yang cermat, kompeten dan dengan cara yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk :
-Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
-Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai;
-Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.3.1. s/d PP.3.9., apabila ada di dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam
proses. Tambahan pasien dan pelayanan juga diperhitungkan bila terwakili dalam populasi pasien dan pelayanan.
Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan (contoh,
perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh). Bila ada risiko tersebut, maka dapat dicegah dengan cara
melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai (lihat juga HPK.1.5, EP 1 dan 2).
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. bagaimana merencanakan asuhan kpd
pasien dan pelayanan berisiko tinggi?
Standar PP.3.1
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi
Standar PP.3.2
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah
sakit
Standar PP.3.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah.
Standar PP.3.4
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu
hidup dasar atau yang koma.
Standar PP.3.5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan
mereka yang daya tahannya direndahkan.
Standar PP.3.6
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)
Standar PP.3.7
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan
pasien yang diberi penghalang.
Standar PP.3.8
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-
anak dan populasi yang berisiko disiksa.
Standar PP.3.9
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterapi
atau terapi risiko tinggi.
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi,
agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa kebijakan dan prosedur mengatur:
a.bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.
b.dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c.pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d.persyaratan pemantauan pasien
e.kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat dalam proses asuhan.
f.ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam menyusun kebijakan dan
prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya (lihat juga HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2,
dan AP.1.7).
Catatan : untuk standar PP.3.1 s/d PP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin
dalam kebijakan dan prosedur yang disyaratkan.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. Apakah ditanyakan identitas anda Bagaimana prosedur pemberian transfusi
sebelum transfusi darah? darah?
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
apakah diinformasikan kpd anda Bagaimana anda memberikan asuhan kpd
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan ttg indikasi alat bantu hidup ? pasien koma dan dgn alat bantu hidup?
prosedur.
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Bagaimana anda memberikan asuhan kpd
pasien immuno-suppressed?
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Bagaimana anda memberikan asuhan
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. pada pasien dgn alat pengikat?
Elemen Penilaian PP.3.8
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan bagaimana anda memberikan asuhan
dan prosedur. pada pasien rentan dan usia lanjut?
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
Bagaimana anda memberikan asuhan pd
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan anak-anak dan anak2 dgn
prosedur. ketergantungan?
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Standar PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
reguler.
Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan
umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam
perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan,
konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan,
DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga
pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet apakah petugas menjelaskan ttg apa yg dijelaskan ttg kebutuhan diet
pasien diet pasien? pasien?
Standar PP.4.1
Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek
terkini yang berlaku.
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-
undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi
termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Standar PP.5
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. [] [] [] [] [] []
Maksud dan tujuan PP.5
Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke
nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien
dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Standar PP.6
Rasa nyeri dapat merupakan pengalaman umum seorang pasien; nyeri yang tidak teratasi
mengakibatkan efek tidak diharapkan secara fisik dan psikologis. Hak pasien untuk
mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu (lihat juga HPK.2.5,
Maksud dan Tujuan). Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan, rumah sakit memiliki
proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai, termasuk :
a) Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang.
b) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen dan pengelolaan nyeri
(lihat juga HPK.2.4).
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Bagaimana rasa nyeri anda Bagaimana anda menangani rasa nyeri
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manegemen nyeri ditangani? pasien?
Bagaimana penjelasan untuk Apa yang dijelaskan tentang managemen
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk mengatasi nyeri yang dirasakan nyeri?
berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik.
Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau
memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan dengan
kematian dan proses kematian. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota keluarga
pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan
yang diberikan (seperti hospice atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani.
Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :
-memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
-memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
-melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
-merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
-mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Standar PP.7
Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk
mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap
kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang
diberikan rumah sakit termasuk :
a)pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
b)menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c)menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d)mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
e)memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir hidupnya (lihat juga
HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi)
keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan.
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
Bagaimana kualitas pelayanan Apakah panduan pelayanan pasien tahap
yang diberikan pada kondisi pasien terminal sudah mencukupi kebutuhan
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. tahap terminal? atau belum?
Standar PP.7.1
Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
[] [] []
Maksud dan tujuan PP.7.1
Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara :
-melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
-mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan
- melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan
kesedihan
-melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga
-mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan
2.Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejala dan komplikasi (lihat juga
AP.2, EP 2)
[] [] [] [] [] []
ti Regulasi
Bukti/ Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan/ SK
Pelaksanaan
SPO Pelayanan kedokteran
SPO Keperawatan
Rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
kebijakan sesuai EP
Rekam medis
Formulir permintaan
pemeriksaan
Bukti pelatihan
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
SPO pelayanan kedokteran
Rekam medis
SPO pelayanan kedokteran [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
Lihat pasien yg [] [] [] [] [] [] [] [] []
ditransfusi
SPO Pedoman [] [] []
SPO Pedoman [] [] []
SPO Pedoman [] [] []
SPO Pedoman [] [] []
[] [] []
SPO Pedoman
SPO Pedoman
SPO Pedoman
SPO Pedoman
SPO Pedoman
SPO Pedoman [] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []
observasi Laporan pemberian makanan
[] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] []
Rekam medis
[] [] [] [] [] []
[] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] []
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Rekomendas
Skor
i
Program Kerja
[] [] []
[] [] []
program pelatihan
[] [] []
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Bukti
BAB 5 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
Wawancara pasien/ keluarga Wawancara pimp/ staf RS
GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan
merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini
membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan
asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria
transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun
pemulangan pasien (discharge).
Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi
apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur invasif lain yang
membutuhkan persetujuan (lihat juga HPK.6.4). Penataan tersebut termasuk
kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari (day surgery) atau unit pelayanan
sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi, pelayanan
intensif dan pelayanan lain dimanapun.
Standar PAB.1.
Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar
di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar
profesional.
Standar PAB.2.
Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
v PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam
Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua
individu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima
sedasi moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam :
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k)
tersebut di Maksud dan Tujuan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
v PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.4
Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen
prainduksi.
Standar PAB.5
Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di
rekam medis pasien
Standar PAB.5.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau
mereka yang membuat keputusan bagi pasien.
Standar PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di
catat di rekam medis anestesi pasien.
Standar PAB.5.3
Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus
dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien
Standar PAB.6
Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan
menggunakan kriteria baku.
c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang
mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien
tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit
pelayanan intensif bedah saraf.
Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring
pemulihan) dicatat.
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien
v PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.7
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan
hasil asesmen.
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau
orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Standar PAB.7.2
Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis
pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
(lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Standar PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal
tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.
Standar PAB.7.4
Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh
karenanya, penting untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan
asuhan, serta tempat (setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan
dan kebutuhan obat. Perencanaan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum
pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. Asuhan yang
direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan
kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Bukti/ Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
Pelaksanaan
KEBIJAKAN PELAYANAN
ANESTESI
KEBIJAKAN PELAYANAN
ANESTESI
KEBIJAKAN PELAYANAN
ANESTESI
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN
TUGAS DOKTER ANESTESIA
YG SAAT ITU BERTUGAS
PEDOMAN PELAYANAN
KAMAR OPERASI
PEDOMAN PELAYANAN
KAMAR OPERASI
PEDOMAN PELAYANAN
KAMAR OPERASI
PEDOMAN PELAYANAN
KAMAR OPERASI
PEDOMAN PELAYANAN
KAMAR OPERASI
PEDOMAN PELAYANAN
KAMAR OPERASI
SPO PELAKSANAAN
PEDOMAN PROSEDUR KEBIJAKAN PROSEDUR
SEDASI MODERAT DAN
SEDASI SEDASI
DALAM
PEDOMAN KOMPETENSI
PETUGAS ANESTESI
PEDOMAN ASESMEN
PRASEDASI
PEDOMAN KOMPETENSI
PETUGAS ANESTESI
pedoman pelayanan
SPO Pra induksi
anestesi
Pedoman pelayanan
anestesi
Melihat di
rekam medis
lapangan
Rekam medis
Rekam Medis
Rekam Medis
formulir edukasi
SPO teknik pemberian pedoman pelayanan
rekam Medis kebijakan pelayanan anestesi
anestesi anestesi
rekam medis
Rekam Medis
SPO Pemulihan Pasca Pedoman Pelayanan
Kebijakan Pelayanan anestesi
anestesi anestesi
SPO pencatatat
monitoring selama
pembedahan
Rekam Medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis pedoman pelayanan bedah
rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Skor Rekomendasi
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
GAMBARAN UMUM
Manajemenobatmerupakankomponenyangpentingdalampengobatansimptomatik,preventif,kuratifdanpaliat
penyakitdanberbagaikondisi.Manajemenobatmencakupsistemdanprosesyangdigunakanrumahsakitsakitda
memberikanfarmakoterapikepadapasien.Inibiasanyamerupakanupayamultidisiplin,dalamkoordinasiparasta
sakit,menerapkanprinsiprancangprosesyangefektif,implementasidanpeningkatanterhadapseleksi,pengadaan
penyimpanan,pemesanan/peresepan,pencatatan(transcribe),pendistribusian,persiapan(preparing),penyaluran
(dispensing),pemberian,pendokumentasiandanpemantauanterapiobat.Peranparapraktisipelayanankesehatan
manajemenobatsangatbervariasidarisatunegarakenegaralain,namunprosesmanajemenobatyangbaikbagi
keselamatanpasienbersifatuniversal.
Catatan:Pemberianobat(medication)digambarkansebagaiperesepanobat;obatcontoh;obatherbal;vitamin;
nutriceuticals;obatOTC;vaksin;ataubahandiagnostikdankontrasyangdigunakanataudiberikankepadaorang
mendiagnosis,untukpengobatan,atauuntukmencegahpenyakitataukondisiabnormallainnya;pengobatanradio
pernapasan;nutrisiparenteral;derivativedarah;danlarutanintravena(tanpatambahan,dengantambahanelektrol
obat)
Standar MPO.1
Penggunaanobatdirumahsakitsesuaidenganundang-undang,danperaturanyangberlakudandiorganisiruntuk
kebutuhanpasien.
Untukmemastikanmanajemendanpenggunaanobatyangefektif,rumahsakitmemberlakukansuatusistemrevie
kurangnyasekalisetahun.Reviewtahunanmengumpulkansemuainformasidanpengalamanyangberhubungand
manajemenpengobatan.Informasidanpengalamantermasuk,contohsebagaiberikut:
Seberapabaiksistemituberjalansehubungandengan
-seleksidanpengadaanobat
-penyimpanan
-pemesanan/peresepandanpencatatan(transcribe)
-persiapan(preparing) danpenyaluran(dispensing)
-pemberiandanpemantauan
Monitoringsebagaihasilperubahandidalamformularium(formulary),sepertipenambahanobat
Monitoringkesalahanobat(medication error)danKNC(near misses)
Setiapedukasiperludiidentifikasi
Pertimbanganuntukpraktekberbasisbuktiyangbaru
Tinjauanulang(review)membuatrumahsakitmemahamikebutuhandanprioritasperbaikansistemberkelanjutan
mutudankeamananpenggunaanobat.
1.Adaperencanaanataukebijakanataudokumenlainyangmengidentifkasibagaimanapenggunaanobatdiorga
dikeloladiseluruhrumahsakit
2.Semuapenataanpelayanandanpetugasyangmengelolaprosesobatdilibatkandalamstrukturorganisasi
3.Kebijakanmengarahkansemuatahapanmanajemenobatdanpenggunaanobatdalamrumahsakit
4.Sekurang-kurangnyaadasatureviewatassistemmanajemenobatyangdidokumentasikanselama12bulante
5.Pelayananfarmasidanpenggunaanobatsesuaidenganundang-undangdanperaturanyangberlaku
6.Sumberinformasiobatyangtepatselalutersediabagisemuayangterlibatdalampenggunaanobat.
Standar MPO.1.1
Seorangahlifarmasiberizin,teknisiatauprofesionallainyangterlatihmensupervisipelayananfarmasiataukefar
(pharmaceutical).
Seorangpetugasyangkompetensecaralangsungmensupervisiaktivitaspelayananfarmasiataukefarmasian.Petu
mempunyaiizin,sertifikatdanterlatih.SupervisimeliputisemuaprosesyangdijabarkandalamMPO.2sampaide
MPO.5danpartisipasidalamMPO.7sampaidenganMPO.7.1.
1.Seorangpetugasyangmempunyaiizin,sertifikatdanterlatihmensupervisisemuaaktivitas(lihatjugaGLD.5
2.PetugastersebutmemberikansupervisiterhadapprosesyangdiuraikandalamMPO.2sampaidenganMPO.5
Standar MPO.2
Obatdengancaraseleksiyangbenar,digunakanuntukperesepanataupemesanan,adadistokatausiaptersedia.
2.Suatuproseskolaboratifdigunakanuntukmengembangkandaftartersebut(kecualiditetapkanolehperaturan
otoritasdiluarrumahsakit)
3.Adaprosesyangdisusununtukmenghadapibilamanaobattidaktersedia,berikutpemberitahuankepadapem
sertasaransubstitusinya.
Standar MPO.2.1
Adametodeuntukmengawasidaftarobatyangtersediadanpenggunaanobatdirumahsakit
Rumahsakitmempunyaimetode,sepertipenunjukankomite,untukmenjagadanmemonitordaftarobatsertapen
obatdirumahsakit.Merekayangdilibatkandalampengamatandaftartermasukparapraktisipelayanankesehatan
diikut-sertakandalamprosespemesanan,penyaluran,pemberiandanmonitoringobat.Keputusanuntukmenamba
mengurangiobatdaridaftarmempunyaipanduankriteriayangmeliputiindikasipenggunaan,efektivitas,risikoda
Adaprosesataumekanismeuntukmemonitorresponspasienterhadapobatyangbaruditambahkan.Contohnya,b
keputusandiambiluntukmenambahkandalamdaftarsuatujenisobatatausuatukelasobat,adaprosesuntukmem
ketepatandariindikasi,bagaimanaobatitudiresepkan(misalnya,dosisatauroutepemberian)dansetiapKTDyan
diantisipasiataukondisiyangberhubungandenganobatbaruselamaperiodepengenalan.
Daftarituditelaahkembalisekurang-kurangnyasetahunsekaliberdasarkaninformasisafetydaninformasiefektiv
munculdaninformasitentangpenggunaansertaKTD.Dalamhubungandenganmanajemenobatsecaramenyelur
kebutuhanuntukmemastikanbahwaobatterlindungidarikehilanganataupencurianbaikdarifarmasiataudarise
yanglaindimanaobatdisimpanataudisalurkan.
2.Obatdilindungiterhadapkehilanganataupencuriandiseluruhrumahsakit
3.Parapraktisipelayanankesehatandilibatkandalamprosespemesanan,penyaluran,pemberiandanprosesmo
pasien,jugadiikut-sertakandalammengevaluasidanmenjagadaftarobat
4.Keputusanuntukmenambahataumengurangiobatdaridaftardipandudengankriteria
5.Bilaadaobatyangbaruditambahkandalamdaftar,adaprosesataumekanismeuntukmemonitorbagaimanao
digunakandanKTDyangtidakdiantisipasi
6.Daftarditelaahsekurang-kurangnyasetahunsekaliberdasarkanatasinformasitentangsafetydanefektivitas.
Standar MPO.2.2
Rumahsakitdapatsegeramemperolehobatyangtidakadadalamstokatauyangnormaltersediadirumahsakitat
waktubilamanafarmasitutup
Adakalanyaobattidakadadalamstokatausiaptersediasaatdibutuhkan.Adaprosesuntukmemberipersetujuanu
pengadaanobattersebut.Juga,adasaatdimanaobatdibutuhkanpadamalamhari,ataubilafarmasitutupatauper
obatterkunci.Setiaprumahsakitmembutuhkansuatuperencanaanuntukkejadiandemikiandanmengedukasista
proseduryangharusdijalankanbilaperistiwatersebutterjadi(lihatjugaTKP.3.2.1,EP2).
1.Adaprosesuntukpersetujuandanpengadaanobatyangdibutuhkantapitidakadadalamstokatauyangsecara
tersediadirumahsakit(lihatjugaTKP.3.2.1,EP1).
2.Adaprosesuntukmendapatkanobatpadasaatdimanafarmasitutupataupersediaanobatterkunci(lihatjuga
EP2).
3.Stafmemahamiproses
vPENYIMPANAN
Standar MPO.3
Obatdisimpandenganbaikdanaman.
Maksud dan tujuan MPO.3
Obatbisadisimpandalamtempatpenyimpanan,didalampelayananfarmasiataukefarmasian,ataudiunitasuhan
padaunit-unitfarmasiataudinurse stationdalamunitklinis.StandarMPO.1menyiapkanmekanismepengawasa
semualokasidimanaobatdisimpan.Dalamsemualokasitempatobatdisimpan,halberikutiniadalahjelas:
a)Obatdisimpandalamkondisiyangsesuaiuntukstabilitasproduk;
b)Bahanyangterkontrol(controlled substances)dilaporkansecaraakuratsesuaiundang-undangdanperaturan
berlaku
c)Obat-obatandanbahankimiayangdigunakanuntukmempersiapkanobatdiberilabelsecaraakuratmenyebu
tanggalkadaluwarsadanperingatan;
d)Elektrolitpekatkonsentrattidakdisimpandiunitasuhankecualimerupakankebutuhanklinisyangpentingd
disimpandalamunitasuhandilengkapidenganpengamanuntukmencegahpenatalaksanaanyangkuranghati-hati
nilaipadaSasaranKeselamatanPasienIII,EP1dan2).
e)Seluruhtempatpenyimpananobatdiinspeksisecaraperiodiksesuaikebijakanrumahsakituntukmemastikan
disimpansecarabenar;dan
f)Kebijakanrumahsakitmenjabarkancaraidentifikasidanpenyimpananobatyangdibawaolehpasien
1.Obatdisimpandalamkondisiyangsesuaibagistabilitasproduk.
2.Bahanyangterkontroldilaporkansecaraakuratsesuaiundang-undangdanperaturanyangberlaku
3.Obat-obatandanbahankimiayangdigunakanuntukmenyiapkanobatdiberilabelsecaraakuratmenyebutkan
kadaluwarsadanperingatan
4.Seluruhtempatpernyimpananobatdiinspeksisecaraberkalasesuaikebijakanrumahsakituntukmemastikan
disimpansecarabenar;
5.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancaraidentifikasidanpenyimpananobatyangdibawaolehpasien
Standar MPO.3.1
Kebijakanrumahsakitmendukungpenyimpananyangtepatbagiobat-obatan/medicationsdanproduknutrisiyang
1.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancarapenyimpananyangtepatbagiproduknutrisi
2.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancarapenyimpananobatradioaktif,untukkeperluaninvestigasidansejen
3.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancaraobatsampledisimpandandikendalikan
4.Semuapenyimpanansesuaidengankebijakanrumahsakit.
Standar MPO.3.2
Obat-obatanemergensitersedia,dimonitordanamanbilamanadisimpandiluarfarmasi.
Bilaterjadikegawatdaruratanpasien,aksescepatterhadapobatemergensiyangtepatadalahsangatpenting/kritis
rumahsakitmerencanakanlokasiobatemergensidanobatyangharusdisuplaikelokasitersebut.Contoh,bahanu
pemulihananestesiberadadikamaroperasi.Lemari,mejatroli,tasataukotakemergensidapatdigunakanuntukk
ini.Untukmemastikanakseskeobatemergensibilamanadiperlukan,rumahsakitmenyusunsuatuproseduruntuk
penyalahgunaan,pencurianataukehilanganterhadapobatdimaksud.Prosedurinimemastikanbahwaobatdiganti
digunakan,rusakataukadaluwarsa.Jadirumahsakitmemahamikeseimbanganantaraakseskesiapandankeaman
tempatpenyimpananobatemergensi.
1.Obatemergensitersediapadaunit-unitdimanaakandiperlukanataudapatteraksessegeradalamrumahsakit
memenuhikebutuhanyangbersifatemergensi(lihatjugaTKP.3.2.1,EP1,danMPO.2.2,EP1)
2.Kebijakanrumahsakitmenetapkanbagaimanaobatemergensidisimpan,dijagadandilindungidarikehilanga
pencurian
3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepatwaktusesuaikebijakanrumahsakitsetelahdigunakanatau
kadaluwarsaataurusak
Standar MPO.3.3
Rumahsakitmempunyaisistempenarikan(recall)obat
Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmengidentifikasi,menarikkembalidanmengembalikanataumemusnahkan
carayangamandanbenarobat-obatanyangditarikkembaliolehpabrikatausupplier.Adakebijakanatauprosedu
mengatursetiappenggunaanataupemusnahandariobatyangdiketahuikadaluwarsaatauketinggalanjaman(outd
2.Kebijakandanprosedurmengatursetiappenggunaanobatyangdiketahuikadaluwarsaatauketinggalanjama
3.Kebijakandanprosedurmengaturpemusnahanobatyangdiketahuikadaluwarsaatauketinggalanjaman
4.Kebijakandanprosedurdiimplementasikan/dilaksanakan
Standar MPO.4
Peresepan,pemesanan,danpencatatandiarahkanolehkebijakandanprosedur
Peresepan,pemesanandanpencatatanyangamandiarahkanolehkebijakandanprosedurrumahsakit.Parastafm
perawatan,farmasidanadministratifberkolaborasiuntukmengembangkandanmemonitorkebijakandanprosedu
terkaitdilatihuntukpraktekpenulisanresep,pemesanandanpencatatanyangbenar.Karenaperesepanobatyang
terbacaataupemesananyangmengacaukankeselamatanpasienbisamenundapengobatan,makakebijakanrumah
mengaturtindakanuntukmengurangitidakterbacanyaresep.Adadaftardarisemuaobatterkinidicatatdalamstat
dantersediadifarmasi,keperawatandandokter.Rumahsakitmenetapkansuatuproseduruntukmembandingkan
pasienyangdiminumsebelummasukrawatinapterhadaporderpertamaobat.
1.Kebijakandanprosedurdirumahsakitmengarahkanperesepan,pemesanandanpencatatanobatyangamand
sakit(lihatjugaPP.2.2,EP1;AP.3,EP1,danSasaranKeselamatanPasienII,EP1)
2.Kebijakandanprosedurmengaturtindakanyangterkaitdenganpenulisanresepdanpemesananyangtidakte
3.Adanyaproseskerjasamauntukmengembangkankebijakandanprosedur
4.Stafyangterkaitterlatihsecarabenaruntukpraktek-praktekpenulisanresep,pemesanandanpencatatan
5.Rekammedispasienmemuatdaftarobatyangsedangdipakaisebelumdirawatinapdaninformasiinitersedia
danparapraktisipelayanankesehatan
6.Orderpertamaobatdibandingkandengandaftarobatsebelummasukrawatinap,sesuaiproseduryangditeta
sakit
Standar MPO.4.1
Rumahsakitmenjabarkanelemen-elemendarisuatupemesananataupenulisanresepyanglengkapsertajenispem
yangakseptabeluntukdigunakan
Untukmengurangivariasidanmeningkatkankeselamatanpasien,rumahsakitmenjabarkandalamkebijakanelem
bisaditerima/akseptabeldarisuatupemesananataupenulisanresepyanglengkap.Elemen-elemenyangdiaturda
kebijakantermasuksekurang-kurangnya:
a)Datayangpentinguntukmengidentifikasipasiensecaraakurat
b)Elemen-elemendaripemesananataupenulisanresep
c)Bilamananamagenerikataunamadagangadalahakseptabelataudiperlukan
d)BilamanaindikasiuntukpenggunaandiperlukanpadasuatuPRN(pro re nata,ataubilaperlu)ataupesanan
lain.
e)Sikaphati-hatiatauproseduryangkhususuntukpemesananobatdengannamayangnama-obat-rupaucapan
mirip/NORUM(look-alike, sound-alike)
f)Tindakanyangharusdiambilbilapemesananobattidaklengkap,tidakterbacaatautidakjelas
g)Jenispemesanantambahanyangdiijinkansepertipadapesanandansetiapelemenyangdibutuhkandalampe
emergensi,dalamdaftartunggu(standing),automatic stopdanseterusnya.
h)Pesananobatsecaraverbalataumelaluitelpondanprosesuntukverifikasipesananyangdemikian(lihatjuga
KeselamatanPasienII,EP1)
i)Jenispesananyangberdasarkanberat,sepertiuntukkelompokpasienanak
Jadi,standarinimenataharapanseluruhrumahsakitdalampemesananobat.Kebijakanyangdiimplementasikana
tercermindalampesananyanglengkap.yangdicatatdalamstatuspasien,difarmasiataudiunitpenyaluryangkem
menerimainformasiyangdibutuhkanuntukpenyalurandanpemberianobatberdasarkanpesananyanglengkap.
Standar MPO.4.2
Rumahsakitmengidentifikasipetugasyangkompetenyangdiijinkanuntukmenuliskanresepataumemesanobat-
Seleksiobatuntukmengobatipasienmembutuhkanpengetahuandanpengalamanyangspesifik.Setiaprumahsak
bertanggungjawabuntukmengidentifikasipetugasyangberpengetahuandanberpengalamanyangdisyaratkanda
diijinkandenganlisensi,sertifikasi,hukum,atauperaturanuntukmenuliskanresepataumemesanobat-obatan.Su
sakitdapatmenentukanbatas-batasuntukpenulisanresepmaupunpemesananolehperseorangan,misalnyauntuk
dikendalikan,bahan-bahankemoterapi,atauradioaktifsertaobatinvestigatif.Petugas-petugasyangdiperkenanka
penulisanresepdanpemesananobatdikenalolehbagianpelayananfarmasiatauorang-oranglainyangmengeluar
Dalamsituasiemergensi,rumahsakitmengidentifikasisetiappetugastambahanyangdiijinkanuntukpenulisanre
pemesananobat.
3.Petugas-petugasyangdiijinkanuntukmenuliskanresepdanmemesanobatdikenalolehunitpelayananfarma
oranglainyangmengeluarkanobat-obat
Standar MPO.4.3
Obat-obatanyangdiresepkandandiberikandicatatdalamrekammedispasien
Pencatatansetiappasienyangmenerimaobat,rekammedisnyaberisidaftarobatyangdiresepkanataudipesanun
besertadosisdanberapakaliobatdiberikan.Termasukpulaobatyangdiberikanbilaperlu.Bilainformasiinidi
lembaranobatyangterpisah,makalembarantersebutdiselipkandalamrekammedispasiensaatdipulangkanatau
dipindahkan.
Standar MPO.5
Obatdipersiapkandandikeluarkandalamlingkunganyangamandanbersih
Pelayananfarmasiataukefarmasianmenyiapkandanmengeluarkanobatdalamlingkunganyangbersihdanaman
undang-undang,peraturandanstandarpraktekprofesional.Rumahsakitmengidentifikasistandarpraktekbagilin
penyiapandanpenyaluranobatyangamandanbersih.Obatyangdisimpandandikeluarkandariareadiluarfarma
(misalnyaunitpelayananpasien,harusmemenuhilangkah-langkahyangsamadalamhalkeamanandankebersiha
yangmempersiapkanprodukcampuranyangsteril(sepertii.v.danepidural)dilatihdalamprinsip-prinsipteknika
Demikianpula,tersedialubanganginyangbertudungdandigunakanbilamanadibutuhkanuntukpraktekprofesio
(misalnyamencampurobatcytotoxic).
1.Obatdipersiapkandandisalurkandalamareayangbersihdanamandenganperalatandansupplaiyangmema
jugaPPI.7,EP1dan2)
2.Persiapandanpenyaluranobatharusmemenuhiundang-undang,peraturandanstandarpraktekprofesional
3.Stafyangmenyiapkanproduksterildilatihdalamhalteknikaseptik
Standar MPO.5.1
Resepataupesananobatditelaahketepatannya
Farmasistberlisensi,teknisiberlisensi,atauprofesionalyangterlatihmenelaahketepatansetiapresepataupesana
yangbarusajadiresepkanataudipesan,ataubilamanakedapatanadanyaperubahandosisataufaktorpentingyang
Rumahsakitmenjabarkaninformasipasienyangspesifikapasajayangdibutuhkanuntukpenelaahanyangefektif
pemesananobatataupenulisanresep.Halinidilakukansebelumpenyaluranobatataupemberianobatbilaobatdi
darilokasidiluarfarmasi.Bilatimbulpertanyaan,petugasyangmeresepkanataumemesanobatsegeradihubungi
Prosesuntukmenelaahsuatupesananobatataureseptermasukevaluasiolehprofesionalyangterlatihterhadap:
a)Ketepatandariobat,dosis,frekuensidanroutepemberian;
b)Duplikasiterapi;
c)Alergiataureaksisensitivitasyangsesungguhnyamaupunyangpotensial;
d)Interaksiyangsesungguhnyamaupunpotensialantaraobatdenganobat-obatanlainataumakanan;
e)Variasidarikriteriapenggunaanyangditentukanrumahsakit;
f)Beratbadanpasiendaninformasifisiologislaindaripasien;dan
g)Kontraindikasiyanglain
Merekayangmenelaahpesananobatatauresepmemangkompetenuntukmelakukannyabaikatasdasarpendidik
latihan,sesuaidengankewenanganatautelahmembuktikankompetensinyadalamprosesreview.Sebagaitambah
penelaahanketepataninitidakperlupadakeadaandaruratataubiladokterpemesanhadiruntukpemesanan,pem
monitoringpasien(misaldiKamarBedahataudiIGD)ataudalamtindakanradiologiintervensionalataudiagnos
dimanaobatmerupakanbagiandariprosedur.
Untukmemfasilitasipenelaahan,adacatatan(profil)darisemuaobatyangdiberikankepadaseorangpasienkecua
pengobatanemergensidanyangdiberikansebagaibagiandariprosedur.
Bilamenggunakanprogramkomputeruntukmelakukancross-checkobatatauinteraksiobatdanalergiobat,softw
di-updatesesuaijadwalyangtepat.
2.TerlepasdariadanyaperkecualianyangditetapkanpadaMaksuddanTujuan,setiapresepataupesananobatd
ketepatannyasebelumdilakukanpenyalurandanpemberiansertameliputielemena)sampaidengang)tersebutda
MaksuddanTujuan.Jadi,setiapresepataupesananobatdievaluasiuntukditelaahketepatannya
3.Adaprosesuntukmenghubungipetugasyangmenuliskanresepataumemesanobatbilatimbulpertanyaan
4.Petugasyangdiijinkanuntukmenelaahpesananobatatauresepdinilaikompetensinyauntuktugasini
5.Penelaahandifasilitasidengancatatan(profil)darisemuapasienyangmenerimaobat
6.Biladigunakansoftwarekomputer,untukmeng-cross-checkobat,untukinteraksiobatdanalergi,harusdi-up
berkala
Standar MPO.5.2
Digunakansuatusistemuntukmenyalurkanobatdengandosisyangtepat,dankepadapasienyangtepatdisaatya
Rumahsakitmenyalurkanobatmelaluipengisianformuliryangpalingsederhanauntukmemperkecilkemungkina
terjadinyakesalahandalampendistribusiandanpemberian.Ketikasuatuobatdikeluarkandarikemasannyayang
disiapkandandisalurkandalambentuk/wadah(container)yangberbedadantidaksegeradiberikanobathar
labeldengannamaobat,dosis/konsentrasiobat,tanggalpenyiapandantanggalkadaluwarsa.Farmasisentraldan
distribusiobatyanglaindiseluruhrumahsakitmenggunakansistemyangsama.Sistemmenunjangpengeluarano
akuratdantepatwaktu.
2.Setelahdisiapkan,obatdiberilabelsecaratepat,dengannamaobat,dosis/konsentrasi,tanggalpenyiapan,tan
kadaluwarsa,dannamapasien
3.Obatdisalurkandenganbentukyang-paling-siap-diberikan
4.Sistemmendukungpenyaluranobatsecaraakurat
5.Sistemmendukungpenyaluranobattepatwaktu
vPEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
Rumahsakitmengidentifikasipetugasyangkompetenyangdiijinkanuntukmemberikanobat
Maksud dan tujuan MPO.6
Pemberianobatuntukmengobatiseorangpasienmembutuhkanpengetahuandanpengalamanyangspesifik.Setia
sakitbertanggungjawabuntukmengidentifikasipetugasdenganpengetahuandanpengalamansesuaipersyaratan
jugadiijinkanberdasarkanlisensi,sertifikasi,undang-undangatauperaturanuntukpemberianobat.Suaturumah
membuatbatasanbagipetugasdalampemberianobat,sepertibahanyangdiawasiatauradioaktifdanobatinvestig
situasiemergensi,rumahsakitmengidentifikasisetiappetugastambahanyangdiijinkanuntukmemberikanobat.
1.Rumahsakitmengidentifikasipetugas,melaluiuraianjabatannyaatauprosespemberiankewenangan,menda
otorisasiuntukmemberikanobat
2.Hanyamerekayangmempunyaiijindarirumahsakitdanpemberilisensiyangterkait,undang-undangdanpe
memberikanobat
3.Adaprosesuntukmenetapkanbatasan,bilaperlu,terhadappemberianobatolehpetugas
Standar MPO.6.1
Pemberianobattermasukprosesuntukmemverifikasiapakahobatsudahbetulberdasarkanpesananobat
1.Obatdiverifikasiberdasarkanresepataupesanan
2.Jumlahdosisobatdiverifikasidenganresepataupesananobat
3.Routepemberiandiverifikasidenganresepataupesananobat
4.Obatdiberikansecaratepatwaktu
5.Obatdiberikansebagaimanadiresepkandandicatatdalamstatuspasien
Standar MPO.6.2
Kebijakandanprosedurmengaturobatyangdibawakedalamrumahsakitolehpasienyangmenggunakanobatse
administration)maupunobatcontoh(sample)
Mengawasipenggunaanobatdirumahsakitmemerlukansuatupemahamanterhadapsumberdanpenggunaanoba
diresepkanataudipesandirumahsakit.Obatyangdibawakedalamrumahsakitolehpasienataukeluarganyadik
DPJP(DokterPenanggungJawabPelayanan)dandicatatdistatuspasien.Penggunaanobatolehpasien/pengoba
baikyangdibawakedalamrumahsakitatauyangdiresepkanataudipesandirumahsakit,diketahuiDPJPdandic
statuspasien.Rumahsakitmengendalikanketersediaandanpenggunaansampelobat.
1.Kebijakandanprosedurdiimplementasikanuntukmengaturpenggunaanobatsendiriolehpasien
2.Kebijakandanprosedurdiimplementasikanuntukmengaturpendokumentasiandanpengelolaansetiapobaty
kedalamrumahsakitsakituntukatauolehpasien
3.Kebijakandanprosedurdiimplementasikanuntukmengaturketersediaandanpenggunaansampelobat
vPEMANTAUAN (Monitoring)
Standar MPO.7
Efekobatterhadappasiendimonitor
Pasien,dokternya,perawatdanpraktisipelayanankesehatanlainnyabekerjabersamauntukmemantaupasienyan
obat.Tujuanmonitoringadalahuntukmengevaluasiefekpengobatanterhadapgejalapasienataupenyakitnya,dem
hitungdarah,fungsiginjal,fungsihatidanmonitoringlainuntukobatyangselektif,danuntukmengevaluasipasi
KTD.Berdasarkanmonitoring,dosisataujenisobatdapatdisesuaikan,bilaperlu.Sudahseharusnyamemonitor
responspasienterhadapdosispertamaobatyangbarudiberikankepadapasien.Monitoringdemikiandimaksudka
mengidentifikasiresponsterapetikyangdiantisipasimaupunreaksialergik,interaksiobatyangtidakdiantisipasi,
perubahandalamkeseimbanganpasienyangakanmeningkatkanrisikojatuhdanlain-lain.
MemonitorefekobattermasukmengobservasidanmendokumentasikansetiapKTD.Rumahsakitmempunyaike
yangmengidentifikasisemuaKTDyangharusdicatatdanyangharusdilaporkan.Rumahsakitmembangunsuatu
pelaporandariKTDbilaperludankerangkawaktuuntukpelaporan.
1.Efekpengobatanterhadappasiendimonitor,termasukefekyangtidakdiharapkan(adverse effect)(lihatjuga
2.Prosesmonitoringdilakukansecarakolaboratif
3.Rumahsakitmempunyaikebijakanyangmengidentifikasiefekyangtidakdiharapkanyangharusdicatatdala
pasiendanyangharusdilaporkankerumahsakit(lihatjugaPMKP.6,EP3)
4.Efekyangtidakdiharapkandidokumentasikandalamstatuspasiensebagaimanadiharuskanolehkebijakan
5.Efekyangtidakdiharapkandilaporkandalamkerangkawaktuyangditetapkanolehkebijakan
Standar MPO.7.1
Kesalahanobat(medication errors)dilaporkanmelaluiprosesdandalamkerangkawaktuyangditetapkanolehru
RumahsakitmempunyaiprosesunukmengidentifikasidanmelaporkankesalahanobatdanKNC(near misses).P
termasukmendefinisikansuatukesalahanobatdanKNC,menggunakanformatpelaporanyangdistandardisir,dan
mengedukasistaftentangprosesdanpentingnyapelaporan.Definisi-definisidanproses-prosesdikembangkanme
kerjasamayangmengikutsertakansemuayangterlibatdiberbagailangkahdalammanajemenobat.Prosespelapo
bagiandariprogrammutudanprogramkeselamatanpasienrumahsakit.Laporan-laporandiarahkankepadaseora
ataulebih,yangakuntabeluntukmengambiltindakan(lihatjugaPMKP.7)Programmemusatkanpadapencegahan
obatmelaluipemahamanjeniskesalahanyangterjadidirumahsakitmaupundirumahsakitlaindanmengapasam
KNC.Perbaikandalamprosespengobatandanpelatihanstafdigunakanuntukmencegahkesalahandikemudianh
farmasimengambilbagiandalampelatihanstafyangdemikian.
1.KesalahanobatdanKNCditetapkanmelaluiproseskerjasama(lihatjugaPMKP.6,EP4,danPMKP.7,EP1)
2.KesalahanobatdanKNCdilaporkantepatwaktumenggunakanprosedurbaku(lihatjugaPMKP.7,EP2)
3.Merekayangbertanggungjawabmengambiltindakanuntukpelaporandiidentifikasi
4.RumahsakitmenggunakaninformasipelaporankesalahanobatdanKNCuntukmemperbaikiprosespenggun
(lihatjugaPMKP.7,EP3)
Bukti
Bagaimanaperencanaan
danpenggunaanobat
dalamRS?
Informasiapaygtelah Informasiapayangtelah
diberikanolehpetugas
farmasittgobatyang
dijelaskankepadapasien
diterima? ttgobatyangdiserahkan?
Pimpinan:Supervisiapa
yangtelahdiberikan
kepadabawahan?
Bagaimanacaramengatasi
bilaobattidaktersediadi
RS?
Bagaimanaproses
pemesanan,penyaluran,
pemberiandanmonitoring
obat
Pimpinan/PFT;
Bagaimanaprosesatau
mekanismepengadaan
obat
Bagaimanaproses
pengadaanobatygtidak
tersediadiRSdan
persediaanhabis
Tanyakanproses
penyimpananobatsesuai
dgstabilisasinya
Informasiapayangtelah Informasiapayang
diberikanpetugastentang diberikandalamproses
obatyangdibawapulang penyerahanobatkepasien
Bagaimanacara
menyimpanproduknutrisi
Bagaimanacara
menyimpanobat
radioaktif
Bagaimanacara
menyimpanobatsample?
Lihattempatpenyimpanan
Bagaimanaproses
penggantianobat
emergency,kadaluarsa
ataurusak
Bagaimanaproses
penarikanobat,
penangananobat
kadaluarsa,pemusnahan
obatkadaluarsa
Bagaimanamengahadapi
bilapesanan/reseptidak
jelas
Bagaimanacarapenyiapan Lihatpersiapandan
danpenyaluranobat penyaluranobat
Bagaimanacarapenyiapan Lihatprosesmenyiapkan
produksterilsecara produksterilsecara
aseptik aseptik
Staff:Proses
mengidentifikasi
kelengkapanresepdan
bilaadamasalah
bagaimanamengatasinya
Staff:bagaimancara
menghubungidokterbila
resepyangditulis
bermasalah
Staff:Bagaimanacara
penyalurandan
pendistribusianobat?
Sudahberapalamaproses
pelayananfarmasi
Staff:bagaimanaproses
obatsample/donasi
Apayangdirasakansetelah
penggunaanobat
Regulasi
Bukti/ Dokumen
SPO Pedoman
Pelaksanaan
SPO:seleksi&
pengadaan,penyimpan,
Pedomanpelayanandari
pemesanan/peresepan&
seleksiobatsampai
pencatatanpersiapandan
pemantauan
penyaluran,pembarian
danpemantauan
Pedoman
pengorganisasian
Notulenrapat didalamnyamemuat
strukturorganisasidan
jobdesk
SPO:seleksi&
pengadaan,penyimpan,
pemesanan/peresepan&
pencatatanpersiapandan
penyaluran,pembarian
danpemantauan
lihatformularium,proses
Pedomanpelayananyg
seleksiobat,form
memuatevaluasiobatdi
persetujuanmsk/keluar
RS
obat,notulenrapatPFT
Panduanpenggunaanobat
sept;obatdgkonsentrat
tinggi,obattidak
Laporannarkotik, tercampur
psikotropik Pedomanpelayananyg
didlmnyamemuatttg
pengelolaanperbekalan
farmasi
BuktipelaksanaanPIO,
PedomanPIOdan
Buku-bukufarmasisept:
konseling
Farmakope,MIMS,dll
SKpengangkatan
Ijazah,sertifikatpelatihan,
Pedoman
suratizinkerja
pengorganisasian
Pedoman
pengorganisasian:
Jobdesk
Formularium,MOUdg
Pedomanpelayanan
pihakluar
Pedomanpelayanan
SPO:Obatyangtidak
Pedomanpelayanan
tersediadiRS
Pedomanpelayanan:
Lihatdokumenpemesanan pengawasanpenggunaan
obatdiRS
Pedomanpelayanan:
pengawasanpenggunaan
obatdiRS
SPO:Prosespemesanan, Pedomanpelayanan:
penyaluran,pemberian distribusiobat&
danmonitoringobat mekanisme
Pedomanpelayanan:
distribusiobat&
mekanisme
Pedomanpelayanan:
formusulanobatbaru, SPO:penambahanobat
distribusiobat&
daftarobatbaru dalamdaftarobatRS
mekanisme
prosesrevisiformularium,
notulenrapat
SPO:Obatyangtidak
tersediadiRS
Pedomanpelayanan:
SPO:penyimpananobat
penyimpanan
LaporanNarkotik&
Pedomanpelayanan
psikotropik
Pedomanpelayanan
Buktipengecekan Pedomanpelayanan
pedomanpelayanan:
SPO:Penyimpanandan
penyimpanandan
pengendaliansample
pengendalianobatsample
Pedomanpelayanan:
penyimpanan
Panduan:pengelolaan
obatemergency
SPO:Penyimpananobat
emergency
SPO:penggantiandan
monnitorobatemergency
ygrusak/kadalursa
SPO:prosespenarikan Pedomanpelayanan:
obat penarikanobat
SPO:Pengelolaanobat Pedomanpelayanan:
kadaluarsa penanganobatkadaluarsa
SPO:Pemusnahanobat Pedomanpelayanan:
kadaluarsa pemusnahanobat
Britaacarapemusnahan
obatkadaluarsa,penarikan
obatkadaluarsa
Medicalstaffbylow
SPO:Prosesketidak
jelasanpesanan/resep
MOUdenganpihakluar
Pedomanpelayanan:
adanyarapatkoordinasi
pemusnahanobat
PFT
Pengecekanpenulisan SPO:penulisanR/,
Medicalstaffbylow
resep pemesanandanpencatatan
Lihatstatuspasien
Lihatstatuspasien
Lihatresep/FPO Pedomanpelayanan
Lihatstatus
Lihatstatus
Lihatstatus
Pedomanpelayanan
SPO:penyiapandan
penyaluranobat
SPO:penyiapanproduk
sterilsecaraaseptik
Pedomanpelayanan
Panduanpenulisanresep
olehdokter
SPO:Pembacaanresep Pedomanpelayanan:
pembacaandan
kelengkapanresep
Pedomanpelayanan
SPO:Prosedur
farmasimemuat
menghubungipetugas
pengaturanproses
yangmenulisatau
menghubungipetugas
memesanobatbilatimbul
yangmenuliskanresep
pertanyaan
ataupesananobat
Pedoman
pengorginasasianfarmasi
memuaturaianjabatan
tentangkewenangan
menelaahpesananobat
atauresep
Lihatstatuspasiendan
jadwalpenerimaanobat
olehpasien
Adapanduantentang
Lihatsofwarekomputer
interaksiobat
Pedomanpelayanan:
SPO:Prosespenyaluran
sistempenyalurandan
danpendistribusianobat
pendistribusianobat
Lihatlabelyangditulis
setelahdisiapkan
Dokumenbukti
pengeluaranobatdicatat
Pedomanpelayanan
Dokumenuntukcek SPOpenyaluranobat farmasimencantumkan
akurasipenyaluranobat secaraakurat sistempenyaluranobat
secaraakurat
Pedomanpelayanan
Laporanindikatormutu farmasimencantumkan
waktupelayanan pengaturanwaktu
pemberianobat
Pedoman
PengorganisasianUnit
Kerjayangmemberikan
obatmemuaturaian
jabatanyanglengkap,
termasukkewenangannya
dalammemberikanobat
Ijazah,sertfikatpelatihan,
suratizinkerja
Pedomanpelayanan:
verivikasiobatatau
pesanan
Pedomanpelayanan:
verivikasiobatatau
pesananberdasarkan
jumlahdosisobat
Pedomanpelayanan:
verivikasiobatatau
pesananberdasarkanrute
pemberian
lihatstatuspasien
SPO:Prosedur
penggunaanobatsample/
donasi
PanduanKeselamatan
Pasienmenetapkanefek
pengobatansebagaiIKP
DidalamPanduan
KeselamatanPasien
ditetapkanIKPyang
berkaitandengan
pemberianobatkepada
pasien
PanduanKeselamatan
Pasienmemuatketentuan
Lihatsatuspasiendan
IKP/KTDdicatatdalam
laporanIKP/KTD
statuspasiendan
dilaporkan
Lihatstatuspasien
PanduanKeselamatan
LaporanIKP/KTD Pasienmemuatpengaturan
waktupelaporan
Panduankeselamatan
LaporanKNC pasienRSmemuatIKP
yangdipantau
LaporanIKPdariunit
kerja/PanitiaKeselamatan
Pasien
Pedomanpelayanan
masing-masingunitkerja
AnalisisRCAatauFMEA
atasIKPyangterjadi
Regulasi
Skor
Kebijakan/ SK Program Kerja
Kebijakanpelayanan
farmasi
Kebijakanpelayanan
farmasi
Kebijakanobatyangtidak
tersediadiRS
kebijakanpengawasan
obatdiunit
SKpembentukanPFT
sertaJobdeskPFT
Kebijakanpenyimpanan
Kebijakanpenyimpanan
Kebijakanpenarikanobat
Kebijakanpenyimpanan
Kebijakantentang
pemesanandanpencatatan
obat
Kebijakanpenulisanresep
atauFPO
Kebijakanbatasan
penulisanresep
SKdirekturtentangyang
berhakmenuliskanresep
danyangberhakmenulis
FPOolehunit,sertadaftar
orangnya
Lihatprosesmenyiapkan
produksterilsecara
aseptik
Kebijakanpelayanan
farmasimenetapkanuntuk
menghubungipetugas
yangmenulisresepatau
pesananobatbilatimbul
pertanyaan
Kebijakanpelayanan
farmasimenetapkan
petugasyangberwenang
menelaanpesananobat
danresep
Kebijakanpelayanan
farmasimenetapkan
sistempenyaluranobat
secaraakurat
Kebijakanpelayanan
farmasimemuatwaktu
pelayananobat
Dalamkebijakan
pelayananfarmasi
ditetapkanbahwahanya
stafyangberwenangbisa
memberikanobat
Kebijakanpelayanan
farmasimemuatbatasan
pemberianobatoleh
petugassesuai
kewenangannya
kebijakanwaktutunggu
pelayananobat
Kebijakantentang
pengobatansendirioleh
pasien
Kebijakantentang
pendokumentasiandan
pengelolaanobatyang
dibawakedalamrumah
sakituntukatauoleh
pasien
Kibijakantentang
ketersediaandan
penggunaansampleobat
Kebijakantentangjangka
waktupelaporanKNC
SKPanitiaKeselamatan
Pasien
Kebijakantentang
proseduridentifikasiKNC
Rekomendasi
TUJUAN :
CAKUPAN :
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
GAMBARAN UMUM
Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks dan sangat
tergantung pada komunikasi dan dari informasi. Komunikasi tersebut adalah kepada
dan dengan komunitas, pasien dan keluarganya, serta dengan professional
kesehatan lainnya. Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar
masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien.
Untuk memberikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan, rumah
sakit mengandalkan pada informasi tentang ilmu pengasuhan, pasien secara
individual, asuhan yang diberikan dan kinerja mereka sendiri. Seperti halnya sumber
daya manusia, material dan finansial, maka informasi juga merupakan suatu sumber
daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah
sakit berupaya mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi untuk
meningkatkan/memperbaiki outcome pasien, demikian pula kinerja individual
maupun kinerja rumah sakit secara keseluruhan.
Seiring perjalanan waktu, rumah sakit akan menjadi lebih efektif dalam :
-mengidentifikasi kebutuhan informasi;
-merancang suatu sistem manajemen informasi;
-mendefinisikan dan mendapatkan data dan informasi;
-menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan
tersebut.
Standar MKL.3
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format
dan bahasa yang dapat dimengerti.
Standar MKI.4
Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit
Standar MKI.5
Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan
departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik.
Standar MKI. 6
Standar MKI. 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi
komunikasi tentang informasi yang penting.
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
keberlajutan, maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap, untuk
kunjungan rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui
(up to date). Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dirawat. Bila
tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer), kesinambungan asuhan pasien
mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga
dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga, obat-obatan dan
pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status pasien dapat
dimonitor secara memadai. Untuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam
medis pasien juga dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis
pasien dibuatkan resume/ringkasannya pada saat di transfer. Isi Resume/ringkasan
meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah
dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.
Standar MKI. 9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi baik internal dan maupun eksternal
Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola
sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menangkap dan
memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah
sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, termasuk :
-Para praktisi kesehatan
-Para pimpinan dan manajer rumah sakit
- Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit
Perencanaan juga memasukkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber
daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara
pemberi pelayanan.
Standar MKI. 10
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan tujuan MKI.10
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara
khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Rumah sakit menetapkan
tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Standar MKI. 11
Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
Rumah
Standar sakit MKI.
mempunyai
12 kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen,
data dan informasi.
Standar MKI. 13
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
dan singkatan, dan definisi.
Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi
secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendakiSimakBaca secara fonetik
Standar MKI. 15
Standar MKI. 16
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses
dan penggunaan oleh yang tidak berhak.
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepanjang
waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area dimana
hanya staf profesional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta
dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas dan kerusakan
lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan
informasi elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut
(terkait dengan kerahasiaan informasi).
Standar MKI. 17
Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan, menganalisis dan
menggunakan data serta informasi mendapat pendidikan dan pelatihan untuk
Maksud dan
berpartisipasi tujuan
secara MKI.17
efektif dalam manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan
tersebut membuat individu mampu :
--
menggunakan
mendidik dan data dan informasi
mendukung untuk membantu
partisipasi pasien danpengambilan
keluarganyakeputusan;
dalam proses
asuhan; dan
- menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses
asuhan dan proses kerja.
Individu diberi pendidikan dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab, uraian tugas,
dan kebutuhan data serta informasi mereka.
Standar MKI. 18
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam
kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h)Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap
pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati.
Standar MKI.19.1.1.
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam
medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat
jalan, emergensi atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima
pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar
MKI.20.1.1.
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam
medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.
Standar MKI.19.3.
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas
penulisnya.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan MKI.19.4
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai
proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam
medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah
sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel
yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang
diberikan. Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional
klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis
pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan
seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses
review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam
medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah
pulang.
Standar MKI. 20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
dan program manajemen mutu.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan
data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi
kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di
luar rumah sakit.
Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit dapat
membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal, secara
nasional maupun internasional. Pembandingan kinerja adalah suatu alat yang efektif
untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan dan pendokumentasian tingkat
kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelanja
atau membayar untuk kebutuhan pelayanan kesehatan memerlukan informasi
demikian. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari data base asuransi
hingga yang dikelola perhimpunan profesi. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh
perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base
eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
dijaga.
Elemen Penilaian MKI. 20
1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan
pasien.
Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
bagaimana cara
anda
menginformasikan Dokumen informasi
pelayanan anda ke seperti brosur, dll
komunitas &
populasi tsb?
Bagaimana cara
anda
Antara lain
menginformasikan
keberhasilan
kualitas pelayanan
anda?
Bagaimana cara
anda
menginformasikan
asuhan & Dokumen informasi
pelayanan anda
kpd pasien &
keluarganya?
Bagaimana cara
anda
menginformasikan
Dokumen informasi
akses pelayanan
RS kpd pasien &
keluarganya?
Bagaimana cara
anda
menginformasikan
alternatif asuhan &
pelayanan kpd
pasien &
keluarganya?
Apakah anda dapat Bagaimana cara
memahami anda
Dokumen informasi
edukasi yang berkomunikasi
dan edukasi
diberikan petugas dengan pasien &
dengan mudah? keluarganya?
Bentuk komunikasi
yang ditetapkan
( intranet, internet
atau lainnya )
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Apakah berkas
Bukti rekam medis
rekam medis selalu
harian
diperbaharui?
Apakah berkas
rekam medis
Dokumen rekam
ditransfer juga jika
medis
pasien dipindahkan
ke unit lain?
Bagaimana proses
retensi rekam
medis agar aman
dan terjaga
kerahasiaannya?
Bagaimana cara
memusnahkan
dokumen pasien
stlh mencapai
periode retensi?
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bagaimana cara
melindungi rekam
medis & informasi
lainnya dari
Observasi
kerusakan,
kehilangan dan
penggunaan yg tdk
Observasi
sah?
Apakah petugas Bagaimana cara Dokumen rekam
mencatat data dan anda membuat medis
informasi yg anda dan memelihara
katakan di berkas rekam medis pada
rekam medis? tiap pasien?
Dokumen rekam
medis
Apakah terdapat
format khusus
Dokumen rekam
dalam pengisian
medis
berkas rekam
medis?
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Siapa yang
mendapat otorisasi
untuk mengisi
rekam medis?
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Dokumen rekam
medis
Laporan bulanan
Daftar hadir
Notulen rapat
Angka ketidak
lengkapan
mengacuku PMK
269/2008
Indikator angka
ketidak lengkapan
rekam medis
Notulen rapat
Laporan bulanan
Panitia Mutu RS
Laporan bulanan
disertai analisis
dan rekomendasi
Laporan bulanan
disertai analisis
dan rekomendasi
Laporan bulanan
disertai analisis
dan rekomendasi
Bagaimana cara
membuat
kumpulan data Laporan bulanan
dalam merespon kepada pihak
sesuai identifikasi eksternal
kebutuhan
pengguna?
Apakah RS
menyediakan data
Bukti dokumen
bagi agensi di luar
RS?
Bagaimana cara
anda
menggunakan Observasi
informasi dari data
base eksternal?
Apa kontribusi
anda terhadap
Observasi
informasi data
base eksternal?
Bagaimana cara
anda
membandingkan
kinerja dengan
Observasi
menggunakan
rujukan/ referensi
dari data base
eksternal?
Bagaimana cara
anda menjaga
Observasi
keamanan data
base eksternal?
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Bukti dokumen
Apakah tersedia
informasi dlm
kerangka waktu yg Bukti dokumen
diharapkan
pengguna?
`
Regulasi
SPO Pedoman
Unit : pedoman kerja
Pedoman pengorganisasian
Pedoman kerja
Unit : SPO Unit : Pedoman kerja
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
RS : kebijakan tentang rapat
dan sistem komunikasi antar
departemen
RS : kebijakan pelaksanaan
review kasus, pembahasan
kasus, dll.
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan Unit : Program kerja
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Unit : kebijakan
Program kerja
Program kerja
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Unit : Kebijakan
Ditetapkan indikator mutu :
Angka keterlambatan
pengembalian rekam medis
Angka ketidak lengkapan
rekam medis
Unit : Kebijakan
Rekomndasi
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit membutuhkan cukup banyak orang dengan berbagai ketrampilan, dan orang
kompeten untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpin
sakit bekerja sama untuk mengetahui jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan
rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelayanan.
Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui proses y
terkoordinasi, efisien dan seragam. Juga penting untuk mendokumentasikan ketrampilan,
pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman sebelumnya dari pelamar. Terutama sekali pen
secara seksama mereview / melakukan proses kredensial dari staf medis dan perawat, seb
terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien.
Rumah sakit harus memberikan kesempatan bagi staf untuk belajar dan mengembangkan
kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-service dan kesempatan pem
lain harus ditawarkan kepada staf.
v PERENCANAAN
Standar KPS 1
Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain bag
staf.
Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan khusus bagi posisi staf. Mereka menetapka
pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain yang diperlukan sebagai bagia
upaya memproyeksikan susunan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Untuk mereka yang diberi izin praktek mandiri sesuai, undang-undang, ada proses untuk m
identifikasi dan otorisasi agar individu dapat praktek berdasarkan pendidikan, pelatihan da
pengalaman. Proses ini ditetapkan di KPS.9 untuk staf medis dan di KPS.12 untuk perawat
Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh tipe staf yang perlu uraian tugas (misalnya, pu
paruh waktu, karyawan, sukarelawan atau sementara).
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktek mandiri punya uraian tugasnya send
juga AP.3, EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rum
punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
Standar KPS 2
Jika proses ini tidak terpusat, maka kriteria, proses dan bentuk yang mirip menjadi proses
seragam di seluruh rumah sakit. Kepala departemen dan pelayanan berpartisipasi dengan
merekomendasikan jumlah dan kualifikasi dari staf yang dibutuhkan untuk memberikan pe
klinis kepada pasien, maupun untuk fungsi pendukung non klinis, dan untuk memenuhi se
instruksi atau tanggung jawab departemen /unit kerja lainnya. Kepala departemen /unit ke
pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang orang-orang yang ditetapkan seb
Karenanya, standar dalam bab ini melengkapi standar. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pen
yang menguraikan tanggung jawab direktur/kepala departemen atau pelayanan.
Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahua
ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
- Evaluasi awal untuk memastikan bahwa dia secara aktual menerima tanggungjawabn
sebagaimana ada di uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu mu
melaksanakan tanggung jawab pekerjaannya. Rumah sakit bisa menetapkan masa perco
periode waktu lain dimana staf klinis berada dibawah supervisi yang ketat dan dievaluasi,
juga proses yang kurang formal. Apapun prosesnya, rumah sakit memastikan bahwa staf y
memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan kepada pasien deng
tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan. Evaluasi demikian te
ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan serta perilaku kerja yang diharapkan dilaks
oleh departemen/unit kerja atau pelayanan dimana staf ditugaskan. Rumah sakit kemudia
menetapkan proses untuk, dan frekuensi evaluasi atas kemampuan staf secara terus-men
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab
pekerjaannya.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebu
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf k
bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahua
ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jab
Rumah sakit mencari staf yang dapat secara kompeten memenuhi persyaratan jabatan no
Supervisor dari staf tersebut memberikan orientasi tentang jabatan tersebut dan memast
petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Staf terseb
mendapatkan tingkat supervisi/pengawasan yang dibutuhkan dan secara berkala dilakuka
untuk memastikan berlanjutnya kompetensi pada jabatannya.
Standar KPS 5
Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
Standar KPS 6
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh para pimp
dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang
Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departe
kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yan
saat mereka diangkat sebagai staf.
Keputusan untuk mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit menimbulkan terjadinya
proses. Agar berkinerja baik, staf baru, apapun status kepegawaiannya, perlu mengenal ke
rumah sakit dan bagaimana tanggungjawabnya yang spesifik/khusus klinis atau nonklinis
berkontribusi pada misi rumah sakit. Ini dapat dicapai melalui orientasi umum tentang rum
dan tugasnya di rumah sakit serta orientasi yang spesifik tentang tugas tanggung jawab d
jabatannya. Orientasi tersebut termasuk pelaporan medical error, pencegahan dan penge
infeksi, kebijakan rumah sakit terhadap perintah medikasi melalui telepon dan sebagainya
TKP.5.4, EP 1 dan 2, dan PPI.11, EP 4)
Pekerja kontrak, tenaga sukarela dan mahasiswa/trainee juga diberikan orientasi di tentan
sakit dan penugasan atau tanggungjawab khusus/spesifik mereka, seperti keselamatan pa
pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diber
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang dib
Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun
untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya
Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendidik
berkelanjutan bagi staf. Hasil kegiatan pengukuran terhadap kualitas dan keselamatan me
salah satu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan bagi staf. Juga,
monitoring dari program manajemen fasilitas, pengenalan area-area teknologi baru, ketram
pengetahuan, diidentifikasi melalui review kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana masa
untuk menyediakan pelayanan baru merepresentasikan sumber data tersebut. Rumah sak
proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber untuk mer
program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf yang mana, seperti staf profe
kesehatan, diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan guna menjaga kreden
dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga TKP.3.5, EP
Untuk menjaga kinerja staf yang baik/akseptabel, untuk mengajarkan ketrampilan baru da
memberikan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau
merancang fasilitas, pendidik dan waktu bagi pendidikan in-service dan pendidikan lainnya
berkelanjutan. Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk kemajuan rumah sa
berlanjut dalam memenuhi kebutuhan pasien. Contohnya, staf medis mungkin menerima p
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi, peningkatan praktek kedokteran yang berke
atau penggunaan teknologi baru. Setiap keberhasilan pendidikan staf didokumentasikan d
berkas kepegawaian staf tersebut.
Sebagai tambahan, setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan progr
kesehatan dan keselamatan staf yang layak bagi kebutuhan kesehatan staf serta menyang
keselamatan rumah sakit maupun staf.
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegia
pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidika
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pas
dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyara
atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Pendidikan dan pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di lokasi yang terpusat atau di sejum
tempat yang lebih kecil di dalam fasilitas untuk belajar dan peningkatan ketrampilan. Pend
dapat ditawarkan sekaligus kepada semua atau berkali-kali kepada staf secara bergiliran u
meminimalisir dampak terhadap kegiatan asuhan pasien.
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartis
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan
- memahami dan menyediakan tingkat supervisi untuk setiap jenis dan tingkat peserta
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang me
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah s
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi y
diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untu
jenis dan tingkat peserta pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mut
keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditempatkan di rumah sakit atau diintegr
dengan program eksternal. Bagaimanapun susunan kepegawaian dan struktur dari progra
staf memahami bagaimana cara melapor, memperoleh pengobatan dan menerima konseli
tindak lanjut atas cedera seperti tertusuk jarum, terpapar penyakit infeksius, identifikasi ri
kondisi fasilitas yang membahayakan, dan masalah kesehatan maupun masalah keselama
lainnya. Program tersebut dapat juga menyediakan skrining kesehatan pada awal diterima
imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, pengobatan untuk penyakit ak
yang umum, seperti cedera punggung, atau cedera lain yang lebih urgen/genting.
Rancangan program mencakup masukan dari staf dan memakai sumber klinis di rumah sa
yang di masyarakat.
Elemen Penilaian KPS 8.4.
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengoba
langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpap
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian i
(lihat juga PPI.5, EP 2)
Standar KPS 9
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, menge
kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi da
pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa supe
- mengumpulkan semua kredensial yang ada dari para praktisi meliputi sekurang-kura
bukti pendidikan dan pelatihan, bukti surat izin; bukti kompetensi terkini melalui informasi
sakit lain dimana praktisi tersebut berpraktek, dan juga surat rekomendasi dan/atau inform
yang bisa diperoleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat kesehatan, foto;
- verifikasi informasi penting seperti surat tanda registrasi surat izin terkini, khususnya
dokumen dimaksud diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikat serta bukti menyeles
pendidikan pasca sarjana.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk mem-verifikasi informasi yang esensial,
bila pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya. Website yang aman
melalui telepon dari berbagai sumber terdokumentasi, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga
ditetapkan kantor resmi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan.
Kepatuhan terhadap standar mengharuskan verifikasi atas krendensial individu harus ber
sumber utama. Untuk maksud memenuhi persyaratan ini secara bertahap, verifikasi sumb
diperlukan untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum survei awal akreditasi. Semua
lainnya harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat survei akreditasi rumah
tahunan.
Ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu rencana yang memberikan priori
verifikasi kredensial bagi praktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko tinggi.
Catatan : Persyaratan ini ditujukan hanya untuk verifikasi kredensial. Semua praktisi medis
kredensial yang dikumpulkan dan direview dan memiliki kewenangan tertentu. Tidak ada t
untuk proses ini.
Bila verifikasi tidak dimungkinkan, seperti hilangnya catatan karena bencana, maka hal ini
didokumentasikan.
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial masing-masing praktis
tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkatan staf (karyawan tetap, tenaga honor, ten
kontrak dan tenaga tamu).
Rumah sakit mereview file setiap staf medis pada awal penugasan dan kemudian sekurang
kurangnya setiap tiga tahun untuk memastikan bahwa staf medis mendapat izin yang terb
ada kompromi pelanggaran disiplin dengan agen pemberi izin dan sertifikat, memiliki doku
yang cukup untuk memperoleh kewenangan baru atau diperluas di rumah sakit, dan secar
maupun mental mampu melakukan asuhan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Kebija
sakit mengidentifikasi individu atau mekanisme pertanggungjawaban terhadap review ini,
kriteria digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan akan didokumen
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai pera
kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpa
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan su
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari s
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
Standar KPS 10
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi w
kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan kl
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
a. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif u
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan sampai a
Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ini m
sebuah keputusan mengenai kewenangan bagi seorang praktisi. Prosedur tersebut didoku
ke dalam kebijakan dan diikuti. Pimpinan staf medis dapat memperagakan bagaimana pro
menjadi efektif dalam proses penugasan awal dan maupun proses penugasan ulang.
Kewenangan klinis, sekali ditetapkan atau ditetapkan ulang, harus tersedia dalam hard cop
elektronik atau cara lainnya para individu atau lokasi (contoh, kamar operasi, instalasi gaw
darurat/unit emergensi) di rumah sakit dimana staf medis memberikan pelayanan. Informa
membantu memastikan bahwa praktek para staf medis ada dalam batas-batas kompetens
kewenangan yang diberikan kepadanya. Informasi ini diperbaharui secara berkala.
3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas da
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota st
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
sakit.
Standar KPS 11
Ada proses terstandar untuk, sekurang-kuangnya setiap tahun, mengumpulkan data yang
tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja atau panitia yang berkaitan. R
demikian memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kecenderungan praktek prof
yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digun
melakukan evaluasi terhadap praktek professional secara berkelanjutan meliputi tetapi tid
terbatas, pada hal-hal sebagai berikut :
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pela
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap ang
medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah s
v STAF KEPERAWATAN
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesua
misi, sumber daya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk mem
asuhan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kon
terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa pera
kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuh
mereka diizinkan untuk memberikannya bila tidak diidentifikasi dalam peraturan perundan
Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuha
pengobatan kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
- memahami peraturan dan perundangan yang berlaku, berlaku untuk perawat dan pra
keperawatan;
- mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangny
meliputi :
o bukti pendidikan dan pelatihan;
o bukti izin terbaru;
o bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dipekerjak
o surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara
seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya; dan
- verifikasi dari informasi utama, seperti tanda registrasi terbaru atau surat izin, khusu
dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikasi serta bukti me
pendidikan spesialisasi atau pendidikan lanjutan.
Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting, s
bila pendidikan diperoleh di negara lain dan sudah lama berlalu. Web site yang aman, konfi
telepon yang didokumentasikan dari sumber tersebut, konfirmasi tertulis dan dari pihak ke
seperti lembaga pemerintah atau non pemerintah, dapat digunakan.
Situasi seperti yang dideskripsikan tentang staf medis dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 dia
sebagai pengganti yang dapat diterima bagi rumah sakit dalam melakukan verifikasi krede
perawat dari sumber utama.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk :
- pelamar perawat baru dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal
- perawat yang dipekerjakan saat ini selama jangka waktu tiga tahun untuk memastika
verifikasi telah dilaksanakan oleh rumah sakit dengan survei akreditasi tiga tahunan. Hal in
dilaksanakan sesuai prioritas diberikan kepada perawat yang memberikan pelayanan di te
dengan resiko tinggi seperti kamar operasi, instalasi gawat darurat atau intensive care uni
Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, hal ini didokume
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap perawat y
dikontrak juga dikumpulkan, diverifikasi dan direview untuk menjamin kompetensi klinis sa
penugasan.
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. File beris
terbaru bila peraturan mengharuskan diperbaharui secara berkala. Ada dokumentasi pelat
terkait dengan kompetensi tambahan.
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Mak
Tujuan KPS 9
4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat ya
dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yan
pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
sakit .
Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerja
untuk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat dan pera
perundangan.
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam ke
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
Tugas klinis penting staf keperawatan mengharuskan mereka untuk secara aktif berpartisi
program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Bila, pada setiap titik dalam pengukuran, ev
peningkatan mutu klinis, kinerja staf keperawatan dipertanyakan, rumah sakit mempunya
untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap damp
tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau
Standar KPS 15
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan meng
kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
Banyak staf profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperoleh izin
sertifikat atau terdaftar di badan otoritas lokal atau nasional. Yang lainnya mungkin menye
program magang yang kurang formal atau pengalaman dibawah supervisi lainnya.
Untuk profesional kesehatan lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktek di rumah saki
sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Rum
harus memastikan bahwa staf professional kesehatan lainnya tersebut kompeten untuk m
asuhan dan pengobatan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang diizink
tidak teridentifikasi dalam peraturan perundangan. Rumah sakit memastikan bahwa staf p
kesehatan lain tersebut kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman
kepada pasien dengan :
- staf profesional kesehatan yang saat ini bekerja dalam jangka waktu tiga tahun untuk
memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tah
Bila tidak diperlukan proses pendidikan formal, izin, atau proses registrasi, atau kredensial
maupun bukti kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu tersebut. Bila
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya berkas karena bencana, hal ini didokumentasik
berkas individu tersebut.
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf professional keseh
berisi izin terbaru atau registrasi bila peraturan mengharuskan perubahan berkala.
Elemen Penilaian KPS 15
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setia
professional kesehatan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan
Maksud dan Tujuan KPS 9
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan peg
rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktek pribadi dan memberikan pelayanan kepad
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial
sakit .
Standar KPS 16
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja da
menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial anggota staf professional k
lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan.
Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan la
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
bagaimana cr rekruitmnet?
bagaimana cr penilaian?
Form penilaian
Form penilaian
Rekap penilaian setiap 3 bln
sekali&tahunan
Form penilaian
Form penilaian
penilaian kinerja
Absensi orientasi
Absensi orientasi
Absensi orientasi
Absensi orientasi
jadwal pelatihan
jadwal pelatihan
daftar peserta
mahasiswa menyerahkan nilai
sementara,ijazah sementara, surat
pengantar
hasil MCU kary
Penilaian kinerja
Pola Ketenagaan
Pedoman
Pengorgns Unit
Kerja
Pola Ketenagaan
Pedoman
Pengorgns Unit
Kerja
Pedoman
SPO SDM
Rekruitment
Pedoman
SPO SDM
Penilaian
SPO SDM
SPO Penilaian
Pedoman Kerja
SPO SDM SDM, Pedoman
Orientasi
Pedoman Kerja
SPO SDM SDM, Pedoman
Orientasi
Pedoman Kerja
SPO SDM SDM, Pedoman
Orientasi
Pedoman Kerja
SPO SDM SDM, Pedoman
Orientasi
Pedoman K3,
Pedoman Mutu
Pedoman SDM
Pedoman SDM
adanya standart profesi kedokteran
SPO ttg kredensial perawatan Pedoman SDM
Pedoman SDM
Pedoman SDM
Regulasi
Skor Rekomendasi
Kebijakan/ SK Program Kerja
Kebijakan realisasi RKA
Prog. KerjaDiklat
adanya SK, Srt Tugas
adanya SK pemberlakuan
Pedoman SDM utk sel RS
Kebijakan ttg isi yg hrs ada
pda file setiap kary
Adanya Prog. Kerja
ttg penempatan
staf
Evaluasi Program
Kerja, Laporan
bulanan
Revisi Program
Kerja
Program kerja
Diklat
Program kerja
Diklat
Evaluasi Program
Diklat dan tindak
lanjut
Prog. SDM utk
mahasiswa
magang/PKL
SK Pengangkatan
SK Pengangkatan
SK penugasan
SK Pengangkatan
SDM
SDM
SDM-Diklat
SDM-Diklat
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
GAMBARAN UMUM
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah
sakit lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi
pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan jumlah pegawai.
Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf
yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi,
kebijakan dan prosedur yang memadai, pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke
seluruh rumah sakit.
Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian
infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
- pendidikan;
- pelatihan;
- pengalaman;
- sertifikasi atau lisensi.
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko,
ruang lingkup program dan kompleksitasnya.
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana
ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas
Standar PPI.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai
ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi
program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat terwakili dan
dilibatkan bersama para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi (infection
control professionals). Tenaga lainnya bisa termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas
rumah sakit (misalnya : epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli statistik, manajer
unit strerilisasi sentral, microbiologist, farmasist/apoteker, urusan rumah tangga,
pelayanan lingkungan atau sarana, supervisor kamar operasi).
Standar PPI.3.
Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI.4.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk
mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit, sebagaimana ditetapkan oleh
badan /mekanisme pengawasan dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi
Standar PPI.5.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk
mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga
pelayanan kesehatan.
4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah
sakit.
Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, tenaga sukarela,
pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petugas suplaier. Sehingga seluruh
area rumah sakit dimana individu-individu ini berada harus dimasukkan dalam
program surveillance infeksi, pencegahan dan pengendalian.
Standar PPI 6.
Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan
sebagai berikut :
a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi,
dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.
b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral,
saluran vena periferi dan lain sebagainya
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik
terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant
organism, virulensi infeksi yang tinggi.
Standar PPI 7.
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.
Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan infus, kateter, benang dan yang
sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila tanggal kadaluwarsa pada bahan-
bahan ini telah terlewati, pabrik tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas
dari item tersebut. Beberapa bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa
isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebijakan menetapkan proses untuk
menjamin penananan yang benar atas perbekalan yang kadaluwarsa.
Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di reuse dalam
keadaan khusus. Ada dua risiko terkait single-use dan reuse peralatan sekali pakai.
Ada peningkatan risiko infeksi, dan ada risiko bahwa performa peralatan tersebut
mungkin tidak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses ulang. Bila alat single-
use direuse maka ada kebijakan di rumah sakit yang mengarahkan reuse. Kebijakan
konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar profesi termasuk
identifikasi terhadap:
a) peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;
b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material
yang di reuse;
c) tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa
peralatan tidak bisa di reuse;
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah
digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan
pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang direuse
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk
untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut
adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembuangan sampah yang benar
berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini nyata pada
pembuangan cairan tubuh dan bahan-bahan yang terkontaminasi cairan tubuh,
pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat dan area
bedah mayat (post mortem).
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan.
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
v PROSEDUR ISOLASI
Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit
menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan
terhadap infeksi nosokomial.
Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur
penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara penularan penyakit dan
mengatur pasien yang mungkin infeksius atau yang immunosuppressed, juga arus
masuk pasien dalam jumlah besar dengan infeksi yang menular.
Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang
dapat bertahan di udara dalam waktu yang lama. Penempatan pasien dengan airborne
infeksi yang paling bisa adalah di ruangan tekanan negatif. Bila struktur bangunan
tidak dapat segera mengadakan ruangan tekanan negatif, rumah sakit bisa
mensirkulasi udara melalui sistem filtrasi HEPA (a high-efficiency particulate air)
dengan paling sedikit 12 kali pertukaran udara per jam.
Kebijakan dan prosesur harus mengatur rencana menangani pasien dengan infeksi
airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem
filtrasi HEPA tidak tersedia. Prosedur isolasi juga mengatur untuk proteksi staf dan
pengunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan
setelah pasien pulang.
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai
kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed
atau sebab lain dan staf.
Standar PPI.9.
Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan
desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
v INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PPI.10
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang
efektif, maka rumah sakit harus mendidik anggota staf tentang program saat mereka
mulai bekerja di rumah sakit dan secara berkala serta berkelanjutan. Program edukasi
ini termasuk untuk staf profesional, para staf klinis dan staf pendukung non klinis,
bahkan pasien dan keluarganya, termasuk para pedagang serta pengunjung lainnya.
Pasien dan keluarganya didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi dan
penggunaan praktek-praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Edukasi diberikan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan
penyegaran secara berkala, atau sekurang-kurangnya pada saat ada perubahan
dalam kebijakan, prosedur dan praktek-praktek pengendalian infeksi. Edukasi juga
meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat dari kegiatan pengukuran. (lihat
juga KPS.7)
surat edaran
check list pemakaian alat
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Laporan bulanan
Daftar hadir
Daftar hadir
Regulasi
SPO Pedoman
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
SPO hand hygiene
Pengorganisasian
Pedoman
SPO hand hygiene
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian
Pedomaan Pelayanan
SPO hand hygiene
Pedoman PPI RS
Pedoman pengisian form
surveillance
pedoman
pengorganisasian
SPO sterilisasi Pedoman sterilisasi RS
Pedoman PPI RS
Pedoman PPI RS
SPO PPI terkait dampak
renovasi terhadap kualiatas
udara
Pedoman APD
Pedoman PPI RS
Kebijakan Direktur RS
Pemetaan kuman dan
SK Komite PPI
resistensi antibiotika berkala
pelatihan APD
Pemeriksaan mikrobiologis
udara dan air, Pemetaan
kuman dan resistensi
antibiotika
Investigasi outbreak dari
penyakit infeksi
Kebijakan PPI RS
Tujuan program terukur dan
direview
Program sesuai dengan
pelayanan PPI
Kebijakan PPI RS
Kebijakan PPI RS
Pelatihan dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi
Pelatihan dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi
Pelatihan manajemen linen
dan laundry
Pelatihan dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi
Kebijakan prosedur pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
Kebijakan PPI RS
Pelatihan APD
CAKUPAN :
SKENARIO :
Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah
dapat berasal dari berbagai sumber, termasuk pimpinan badan pengelola (governing leaders, badan pengelola = governing b
merupakan badan yang mewakili pemilik, dengan berbagai istilah, misalnya Dewan Pengawas, Board of Directors/BOD, Stee
Committee, Badan Direksi, dsb), pimpinan, atau orang lain yang menjabat posisi pimpinan, tanggung jawab dan kepercayaa
Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi orang-orang ini dan melibatkan mereka dalam memastikan bahwa rumah sakit
merupakan sumber daya yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya.
Secara khusus, para pemimpin ini harus mengidentifikasi misi rumah sakit dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhk
untuk mencapai misi ini tersedia. Bagi banyak rumah sakit, hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru, tetapi
menggunakan sumber daya yang ada secara lebih efsien, bahkan bila sumber daya ini langka. Selain itu, para pemimpin har
bekerja sama dengan baik untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk kegiatan
dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinis.
Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jawab dan kewenangan/otoritas dari or
orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini bekerja sama. Mereka yang mengendalikan, mengelola dan memimp
rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. Secara kolektif maupun perorangan mereka bertanggung jawab
mematuhi peraturan perundang-undangan serta memenuhi tanggung jawab rumah sakit terhadap populasi pasien yang
dilayaninya.
Dari waktu ke waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan yang dirasakan dan masalah komunikasi an
unit kerja serta pelayanan di rumah sakit, dan rumah sakit menjadi lebih efisien dan efektif. Pelayanan menjadi semakin terpa
Khususnya, integrasi dari semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan di seluruh rumah sakit sehingga memberikan h
(outcome) yang lebih baik bagi pasien.
v TATA KELOLA
Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan pros
atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Ada badan (misalnya, Kementerian Kesehatan), pemilik, atau kelompok individu yang dikenal (misalnya suatu badan/dewan
badan pengelola /governing body) yang bertanggung jawab untuk mengawasi operasional rumah sakit dan bertanggung jawa
untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi komunitasnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pelaya
Tanggung jawab dan akuntabilitas badan tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal-h
tersebut harus dilaksanakan. Juga diuraikan bagaimana badan pengelola (governing) dan kinerja para manajer rumah sakit
dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik rumah sakit.
Struktur tata kelola dan manajemen rumah sakit ditampilkan atau digambarkan dalam bagan rumah sakit atau dokumen lain
menunjukkan garis-garis kewenangan dan akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan diidentifikasi dengan jabatan
nama.
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis
dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
3.Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manaje
dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan kesela
pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.
Jabatan atau kedudukan dalam struktur tata kelola (governance) tidaklah penting. Yang penting adalah tanggung jawab yang
harus dilaksanakan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pela
kesehatan yang bermutu. Tanggung jawab ini terutama pada tingkat pemberian persetujuan dan meliputi :
memberikan persetujuan (atau menjabarkan persetujuan kewenangan/authority bila ada pendelegasian) atas berbagai s
rumah sakit, rencana manajemen, kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk menjalankan rumah sakit sehari-hari
memberikan persetujuan atas partisipasi rumah sakit dalam pendidikan para profesional kesehatan dan dalam penelitian
pengawasan mutu atas program tersebut
memberikan persetujuan atas atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk menjalankan rumah sakit
menetapkan atau menyetujui atas penetapan manajer senior atau direktur rumah sakit
Mengidentifikasi orang dalam satu bagan organisasi tunggal tidak menjamin komunikasi dan kerja sama yang baik diantara m
yang mengendalikan (govern) dengan mereka yang mengelola (manage) rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur t
kelola terpisah dari struktur rumah sakit, misalnya pemilik berada jauh atau adalah otoritas kesehatan nasional atau regional
Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komu
dan kerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit.
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala
terhadap misi rumah sakit
3.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
publik.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas renc
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasion
2.Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarka
dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strate
rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan sert
penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah
sakit
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari man
senior rumah sakit
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas renca
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
2.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.
EP 2)
Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undan
peraturan yang berlaku.
Maksud TKP.2
Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi m
Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama maupun individual bagi rumah sakit dan
dilaksanakan oleh sejumlah orang.
Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari-hari. Hal ini m
pengadaan dan inventarisasi (inventory) perbekalan (supplies) penting, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keu
manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di
uraian jabatan. Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di rumah sakit untuk mene
misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinis yang terkait dengan misi tersebut. Begitu d
oleh badan pengelola (governing body), manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua keb
dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas :
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraia
jabatan.
2.Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.
3.Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan
pengelola / dewan pengawas
4.Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah dise
Stndar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan me
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.
Maksud TKP.3
Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan pengelola menetapkan manajer senior atau direktur. M
senior atau direktur menetapkan manajer lainnya. Para pimpinan dapat menduduki jabatan formal misalnya sebagai Direktur
atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal karena kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah
Pentig bagi semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sakit. Berdasar ata
tersebut, para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapa
Bila kerangka misi dan kebijakan ditentukan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan bekerja sama
menjalankan misi dan kebijakan. (lihat juga APK.1, EP 2 dan 3)
3.Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
4.Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan da
prosedur dipatuhi.
Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarakat. Demikian juga, ruma
rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yan
luas.
Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan demikian organisasi pelay
kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategik dan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini d
cara minta pendapat atau masukan dari individu atau kelompok masyarakat, misalnya melalui kelompok atau satuan
penasehat.
Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyaraka
terpandang dan para pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain di masyarakat (seperti, klinik, apotik, pelayanan ambula
Para pimpinan ini merencanakan suatu masyarakat yang lebih sehat dan bahwa mereka punya tanggung jawab dan d
kepada komunitas, walaupun tanpa adanya perencanaan tersebut (lihat juga MKI.1, EP 3).
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1.Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
2.Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3.Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasie
dilayani rumah sakit.
Pelayanan klinis direncanakan dan dirancang untuk menjawab kebutuhan populasi pasien. Rencana-rencana rumah
menjabarkan asuhan dan pelayanan yang diberikan sesuai dengan misinya. Pimpinan dari berbagai departemen/un
pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelayanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan lainnya yang pentin
masyarakat. Pimpinan juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
langsung atau tidak langsung.
Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah stratejik dari rumah sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilaya
rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknologi eksperimental dan atau menggunakan bahan farmasi
prosedur asuhan pasien (yaitu, teknologi atau peralatan/bahan yang dianggap eksperimental baik secara nasional m
internasional), harus ada proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut. Adalah penting bahwa persetuju
diberikan sebelum penggunaannya dalam asuhan pasien. Keputusan diambil jika perlu persetujuan khusus dari pasien.
2.Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (liha
juga APK.1, EP 2)
3.Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
sakit
4.Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikurangi secara bermakna bila alat yang digunakan berfungsi baik untuk memb
pelayanan yang direncanakan. Hal ini hanya berlaku untuk area klinik seperti anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kar
radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi, bila diberikan. Perbekalan dan obat yang memadai juga tersed
sesuai dengan penggunaan yang direncanakan maupun situasi darurat. Setiap rumah sakit memahami tentang alat, perb
dan obat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana bagi populasi pasi
Rekomendasi, peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasiona
internasional, atau dari sumber lain yang berwenang.
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen
Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinis dan manajemen secara langsung atau me
pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan, konsultasi, mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian lain. Pelaya
rentangnya dari pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan dan kerumahtan
(housekeeping), makanan atau linen. Pimpinan rumah sakit menggambarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pela
yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Pada semua kasus, ada tanggung jawab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian lainnya untuk menjamin
pelayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan menjadi bagian dari kegiatan manajemen mutu dan kegiatan penin
rumah sakit. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis. Pim
manajemen berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen terse
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan
bertanggung jawab atas kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelaya
pasien.
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah s
Mutu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan evaluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sak
disediakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mu
sumber luar. Kontrak dengan sumber luar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta dat
harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para manajer departemen menerima dan mela
tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menjamin bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses peng
mutu rumah sakit. (lihat juga APK.4.1, EP 2, dan APK.5, EP 4 dan 6)
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
2.Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak lu
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
3.Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
3. Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenang
yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai kompo
dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yan
terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat ju
KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembang
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan sta
bermutu dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memb
manfaat jangka panjang yang lebih besar. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf m
pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam merencanakan dan melaksanakan program dan
yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis/katego
Program rekruitmen rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (
International Council of Nurses dan World Medical Association.
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisas
efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarahkan pelayanan klinis;
memberikan praktek etis profesi mereka;
mengawasi mutu asuhan pasien
Pimpinan staf medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung
ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat memberika
profesional tunggal yang terdiri dari dokter, perawat dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. S
yang dipilih tersebut dapat diatur di dengan Peraturan Internal (Bylaws), peraturan perundang-undangan atau dapat diatur
informal. Secara umum struktur yang dipilih :
meliputi semua staf klinis yang terkait;
sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf profesional rumah sakit;
efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas.
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawa
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu e
profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayana
klinik
v PENGATURAN
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit
Asuhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan adalah seper
tampak dalam kegiatan asuhan klinis dan manajemen yang ada di setiap departemen atau pelayanan. Kinerja dari depart
atau pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departeme
pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. Dalam hal ini, tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan
tertulis (lihat juga APK.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 terkait pimpinan pelayanan laboratorium klinis; AP.6.7 terkait pim
pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasian; dan PAB.2
pelayanan anestesi).
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masin
masing dijabarkan secara tertulis.
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan
departemennya.
Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pela
lain.
Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai c
ada integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasika
mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen dan pelayanan yang lain. Duplikasi pelayanan yang tidak perlu, di
atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan y
direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pembe
pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahua
dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuh
pasien.
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelaya
Maksud TKP.5.2.
Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manajer
rumah sakit. Hal ini membantu dalam menjamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia secara me
untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Walaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumbe
manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang-kadang berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. Jadi, pimpinan
proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memili
merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.
Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan direncanakan oleh departemen atau pelayanan serta pend
ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pim
menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin juga bisa bekerja
dengan departemen sumber daya manusia atau departemen lain dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.
2.Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen
pelayanan dimana mereka ditugaskan.
Pimpinan menjamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung jawab mereka dan men
orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, ca
pelayanan yang diberikan, kebijakan dan prosedur terkait dengan pemberian pelayanan. Misalnya, semua staf memahami t
prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dan prosedur di rumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan. Ji
kebijakan atau prosedur baru atau yang direvisi diterapkan, maka staf diberi pelatihan. (lihat juga KPS.7, AP.5.1, EP 5; AP.6.2
PPI.11, EP4)
2.Semua staf di departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7
AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.
Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan pr
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departeme
pelayanan dipengaruhi oleh :
a.prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;
b.evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c.kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d.evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
Pimpinan bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk mengevaluasi staf m
proses pelayanannya. Dengan demikain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Da
informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi juga penting
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(lihat juga PAB.2, EP 7)
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
v ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam n
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawa
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepe
serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klin
pelayanan nonklinis.
Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tan
jawab ini seperti yang mereka terapkan dalam kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit tersebut. Tindakan-tindakan ruma
terkait insentif finansial/keuangan harus persis sama dengan nilai-nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokume
memberi pedoman untuk memberikan kerangka kerja yang konsisten dalam melaksanakan tanggung jawab ini. Waktu men
kerangka kerja ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma-norma nasonal dan internasional terkait hak asasi manusia da
profesi. Organisasi rumah sakit berjalan dalam kerangka kerja ini untuk :
memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
menggambarkan secara jujur pelayanan kepada paisen;
menenetapkan kebijakan yang jelas tentang admisi/penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasien;
menagih secara akurat biaya pelayanan; dan
menyelesaikan konflik apabila penetapan insentif finansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien
Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam a
pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi; ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan
pasien dengan praktisi kesehatan mereka, mengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. Dukun
siap tersedia.
1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis
hukum / legal
Bukti W
Wawancara pasien/ keluarga
Bukti Wawancara
Wawancara pimp/ staf RS
pimp : bagaimana pengendalian operasional
RS sehari-hari?
SPO sesuai EP
Bukti kontrak
Bukti kontrak
Survei kepuasan
Kontrak sesuai EP
Dokumen kredensial
Audit kinerja
Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan bulanan
SPO pelayanan
Rapat rutin
Rapat koordinasi
Pelaksanaan orientasi
Laporan bulanan ttg indikator mutu
Laporan bulanan
Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
Notulen rapat
Notulen rapat
Regulasi
Pedoman Kebijakan/ SK
SK SOTK
SK SOTK
SK SOTK
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
SK penunjukan
sertifikt pelatihan
Pedoman Ketenagaan
Pedoman persyaratan jabatan
di tiap unit kerja
Program Orientasi
SK etika pegawai RS dan
peraturan RS
Panduan sesuai EP
SK tarif RS
Skor Rekomendasi
Program Kerja
Program kerja
Program kerja
RKA
RKA
Renstra
Program pelatihan seluruh
unit
RKA
Program kerja
Program kerja Panitia etik
dan sub komite etik
TUJUAN :
1. Tersedianya fasilitasyang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung.
CAKUPAN :
2. Terselenggaranya manajemen rumah sakit dalam usaha untuk :
1. Kepemimpinan
-Referensi
mengurangi dan Perencanaanbahaya dan risiko;
dan mengendalikan
2. :
Keselamatan dan Keamanan
- mencegah kecelakaan dan cidera ; dan
3. Bahan Berbahaya
-1.memelihara kondisi aman.
4. Himpunan Peraturan
Kesiapan Menghadapi Perundangan
Bencana Kesehatan dan Keselamatan Kerja
2.
5. KMK 432-2007Kebakaran
Pengamanan tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan K3
3.
6. Peralatan Medis tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Massal Akibat
KMK 1105-2007
Bencana
7. SistemKimia
Utiliti
4.
8. Undang-Undang
Pendidikan Staf No. 1 th 1970 tentang Keselamatan Kerja.
5. Undang-Undang No. 23 th 1992 tentang Kesehatan.
6. Keputusan Menkes No.876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis
Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
7. Keputusan Menkes No 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan
KesehatanBAB Lingkungan Kerja Perkantoran
4 MANAJEMEN FASILITASdan
DANIndustri
KESELAMATAN (MFK)
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004
GAMBARAN UMUM tentang Persyaratan Kesehatan lingkungan Rumah
Sakit.
Rumah sakit dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi
dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai
tujuan ini, fasilitas fisik, medis dan peralatan lainnya dan orang-orang harus
dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha keras
untuk :
- mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;
- mencegah kecelakaan dan cidera ; dan
- memelihara kondisi aman.
Bila di rumah sakit ada unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan pasien
yang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang atau toko souvenir
independen), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa unit
independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan keselamatan fasilitas,
sebagai berikut :
- Rencana keselamatan dan keamanan
- Rencana penanganan bahan berbahaya
- Rencana manajemen emergensi
- Rencana pengamanan/penanggulangan kebakaran
Bila rumah sakit sudah dinyatakan tidak memenuhi ketentuan yang berlaku,
para pimpinan bertanggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat
memenuhi ketentuan dalam kurun waktu yang ditentukan.
Standar MFK 2
Standar MFK 3
Standar MFK 4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
Kemudian, dengan memahami risiko yang ada di fasilitas fisik rumah sakit,
maka rumah sakit dapat menyusun rencana yang proaktif untuk mengurangi
risiko tersebut terhadap pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Rencana
tersebut dapat meliputi hal-hal seperti memasang kamera keamanan (security
camera) di area terpencil, mengganti fenerator emergensi, mengganti pintu
kebakaran dan sejenisnya. Rencana ini meliputi keselamatan dan keamanan.
v BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah berbahaya.
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya.
Standar MFK 6
Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan
program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya.
v PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.
Standar MFK 7.1.
Tindakan ini, bila digabungkan akan memberi waktu yang cukup bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan
asap. Tindakan ini tanpa memandang umur, ukuran atau kontruksi dari fasilitas.
Contohnya, fasilitas berbahan batu bata satu tingkat akan menggunakan
metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat.
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila
terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
Elemen Penilaian MFK 7.2.
v PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
Staf yang kompeten memberikan pelayanan ini. Peralatan diperiksa dan diuji
coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan
tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan didokumentasikan.Ini membantu memastikan kelangsungan
proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun rencana permodalan untuk
penggantian, perbaikan/peningkatan (upgrade), dan perubahan lain. (lihat juga
AP.6.5, Maksud dan Tujuan)
4. Peralatan medis diuji coba saat sejak baru dan sesuai umur, penggunaan
dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui
sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan
pasien.
Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan.
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam
keadaan emergensi.
Elemen Penilaian MFK 9.2.
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
v PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf
tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman
dan efektif.
Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan,
simulasi dan metode lain nya yang cocok. Tes ini didokumentasikan.
Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien, keluarga
dan pengunjung. Karenanya, mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar
dapat melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi
risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas
yang aman (safe and secure) (lihat juga MFK.7.2, EP 3)
Setiap rumah sakit harus menentukan jenis dan tingkatan pelatihan bagi
stafnya dan mendokumentasikan program pendidikan dan pelatihan. Program
dapat meliputi instruksi kelompok, materi pendidikan tercetak, komponen
orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan
rumah sakit. Program dimaksud meliputi instruksi tentang proses pelaporan
risiko yang potensial, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan
berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimbulkan risiko bagi dirinya
atau bagi orang lain.
berpengetahuan banyak.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk melakukan tes
berkala atas pengetahuan staf tentang prosedur kedaruratan, meliputi prosedur
pengamanan kebakaran, tanggapan terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan
berbahaya; dan tumpahannya, dan penggunaan peralatan medis yang
mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan staf. Pengetahuan dapat dites
melalui berbagai cara, seperti peragaan perorangan atau kelompok;
pementasan simulasi seperti wabah yang timbul di masyarakat, penggunaan
tes tertulis atau komputer; atau cara lain yang cocok dengan pengetahuan
yang dites.Rumah sakit mendokumentasikan siapa saja yang dites dan
hasilnya.
fasilitas RS
label pada B3
adakah sumber listrik dan air minum alternatif lapangan : Diesel, UPS
bila terjadi keadaan emergensi ? cadangan air/bak
apakah RS melakukan uji coba sumber air
minum alternatif sesuai perundangan ?
laporan kerja
bukti monitoring
identifikasi staff, pengunjung, vendor dan area
beresiko (name tag)
mou+sertifikat
identifikasi/daftar/lokasi B3
laporan kerja
sertifikat
labeling pada B3
mou+sertifikat
pelatihan/simulasi. Sertifikat pelatihan
pelatihan/simulasi. Sertifikat
pelatihan/simulasi. Pretest-postest
mou+sertifikat
sertifikat
sertifikat
mou
sertifikat
sertifikat
juklak, pelatihan/simulasi.sertifikat
sertifikat/bukti pemeliharaan
sertifikat, kalibrasi
sertifikat kompetensi
data monitoring
data monitoring
sertifikat
sertifikat
pedoman penanggulangan
SPO penanggulangan bencana kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
SPO penanggulangan bencana dan pedoman penanggulangan
kebakaran bencana dan kebakaran
pedoman penanggulangan
bencana dan kebakaran
pedoman penanggulangan
kebakaran, bencana dan evakuasi
pedoman penanggulangan
kebakaran, bencana dan evakuasi
pedoman penanggulangan
kebakaran, bencana dan evakuasi
Sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadam
Pedoman penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
Pedoman penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
Pedoman penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
Prosedur pemeliharaan
ketentuan tertulis
ketentuan tertulis
Skor Rekomendasi
Program Kerja
program kerja keselamatan dan
keamanaan RS ?
evaluasi program kerja sebelumnya dan
tindak lanjut terhadap program
jadwal pelaksanaan program kerja
prgram kerja dan evaluasi disertai tindak
lanjut
program kerja a sd g
Program pengembangan
program keselamatan dan keamanan
faslitas fisik RS
program kerja/RBA
pelatihan penanganan B3
APD
program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
pelatihan internal
CAKUPAN :..
SKENARIO :..
Bukti Regulasi
BAB I : AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) Wawancara Wawancara Observasi Bukti/ SPO Pedoman
Pasien/ Pimp/ Staf RS Dokumen
Keluarga Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
Rumahsakitseyogyanyamempertimbangkanbahwapelayanandirumahsakitmerupakanbagiandarisuatu
sistempelayananyangterintegrasidenganparaprofesionaldibidangpelayanankesehatandantingkat
pelayananyangakanmembangunsuatukontinuitaspelayanan.Maksuddantujuannyaadalah
menyelaraskankebutuhanpasiendibidangpelayanankesehatandenganpelayananyangtersediadirumah
sakit,mengkoordinasikanpelayanan,kemudianmerencanakanpemulangandantindakanselanjutnya.
Hasilnyaadalahmeningkatkanmutupelayananpasiendanefisiensipenggunaansumberdayayangtersedia
dirumahsakit.Informasidiperlukanuntukmembuatkeputusanyangbenartentang:
-Kebutuhanpasienyangmanayangdapatdilayanirumahsakit.
-Pemberianpelayananyangefisienkepadapasien.
-Transferdanpemulanganpasienyangtepatkerumahataukepalayananlain.
STANDAR,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENPENILAIAN
* ADMISI KE RUMAH SAKIT
Standar APK.1.
Pasienditerimasebagaipasienrawatinapataudidaftaruntukpelayananrawatjalanberdasarkanpada
kebutuhanpelayanankesehatanmerekayangtelahdiidentifikasidanpadamisisertasumberdayarumah
sakityangada.
Maksud dan Tujuan APK.1.
Menyesuaikankebutuhanpasiendenganmisidansumberdayarumahsakittergantungpadaketerangan
yangdidapattentangkebutuhanpasiendankondisinyalewatskriningpadakontakpertama.
Skriningdilaksanakanmelaluikriteriatriase,evaluasivisualataupengamatan,pemeriksaanfisikatauhasil
daripemeriksaanfisik,psikologik,laboratoriumklinikataudiagnostikimajingsebelumnya.
Skriningdapatterjadidisumberrujukan,padasaatpasienditransportasiemergensiatauapabilapasientiba
dirumahsakit.Halinisangatpentingbahwakeputusanuntukmengobati,mengirimataumerujukhanya
dibuatsetelahadahasilskriningdanevaluasi.
Hanyarumahsakityangmempunyaikemampuanmenyediakanpelayananyangdibutuhkandankonsisten
denganmisinyadapatdipertimbangkanuntukmenerimapasienrawatinapataupasienrawatjalan.
Apabilarumahsakitmemerlukandatatesskriningatauevaluasisebelumpenerimaandanpendaftaran
ditetapkandalamkebijakantertulis.
ElemenPenilaianAPK.1.
1 Skriningdilakukanpadakontakpertamadidalamataudiluarrumahsakit. Dimana Apayang TinjauRawat Rekammedis SPOskrining/ Panduan
diperiksa dikerjakan inap,IGD,RJ, triage SkriningPasien
pertamakali? untukskrining? sesuaiEP Panduan
Bagaimana TRIAGE
pemeriksaannya
?
ElemenPenilaianAPK1.1
1 Prosespendaftaranpasienrawatjalandistandardisir. TanyaStaf TinjauRJ, SPO Pedoman
Registrasisesuai sesuaiEP pendaftaran pendaftaran
EP(Bagaimana PasienRawa PasienRawat
prosedur Jalan inap
pendaftaran
pasienrawat
jalan?)
7 Petugasmemahamiketentuandanprosedurtersebutsertamelaksanakannya. TanyaStaf
sesuaiEP
StandarAPK1.1.1.
Pasiendengankebutuhandarurat,mendesak,atausegeradiberikanprioritasuntukasesmendanpengobatan.
Pasienharusdistabilkanterlebihdahulusebelumdirujukyaitubilarumahsakittidakdapatmenyediakan
kebutuhanpasiendengankondisiemergensidanpasienmemerlukanrujukankepelayananyang
kemampuannyalebihtinggi.
ElemenpenilaianAPK1.1.2.
1 Adapemeriksaanskriningutkmembantustafmengetahuikebutuhanpasien. Bagaimanacara SPOskrining Pedoman
stafmengetahui pasien
kebutuhan
pasien?
2 Pemilihanjenispelayananatauunitpelayanansesuaikebutuhanberdasaratashasilpemeriksaan TanyaStaf
skrining. sesuaiEP(Apa
yangdilakukan
padapasien,
setelahpasien
dilakukan
skrining?)
Apabilarumahsakitmengadakanpenelitianataumenyediakanpelayananatauprogramkhusus,maka
admisiatautransferpasienkedalamprogramtersebutharusmelauikriteriaatauprotokol.Kegiatanadmisi
dantransferpasiendalamprogramtersebutdidokumentasikandirekammedistermasukkondisipasien
sesuaikriteriaatauprotokol.
ElemenpenilaianAPK1.4.
1 Rumahsakittelahmenetapkankriteriamasukataupindahdaripelayananintensifdanataupelayanan TanyaStafunit SPO Pedoman
khusustermasukpenelitiandanprogramsesuaidengankebutuhanpasien. ygterkaitsesuai penerimaan& pelayananunit
EP pemindahan intensif
pasienintensif
2 Kriteriaberdasarfisiologidantepat. TanyaStafunit
ygterkaitsesuai
EP
3 Stafyangtepatdiikutsertakandalampengembangankriteria. TanyaPimpinan
/Stafunityg
terkaitsesuaiEP
(Apakah
petugasterkait
diikutsertakan
dalam
pembuatan/
pengembangan
kriteriamasuk
dankeluar
pasiendari
pelayanan
intensif
4 Stafdilatihuntukmelaksanakankriteria. TanyaStafunit
ygterkaitsesuai
EP(Apakahstaf
dilatihuntuk
menentukan
kriteriapasien
masukdan
keluardari
pelayanan
intensif?)
5 Rekammedispasienyangditerimamasukkeunityangmenyediakanpelayananspesialistisatau Rekammedis
intensifberisibukti-buktiyangmemenuhikriteriayangtepatuntukpelayananyangdibutuhkan.
6 Rekammedispasienyangdipindahkanataukeluardariunityangmenyediakanpelayananintensif/ Rekammedis
spesialistikberisibukti-buktibahwapasientidakmemenuhikriteriauntukberadadiunittersebut.
v KONTINUTAS PELAYANAN
Standar APK.2.
Rumahsakitmendisaindanmelaksanakanprosesuntukmenyediakanpelayanan-pelayananpasienyang
berkelanjutandidalamrumahsakitdanberkoordinasidenganparatenagamedis.
Untukmewujudkanasuhanpasienyangberkesinambungan(seamless),rumahsakitmemerlukandisaindan
melaksanakanprosespelayananyangberkelanjutandankoordinasidiantaraparadokter,perawatdan
tenagakesehatanlainyangberadadi:
pelayananemergensidanpendaftaranpasienrawatinap;
pelayanandiagnostikdanpelayananpengobatan;
pelayanannonbedahtindakanbedah;
programpelayananrawatjalan;
rumahsakitlaindanpelayanankesehatanlainnya.
Pimpinandariberbagaipelayananbekerjasamamembuatdisainprosespelayanandanmelaksanakannya.
Prosesdidukungdengankriteriapindahrawatyangjelas,kebijakan,prosedurataupedoman.Rumahsakit
menetapkanindividuyangbertanggungjawabuntukmengkoordinasikanpelayanan.Individutersebutdapat
mengkoordinasikanseluruhpelayananpasien,(sepertiantardepartemen)ataudapatbertanggungjawab
Elemen penilaian APK.2.
untukmengkoordinasikanpelayananpasiensecaraindividual(Contoh:casemanager).
1 Pimpinanpelayananmenetapkandisaindanmelaksanakanprosesyangmendukungkontinuitas TanyaPimpinan Pedoman
pelayanandankoordinasipelayananyangmeliputisemuayangtercantumdalammaksuddantujuandi /Staf,sesuaiEP pelayanan
atas. pasienRJ&RI
2 Kriteriadankebijakanyangtelahditetapkanmenentukantatacaratransferpasienyangtepatdirumah TanyaPimpinan SPOtransfer
sakit. /Staf,sesuaiEP pasiendiRS
(Bagaimana
tatacaratransfer
pasiendiRS)
3 Kesinambungandankoordinasiterbuktiterlaksanayangmeliputiseluruhfasepelayananpasien. Bagaimana TanyaStaf, TinjauRI, Rekammedis
proses sesuaiEP sesuaiEP
pelayanan: (Bagaimana
pindahunit, prosedur
penanganan transferpasien)
berlanjutoleh
Dr2/Perawat2/
Nakeslain.
SesuaiEP
Standar APK.2.1
Dalamsemuafasepelayanan,adastafyangberkompetensebagaiorangyangbertanggungjawabterhadap
pelayananpasien.
Maksud dan tujuan APK.2.1
Untukmempertahankankontinuitaspelayananselamapasientinggaldirumahsakit,stafyangbertanggung
jawabsecaraumumterhadappelayananpasienataupadafasepelayanantertentudiketahuidenganjelas.
Stafyangdimaksuddapatseorangdokter(DPJP-DokterPenanggungJawabPelayanan)ataustaflain
yangmampu.Stafyangbertanggungjawabtersebuttercantumdidalamstatuspasienataudengancaralain
dikenalkankepadasemuastafrumahsakit.Stafyangbertanggungjawabtersebutmenyiapkandokumentasi
tentangrencanapelayananpasien.Staftersebutmengaturpelayananpasienselamaseluruhwakturawat
inap,akanmeningkatkankontinuitaspelayanan,koordinasi,kepuasanpasien,kualitaspelayanandanhasil
yangdiharapkan,sehinggasangatdiperlukanapalagibagipasien-pasienkomplekstertentudanpasienlain
yangditentukan.Stafyangdimaksuddantujuanakanmemerlukankerjasamadankomunikasidengan
pemberipelayanankesehatanyanglain.Dalamwaktuliburan,adakebijakanrumahsakityangmengatur
prosestransfertanggungjawabpasiendarisatukeoranglain.Dalamkebijakanditetapkankonsultan,
dokteroncall,dokterpengganti(locumtenens)atauindividulain,yangbertanggungjawabdan
melaksanakannya,sertamendokumentasikanpenugasannya.
Apabilapasienpindahdarisatufasepelayanankefaseselanjutnya,stafyangbertanggungjawabterhadap
pelayananpasiendapatberubahatautetap.
Elemen penilaian APK.2.1
1 Stafyangbertanggungjawabuntukkoordinasipelayananselamapasiendirawatdiketahuidantersedia AdaDrsbg TanyaDr/Staf Rekammedis SPOkoordinasi
dalamseluruhfaseasuhanrawatinap(lihatjugaPP2.1,EP5tentangtanggungjawabdokterdanHPK koordinatordlm sesuaiEP(Siapa pelayanan
6.1EP2) proses yang
pelayanan bertanggung
jawabdalam
melakukan
koordinasi
pelayanan
pasienantar
profesi?)
2 Staftersebutkompetenmenerimatanggungjawabuntukmelaksanakanpelayananpasien. TanyaDr/Staf
sesuaiEP
(ApakahStaf/
Dryang
melakukan
koordinasi
cukup
kompeten?)
3 Staftersebutdikenalolehseluruhstafrumahsakit. TanyaDr/Staf
sesuaiEP
(Apakahstaf/
DPJPyang
kompeten
melakukan
koordinasi
4 Stafmelengkapidokumenrencanapelayananpasiendidalamstatus. TanyaDr/Staf
pelayanan Rekammedis SPOpembuatan
sesuaiEP
tersebutdikenal dokumen
(Bagaimana
olehstafRS?) rencana
kelengkapan pelayanan
pendokumentasi pasien
anrencana
peleyanan
pasiendalam
status?
Adakebijakandanprosedurtetapbilarumahsakitmengizinkanpasienmeninggalkanrumahsakitdalam
satuwaktutertentuuntukhaltertentu,seperticuti.
2 Adaketentuanataukriteriabagipasienyangsiapuntukdipulangkan. TanyaStaf
sesuaiEP(Apa
kriteriapasien
bolehpulang?)
Standar APK.3.1
Rumahsakitbekerjasamadenganparapraktisikesehatandanbadandiluarrumahsakituntukmemastikan
bahwarujukandilakukanpadawaktuyangtepat.
Maksud dan tujuan APK.3.1
Rujukantepatwaktukepraktisikesehatanluar,rumahsakitlainharusadaperencanaanuntukmemenuhi
kebutuhanpasienyangberkelanjutan.Rumahsakitmengenalpraktisikesehatanyangadadi
komunitas/lingkungannyadanmembangunhubunganyangbersifatformalmaupuninformal.
Bilapasiendatangdarikomunitasyangberbeda,rumahsakitberusahamembuatrujukankeindividuyang
kompetenatausaranapelayanankesehatanyangadadikomunitasdarimanapasienberasal.
Selainitupadawaktupulangmungkinpasienmembutuhkanpelayananpenunjangdanpelayananmedis
sepertipelayanansosial,nutrisi,finansial,psikologidanpelayananpenunjanglainnya.Ketersediaan
pelayananpenunjangini,dalamskalayangluas,akanmenentukankebutuhanpelayananmedis
berkelanjutan.Perencanaanpemulanganpasienjugatermasukjenispelayananpenunjangyangtersedia,
yangdibutuhkanpasien.
ElemenpenilaianAPK.3.1.
1 Rencanapemulanganpasienmempertimbangkanpelayananpenunjangdankelanjutanpelayanan Pasien TanyaDr/Staf Rekammedis SPO
medis. dijelaskan sesuaiEP Pemulangan
rencanapulang, pasien
sesuaiEP
2 Rumahsakitmengidentifikasiorganisasidanindividupenyediapelayanankesehatandilingkungannya Pasien TanyaDr/Staf
yangsangatberhubungandenganpelayananyangadadirumahsakitsertapopulasipasien(lihatjuga dijelaskan sesuaiEP
PPK.3,EP2). rencana
pulang/rujukan,
sesuaiEP
Standar APK.3.2.
Rekammedispasienberisisalinanresumepelayananmedispasienpulang.
6 Kebijakandanprosedurmenetapkankapanresumepasienpulangharusdilengkapidandimasukkanke
rekammedispasien.
Standar APK.3.2.1.
Resumepasienpulanglengkap.
Maksud dan tujuan APK.3.2.1
Resumepelayananpasienpulangmenggambarkantindakanyangdilakukanselamapasientinggaldirumah
sakit.Resumedapatdipergunakanolehpraktisikesehatanyangbertanggungjawabuntukpelayanan
selanjutnyadantermasuk:
a.Alasanmasukrumahsakit.
b.Penemuankelainanfisikdanlainnyayangpenting.
c.Prosedurdiagnosisdanpengobatanyangtelahdilakukan.
d.Pemberianmedikamentosadanpemberianobatwaktupulang.
e.Status/kondisipasienwaktupulang.
f.Instruksifollow-up/tindaklanjut.
ElemenpenilaianAPK.3.2.1
1 Resumepasienpulangberisialasanpasiendirawat,diagnosisdanpenyakitpenyertanya. Bilaadapasien TanyaDr/Staf Rekammedis
dlmproses sesuaiEP
pulang,atau
pasiendiRJ,
tanyakan,sesuai
EP
Standar APK.3.3.
Rekammedispasienrawatjalanyangmendapatpelayananlanjutanberisiresumesemuadiagnosisyang
penting,alergiterhadapobat,medikamentosayangsedangdiberikandansegalasesuatuyangberkenaan
denganprosedurpembedahandanperawatan/hospitalisasidirumahsakit.
-Diagnosisyangpenting
-Alergiterhadapobat
-Medikamentosayangsekarang
-Prosedurbedahyanglalu
-Riwayatperawatanyanglalu
Rumahsakitharusmenentukanformatdanisidariresumedanpelayananlanjutanmanayangakandimulai.
Rumahsakitjugamenentukanapayangmasukdalamresume,bagaimanaresumepelayanandijaga
kelangsungannyadansiapayangmenjaga.
4 Rumahsakitmenentukanapayangdimaksuddenganresumesaatini.
5 Rekammedispasienberisidaftarsecaralengkapdaftarresumesesuaikebijakan. Rekammedis
Standar APK.3.4.
Pasiendankeluargayangtepat,diberikanpengertiantentanginstruksitindaklanjut.
Maksud dan tujuan APK.3.4.
Untukpasienyangtidaklangsungdirujukkerumahsakitlaininstruksiyangjelasdimanadanbagaimana
menerimapelayananlanjutanadalahsangatpentinguntukmendapatkanhasilyangoptimalsesuaidengan
yangdibutuhkan.
Instruksimencakupnamadanlokasiuntukpelayananlanjutan,kapankembalikerumahsakituntukkontrol
dankapanpelayananyangmendesakharusdidapatkan.Keluargadiikutsertakandalamprosesapabila
pasienkurangdapatmengertidanmengikutiinstruksi.Keluargajugadiikutsertakanapabilamereka
berperandalamprosespemberianpelayananlanjutan.
Rumahsakitmemberikaninstruksikepadapasiendankeluarganyayangtepatdengancarasederhanadan
gampangdimengerti.Instruksidiberikandalambentuktertulisyangsangatmudahdimengertipasien.
Standar APK.3.5
Rumahsakitmempunyaiprosesuntukpenatalaksanaandantindaklanjutbagipasienyangpulangkarena
menolaknasehatmedis.
Maksud dan tujuan APK.3.5.
Apabilapasienrawatinapataupasienrawatjalanmemilihpulangkarenamenolaknasehatmedis,adarisiko
berkenaandenganpengobatanyangtidakadekuatyangdapatberakibatcacatpermanenataukematian.
Rumahsakitperlumengertialasankenapapasienmenolaknasehatmedissehinggadapatberkomunikasi
secaralebihbaikdenganmereka.Apabilapasienmempunyaikeluargadokter,makauntukmengurangi
risiko,rumahsakitdapatmemberitahukandoktertersebut.Prosesdilaksanakansesuaidenganhukumdan
peraturanyangberlaku.
-Bagaimanatanggungjawabdiserahkanantarpraktisiatauantarrumahsakit.
-Kriteriakapantransferpasiendilakukansesuaikebutuhanpasien.
-Siapayangbertanggungjawabterhadappasienselamatransfer.
-Apaalkesyangdiperlukanuntukprosestransfer
-Apayangharusdilakukanapabilatransferkepenyediapelayananlain,tidakmemungkinkan.
ElemenpenilaianAPK.4.
1 Rujukanpasienberdasarkanataskebutuhanpasienuntukpelayananberkelanjutan(lihatjuga TanyaDr/Staf
APK.1.1.1,EP4danTKP.6.1,EP3). sesuaiEP
2 Prosesrujukanmencakuppengalihantanggungjawabkerumahsakityangmenerima(lihatjuga TanyaDr/Staf
APK.1.1.1,EP4). sesuaiEP
3 Prosesrujukanmenunjukorang/siapayangbertanggungjawabselamaprosesrujukanserta TanyaDr/Staf
perbekalandanperalatanapayangdibutuhkanselamatransportasi(lihatjugaTKP.6.1,EP3) sesuaiEP
4 Prosesrujukanmenjelaskansituasidimanarujukantidakmungkindilaksanakan(lihatjugaTKP.6.1, TanyaDr/Staf
EP3). sesuaiEP
5 Pasiendirujuksecaratepatkerumahsakitpenerima(lihatjugaAPK.1.1.1,EP4). TanyaDr/Staf SPOrujukan
sesuaiEP
Standar APK.4.1.
Rumahsakitmenentukanbahwarumahsakitpenerimadapatmemenuhikebutuhanpasienakankontinuitas
pelayanan.
Maksud dan tujuan APK.4.1.
Apabilamerujukpasienkerumahsakitlain,rumahsakitpengirimharusmenentukanbahwarumahsakit
penerimadapatmenyediakanpelayananyangdibutuhkanpasiendanmempunyaikapasitasuntuk
menampungpasientersebut.Penentuaninibiasanyadibuatsebelumnyadankesediaanmenerimapasiendan
persyaratantransferdijelaskandidalamdokumenyangresmi.Penentuansejakawalmemastikanbahwa
pasienakanmendapatkankontinuitaspelayananyangdibutuhkannya.
Standar APK.4.2.
Rumahsakitpenerimadiberiresumetertulismengenaikondisiklinispasiendantindakan-tindakanyang
telahdilakukanolehrumahsakitpengirim.
Maksud dan tujuan APK.4.2.
Untukmemastikankontinuitaspelayanan,informasimengenaikondisipasiendikirimkerumahsakit
bersamapasien.Selainmengenairesumepelayananpasienpulangatauresumeklinislainnyasecaratertulis
diberikankepadarumahsakitpenerimabersamapasiennya.Resumetersebutmencakupkondisiklinis
pasien,prosedurdanpemeriksaanyangtelahdilakukandankebutuhanpelayananpasienlebihlanjut.
Standar APK.4.3.
Selamaprosesrujukanpasiensecaralangsung,stafyangmamputerusmemonitorkondisipasien.
5 Direkammedispasienyangdirujukdicatatsegalaperubahandarikondisipasienselamaproses Rekammedis
rujukan.
v TRANSPORTASI
Standar APK.5.
Kegiatanprosesrujukan,danpemulanganpasienrawatinapataurawatjalan,termasukperencanaanuntuk
kebutuhantransportasipasien.
MaksuddantujuanAPK.5.
Prosesuntukmerujuk,danmemulangkanpasienmencakupkriteriaakanjenistransportasiyangdibutuhkan
pasien.Jenistransportasibervariasi,mungkindenganambulansataukendaraanlainmilikrumahsakit,
kendaraanmilikkeluargaatauteman.Kendaraanyangdipilihtergantungkepadakondisipasien.
Bilakendaraantransportasimilikrumahsakit,harussesuaidenganhukumdanperaturanyangberlaku
berkenaandenganpengoperasian,kondisidanpemeliharaan.Rumahsakitmengidentifikasisituasi
transportasiyangmempunyairisikoterkenainfeksidanmenerapkanstrategiuntukmengurangirisiko
tersebut(lihatjugaBabPPIyangharusmemenuhistandarpengendalianinfeksiagardapatdigunakan).
Kebutuhanmedikamentosadanperbekalanlainnyadidalamkendaraandidasarkankondisipasiennya.
Sebagaicontoh:mengantarpasienGeriartripulangdaripelayananrawatjalansangatberbedadengan
kebutuhanpasienyangdirujukkerumahsakitlainkarenainfeksiberatataulukabakar.
Bilarumahsakitmengadakankontrakuntukpelayanantransportasi,rumahsakitharusyakinbahwa
kontraktormempunyaistandaruntukpasiendankeamanankendaraan.
Dalamsemuakasus,rumahsakitmengadakanevaluasiterhadapkualitasdankeamananpelayanan
transportasitermasukpenerimaan,evakuasidanresponsterhadapkeluhantentangpenyediaanatau
pengaturantransportasi.
..
..
Regulasi
Kebijakan/ SK Program Reko-
Skor
mendasi
Kebijakan
melakukan
skrining/triage
Kebijakan
dokteryang
berwenang
menetapkan
pasienakan
diterima,
ditransferatau
dirujuk?
Kebijakan
tentang
pelaksanaan
skrining
sebelum
penerimaan
pasien
Kebijakan
tentang
pelayanan
pasienyang
tidakdirawat/
dirujuk
Kebijakan
tentang
pendaftaran
Pasienrawat
inapdanrawat
jalan
Program
Pelatihan
Kebijakan
bahwapasien
ditransfer
setelahdiperiksa
danstabil.
Skor Keterangan
Keteranga
Skor
n
Kebijakan
tentang
pemberian
informasi
penundaan
pelayanan
pasien
Skor Keterangan
Kebijakan
tentang
informasi
pelayananyang
harusdiberikan
padapasien
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Kebijakan
tentangkriteria
pasienmasuk
danpindahdari
pelayanan
intensif
SKpenunjukan
stafyangdapat
menentukan
kriteriapasien
masukdan
pindahdari
pelayanan
intensif
Program
pelatihan
Kebijakan
tentang
koordinasi
pelayanan
Kebijakan
tentangtransfer
pasien
Kebijakan
tentangstafyg
bertanggung
jawabuntuk
koordinasi
pelayanan
Kebijakan
tentangkriteria
stafyang
kompetenuntuk
melaksanakan
pelayanan
pasiendanSK
penunjukan
Kebijakan Skor Keterangan
tentang
pengalihan
DPJP
Kebijakan
merujukdan
memulangkan
pasien
Kebijakan
tentangkriteria
pasienboleh
pulangrawat
Kebijakan
tentang
perencanaan
pasienpulang
ataurujuk
Kebijakan
tentangmerujuk
dan
Kebijakan
memulangkan
tentangppasien
pasien
yang
diperbolehkan
pulangrawat
Kebijakan
tentang
pemulangan
pasien&
kelanjutan
pelayanan
medisnya
Kebijakan
tentang
identifikasi
pelayanan
kesehatan
disekitar
lingkunganRS
Kebijakan
tentangmerujuk
pasienkeluar
RS
Kebijakan
tentangmerujuk
pasienuntuk
pemeriksaan
penunjang
keluarRS
Skor Keterangan
Kebijakan
tentang
pembuatan
resumepasien
pulang
Kebijakan
tentang
kelengkapan
danwaktu
pembuatan
resumepasien
pulang
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Umum, Adm
TUJUAN: :.
CAKUPAN: :.
SKENARIO: :.
Bukti Regulasi
BAB 3 ASESMEN PASIEN ( AP ) Wawancara Wawancara
Observasi
Bukti/ Dokumen
SPO Pedoman Kebijakan
pasien/ keluarga pimp/ staf RS Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
Prosesasesmenpasienyangefektifakanmenghasilkankeputusantentangpengobatanpasien
yangharussegeradilakukandankebutuhanpengobatanberkelanjutanuntukemergensi,
elektifataupelayananterencana,bahkanketikakondisipasienberubah.Prosesasesmen
pasienadalahprosesyangterusmenerusdandinamisyangdigunakanpadasebagianbesar
unitkerjarawatinapdanrawatjalan.Asesmenpasienterdiriatas3prosesutama:
-Mengumpulkaninformasidaridatakeadaanfisik,psikologis,sosial,danriwayat
kesehatanpasien.
-Analisisinformasidandata,termasukhasillaboratoriumdanImajing Diagnostic
(Radiologi)untukmengidentifikasikebutuhanpelayanankesehatanpasien.
-Membuatrencanapelayananuntukmemenuhisemuakebutuhanpasienyangtelah
diidentifikasi.
Asesmenpasiensudahbenarbilamemperhatikankondisipasien,umur,kebutuhankesehatan,
danpermintaanataupreferensinya.Proses-prosesinipalingefektifdilaksanakanbilaberbagai
profesionalkesehatanyangbertanggungjawabataspasienbekerjasama.
Standar AP.1.1
Rumahsakittelahmenetapkanisiminimalasesmenberdasarkanundang-undang,peraturan
danstandarprofesi.
Standar AP.1.3
Kebutuhanpelayananmedisdankeperawatanditetapkanberdasarkanasesmenawaldan
dicatatpadacatatanklinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmenawalmedisdankeperawatanpadapasienemergensiharusdidasarkanatas
kebutuhandankeadaannya.
Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1
Hasilutamaasesmenawalpasienadalahuntukmemahamikebutuhanpelayananmedisdan
pelayanankeperawatansehinggapelayanandanpengobatandapatdimulai.Untukmencapai
ini,rumahsakitmenetapkanisiminimaldariasesmenawalmedisdankeperawatanserta
asesmenlain(lihatjugaAP.1.1),kerangkawaktuyangdibutuhkanuntukmenyelesaikan
asesmen(lihatjugaAP.1.4)danpersyaratandokumentasiasesmen(lihatjugaAP.1.1).Selain
asesmenmedisdankeperawatanadalahpentinguntukinisiasipelayanan,kemungkinan
diperlukanasesmentambahandaripraktisipelayanankesehatanlaintermasukasesmen
khususdanasesmenindividual(lihatjugaAP.1.7).Semuaasesmeniniharusterintegrasi(lihat
jugaAP.4)dankebutuhanpelayananyangpalingurgenharusdiidentifikasi(lihatjuga
AP.4.1).
Padakeadaangawatdarurat,asesmenawalmedisdankeperawatan,dapatdibatasipada
kebutuhandankondisiyangnyata.Jugaapabilatidakadawaktuuntukmencatatriwayat
kesehatandanpemeriksaanfisikyanglengkapdariseorangpasiengawatdaruratyangperlu
dioperasi,dibuatcatatanpadadiagnosispraoperatifsebelumtindakandilaksanakan.
3 Apabilaoperasidilakukan,makasedikitnyaadacatatanringkasdandiagnosis Rekammedis
praoperasidicatatsebelumtindakan.
Standar AP.1.4
Asesmenharusselesaidalamkerangkawaktuyangditetapkanrumahsakit.
Bilaasesmensebagianatauseluruhnyadilaksanakandiluarrumahsakit(misalnya,dipraktek
dokterbedah),makatemuandinilaiulangdanataudiverifikasipadasaatmasuksebagai
pasienrawatinapsesuaiwaktuantaraasesmendiluardenganmasukrawatinap(lihatjuga
AP.1.4.1)dansifattemuanyangpenting,sesuaidengankompleksitaspasien,rencana
pelayanandanpengobatan(misalnya,penilaianulangmengkonfirmasikejelasandiagnosis
dansetiaprencanatindakanataupengobatan;adanyahasilfotoradiologiyangdiperlukan
untukoperasi,adanyaperubahanpadakondisipasien,sepertipengendalianguladarahdan
identifikasihasillaboratoriumyangpentingdanperludiperiksaulang).
Bilaasesmenmedisawaldilaksanakandiruangpraktekpribadidokterataudiluarrumah
sakitsebelumdirawatdirumahsakit,makahaliniharusterjadisebelum30hari.Apabila
waktu30hariterlampauimakariwayatkesehatanharusdiperbaharuidanpemeriksaanfisik
diulangi.Untukasesmenmedisyangdilakukandalamwaktu30harisebelumdirawatinap,
makasetiapperubahanpentingdarikondisipasienharusdicatatsejakasesmenataupada
waktuadmisi.Prosesmemperbaharuidanataupemeriksaanulanginidapatdilakukan
seseorangyangkompeten(lihatjugaAP.4,MaksuddanTujuan).
Standar AP.1.5
Temuanpadaasesmendidokumentasikandalamrekammedispasiendansiaptersediabagi
parapenanggungjawabasuhanpasien.
Maksud dan tujuan AP.1.5
Temuanpadaasesmendigunakansepanjangprosespelayananuntukmengevaluasikemajuan
pasiendanuntukmemahamikebutuhanuntukasesmenulang.Olehkarenaitusangatperlu
bahwaasesmenmedis,keperawatandanasesmenlainyangberarti,didokumentasikandengan
baikdandapatdengancepatdanmudahditemukankembalidalamrekammedisataudari
lokasilainyangditentukanstandardandigunakanolehstafyangmelayanipasien.Secara
khusus,asesmenmedisdankeperawatanterdokumentasidalamwaktu24jamsetelah
penerimaansebagaipasienrawatinap.Halinitidakmenghalangipenempatantambahanhasil
asesmenyanglebihdetailpadalokasilainyangterpisahdalamrekammedispasien,
sepanjangtetapmudahdiaksesbagimerekayangmelayanipasien.
Standar AP.1.5.1
Asesmenmedisawalharusdidokumentasikansebelumtindakananestesiataubedah.
Standar AP.1.6
Pasiendiskrininguntukstatusgizidankebutuhanfungsionalsertadikonsuluntukasesmen
lebihlanjutdanpengobatanapabiladibutuhkan.
Maksud dan tujuan AP.1.6
Informasiyangdidapatpadaasesmenawalmedisdanataukeperawatan,melaluipenerapan
kriteriaskrining/penyaringan,dapatmemberiindikasibahwapasienmembutuhkanasesmen
lebihlanjut/lebihmendalamtentangstatusgiziataustatusfungsional,termasukasesmen
risikojatuh.Asesmenlebihmendalaminimungkinpentinguntukmengidentifikasipasien
yangmembutuhkanintervensinutrisional,danpasienyangmembutuhkanpelayanan
rehabilitasimedisataupelayananlainterkaitdengankemampuanfungsiyangindependen
ataupadakondisipotensialyangterbaik.
Carayangpalingefektifuntukmengidentifikasipasiendengankebutuhangiziataufungsional
adalahmelaluikriteriaskrining.Contoh,formulirasesmenawalkeperawatandapatmemuat
kriteriaini.Padasetiapkasuskriteriaskriningdikembangkanolehstafyangkompetenyang
mampumelakukanasesmenlanjutan,danbilaperlu,membuatpersyaratanpengobatan
pasien.Contoh,kriteriaskrininguntukrisikonutrisionaldapatdikembangkanolehperawat
yangakanmenerapkankriteriatersebut,ahligiziyangakanmenyediakanintervensidietyang
direkomendasikandannutrisionisyangmampumengintegrasikankebutuhannutrisidengan
kebutuhanlaindaripasien.
Standar AP.1.7
Semuapasienrawatinapdanrawatjalandiskrininguntukrasasakitdandilakukanasesmen
apabilaadarasanyerinya.
Maksud dan tujuan AP.1.7
Padasaatasesmenawaldanasesmenulang,prosedurskriningdilakukanuntuk
mengidentifikasipasiendenganrasasakit,pasiendapatdiobatidirumahsakitataudirujuk
untukpengobatan.Lingkuppengobatanberdasarkanpelayananyangtersediadirumahsakit.
Bilapasiendiobatidirumahsakit,dilaksanakanasesmenyanglebihkomprehensif.Asesmen
disesuaikandenganumurpasiendanmengukurintensitasdankualitasrasanyeri,seperti
karakterrasanyeri,frekuensi,lokasidandurasi.Asesmeninidicatatsedemikianrupaagar
memfasilitasi/memudahkanasesmenulangyangregulerdanfollowupsesuaikriteriayang
dikembangkanolehrumahsakitdankebutuhanpasien.
Standar AP.1.8
Rumahsakitmelaksanakanasesmenawalindividualuntukpopulasitertentuyangdilayani
rumahsakit.
Maksud dan tujuan AP.1.8
Asesmenawaldaritipe-tipepasienataupopulasipasientertentumemerlukanmodifikasi
prosesasesmen.Modifikasiinididasarkanataskarakteristikyangunikataumenentukan
setiappopulasipasien.Setiaprumahsakitmengidentifikasikelompokpasienkhususdan
memodifikasiprosesasesmenuntukmemenuhikebutuhankhususini.Secarakhusus,apabila
rumahsakit,melayanisatuataulebihpasienataupopulasidengankebutuhankhususseperti
daftardibawahini,makarumahsakitmelakukanasesmenindividualuntuk:
-Anak-anak
-DewasaMuda
-Lanjutusiayanglemah
-Sakitterminal
-Pasiendenganrasanyeriyangkronisdanintens
-Wanitadalamprosesmelahirkan
-Wanitadalamprosesterminasikehamilan
-Pasiendengankelainanemosionalataugangguanjiwa
-Pasiendidugaketergantunganobatataualkohol
-Korbankekerasanatauterlantar
-Pasiendenganinfeksiataupenyakitmenular
-Pasienyangmendapatkankemoterapiatauradiasi
-Pasienyangdayaimunnyadirendahkan
Asesmenpasienyangdidugaketergantunganobatdanataualkoholdanasesmenpasien
korbankekerasandanyangterlantar,dipengaruhiolehbudayadaripopulasidimanapasien
berada.Asesmendisinitidakdimaksudkanuntukpenemuankasussecaraproaktif.Tetapi
asesmenpasientersebutmerupakanresponsterhadapkebutuhandankondisiyangdapat
diterimaolehbudayadandiperlakukankonfidensial.
Prosesasesmendimodifikasiagarkonsistendenganundang-undangdanperaturandan
standarprofesiterkaitdenganpopulasidansituasidemikiandenganmelibatkankeluargabila
perlu.
Elemen Penilaian 1.8
1 RumahSakitmenetapkankriteriatertulistentangasesmentambahan,khususataulebih Keluarga:apa TinjauRI,Rj, Rekammedis SPOsesuaiEP Kebijakan
mendalamperludilaksanakan pertanyaan/ IGD,ICU,HD.& sesuaiEP
informasiyang OK,sesuaiAP
diajukanketika
pasiendalam
keadaanparah
sebelum
meninggal
Standar AP.1.9
Kepadapasienyangakanmeninggaldankeluarganya,dilakukanasesmendanasesmenulang
sesuaikebutuhanindividualmereka
Maksud dan tujuan AP.1.9
Asesmendanasesmenulangperludilaksanakansecaraindividualuntukmemenuhi
kebutuhanpasiendankeluargaapabilapasienmendekatikematian.Asesmendanasesmen
ulang,sesuaikondisipasien,harusmengevaluasi:
a.Gejalasepertimaumuntahdarikesulitanpernapasan
b.Faktor-faktoryangmeningkatkandanmembangkitkangejalafisik
c.Manajemengejalasaatinidanhasilresponpasien
d.Orientasispritualpasiendankeluargadankalauperluketerlibatankelompokagama
e.Urusandankebutuhanspiritualpasiendankeluarga,sepertiputusasa,penderitaan,rasa
bersalahataupengampunan
f.Statuspsikososialpasiendankeluargasepertihubungankeluarga,lingkunganrumah
yangmemadaiapabiladiperlukanperawatandirumah,caramengatasidanreaksipasiendan
keluargaataspenyakitpasien
g.Kebutuhandukunganataukelonggaranpelayanan(respite services)bagipasien,keluarga
danpemberipelayananlain
h.Kebutuhanakanalternatifatautingkatpelayananlain
i.Faktorrisikobagiyangditinggalkandalamhalcaramengatasidanpotensireaksi
patologisataskesedihan.
Elemen Penilaian 1.9
1 Pasienyangakanmeninggaldankeluarganyadilakukanasesmendanasesmenulang Staf:pertanyaan TinjauRI,Rj, Rekammedis SPOsesuaiEP Kebijakan
untukelemenas/didalamMaksuddanTujuansesuaikebutuhanmerekayang sesuaiEP IGD,ICU,HD.& sesuaiEP
diidentifikasi. OK,sesuaiAP
3 Temuandalamasesmendidokumentasikandalamrekammedispasien
Rekammedis
Standar AP.1.10
Asesmenawaltermasukpenetapankebutuhanuntuktambahanasesmenkhusus.
2 Asesmenkhususyangdilakukandidalamrumahsakitdilengkapidandicatatdalam Rekammedis
rekammedispasien
Standar AP.1.11
Asesmenawaltermasukmenentukankebutuhanrencanapemulanganpasien(discharge)
Standar AP.2
Semuapasiendilakukanasesmenulangpadaintervaltertentuatasdasarkondisidan
pengobatanuntukmenetapkanresponsterhadappengobatandanuntukmerencanakan
pengobatanatauuntukpemulanganpasien.
Maksud dan tujuan AP.2
Asesmenulangolehparapraktisipelayanankesehatanadalahkunciuntukmemahamiapakah
keputusanpelayanansudahtepatdanefektif.Pasiendilakukanasesmenulangselamaproses
pelayananpadaintervaltertentuberdasarkankebutuhandanrencanapelayananatausesuai
kebijakandanprosedurrumahsakit.Hasilasesmenulangdicatatdalamrekammedispasien
untukinformasidandigunakanolehsemuastafyangmemberipelayanan(lihatjuga
MKI.19.1,EP5).
Asesmenulangolehdokterterintegrasidalamprosesasuhanpasienyangsedangberlangsung.
Doktermelakukanasesmenpasiengawatdaruratsetiaphari,termasukakhirminggu,danbila
sudahadaperubahanyangsignifikanpadakondisipasien.
Asesmenulangdilaksanakandanhasilnyadicatatdalamrekammedispasien:
-Padaintervalyangregulerselamapelayanan(contoh,secaraperiodikperawatmencatat
tanda-tandavitalsesuaikebutuhanberdasarkankondisipasien).
-Setiaphariolehdokterpadapasienakutataulebihjarangsesuaikebijakanrumahsakit.
-Sebagairesponsterhadapperubahankondisipasienyangsignifikan.
-Biladiagnosispasientelahberubahdankebutuhanasuhanmemerlukanperubahan
rencana.
-Untukmenetapkanapakahobat-obatandanpengobatanlaintelahberhasildanpasien
dapatdipindahkanataudipulangkan.
Elemen Penilaian AP.2
1 Pasiendilakukanasesmenulanguntukmenentukanresponsmerekaterhadap Selamainiapa/ Staf:pertanyaan RekamMedis
pengobatan(lihatjugaPAB.5.3,EP1dan2;PAB.7.3,EP1dan2;MPO.7,EP1;dan berapakali sesuaiEP
PP.5,EP3). dilakukan
2 Pasiendilakukanasesmenulanguntukperencanaanpengobatanlanjutanatau pemeriksaanper
Adakahasesmen Staf:pertanyaan RekamMedis
pemulanganpasien(lihatjugaAPK.3,EP2dan3;PP.7.1,EP2;PAB.5.3,EP1dan2; hari
ulanguntuk sesuaiEP
danAP.1.9,EP2). perencanaan
pengobatan
lanjutanatau
pemulangan
pasien?
pengobatan?
3 Pasiendilakukanasesmenulangdalamintervalsesuaidengankondisipasiendan Selamaini Staf:pertanyaan RekamMedis panduansesuai kebijakan
bilamanaterjadiperubahanyangsignifikanpadakondisimereka,rencanaasuhan, apa/berapakali sesuaiEP sesuaiEP
kebutuhanindividualatausesuaikebijakandanprosedurrumahsakit(lihatjugaPAB.3, dilakukan
EP1danPAB.5.3,EP1). pemeriksaanper
hari
Standar AP.3
Stafyangkompetenmelaksanakanasesmendanasesmenulang.
Maksud dan tujuan AP.3
Asesmendanasesmenulangpasienadalahprosesyangpentingyangmembutuhkan
pendidikankhusus,pelatihan,pengetahuandanketrampilan.Jadi,untuksetiapjenisasesmen,
ditetapkanindividuyangkompetenuntukmelaksanakanasesmendantanggungjawabnya
dibuattertulis.Secarakhusus,merekayangkompetenuntukmelakukanasesmengawat
daruratataudanasesmenterhadapkebutuhanpelayanankeperawatanharusdiidentifikasi
denganjelas.Asesmendilaksanakanolehsetiapdisiplindalamlingkupprakteknya,perizinan,
undang-undangdanperaturanyangberlakuatausertifikasi.
Standar AP.4.1
Kebutuhanpelayananpalingurgenataupentingdiidentifikasi.
Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1
Pasienmungkinmenjalanibanyakjenisasesmendiluardandidalamrumahsakitoleh
berbagaiunitkerjadanberbagaipelayanan.Akibatnya,terdapatberbagaiinformasi,hasiltes
dandatalaindirekammedispasien(lihatjugaAP.1.4.1,MaksuddanTujuan).Manfaatnya
akanbesarbagipasien,apabilastafyangbertanggungjawabataspasienbekerjasama
menganalisistemuanpadaasesmendanmengkombinasikaninformasidalamsuatugambaran
komprehensifdarikondisipasien.Darikerjasamaini,kebutuhanpasiendiidentifikasi,
ditetapkanurutankepentingannya,dandibuatkeputusanpelayanan.Integrasidaritemuanini
akanmemfasilitasikoordinasipemberianpelayanan(lihatjugaPP.2).
Proseskerjasamaadalahsederhanadaninformalbilakebutuhanpasientidakkompleks.Pada
pasiendengankebutuhanyangkomplekskebutuhannyayangtidakjelas,mungkindiperlukan
pertemuanformaltimpengobatan,rapatkasusdanrondepasien.Pasien,keluargadanorang
lainyangmembuatkeputusanatasnamapasiendapatdiikutsertakandalamproses
pengambilankeputusan,bilaperlu.
Elemen Penilaian AP.4
1 Datadaninformasiasesmenpasiendianalisisdandiintegrasikan(lihatjugaPP.1,EP1). Staf:pertanyaan RekamMedis SPOsesuaiEP
sesuaiEP
2 Merekayangbertanggungjawabataspelayananpasiendiikutsertakandalamproses. Staf:pertanyaan Kebijakan
sesuaiEP sesuaiEP
vPELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP.5
Adapelayananlaboratoriumuntukmemenuhikebutuhanpasiendansemuajenispemeriksaan
sesuaidenganstandarnasional,undang-undangdanperaturan.
Pelayananlaboratorium,termasukyangdiperlukanuntukgawatdarurat,dapatdiberikandi
dalamlingkunganrumahsakit,ataudenganmelakukankerjasamadenganpihaklain,atau
keduanya.Pelayananlaboratoriumharustersediadiluarjamkerjauntukgawatdarurat.
Pelayanandariluarrumahsakitharusmudahdicapaipasien.Rumahsakitmenyeleksi
pelayananlaboratoriumdiluarrumahsakitberdasarkanrekomendasidirekturataustafyang
bertanggungjawabataspelayananlaboratorium.Pelayananlaboratoriumdiluarrumahsakit
harusmemenuhiundang-undangdanperaturansertamempunyaireputasiakurasi/ketelitian
danpelayanantepatwaktu.Pasiendiberiinformasiapabilapelayananlaboratoriumdiluar
rumahsakittersebutdimilikiolehdokteryangmerujuk.
2 Pelayananlaboratoriumyangadekuat,teraturdannyamantersediauntukmemenuhi pimp/staflab:
kebutuhan pertanyaan
sesuaiEP
Standar AP.5.1
Adaprogramkeamanan(safety)diLaboratorium,dijalankandandidokumentasikan.
Programkeamananlaboratoriumtermasuk:
-Kebijakandanprosedurtertulisyangmendukungpemenuhanstandardanperaturan.
-Kebijakandanprosedurtertulisuntukpenanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya(lihatjugaMFK.5,EP2danPPI.7.2,EP1dan2).
-Tersedianyaperalatankeamanansesuaipraktekdilaboratoriumdanuntukbahayayang
dihadapi.
-Orientasibagisemuastaflaboratoriumuntukprosedurdanpraktekkeamanankerja.
-Pendidikan(in service education)untukprosedur-prosedurbarudanpengenalanbahan
berbahayayangbarudikenali/diperoleh.
Elemen Penilaian AP.5.1
1 Adaprogramkeselamatan/keamananlaboratoriumyangmengaturrisikokeselamatan pimp/staflab:pe Lihat / cek Pedomansesuai Kebijakan
yangpotensialdilaboratoriumdandiarealainyangmendapatpelayananlaboratorium substansi tsb di EP sesuaiEP
(lihatjugaMFK.4danMFK.5). Lab
2 Programiniadalahbagiandariprogrammanajemenkeselamatan/keamananrumah pimplab: Pedomansesuai Kebijakan
sakitdanmelaporkankestrukturalmanjemenkeselamatantersebut,sekurang- pertanyaan EP sesuaiEP
kurangnyasetahunsekaliataubilaterjadiinsidenkeselamatan(lihatjugaMFK.4,EP2). sesuaiEP
Standar AP.5.2
Stafyangbenar-benarkompetendanberpengalamanmelaksanakantesdanmembuat
interpretasihasil-hasil.
Maksud dan tujuan AP.5.2
Rumahsakitmenetapkanstaflaboratoriumyangmelaksanakantes,termasukyangdisetujui
melaksanakantesskriningdiruangrawat(bedside)danstafyangmengarahkanatau
mensupervisistafpelaksanapemeriksaan.Stafsupervisordanstafteknismendapatlatihan
secarabaikdanadekuat,berpengalaman,punyaketerampilandandiorientasikanpada
pekerjaannya.Stafteknisdiberikantugas,sesuaidenganlatihandanpengalamannya.Sebagai
tambahan,adacukupjumlahstafuntukmelaksanakantescitodantersediastafsecukupnya
selamaseluruhjampelayanandanuntukgawatdarurat.
Standar AP.5.3.1.
Adaprosedurmelaporkanhasiltesdiagnostikyangkritis
Maksud dan tujuan AP.5.3.1.
Pelaporandaritesdiagnostikyangkritisadalahbagiandaripokokpersoalankeselamatan
pasien.Hasiltesyangsecarasignifikandiluarbatasnilainormaldapatmemberiindikasi
risikotinggiataukondisiyangmengancamkehidupanpasien.Sangatpentingbagirumah
sakituntukmengembangkansuatusistempelaporanformalyangjelasmenggambarkan
bagaimanapraktisikesehatanmewaspadaihasilkritisdaritesdiagnostikdanbagaimanastaf
mendokumentasikankomunikasiini(lihatjugaSasaranKeselamatanPasien2,EP2dan4,
danAP.5.3).
Prosesinidikembangkanrumahsakituntukpengelolaanhasilkritisdaritesdiagnostikuntuk
menyediakanpedomanbagiparapraktisiuntukmemintadanmenerimahasiltespada
keadaangawatdarurat.Prosedurinimeliputijugapenetapanteskritisdanambangnilaikritis
bagisetiaptipetes,olehsiapadankepadasiapahasilteskritisharusdilaporkan,dan
menetapkanmetodemonitoringyangmemenuhiketentuan.
-Seleksidanpengadaanperalatan.
-IdentifikasidanInventarisasiperalatan.
-Asesmenpenggunaanperalatanmelaluiinspeksi,tes,kalibrasidanpemeliharaan.
-Monitoringdanmelaksanakancatatanbahayadiperalatan,penarikanperalatan,insiden
yangharusdilaporkan,problemdankegagalan-kegagalan.
-Mendokumentasikanprogrampengelolaan.
Frekuensites,pemeliharaan,dankalibrasiberhubungandenganpenggunaanperalatan
laboratoriumdanpencatatanriwayatpemakaian.
4 Laboratoriumtelahmemilikipedomantertulisdanmengikutinyauntukmengevaluasi
semuareagensiaagarmemberikanhasilyangakuratdanpresisi. Pedomansesuai
EP
4 Rentang-nilaisesuaidengangeografidandemografirumahsakit.
5 Rentang-nilaidievaluasidandirevisiberkalaseperlunya. Pimp/staf:
pertanyaan
sesuaiEP
Standar AP.5.8
Seorangyangkompetenbertanggungjawabuntukmengelolapelayananlaboratoriumklinik
ataupelayananlaboratoriumpatologi.
Maksud dan Tujuan AP.5.8
Pelayananlaboratoriumklinikdipimpin/diarahkanolehseorangyangkompetenberdasarkan
pelatihan,keahlian,danpengalaman,sesuaidenganundang-undangdanperaturanyang
berlaku.Individuinimemikultanggungjawabprofesionalatasfasilitaslaboratoriumdan
pelayanandilaboratoriumdanpemeriksaanyangdilaksanakandiluarlaboratoriumseperti
padapemeriksaandiruangperawatan(point of care testing).Pengawasanataspelayanan
diluarlaboratoriumtermasukmemastikanterlaksananyakebijakanrumahsakitdan
prakteknya,sepertia.l.pelatihandanmanajemensuplai,danbukansupervisisehari-hariatas
kegiatantersebut.Pengawasanharianadalahtanggungjawabdariparapimpinandepartemen
atauunitdimanapemeriksaandilaksanakan.
Bilaindividuinimemberikankonsultasiklinisataupendapatmedis,makabeliauharus
seorangdokter,sedapatnyaahlipatologi.Pelayananlaboratoriumspesialistikdan
subspesialistikharusdibawahpengawasanseorangyangbenar-benarkompeten.Tanggung
jawabkepalalaboratoriumtermasuk:
-Mengembangkan,menerapkan,danmenjagaterlaksananyakebijakandanprosedur.
-Pengawasanadministratif.
-Menjagaterlaksananyasetiapprogramkontrolmutuyangpenting.
-Memberirekomendasipelayanankepadalaboratoriumluar.
Elemen Penilaian AP.5.8
1 Pelayananlaboratoriumklinisdanlaboratoriumlaindiseluruhrumahsakit,adadalam Pimplab: SK
pengarahandanpengawasandarisatuorangataulebihyangkompeten(lihatjuga pertanyaan UTW
TPK.5,EP1). sesuaiEP
2 Tanggungjawabuntukmengembangkan,menerapkan,danmenjagaterlaksananya Pimp: Dokumenterkait SK
(maintaining)kebijakandanprosedur,ditetapkandandilaksanakan. pertanyaan UTW
sesuaiEP
3 Tanggungjawabpengawasanadministrasiditetapkandandilaksanakan. Pimp: Dokumenterkait SK
pertanyaan UTW
sesuaiEP
4 Tanggungjawabuntukmenjagaterlaksananyaprogramkontrolmutuditetapkandan Pimp: Dokumenterkait SK
dilaksanakan. pertanyaan UTW
sesuaiEP
5 Tanggungjawabuntukmerekomendasilaboratoriumrujukanditetapkandan Pimp: Dokumenterkait SK
dilaksanakan(lihatjugaTPK.3.3,EP4,danTKP.3.3.1,EP2). pertanyaan UTW
sesuaiEP
6 Tanggungjawabuntukmemonitordanmereviewsemuapelayananlaboratoriumdi Pimp: Dokumenterkait SK
dalamdandiluarlaboratoriumditetapkandandilaksanakan(lihatjugaTPK.3.3,EP1 pertanyaan UTW
dan3,danTKP.3.3.1,EP1). sesuaiEP
Standar AP.5.9
Adaprosedurkontrolmutu,dilaksanakandandidokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Adaprosesteskecakapan/keahlian(proficiency).
Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1
Sistemkontrolmutuyangbaik,pentinguntukmemberikanpelayananlaboratoriumpatologi
danlaboratoriumklinisyangunggul.
Prosedurkontrolmututermasuk:
a)Validasimetodetesuntukakurasi,presisi,rentangyangdapatdilaporkan.
b)Surveilensharianatashasilolehstaflaboratoriumyangkompeten.
c)Langkahkoreksiyangcepatbiladijumpaiadakekurangan.
d)Pengetesanreagensia(lihatjugaAP.5.5).
e)Dokumentasidarihasildanlangkah-langkahkoreksi.
Teskeahlianmenunjukkanbagaimanabaiknyahasillaboratoriumindividualdibandingkan
denganlaboratoriumlainyangmenggunakanmetodeyangsama.Tesinidapat
mengidentifikasimasalahkinerjayangtidakditemukanmelaluimekanismepengawasan
intern.Jadi,laboratoriumberpartisipasidalamprogramtestentangkeahlianyangdiakui,bila
ada.Bilaprogramtersebuttidakada,sebagaialternatif,makalaboratoriummengadakan
pertukaranspesimendenganlaboratoriumdirumahsakitlainuntukmaksuddantujuan
perbandinganhasilpemeriksaan.Laboratoriummemeliharacatatankumulatifdaripartisipasi
dalamprosesteskeahlian.Teskeahlianataualternatifnyadilaksanakanuntuksemuaprogram
laboratoriumspesialistikbilaada.
Standar AP.5.10
Rumahsakitsecarateraturmereviewhasilkontrolmutuuntuksemuapelayananoleh
laboratoriumluar.
Maksud dan tujuan AP.5.10
Bilarumahsakitmemakaipelayananlaboratoriumluar,makasecarateraturmenerima
laporandanmereviewkontrolmutudaripelayananlaboratoriumluartersebut.Individuyang
kompetenmereviewhasilkontrolmutu.
Pelayananradiologidanpelayanandiagnostikimajing,termasukuntukpelayanangawat
darurat,dapatdisediakandirumahsakit,disediakanpihakluarrumahsakitdenganperjanjian,
ataukeduanya.Pelayananradiologitersebutdanpelayanandiagnostikimajingtersediajuga
diluarjamkerjauntukgawatdarurat.
Pelayanandiluarrumahsakitharusdapatdicapaidenganmudaholehpasiendanlaporanhasil
pemeriksaanditerimadalamwaktusedemikiansehinggamenunjangasuhanberkelanjutan
(continuityofcare).Pemilihanpelayanandilluartersebutberdasarkanrekomendasidari
direkturatauseseorangyangbertanggungjawabuntukpelayananradiologiataupelayanan
diagnostikimajing.Pelayananradiologidandiagnostikimajingdiluarrumahsakittersebut
memenuhiundang-undangdanperaturanyangberlakudanmempunyairekamjejakpelayanan
yangakuratdantepat-waktu.Pasienharusdiberitahuapabilarumahsakitmenggunakan
pelayanandiluarrumahsakityangdimilikiolehdokteryangmerujuk.
Programpengelolaankeamananradiasitermasuk:
-Kebijakandanprosedurtertulisyangmenunjangkesesuaiandenganstandar,undang-
undangdanperaturanyangberlaku.
-Kebijakandanprosedurtertulisuntukpenanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.
-Ketersediaanalatpelindungdiriyangsesuaidenganpraktekdanantisipasibahayayang
dihadapi.
-Adaorientasibagistafradiologidandiagnostikimajinguntukprosedurdanpraktek
keselamatankerja.
-Adapendidikan/pelatihaninhouseuntukprosedurbaruatauadanyabahanberbahaya
yangbarudiketahuidandigunakan.
Elemen Penilaian AP.6.2
1 Adaprogramkeamananradiasiyangmengaturrisikokeamanandanantisipasibahaya pimp/staf: Lihat / cek di
yangbisaterjadididalamataudiluarunitkerja(lihatjugaMFK.4danMFK.5). pertanyaan Unit
sesuaiEP
2 Programkeamananmerupakanbagiandariprogrampengelolaankeamananrumahsakit,
melaporkepadabagiankeamananrumahsakitsekurang-kurangnyasekalisetahundan pimp:
bilaadakejadian(lihatjugaMFK.4,EP2) pertanyaan
sesuaiEP
3 Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturdanmemenuhistandarterkait,undang-
undangdanperaturanyangberlaku.
4 Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturpenanganandanpembuanganbahan Lihat / cek di
infeksiusdanberbahaya(lihatjugaMFK.5,EP2dan4). Unit
-Pemilihandanpengadaanperalatan
-Identifikasidaninventarisasiperalatan.
-Asesmenpenggunaanperalatanmelaluiinspeksi,testing,kalibrasi,perawatan.
-Monitoringdanbertindakterhadaplaporanperalatanbilaadaperingatanbahaya,
penarikankembali,laporaninsiden,masalahdankegagalan.
-Mendokumentasiprogrampengelolaan
Frekuensitesting,perawatan,dankalibrasiberhubungandenganpemakaianperalatandan
riwayatpelayanannyadidokumentasi/dicatat(lihatjugaMFK.8,MaksuddanTujuan).
TanggungjawabpimpinanradiologidandiagnostikImajingtermasuk:
Mengembangkan,melaksanakan,mempertahankankebijakandanprosedur.
Pengawasanadministrasi
Mempertahankan(maintaining)setiapprogramkontrolmutuyangperlu
Memberikanrekomendasipelayananradiologidandiagnostikimajingdiluar
Memonitordanmereviewsemuapelayananradiologidandiagnostikimajing.
-Langkahperbaikancepatbiladitemukankekurangan(deficiency) teridentifikasi..
-Pengetesanreagensiadanlarutan(lihatjugaAP.6.6)
Elemen Penilaian AP.6.8
1 Adaprogramkontrolmutuuntukpelayananradiologidandiagnostikimajing,dan Laporan/
dilaksanakan. dokumenterkait
2 Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes. Laporan/
dokumenterkait
3 Programkontrolmututermasukpengawasanharianhasilpemeriksaanimajing. Laporan/
dokumenterkait
4 Programkontrolmututermasukperbaikancepatbiladitemukankekurangan. Laporan/
dokumenterkait
5 Programkontrolmututermasukpengetesanreagensiadanlarutan. Laporan/
dokumenterkait
6 Programkontrolmututermasukpendokumentasianhasildanlangkah-langkah Laporan/
perbaikan. dokumenterkait
Standar AP.6.9
Rumahsakitsecarateraturmereviewhasilkontrolmutuuntuksemuapelayanandiagnostik
diluarrumahsakit.
Maksud dan tujuan AP.6.9
Apabilarumahsakitmenggunakanpelayananradiologidandiagnostikimajingdiluarrumah
sakit,makarumahsakitsecarateraturmenerimadanmereviewhasilkontrolmutunya.
Seorangyangkompetenmereviewhasilkontrolmututsb.Apabilakontrolmutudiagnostik
imajingdiluarrumahsakitsulitdidapat,pimpinanmengembangkanalternatiflainuntuk
pengawasanmutu.
i
Program Skor Rekomendasi
Kerja
[][][]
[][][]
[][][]
Program
Pelatihan
[][][]
Programkerja
ProgramKerja
ProgramKerja
ProgramKerja
ProgramKerja
ProgramKerja
ProgramKerja
Program
kontrolmutu
Program
kontrolmutu
Program
kontrolmutu
Program
kontrolmutu
Program
kontrolmutu
Programkerja
Programkerja
Programkerja
Programkerja
[][][]
Programkerja
Programkerja
Programkerja
Programkerja
Programkerja
Programkerja
Programkerja
Program
KontrolMutu
Program
KontrolMutu
Program
KontrolMutu
Program
KontrolMutu
Program
KontrolMutu
Program
KontrolMutu
TUJUAN :..
CAKUPAN :..
SKENARIO :..
Bukti Regulasi
BAB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Wawancara Wawancara Observasi Bukti/ SPO Pedoman Kebijakan/ SK
INFEKSI (PPI) pasien/ pimp/ staf RS Dokumen
keluarga Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
TujuanpengorganisasianprogramPPIadalahmengidentifikasidanmenurunkanrisiko
infeksiyangdidapatdanditularkandiantarapasien,staf,tenagaprofesionalkesehatan,
tenagakontrak,tenagasukarela,mahasiswadanpengunjung.
Risikoinfeksidankegiatanprogramdapatberbedadarisaturumahsakitkerumahsakit
lainnya,tergantungpadakegiatanklinisdanpelayananrumahsakit,populasipasienyang
dilayani,lokasigeografi,jumlahpasiendanjumlahpegawai.
Programakanefektifapabilamempunyaipimpinanyangditetapkan,pelatihanstafyang
baik,metodeuntukmengidentifikasidanproaktifpadatempatberisikoinfeksi,kebijakan
danproseduryangmemadai,pendidikanstafdanmelakukankoordinasikeseluruhrumah
sakit.
-pendidikan;
-pelatihan;
-pengalaman;
-sertifikasiataulisensi.
Elemen Penilaian PPI.1
1 Satuataulebihindividumengawasiprogrampencegahandanpengendalianinfeksi Siapasajayang Pedoman SKICPO,SK
bertanggung Pengorganisasia IPCN
jawab n
mengawasi
seluruhkegiatan
PPIdiRS?
Standar PPI.2.
Adapenetapanmekanismekoordinasiuntukseluruhkegiatanpencegahandan
pengendalianinfeksiyangmelibatkandokter,perawatdantenagalainnyasesuaiukuran
dankompleksitasrumahsakit.
Apapunmekanismeyangdipiliholehrumahsakituntukmelakukankoordinasiprogram
pencegahandanpengendalianinfeksi,dokterdanperawatterwakilidandilibatkanbersama
paraprofesionalpencegahandanpengendalianinfeksi(infection control professionals).
Tenagalainnyabisatermasuksesuaiukurandankompleksitasrumahsakit(misalnya:
epidemiologist,pakarpengumpuldata,ahlistatistik,manajerunitstrerilisasisentral,
microbiologist,farmasist/apoteker,urusanrumahtangga,pelayananlingkunganatau
sarana,supervisorkamaroperasi).
6 Koordinasikegiatanpencegahandanpengendalianinfeksimelibatkantenagalainnya Pedoman
sesuaiukurandankompleksitasrumahsakit. Pengorganisasia
n
Standar PPI.3.
Programpencegahandanpengendalianinfeksiberdasarkanilmupengetahuanterkini,
pedomanpraktekyangakseptabelsesuaidenganperaturandanperundanganyangberlaku,
danstandarsanitasidankebersihan.
Standar PPI.4.
Pimpinanrumahsakitmenyediakansumberdayayangcukupuntukmendukungprogram
pencegahandanpengendalianinfeksi.
Maksud dan Tujuan PPI.4.
Programpencegahandanpengendalianinfeksimembutuhkanstafyangcukupuntuk
mencapaitujuanprogramdankebutuhanrumahsakit,sebagaimanaditetapkanoleh
badan/mekanismepengawasandandisetujuiolehpimpinanrumahsakit.
Sebagaitambahan,programpencegahandanpengendalianinfeksimembutuhkansumber
dayayangdapatmemberikanedukasikepadasemuastafdanpenyediaan,sepertialkohol
hand rubsuntukhand hygiene.Pimpinanrumahsakitmenjaminbahwaprogram
mempunyaisumberdayayangcukupuntukmenjalankanprogramsecaraefektif.
Sistemmanajemeninformasiadalahsumberpentinguntukmendukungpenelurusanrisiko,
angka-angkadankecenderungandalaminfeksiterkaitpelayanankesehatan.Fungsi
manajemeninformasimendukunganalisisdaninterpretasidatasertapenyajiantemuan-
temuan.Sebagaitambahan,datadaninformasiprogrampencegahandanpengendalian
infeksidikelolabersamaprogrammanajemendanpeningkatanmuturumahsakit.
3 Adasistemmanajemeninformasiuntukmendukungprogrampencegahandan Pedomaan
pengendalianinfeksi Pelayanan
v FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI.5.
Rumahsakitmenyusundanmenerapkanprogramyangkomprehensifuntukmengurangi
risikodariinfeksiterkaitpelayanankesehatanpadapasiendantenagapelayanankesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI.5.
Agarprogrampencegahandanpengendalianinfeksiefektif,haruskomprehensif,
menjangkaupasiendantenagakesehatan.Programdikendalikandengansuatuyang
mengidentifikasidanmengaturmasalah-masalahinfeksiyangsecaraepidemiologis
pentinguntukrumahsakit.Sebagaitambahan,programdanperencanaanagarsesuai
denganukuran,lokasigeografis,pelayanandanpasienrumahsakit.Programtermasuk
sistemuntukmengidentifikasiinfeksidanmenginvestigasioutbreakdaripenyakitinfeksi.
Kebijakandanprosedurmerupakanacuanprogram.Asesmenrisikosecaraperiodikdan
penyusunansasaranmenurunkanrisikomengarahkanprogramtersebut.
3 Programtermasukkegiatansurveillanceyangsistematikdanproaktifuntuk Laporan
menentukanangkainfeksibiasa(endemik) surveillancedan
evaluasiberkala
7 Programsesuaidenganukuran,lokasigeografis,pelayanandanpasienrumahsakit.
Standar PPI 6.
Rumahsakitmenggunakanpendekatanberdasarrisikodalammenentukanfokusdari
programpencegahandanpengendalianinfeksidirumahsakitadalahpencegahan,
pengendaliandanpenguranganinfeksiterkaitpelayanankesehatan.
Rumahsakitmengumpulkandanmengevaluasidatadantempatinfeksiyangrelevan
sebagaiberikut:
a)Saluranpernafasan,seperti:prosedurdanperalatanterkaitdenganintubasi,dukungan
ventilasimekanis,tracheostomydanlainsebagainya.
b)Salurankencing,seperti:prosedurinvasifdanperalatanterkaitdenganindwelling
urinarykateter,sistemdrainaseurindanlainsebagainya
c)Peralatanintravaskulerinvasif,sepertiinsersidanpelayanankatetervenasentral,
saluranvenaperiferidanlainsebagainya
d)Lokasioperasi,sepertipelayanandantipepembalutlukadanproseduraseptikterkait
2 Datayangdikumpulkana)sampaif)dievaluasi/dianalisis. Absensidan
notulenrapat
rutin
3 Berdasarkanevaluasi/analisisdata,makadiambiltindakanmemfokusatau Rekomendasi
memfokusulangprogrampencegahandanpengendalianinfeksi. PPI
Standar PPI 7.
Rumahsakitmengidentifikasiprosedurdanprosesterkaitdenganrisikoinfeksidan
mengimplementasistrategiuntukmenurunkanrisikoinfeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7.
Rumahsakitdalammelakukanasesmendanmelayanipasienmenggunakanbanyakproses
yangsederhanamaupunyangkompleks,masing-masingterkaitdengantingkatrisiko
infeksiuntukpasiendanstaf.Makapentingbagirumahsakituntukmemonitordan
mereviewprosestersebut,dansesuaikelayakan,mengimplementasikebijakan,prosedur,
edukasidankegiatanlainnyayangdiperlukanuntukmenurunkanrisikoinfeksi.
2 Rumahsakittelahmengimplementasistrategipenurunanrisikoinfeksipadaseluruh KebijakanPPI
proses(lihatjugaMPO.5,EP1) RS
3 Rumahsakitmengidentifikasirisikomana(lihatjugaPPI.7.1sampaidengan KebijakanPPI
PPI.7.5)yangmembutuhkankebijakandanatauprosedur,edukasistaf,perubahan RS
praktikdankegiatanlainnyauntukmendukungpenurunanrisiko
a)peralatandanbahan/materialyangtidakpernahbisadireuse;
b)jumlahmaksimumreuse khususnyauntuksetiapperalatandanbahan/materialyangdi
reuse;
c)tipepemakaiandankeretakan,antaralainyangmengindikasikanbahwaperalatan
tidakbisadireuse;
d)prosespembersihanuntuksetiapperalatanyangdimulaisegerasesudahdigunakandan
diikutidenganprotokolyangjelas;dan
e)prosesuntukpengumpulan,analisis,danpenggunaandaridatapencegahandan
pengendalianinfeksiyangterkaitdenganperalatandanmaterialyangdireuse
3 Kebijakantelahdilaksanakan/diimplementasikan suratedaran
4 Kebijakantelahdimonitor. checklist
pemakaianalat
v PROSEDUR ISOLASI
Standar PPI.8
Rumahsakitmenyediakanpenghalanguntukpencegahan(barrier precaution)dan
prosedurisolasiyangmelindungipasien,pengunjungdanstafterhadappenyakitmenular
danmelindungidariinfeksipasienyangimmunosuppressed,sehinggarentanterhadap
infeksinosokomial.
Kewaspadaanairborneadalahperluuntukmencegahtransmisibahaninfeksiusyangdapat
bertahandiudaradalamwaktuyanglama.Penempatanpasiendenganairborneinfeksi
yangpalingbisaadalahdiruangantekanannegatif.Bilastrukturbangunantidakdapat
segeramengadakanruangantekanannegatif,rumahsakitbisamensirkulasiudaramelalui
sistemfiltrasiHEPA(a high-efficiency particulate air)denganpalingsedikit12kali
pertukaranudaraperjam.
Kebijakandanprosesurharusmengaturrencanamenanganipasiendenganinfeksiairborne
dalamjangkawaktusingkatketikaruanganbertekanannegatifatausistemfiltrasiHEPA
tidaktersedia.Prosedurisolasijugamengaturuntukproteksistafdanpengunjung,
lingkunganpasiendanpembersihanruanganselamapasiendirawatdansetelahpasien
pulang.
2 Kepemimpinandariprogrampencegahandanpengendalianinfeksitermasukdalam KebijakanPPI
mekanismepengawasandariprogrammutudankeselamatanpasienrumahsakit diintegrasikan
kedalam
program
peningkatan
mutudan
keselamatan
pasien
2 RumahsakitmelakukantindaklanjutyangbenarterhadaplaporandariKementerian
KesehatanatauDinasKesehatan
v PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM
Standar PPI 11.
Rumahsakitmemberikanpendidikantentangpraktikpencegahandanpengendalian
infeksikepadastaf,dokter,pasiendankeluargasertapemberilayananlainnyaketikaada
indikasiketerlibatanmerekadalampelayanan.
Edukasidiberikansebagaibagiandariorientasisemuastafbarudandilakukanpenyegaran
secaraberkala,atausekurang-kurangnyapadasaatadaperubahandalamkebijakan,
prosedurdanpraktek-praktekpengendalianinfeksi.Edukasijugameliputitemuandan
kecenderunganyangdidapatdarikegiatanpengukuran.(lihatjugaKPS.7)
2 Rumahsakitmemberikanpendidikantentangpencegahandanpengendalianinfeksi
kepadaseluruhstafdanprofesionallain.
4 Semuastafdiberipendidikantentangkebijakan,prosedur,danpraktek-praktek Daftarhadir
programpencegahandanpengendalian(lihatjugaKPS.7danTKP.5.4)
5 Edukasistafsecaraperiodikdiberikansebagairesponterhadapkecenderunganyang Daftarhadir
signifikandalamdatainfeksi.
STANDAR DA
TOTAL
Kelulusan minimal 20%
asi
Program Kerja Skor Rekomendasi
Pemetaan
kumandan
resistensi
antibiotika
berkala
handhygiene
campaign
pelatihan
refreshingSPO
tindakaninvasif
pelatihan
refreshingSPO
managemen
limbah
Pemeriksaanair
berkala
handhygiene
campaign
pelatihanAPD
Pemeriksaan
mikrobiologis
udaradanair,
Pemetaan
kumandan
resistensi
antibiotika
Investigasi
outbreakdari
penyakitinfeksi
Tujuanprogram
terukurdan
direview
Programsesuai
dengan
pelayananPPI
Pengadaan
sarana
sosialisasiPPI
(poster,banner,
spanduk)di
seluruh
lingkunganRS
Pelatihansemua
stafrs
Pengadaan
sarana
sosialisasiPPI
(poster,banner,
spanduk)di
seluruh
lingkunganRS
Pelatihan
dekontaminasi,
desinfeksidan
sterilisasi
Pelatihan
dekontaminasi,
desinfeksidan
sterilisasi
Pelatihan
manajemen
linendan
laundry
Pelatihan
dekontaminasi,
desinfeksidan
sterilisasi
Pelatihan
managemen
limbah
pelatihan
managemen
limbahbenda
tajam
pelatihan
managemen
limbahbenda
tajam
pelatihan
managemengizi
Pelatihan
penanganan
pasieninfeksius
PelatihanAPD
Pelatihancuci
tangan
Program
peningkatan
mutudan
keselamatan
pasien
Program
peningkatan
mutudan
keselamatan
pasien
PelatihanPPI
untukstaf,
pasien,keluarga
danprofesilain
PelatihanPPI
untukstafdan
profesilain
PelatihanPPI
untukpasien
dankeluarga
PelatihanPPI
untukseluruh
staf
PelatihanPPI
untukseluruh
staf
STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN
S EP
1 3
2 6
3 4
4 3
5 7
5.1 3
6 4
7 3
7.1 4
7.1.1 4
7.2 3
7.3 3
7.4 2
7.5 2
8 6
9 5
10 2
10.1 3
10.2 2
10.3 2
10.4 2
10.5 3
10.6 2
11 5
24 83
17
TUJUAN:
1.Tersedianyafasilitasyangaman,berfungsidansupportifbagipasien,keluarga,stafdan
pengunjung.
2.Terselenggaranyamanajemenrumahsakitdalamusahauntuk:
-mengurangidanmengendalikanbahayadanrisiko;
-mencegahkecelakaandancidera;dan
Referensi:
-memeliharakondisiaman.
1.HimpunanPeraturanPerundanganKesehatandanKeselamatanKerja
2.KMK432-2007tentangPedomanManajemenKesehatandanK3
CAKUPAN:
3.KMK1105-2007tentangPedomanPenangananMedisKorbanMassalAkibatBencana
1.KepemimpinandanPerencanaan
Kimia
2.KeselamatandanKeamanan
4.Undang-UndangNo.1th1970tentangKeselamatanKerja.
3.BahanBerbahaya
5.Undang-UndangNo.23th1992tentangKesehatan.
4.KesiapanMenghadapiBencana
6.KeputusanMenkesNo.876/Menkes/SK/VIII/2001tentangPedomanTeknisAnalisis
5.PengamananKebakaran
DampakKesehatanLingkungan
6.PeralatanMedis
7.KeputusanMenkesNo1405/Menkes/SK/XI/2002tentangPersyaratanKesehatan
7.SistemUtiliti
LingkunganKerjaPerkantorandanIndustri
8.PendidikanStaf
8.KeputusanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor1204/Menkes/SK/X/2004
tentangPersyaratanKesehatanlingkunganRumahSakit.
Bukti Regulasi
Wawanara Wawancara Observasi Bukti/ Dokumen SPO Pedoman Kebijakan/
BAB 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN pasien/keluarga pimp/ staf RS Pelaksanaan SK
(MFK)
GAMBARAN UMUM
Rumahsakitdalamkegiatannyamenyediakanfasilitasyangaman,berfungsidansupportif
bagipasien,keluarga,stafdanpengunjung.Untukmencapaitujuanini,fasilitasfisik,medis
danperalatanlainnyadanorang-orangharusdikelolasecaraefektif.Secarakhusus,
manajemenharusberusahakerasuntuk:
-mengurangidanmengendalikanbahayadanrisiko;
-mencegahkecelakaandancidera;dan
-memeliharakondisiaman.
Manajemenyangefektifmeliputiperencanaan,pendidikandanpemantauanyangmulti
disiplin:
-Pimpinanmerencanakanruang,peralatandansumberdayayangdibutuhkanagaraman
danefektifuntukmenunjangpelayananklinisyangdiberikan.
-Seluruhstafdididiktentangfasilitas,caramengurangirisiko,danbagaimanamemonitor
danmelaporkansituasiyangmenimbulkanrisiko
-Kriteriakinerjadigunakanuntukmengevaluasisistemyangpentingdanuntuk
mengidentifikasiperbaikanyangdiperlukan.
Perencanaantertulisdibuatdanmencakupenambidangberikut,sesuaidenganfasilitasdan
kegiatanrumahsakit:
1.KeselamatandanKeamanan
a.Keselamatan---Suatutingkatankeadaantertentudimanagedung,halaman/grounddan
peralatanrumahsakittidakmenimbulkanbahayaataurisikobagipasien,stafdan
pengunjung
b.Keamanan----Proteksidarikehilangan,pengrusakandankerusakan,atauaksesserta
penggunaanolehmerekayangtidakberwenang
2.Bahanberbahaya-----penanganan,penyimpanandanpenggunaanbahanradioaktifdan
bahanberbahayalainnyaharusdikendalikandanlimbahbahanberbahayadibuangsecara
aman.
3.Manajemenemergensi----tanggapanterhadapwabah,bencanadankeadaanemergensi
direncanakandanefektif
4.Pengamanankebakaran----Propertidanpenghuninyadilindungidarikebakarandanasap.
5.Peralatanmedis---peralatandipilih,dipeliharadandigunakansedemikianrupauntuk
mengurangirisiko.
6.Sistemutilitas----listrik,airdansistempendukunglainnyadipeliharauntuk
meminimalkanrisikokegagalanpengoperasian
Biladirumahsakitadaunitnonhospitaldidalamfasilitaspelayananpasienyangdisurvei
(sepertisebuahwarungkopiyangatautokosouvenirindependen),rumahsakitmemiliki
kewajibanuntukmemastikanbahwaunitindependentersebutmematuhirencanamanajemen
dankeselamatanfasilitas,sebagaiberikut:
-Rencanakeselamatandankeamanan
-Rencanapenangananbahanberbahaya
-Rencanamanajemenemergensi
-Rencanapengamanan/penanggulangankebakaran
Peraturanperundangandanpemeriksaan/inspeksiolehyangberwenangdidaerahbanyak
menentukanbagaimanafasilitasdirancang,digunakandandipelihara.Seluruhrumahsakit,
tanpamemperdulikanukurandansumberdayayangdimiliki,harusmematuhiketentuan
yangberlakusebagaibagiandaritanggungjawabmerekaterhadappasien,keluarga,stafdan
parapengunjung.
Pertama-tamarumahsakitharusmematuhiperaturanperundangan.Kemudian,rumahsakit
haruslebihmemamahamitentangdetailfasilitasfisikyangmerekatempati.Merekamulai
secaraproaktifmengumpulkandatadanmenggunakannyadalamstrategimengurangirisiko
danmeningkatkankeamananlingkunganasuhanpasien.
Standar MFK 1
Rumahsakitmematuhiperaturanperundang-undanganyangberlakudanketentuantentang
pemeriksaanfasilitas
Maksud dan Tujuan MFK 1
Pertimbanganpertamauntuksetiapfasilitasfisikadalahperaturanperundangandan
ketentuanlainnyayangterkaitdenganfasilitastersebut.Beberapaketentuanmungkin
berbedatergantungpadaumurdanlokasifasilitassertafaktorlainnya.Misalnya,banyak
ketentuan(codes)kontruksibangunandankeselamatankebakaran,sepertisistemsprinkler,
berlakuhanyapadakonstruksibaru.
Parapimpinanorganisasi,termasukpimpinanrumahsakitdanmanajemensenior,
bertanggungjawabuntuk:
-mengetahuiperaturannasionaldandaerah,peraturandanpersyaratanlainnyayang
berlakuterhadapfasilitasrumahsakit;
-mengimplementasikanketentuanyangberlakuatauketentuanalternatiflainyang
disetujui;
-perencanaandanpenganggaranuntukpengembangandanpenggantianyangperlusesuai
hasilidentifikasidatamonitoringatauuntukmemenuhiketentuanyangberlakudan
kemudianuntukmenunjukkankemajuandalamupayamemenuhiperencanaan.(lihatjuga
MFK.4.2)
Bilarumahsakitsudahdinyatakantidakmemenuhiketentuanyangberlaku,parapimpinan
bertanggungjawabuntukmembuatperencanaanagardapatmemenuhiketentuandalam
kurunwaktuyangditentukan.
Standar MFK 2
Rumahsakitmenyusundanmenjagarencanatertulisyangmenggambarkanprosesuntuk
mengelolarisikoterhadappasien,keluarga,pengunjungdanstaf
Maksud dan Tujuan MFK 2
Untukmengelolarisikodilingkungandimanapasiendirawatdanstafbekerjamemerlukan
perencanaan.Rumahsakitmenyusunsaturencanaindukataurencanatahunanyangmeliputi,
a)KeselamatandanKeamanan
Keselamatan---Suatutingkatankeadaantertentudimanagedung,halaman/grounddan
peralatanrumahsakittidakmenimbulkanbahayaataurisikobagipasien,stafdan
pengunjung
Keamanan----Proteksidarikehilangan,pengrusakandankerusakan,atauaksesserta
penggunaanolehmerekayangtidakberwenang
b)Bahanberbahaya-----penanganan,penyimpanandanpenggunaanbahanradioaktifdan
bahanberbahayalainnyaharusdikendalikandanlimbahbahanberbahayadibuangsecara
aman.
c)Manajemenemergensi----tanggapanterhadapwabah,bencanadankeadaanemergensi
direncanakandanefektif
d)Pengamanankebakaran----Propertidanpenghuninyadilindungidarikebakarandan
asap.
e)Peralatanmedis---peralatandipilih,dipeliharadandigunakansedemikianrupauntuk
mengurangirisiko.
f)Sistemutilitas----listrik,airdansistempendukunglainnyadipeliharauntuk
meminimalkanrisikokegagalanpengoperasian
Rencanatersebutditulisdandiup to date yangmerefleksikankeadaansekarangataukeadaan
terkinidalamlingkunganrumahsakit.Adaprosesuntukmereviewdanmeng-update
2 Rencanatersebutterkiniataudiupdate kapanrencana
tersebutdibuat?
Standar MFK 3
Seorangataulebihindividuyangkompetenmengawasiperencanaandanpelaksanaan
programuntukmengelolarisikodilingkunganpelayanan
Standar MFK 3.1
Programmonitoringyangmenyediakandatainsiden,cideradankejadianlainnyayang
mendukungperencanaandanpenguranganrisikolebihlanjut.
Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3.1.
Programmanajemenrisikofasilitas/lingkungan,baikdalamrumahsakitbesarmaupunkecil,
perlumenugaskanseorangataulebihuntukmemimpindanmengawasi.Dirumahsakitkecil,
satuorangbisaditugaskanparuhwaktu.Dirumahsakityanglebihbesarbisaditugaskan
beberapateknisiataupetugasdenganpelatihankhusus.Apapunpenugasannya,semuaaspek
dariprogramharusdikeloladenganefektifdankonsistensecaraterus-menerus.
Programpengawasanmeliputi:
a)merencanakansemuaaspekdariprogram;
b)melaksanakanprogram;
c)mendidikstaf;
d)memonitordanmelakukanujicobaprogram;
e)melakukanevaluasidanrevisiprogramsecaraberkala;
f)memberikanlaporantahunankebadanpengelolatentangpencapaianprogram
g)menyelenggarakanpengorganisasiandanpengeleloaansecarakonsistendanterus-
menerus
Berdasarukurandankompleksitasrumahsakit,dapatdibentukkomiterisiko
fasilitas/lingkungandandiberitanggungjawabmengawasipelaksanaandankesinambungan
program
Monitoringseluruhaspekdariprogramdanmemberikandatayangberhargadalamrangka
perbaikanprogramdanuntukmengurangilebihlanjutrisikodirumahsakit.
Elemen Penilaian MFK 3
1 Programpengawasandanpengarahandapatditugaskankepadasatuorangataulebih. apakahada surattugas
penugasan
terhadapprogram
pengawasandan
pengarahan?
2 Datamonitoringdigunakanuntukmengembangkan/meningkatkanprogram buktimonitoring
InidapatdilakukandenganmenyusunsuatuRencanaPerbaikanFasilitas(Facility
Improvement Plan)denganinspeksiyangkomprehensifterhadapfasilitas,mencatatsemua
perabotyangtajamataurusakyangdapatmenyebabkancidera,sampailokasidimanatidak
adajalanpenyelamatanbilaterjadikebakaranatautidakadacaramemonitorareayangaman.
Pemeriksaanberkalainididokumentasikanuntukmembanturumahsakitmerencanakandan
melaksanakanpeningkatandananggaranperbaikandanpenggantianfasilitasdalamrencana
jangkalebihpanjang.
Kemudian,denganmemahamirisikoyangadadifasilitasfisikrumahsakit,makarumah
sakitdapatmenyusunrencanayangproaktifuntukmengurangirisikotersebutterhadap
pasien,keluarga,stafdanpengunjung.Rencanatersebutdapatmeliputihal-halseperti
memasangkamerakeamanan(security camera)diareaterpencil,menggantifenerator
emergensi,menggantipintukebakarandansejenisnya.Rencanainimeliputikeselamatandan
keamanan.
Elemen Penilaian MFK 4
1 Rumahsakitmempunyaiprogramuntukmemberikankeselamatandankeamananbagi apakahada
fasilitasfisik,termasukmemonitordanmengamankanareayangdiidentifikasisebagai program
risikokeamanan. keselamatandan
keamanan
termasuk
monitoring
terhadapfasilitas
fisikRS?
2 Programtersebutmemastikanbahwasemuastaf,pengunjungdanpedagang/vendor siapadandaerah areaberesiko identifikasistaff,
dapatdiidentifikasi,dansemuaareayangberisikokeamanannyadimonitordandijaga manasajayang pengunjung,
keamanannya(lihatjugaAP.5.1,EP2,danAP.6.2,EP1) dimonitor vendordanarea
keamanannya? beresiko(name
tag)
5 Pimpinanmemanfaatkansumberdayasesuairencanayangdisetujui
3 Rumahsakitmemperlihatkankemajuandalammelaksanakanrencananya. hasil
pemeriksaanfisik
Rencanamenetapkanprosesuntuk:
-inventarisasibahandanlimbahberbahaya;
-penanganan,penyimpanandanpenggunaanbahanberbahaya;
-pelaporandaninvestigasidaritumpahan,paparan(exposure)daninsidenlainnya;
-pembuanganlimbahbahanberbahayayangbenar;
-peralatandanprosedurperlindunganyangbenarpadasaatpenggunaan,adatumpahan
(spill)ataupaparan(exposure);
-pendokumentasian,meliputisetiapizindanperizinan/lisensiatauketentuanpersyaratan
lainnya;
Elemen Penilaian MFK 5
1 Rumahsakitmengidentifikasibahandanlimbahberbahayadanmempunyaidaftar apakahdiRSada denah/tandaB3 identifikasi/dafta prosedur
terbaru/mutakhirdaribahanberbahayatersebutdirumahsakit.(lihatjugaAP.5.5,EP1, identifikasi r/lokasiB3 penyimpanan/pe
danAP.6.6,EP1) terhadapB3? ngamananB3
2 Rencanauntukpenanganan,penyimpanandanpenggunaanyangamandisusundan apakahada denah/tandaB3, identifikasi/dafta prosedur pedoman
diimplementasikan/diterapkan(lihatjugaAP.5.1,MaksuddanTujuan,danEP3;AP.5.5, rencanauntuk lembarMSDS r/lokasiB3 penyimpanan/pe tentang
EP3;AP.6.2,EP4;danAP.6.6,EP3) penanganan, ngamananB3 penanganan,
penyimpanan penyimpanan,p
B3? enggunaanB3
3 Rencanauntukpelaporandaninvestigasidaritumpahan,paparan(exposure)daninsiden laporankerja
lainnyadisusundanditerapkan.
6 Rencanauntukmendokumentasikanpersyaratan,meliputisetiapizin,lisensi,atau syaratdan
ketentuanpersyaratanlainnyadisusundanditerapkan. kontrak
pengadaan,MSD
a)menetapkanjenis,kemungkinandankonsekuensidaribahaya,ancamandankejadian;
b)menetapkanperanrumahsakitdalamkejadiantersebut;
c)strategikomunikasipadakejadian;
d)pengelolaansumberdayapadawaktukejadian,termasuksumberdayaalternatif;
e)pengelolaankegiatanklinispadawaktukejadian,termasukalternatiftempatpelayanan;
f)identifikasidanpenugasanperandantanggungjawabstafpadawaktukejadian
g)prosesuntukmengelolakeadaandarurat/kedaruratanbilaterjadipertentanganantara
tanggungjawabstafsecarapribadidengantanggungjawabrumahsakitdalamhalpenugasan
stafuntukpelayananpasien
Rencanakesiapanmenghadapibencanadiujicobamelalui:
-ujicobatahunanseluruhrencanapenanggulanganbencanabaiksecarainternal
maupunsebagaibagiandandilakukanbersamadenganmasyarakat;atau
-ujicobasepanjangtahunterhadapelemenkritisdaric)sampaidengang)darirencana
tersebut.diatas.
Bilarumahsakitmengalamibencanasecaranyata,mengaktifasirencanayangada,dan
setelahitudiberipengarahanyangtepat,dansituasiinidigambarkansetaradenganujicoba
tahunan.
Elemen Penilaian MFK 6
1 Rumahsakitharusmengidenfikasikemungkinanterjadinyabencanainternaldan pelatihan/simulas pedoman
eksternal,sepertikeadaandaruratdalammasyarakat,wabahdanbencanaalamatau i.Sertifikat penanggulanga
bencanalainnya,sertaterjadinyakejadianwabahyangmenimbulkanterjadinyarisiko pelatihan nkebakaran,
yangsignifikan. kewaspadaan
bencanadan
evakuasi
2 Padaakhirsetiapujicoba,dilakukantanya-jawab(debriefing)mengenaiujicobayang pelatihan/simulas
dilakukan i.Pretest-postest
3 Bilaterdapatbadanindependendalamfasilitaspelayananpasienyangakandisurvei, mou+sertifikat
rumahsakitmemastikanbahwaunittersebutmematuhirencanakesiapanmenghadapi
bencana.
vPENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7
Rumahsakitmerencanakandanmelaksanakanprogramuntukmemastikanbahwaseluruh
penghunidirumahsakitamandarikebakaran,asapataukedaruratanlainnya.
-pencegahankebakaranmelaluipenguranganrisikokebakaran,sepertipenyimpanandan
penanganansecaraamanbahanmudahterbakar,termasukgasmedik,sepertioksigen;
-bahayayangterkaitdengansetiappembangunandidalamatauberdekatandengan
bangunanyangdihunipasien;
-jalankeluaryangamandantidakterhalangbilatejadikebakaran;
-sistemperingatandini,sistemdeteksidini,seperti,deteksiasap(smoke detector),alarm
kebakaran,danpatrolikebakaran;dan
-mekanismepenghentian/supresi(suppression)sepertiselangair,supresankimia
(chemical suppressants)atausistempenyemburan(sprinkler).
Tindakanini,biladigabungkanakanmemberiwaktuyangcukupbagipasien,keluarga,staf
danpengunjunguntukmenyelamatkandiridarikebakarandanasap.Tindakaninitanpa
memandangumur,ukuranataukontruksidarifasilitas.Contohnya,fasilitasberbahanbatu
batasatutingkatakanmenggunakanmetodeyangberbedadenganfasilitaskayuyangbesar
danbertingkat.
Rencanapengamanankebakaranrumahsakitmengidentifikasi:
-frekuensipemeriksaan,ujicobadanpemeliharaansistemperlindungandanpengamanan
kebakaran,sesuaiketentuan;
-rencanaevakuasiyangamandarifasilitasbilaterjadikebakaranatauadaasap;
-prosesuntukmelakukanujicobasemuabagiandarirencana,dalamjangkawaktu12
bulan;
-pendidikanyangperlubagistafuntukdapatmelindungisecaraefektifdan
mengevakuasipasienbilaterjadikedaruratan,dan;
-partisipasisemuastafdalamujicobapengamanankebakaransekurang-kurangnya
setahunsekali.
Sebuahujicobarencanadapatdilakukandenganbeberapacara.Sebagaicontoh,rumahsakit
dapatmenetapkanfire marshal/perwirakebakaranuntuksetiapunitdandiaditugasi
untukmenanyaistafsecaraacaktentangapayangakanmerekalakukanjikakebakaran
terjadipadaunitmereka.Stafdapatdiberipertanyaanspesifik,seperti"Dimanaletakkatup
penutupoksigen?Jikaandaharusmenutupkatupoksigen,bagaimanacaraAnda
merawat/mengasuhpasienyangmembutuhkanoksigen?Dimanaletakalatpemadamapi
padaunitanda?Bagaimanaandamelaporkankejadiankebakaran?Bagaimanaanda
melindungipasienselamaterjadinyakebakaran?Bilaandaharusmengevakuasipasien,
prosesnyabagaimana?.Stafseharusnyadapatmerespondengantepatpertanyantersebut.Bila
tidak,haliniharusdidokumentasikandandikembangkansuaturencanareedukasi.Fire
marshalharusselalumembuatcatatantentangsiapasajayangberpartisipasi.Rumahsakit
dapatjugamengembangkantestertulisuntukstafyangterkaitdenganpengamanan
kebakaransebagaibagiandariujicobarencana.
Seluruhpemeriksaan,ujicobadanpemeliharaandidokumentasikan.
Elemen Penilaian MFK 7
1 Rumahsakitmerencanakanprogramuntukmemastikanseluruhpenghunirumahsakit apakahada sertifikat SPO pedoman
amandarikebakaran,asapataukedaruratanlainyangbukankebakaran. programkerja penanggulangan penanggulanga
tentang bencanadan nbencanadan
kebakarandan kebakaran kebakaran
kewaspadaan
bencana?
5 Pemeriksaan,ujicobadanpemeliharaanperalatandansistemdidokumentasikan. sertifikat/bukti
pemeliharaan
2 Kebijakandan/atauprosedurtersebutberlakubagipasien,keluarga,pengunjungdan Kebijakan
staf. dilarang
merokokdi
lingkunganRS
3 Kebijakandan/atauprosedurtersebuttelahdimplementasikan suratedaran,
spandukstiker
dilarangmerokok
dilingkunganRS
vPERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumahsakitmerencanakandanmengimplementasikanprogramuntukpemeriksaan,ujicoba
danpemeliharaanperalatanmedisdanmendokumentasikanhasilnya.
-melakukaninventarisasiperalatanmedis;
-melakukanpemeriksaanperalatanmedissecarateratur;
-melakukanujicobaperalatanmedissesuaidenganpenggunaandanketentuannya;
-melaksanakanpemeliharaanpreventif.
Stafyangkompetenmemberikanpelayananini.Peralatandiperiksadandiujicobasejak
masihbarudanseterusnya,sesuaiumurdanpenggunaanperalatantersebutatausesuai
instruksipabrik.Pemeriksaan,hasilujicobadansetiapkalipemeliharaan
didokumentasikan.Inimembantumemastikankelangsunganprosespemeliharaandan
membantubilamenyusunrencanapermodalanuntukpenggantian,perbaikan/peningkatan
(upgrade),danperubahanlain.(lihatjugaAP.6.5,MaksuddanTujuan)
2 2.Datahasilmonitoringdigunakanuntukkeperluanperencanaandanperbaikan hasilmonitoring,
sertifikasi,
kalibrasi
Untukmenghadapikeadaanemergensitersebut,rumahsakit:
-mengidentifikasiperalatan,sistemdantempatyangpotensialmenimbulkanrisiko
tertinggiterhadappasiendanstaf(sebagaicontoh,mengidentifikasiareayangmemerlukan
pencahayaan,pendinginan,alatpendukunghidup/life support,danairbersihuntuk
membersihkandanmensterilkanperbekalan);
-melakukanasesmendanmeminimasilasirisikodarikegagalansistempendukungdi
tempat-tempattersebut;
-merencanakansumberdaruratlistrikdanairbersihuntuktempattersebutdan
kebutuhannya;
-melakukanujicobaketersediaandankeandalansumberdaruratlistrikdanair;
-mendokumentasikanhasilujicoba;
-memastikanbahwapengujianalternatifsumberairdanlistrikdilakukan
minimal/sekurang-kurangnyasetiaptahunataulebihseringjikadiharuskanolehperaturan
perundanganatauolehkondisisumberlistrikdanair;
Kondisisumberlistrikdanairyangmengharuskanpeningkatanfrekuensipengujianmeliputi:
operbaikanberulangdarisistemair
oseringnyakontaminasiterhadapsumberair;
ojaringanlistrikyangtidakbisadiandalkan;dan
opadamnyalistrikyangtakterdugadanberulang.
Elemen Penilaian MFK 9.1.
1 Rumahsakitmengidentifikasiareadanpelayananyangberisikopalingtinggibila apakahRS identifikasiarea
terjadikegagalanlistrikatauairminumterkontaminasiatauterganggu. melakukan beresikopaling
identifikasiarea tinggibilaterjadi
danpelayanan kegagalanlistrik
yangberesiko atauairminum
tinggibilaterjadi yangterganggu
kegagalanlistrik
danairminum
tertanggu?
2 Rumahsakitberusahauntukmengurangirisikobilahalituterjadi. apakahadausaha
untuk
mengurangi
resikoitu?
3 Rumahsakitmerencanakansumberlistrikdanairminumalternatifdalamkeadaan adakahsumber lapangan: alternatif prosedur
emergensi. listrikdanair Diesel,UPS penggantibila emergency
minumalternatif cadanganair/bak terjadigangguan gangguanlistrik
bilaterjadi danair
keadaan
emergensi?
Standar MFK 10
Sistemlistrik,limbah,ventilasi,gasmedisdansistemkuncilainnyasecarateraturdiperiksa,
dipelihara,danbilaperluditingkatkan
Standar MFK 10.1.
Petugasatauotoritasyangditetapkanmemonitormutuairsecarateratur.
Standar MFK 10.2.
Rumahsakitmengumpulkandatahasilmonitoringprogrammanajemensistem
utiliti/pendukung.Datatersebutdigunakanuntukmerencanakankebutuhanjangkapanjang
rumahsakituntukpeningkatanataupenggantiansistemutiliti/pendukung.
Pemantauansistemyangesensial/pentingmembanturumahsakitmencegahterjadinya
masalahdanmenyediakaninformasiyangdiperlukanuntukmembuatkeputusandalam
perbaikansistemdandalammerencanakanpeningkatanataupenggantiansistem
utiliti/pendukung.Datahasilmonitoringdidokumentasikan.
4 Sistemkuncidipeliharasecarateratur bukti
pemeliharaan
5 Sistemkunciditingkatkanbilaperlu bukti
peningkatan
Elemen Penilaian MFK 10.1
1 Kualitasairdimonitorsecarateratur apakahkualitas dokumenhasil
airdimonitor pemeriksaan
secarateratur?
2 Airyangdigunakanuntukhemodialisis/chronic renal dialysisdiperiksasecarateratur. apakahairuntuk dokumenhasil
memodialisisdim pemeriksaan
onitorsecara
teratur?
vPENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumahsakitmenyelenggarakanpendidikandanpelatihanbagiseluruhstaftentangperan
merekadalammenyediakanfasilitasasuhanpasienyangamandanefektif.
Stafyangbertanggungjawabuntukmengoperasikanperalatanmedismendapatpelatihan
khusus.Pelatihandapatdilakukanolehrumahsakit,pabrikperalatanmedistersebut,atau
sumberlainnyayangberpengetahuanbanyak
Rumahsakitmerencanakanprogramyangdirancanguntukmelakukantesberkalaatas
pengetahuanstaftentangprosedurkedaruratan,meliputiprosedurpengamanankebakaran,
tanggapanterhadapbahaya,sepertitumpahanbahanberbahaya;dantumpahannya,dan
penggunaanperalatanmedisyangmungkinmenimbulkanrisikopadapasiendanstaf.
Pengetahuandapatditesmelaluiberbagaicara,sepertiperagaanperoranganataukelompok;
pementasansimulasisepertiwabahyangtimbuldimasyarakat,penggunaantestertulisatau
komputer;ataucaralainyangcocokdenganpengetahuanyangdites.Rumahsakit
mendokumentasikansiapasajayangditesdanhasilnya.
2 Pelatihandantestingstafdidokumentasikandenganbaik,mencatatsiapayangdilatih kerangkaacuan,
dandites,sertahasilnya. absensi,pre/post
test,sertifikat
Regulasi Skor Rekomendasi
Program
Kerja
programkerja
keselamatan
dankeamanaan
RS?
evaluasi
programkerja
sebelumnya
dantindak
lanjutterhadap
program
jadwal
pelaksanaan
programkerja
prgramkerja
danevaluasi
disertaitindak
lanjut
programkerja
asdg
program
monitoring
manajemen
risiko
fasilitras/lingk
ungan
Program
pengembangan
program
keselamatan
dankeamanan
faslitasfisik
RS
program
monitoring
areaberesiko
program
keselamatan
dankeamanan
faslitasfisik
RS
rencana
anggaran
program
pemeriksaan
fasilitasfisik
program
pemeriksaan
fasilitasfisik
program
kerja/RBA
program
kerja/RBA,
fasilitasfisik
identifikasiB3
diRS
pelatihan
penangananB3
APD
program
penanggulanga
nkebakaran,
kewaspadaan
bencanadan
evakuasi
program
penanggulanga
nkebakaran,
kewaspadaan
bencanadan
evakuasi
program
kebakarandan
kewaspadaan
bencana
program
kebakarandan
kewaspadaan
bencana
program
penanggulanga
nkebakaran,
bencanadan
evakuasi
program
penanggulanga
nkebakaran,
bencanadan
evakuasi
program
penanggulanga
nkebakaran,
bencanadan
evakuasi
program
penanggulanga
nkebakaran,
bencanadan
evakuasi
program
penanggulanga
nkebakaran,
bencanadan
evakuasi
program
pemeliharaan
sistem
kebakarandan
alatpemadam
kebakaran
prrogram
pelatihan
penanggulanga
nkebakaran,
kewaspadaan
bencanadan
evakuasi
prrogram
pelatihan
penanggulanga
nkebakaran,
kewaspadaan
bencanadan
evakuasi
prrogram
pelatihan
penanggulanga
nkebakaran,
kewaspadaan
bencanadan
evakuasi
program
pemeliharaan
peralatan
Program
pemeliharaand
aninventaris
peralatan
medis
program
pemeliharaan
peralatan
medis
Pelatihan:
internal/ektern
al
pelatihan
internal
pelatihan
pengfgunaan
peralatan
medis
program
pemeliharaan
alatmedis
TUJUAN :.
CAKUPAN :.
SKENARIO :.
GAMBARAN UMUM
BabinimengemukakantentangSasaranKeselamatanPasien,sebagaisyarat
untukditerapkandisemuarumahsakityangdiakreditasiolehKomisi
AkreditasiRumahSakit.PenyusunansasaraninimengacukepadaNineLife-
SavingPatientSafetySolutionsdariWHOPatientSafety(2007)yang
digunakanjugaolehKomiteKeselamatanPasienRumahSakit(KKPRS
PERSI),dandariJointCommissionInternational(JCI).
MaksuddariSasaranKeselamatanPasienadalahmendorongpeningkatan
spesifikdalamkeselamatanpasien.Sasaraninimenyorotiareayang
bermasalahdalampelayanankesehatandanmenguraikantentangsolusiatas
konsensusberbasisbuktidankeahlianterhadappermasalahanini.Dengan
pengakuanbahwadesain/rancangansistemyangbaikituintrinsik/menyatu
dalampemberianasuhanyangamandanbermututinggi,tujuansasaran
umumnyadifokuskanpadasolusisecarasistem,bilamemungkinkan.
Sasaranjugaterstruktur,samahalnyasepertistandarlain,termasukstandar
(pernyataansasaran/goalstatement),MaksuddanTujuan,atauElemen
Penilaian.Sasarandiberiskorsamasepertistandarlaindenganmemenuhi
seluruhnya,memenuhisebagian,atautidakmemenuhi.Peraturan
KeputusanAkreditasitermasukpemenuhanterhadapSasaranKeselamatan
Pasiensebagaiperaturankeputusanyangterpisah.
SASARAN
Berikutiniadalahdaftarsasaran.Merekadisiapkandisiniuntukmemudahkan
karenadisampaikantanpapersyaratan,maksuddantujuan,atauelemen
penilaian.Informasilebihlanjuttentangsasaraninidapatdilihatdibagian
berikutdaribabini,Sasaran,Persyaratan,MaksuddanTujuan,sertaElemen
Penilaian.
Enamsasarankeselamatanpasienadalahsebagaiberikut:
SasaranI:Ketepatanidentifikasipasien
SasaranII:Peningkatankomunikasiyangefektif
SasaranIII:Peningkatankeamananobatyangperludiwaspadai(high-alert
medications)
SasaranlV:Kepastiantepat-lokasi,tepat-prosedur,tepat-pasienoperasi
SasaranV:Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan
SasaranVI:Penguranganrisikopasienjatuh
Standar SKP.I.
Rumahsakitmengembangkanpendekatanuntukmemperbaiki/meningkatkan
ketelitianidentifikasipasien.
Maksud dan Tujuan SKP.I.
Kesalahankarenakeliru-pasiensebenarnyaterjadidisemuaaspekdiagnosis
danpengobatan.Keadaanyangdapatmengarahkanterjadinyaerror/kesalahan
dalammengidentifikasipasien,adalahpasienyangdalamkeadaanterbius/
tersedasi,mengalamidisorientasi,atautidaksadarsepenuhnya;mungkin
bertukartempattidur,kamar,lokasididalamrumahsakit;mungkinmengalami
disabilitassensori;atauakibatsituasilain.Maksudgandadarisasaranini
adalah:pertama,untukdengancarayangdapatdipercaya/reliable
mengidentifikasipasiensebagaiindividuyangdimaksudkanuntuk
mendapatkanpelayananataupengobatan;dankedua,untukmencocokkan
pelayananataupengobatanterhadapindividutersebut.
Kebijakandan/atauproseduryangsecarakolaboratifdikembangkanuntuk
memperbaikiprosesidentifikasi,khususnyaprosesyangdigunakanuntuk
mengidentifikasipasienketikapemberianobat,darahatauprodukdarah;
pengambilandarahdanspesimenlainuntukpemeriksaanklinis;atau
memberikanpengobatanatautindakanlain.Kebijakandan/atauprosedur
memerlukansedikitnyaduacarauntukmengidentifikasiseorangpasien,seperti
namapasien,nomoridentifikasiumumnyadigunakannomorrekammedis,
tanggallahir,gelang(-identitaspasien)denganbar-code,ataucaralain.Nomor
kamarataulokasipasientidakbisadigunakanuntukidentifikasi.Kebijakan
dan/atauprosedurjugamenjelaskanpenggunaanduapengidentifikasi/penanda
yangberbedapadalokasiyangberbedadirumahsakit,sepertidipelayanan
ambulatoriataupelayananrawatjalanyanglain,unitgawatdarurat,ataukamar
operasi.Identifikasiterhadappasienkomayangtanpaidentitas,jugatermasuk.
Suatuproseskolaboratifdigunakanuntukmengembangkankebijakandan/atau
proseduruntukmemastikantelahmengatursemuasituasiyangmemungkinkan
untukdiidentifikasi.
2 Pasiendiidentifikasisebelumpemberianobat,darah,atauprodukdarah. Apakahpetugas
selalu
menanyakan
identitassebelum
memberikansebel
umpemberian
obat,darah,atau
produkdarah?
3 Pasiendiidentifikasisebelummengambildarahdanspesimenlainuntuk Apakahpetugas
pemeriksaanklinis(lihatjugaAP.5.6,EP2) selalu
menanyakan
identitassebelum
mengambildarah
danspesimen
lainuntuk
pemeriksaan
klinis?
4 Pasiendiidentifikasisebelumpemberianpengobatandantindakan/ Apakahpetugas
prosedur selalu
menanyakan
identitassebelum
pemberian
pengobatandan
tindakan/
prosedur?
5 Kebijakandanprosedurmengarahkanpelaksanaanidentifikasiyang
konsistenpadasemuasituasidanlokasi
vSASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP.II.
Rumahsakitmengembangkanpendekatanuntukmeningkatkanefektivitas
komunikasiantarparapemberilayanan.
Rumahsakitsecarakolaboratifmengembangkansuatukebijakandan/atau
proseduruntukperintahlisandanmelaluitelepontermasuk:menuliskan(atau
memasukkankekomputer)perintahsecaralengkapatauhasilpemeriksaanoleh
penerimainformasi;penerimamembacakankembali(read back)perintahatau
hasilpemeriksaan;danmengkonfirmasibahwaapayangsudahdituliskandan
dibacakanulangadalahakurat.Kebijakandan/atauprosedurmengidentifikasi
alternatifyangdiperbolehkanbilaprosespembacaankembali(read back)tidak
memungkinkansepertidikamaroperasidandalamsituasigawat
darurat/emergensidiIGDatauICU.
3 Perintahatauhasilpemeriksaandikonfirmasiolehindividuyangmemberi Perawatdiminta
perintahatauhasilpemeriksaantersebut memperagakan
saathandOver!
4 Kebijakandanprosedurmendukungpraktekyangkonsistendalam
melakukanverifikasiterhadapakurasidarikomunikasilisanmelalui
telepon.(lihatjugaAP.5.3.1.MaksuddanTujuan)
Standar SKP.III.
Rumahsakitmengembangkansuatupendekatanuntukmemperbaiki/
meningkatkankeamananobat-obatyangperludiwaspadai(high-alert)
2 Kebijakandanprosedurdiimplementasikan
3 Elektrolitkonsentrattidakberadadiunitpelayananpasienkecualijika Perawatdiminta
dibutuhkansecaraklinisdantindakandiambiluntukmencegahpemberian menjelaskan
yangtidaksengajadiareatersebut,biladiperkenankankebijakan. prosedurkalau
mau
menggunakan
elektrolit
konsentrat!
4 Elektrolitkonsentratyangdisimpandiunitpelayananpasienharusdiberi
labelyangjelas,dandisimpanpadaareayangdibatasiketat(restricted).
Rumahsakitperluuntuksecarakolaboratifmengembangkansuatukebijakan
dan/atauproseduryangefektifdidalammengeliminasimasalahyang
mengkhawatirkanini.Kebijakantermasukdefinisidarioperasiyang
memasukkansekurang-kurangnyaproseduryangmenginvestigasidan/atau
mengobatipenyakitdankelainan/disorderpadatubuhmanusiadengancara
menyayat,membuang,mengubah,ataumenyisipkankesempatan
diagnostik/terapeutik.Kebijakanberlakuatassetiaplokasidirumahsakit
dimanaprosedurinidijalankan.
-Memverifikasikeberadaanperalatankhususdan/atauimplant-implantyang
dibutuhkan.
TahapSebeluminsisi/ Time outmemungkinkansetiappertanyaanyang
belumterjawabataukesimpang-siurandibereskan.Time outdilakukandi
tempattindakanakandilakukan,tepatsebelumtindakandimulai,dan
melibatkanseluruhtimoperasi.Rumahsakitmenetapkanbagaimanaprosesitu
didokumentasikan(secararingkas,misalnyamenggunakanchecklist)
Pokokdarieliminasiinfeksiinimaupuninfeksilainadalahcucitangan(hand
hygiene)yangtepat.Pedomanhand hygieneyangberlakusecarainternasional
bisadiperolehdariWHO,PusatPengendaliandanPencegahanPenyakit
AmerikaSerikat(US CDC)berbagaiorganisasinasionaldanintemasional.
Rumahsakitmempunyaiproseskolaboratifuntukmengembangkankebijakan
dan/atauproseduryangmenyesuaikanataumengadopsipedomanhand hygiene
yangditerimasecaraumumuntukimplementasipedomanitudirumahsakit.
Standar SKP.VI.
Rumahsakitmengembangkansuatupendekatanuntukmengurangirisikopasien
daricederakarenajatuh.
Maksud dan Tujuan SKP.VI.
Jumlahkasusjatuhmenjadibagianyangbermaknapenyebabcederapasien
rawatinap.Dalamkontekspopulasi/masyarakatyangdilayani,pelayananyang
diberikan,danfasilitasnya,rumahsakitperlumengevaluasirisikopasienjatuh
danmengambiltindakanuntukmengurangirisikocederabilasampaijatuh.
Evaluasibisameliputiriwayatjatuh,obatdantelaahterhadapobatdan
konsumsialkohol,penelitianterhadapgaya/carajalandankeseimbangan,serta
alatbantuberjalanyangdigunakanolehpasien.Programinimemonitorbaik
konsekuensiyangdimaksudkanatauyangtidaksengajaterhadaplangkah-
langkahyangdilakukanuntukmengurangijatuh.Misalnyapenggunaanyang
tidakbenardarialatpenghalangaaupembatasanasupancairanbisa
menyebabkancedera,sirkulasiyangterganggu,atauintegrasikulityang
menurun.Programtersebutharusditerapkandirumahsakit.
3 Langkah-langkahdimonitorhasilnya,baiktentangkeberhasilan
pengurangancederaakibatjatuhdanmaupundampakyangberkaitan
secaratidakdisengaja
4 Kebijakandan/atauprosedurmendukungpenguranganberkelanjutandari
risikocederapasienakibatjatuhdirumahsakit
Skor Reko mendasi
Program Kerja
Programkerja
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
Bukti Regulasi
BAB 5 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) Wawancara Wawancara Bukti/ Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan/ SK
pasien/ keluarga pimp/ staf RS Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
Rumahsakitmembutuhkancukupbanyakorangdenganberbagaiketrampilan,danorangyang
kompetenuntukmelaksanakanmisirumahsakitdanmemenuhikebutuhanpasien.Pimpinanrumah
sakitbekerjasamauntukmengetahuijumlahdanjenisstafyangdibutuhkanberdasarkan
rekomendasidariunitkerjadandirekturpelayanan.
Rekruitmen,evaluasidanpenugasanstafdapatdilakukansebaik-baiknyamelaluiprosesyang
terkoordinasi,efisiendanseragam.Jugapentinguntukmendokumentasikanketrampilan,
pengetahuan,pendidikan,danpengalamansebelumnyadaripelamar.Terutamasekalipentinguntuk
secaraseksamamereview/melakukanproseskredensialdaristafmedisdanperawat,sebabmereka
terlibatdalamprosesasuhanklinisdanbekerjalangsungdenganpasien.
Rumahsakitharusmemberikankesempatanbagistafuntukbelajardanmengembangkan
kepribadiandanprofesionalitasnya.Karenanya,pendidikanin-service dankesempatanpembelajaran
lainharusditawarkankepadastaf.
vPERENCANAAN
Standar KPS 1
Rumahsakitmenetapkanpendidikan,ketrampilan,pengetahuandanpersyaratanlainbagiseluruh
staf.
Maksud dan Tujuan KPS 1
Pimpinanrumahsakitmenetapkanpersyaratankhususbagiposisistaf.Merekamenetapkantingkat
pendidikan,ketrampilan,pengetahuandanpersyaratanlainyangdiperlukansebagaibagiandari
upayamemproyeksikansusunanstafuntukmemenuhikebutuhanpasien.
Pimpinanmempertimbangkanfaktorberikutinidalammemproyeksikan/mengestimasikebutuhan
staf:
-Misirumahsakit
-Perpaduanantarapasienyangdilayaniolehrumahsakitdengankompleksitassertakepelikan
kebutuhanmereka
-Jenispelayananyangdisediakanolehrumahsakit
-Teknologiyangdigunakanolehrumahsakitdalamasuhanpasien.
Rumahsakitmematuhiperaturanperundanganyangberlakuyangmenetapkantingkatpendidikan,
ketrampilan,ataupersyaratanlainnyabagistafataudalammenetapkanjumlahstafatauperpaduan
stafbagirumahsakit.Pimpinanmenggunakanmisirumahsakitdankebutuhanpasiensebagai
persyaratantambahanterhadapperaturanperundanganyangberlaku.
Uraiantugasjugadibutuhkanbagiprofesionalkesehatanketika:
a)Seseorangyangutamanyamenjalankantugasmanajerial,sepertimanajerdepartemen/unitkerja
ataumemilikitugasganda,dibidangklinisdanmanajerial,dengantanggungjawabmanajerialyang
ditetapkandidalamuraiantugas;
b)Seseorangyangmemilikibeberapatanggungjawabklinis,dimanadiatidakdiberikewenangan
untukberpraktekmandiri,samasepertiseorangpraktisimandiriyangsedangbelajartugasbaruatau
keterampilanbaru(kewenangandalamKPS.10sebagaialternatif);
c)Seseorangyangsedangdalamprogrampendidikandandibawahsupervisi,danprogram
akademismenetapkan,untuksetiaptahapatautingkatpelatihan,apayangdapatdilakukansecara
mandiridanapayangharusdibawahsupervisi.Dalamhalini,deskripsiprogramdapatberfungsi
sebagaiuraiantugas;dan
d)Seseorangmendapatizinsementarauntukmemberikanpelayanandirumahsakit.(Pemberian
kewenangandiKPS.10,sebagaialternatif)
Bilarumahsakitmenggunakanuraiantugasnasionalataugenerik(contoh,uraiantugasbagi
perawat),makaperluuntukmenambahjenisuraiantugasdengantanggungjawabtugasyang
spesifiksesuaijenisperawat,(misalnya,perawatperawatanintensif,perawatpediatriatauperawat
kamarbedahdansebagainya).
Untukmerekayangdiberiizinpraktekmandirisesuai,undang-undang,adaprosesuntukmelakukan
identifikasidanotorisasiagarindividudapatpraktekberdasarkanpendidikan,pelatihandan
pengalaman.ProsesiniditetapkandiKPS.9 untukstafmedisdandiKPS.12 untukperawat.
Ketentuanstandariniberlakubagiseluruhtipestafyangperluuraiantugas(misalnya,purnawaktu,
paruhwaktu,karyawan,sukarelawanatausementara).
-penerimaan/rekrutmenindividuuntukposisi/jabatanyangtersedia;
-penilaian/evaluasipelatihan,keterampilandanpengetahuanparacalon/kandidat,
-penetapan/appointingindividusebagaistafrumahsakit.
Jikaprosesinitidakterpusat,makakriteria,prosesdanbentukyangmiripmenjadiprosesyang
seragamdiseluruhrumahsakit.Kepaladepartemendanpelayananberpartisipasidengan
merekomendasikanjumlahdankualifikasidaristafyangdibutuhkanuntukmemberikanpelayanan
kliniskepadapasien,maupununtukfungsipendukungnonklinis,danuntukmemenuhisetiap
instruksiatautanggungjawabdepartemen/unitkerjalainnya.Kepaladepartemen/unitkerjadan
pelayananjugamembantumembuatkeputusantentangorang-orangyangditetapkansebagaistaf.
Karenanya,standardalambabinimelengkapistandar.TataKelola,KepemimpinandanPengaturan
yangmenguraikantanggungjawabdirektur/kepaladepartemenataupelayanan.
Standar KPS 3
Rumahsakitmenggunakanprosesyangditetapkanuntukmemastikanbahwapengetahuandan
ketrampilanstafklinissesuaidengankebutuhanpasien.
Bagistafprofessionalkesehatanrumahsakityangtidakpraktekberdasarkanuraiantugas,prosesnya
ditetapkandalamKPS9sampaiKPS11.
Bagistafklinisyangbekerjaberdasarkanuraiantugas,prosesnyameliputi:
-Evaluasiawaluntukmemastikanbahwadiasecaraaktualmenerimatanggungjawabnya
sebagaimanaadadiuraiantugas.Evaluasiinidilaksanakansebelumataupadawaktumulai
melaksanakantanggungjawabpekerjaannya.Rumahsakitbisamenetapkanmasapercobaanatau
periodewaktulaindimanastafklinisberadadibawahsupervisiyangketatdandievaluasi,ataubisa
jugaprosesyangkurangformal.Apapunprosesnya,rumahsakitmemastikanbahwastafyang
memberikanpelayananyangberisikotinggiataumemberikanasuhankepadapasiendenganrisiko
tinggidievaluasipadasaatmerekamemulaimemberikanpelayanan.Evaluasidemikianterhadap
ketrampilandanpengetahuanyangdiperlukansertaperilakukerjayangdiharapkandilaksanakan
olehdepartemen/unitkerjaataupelayanandimanastafditugaskan.Rumahsakitkemudian
menetapkanprosesuntuk,danfrekuensievaluasiataskemampuanstafsecaraterus-menerus.
Evaluasiyangterus-menerusmemastikanbahwapelatihandilaksanakanjikadibutuhkandanbahwa
stafdapatmenerimatanggungjawabbaruatauperubahantanggungjawab.Walaupunevaluasi
dilakukansebaik-baiknyasecaraberkelanjutan,setidaknyaadasatuevaluasididokumentasikan
setiaptahununtuksetiapstafklinisyangbekerjaberdasarkanuraiantugas.(Evaluasidarimereka
yangmendapatizinbekerjamandiriditemukanpadaKPS11).
3 Departemen/unitkerjaataupelayanan,dimanaindividuditempatkan,melakukanevaluasi
SPOSDMttg Pedoman
Formpenilaian
prospenilaian Penilaian
4 Rumahsakitmenetapkanfrekuensievaluasiberkelanjutanterhadapstafklinistersebut
SPOSDMttg Pedoman
prospenilaian Penilaian
5 Sekurang-kurangnyaadasatuevaluasiyangdidokumentasikanterhadapsetiapstafklinisyang
bekerjaberdasaruraiantugas,ataulebihseringsebagaimanaditetapkanrumahsakit. Rekappenilaian
setiap3bln
sekali&tahunan
Standar KPS 4
Rumahsakitmenggunakanprosesyangditetapkanuntukmemastikanbahwapengetahuandan
ketrampilanstafnonkliniskonsistendengankebutuhanrumahsakitsertapersyaratanjabatan.
5 Sekurang-kurangnyaadasatuevaluasiyangdidokumentasikansetiaptahun,terhadapstafnon Rekappenilaian
klinis,ataulebihsering,sebagaimanaditetapkanrumahsakit. setiap3bln
sekali&tahunan
Standar KPS 5
Adainformasikepegawaianyangdidokumentasikanuntuksetiapstaf.
Maksud dan Tujuan KPS 5
Setiapstafdirumahsakitmempunyaicatatankepegawaiandenganinformasitentang
kualifikasinya,,hasilevaluasidanriwayatpekerjaan.Prosesdancatatanuntukstafklinisprofesi
kesehatan,termasukmerekayangdiizinkanolehundang-undangdanrumahsakituntuk
praktek/bekerjamandiri,diuraikandiKPS9untukstafmedis,KPS12untukstafperawatdanKPS
15untukstafprofessionalkesehatanlainnya.Catatandistandarisasidanselaludimutakhirkansesuai
kebijakanrumahsakit.
7 Filekepegawaiandistandarisasidantetapmutakhir
Kebijakanttg
isiyghrsada
pdafilesetiap
kary
Standar KPS 6
Rencanasusunankepegawaianrumahsakitdikembangkanbersama-samaolehparapimpinan,
denganmenetapkanjumlah,jenisdankualifikasistafyangdiinginkan
-penugasankembalistafdarisatuunitkerjaataupelayanankeunitkerjaataupelayananlainnya
dalammenjawabperubahankebutuhanpasienataukekuranganstaf;
-pertimbangandalampermintaanstafuntukditugaskankembaliberdasarkannilaibudayaatau
kepercayaanagama;dan
-kebijakandanproseduruntukalih/transfertanggungjawabdarisatupetugaskepetugaslainnya
(seperti,daridokterkeperawat)bilatanggungjawabituberadadiluarwilayahtanggungjawabyang
biasadaripetugastersebut.
Susunankepegawaianyangaktualdandirencanakandimonitorterus-menerusdanrencanaterebut
di-updatesesuaikebutuhan.Biladimonitorpadatingkatdepartemandanpelayanan,adaproses
kerjasamaagarparapimpinanrumahsakitdapatmemperbaharui/meng-updaterencanasecara
keseluruhan.
2 Pimpinanmengembangkanrencanatersebutsecarakolaboratif
Suratusulan
untukjenjang
karierkary
3 Jumlah,jenisdankualifikasistafyangdibutuhkandiidentifikasidalamrencanadengan Pola
menggunakanmetodepenyusunanpegawai/penempatanstafyangdiakui.(lihatjugaAP.6.3, Ketenagaan
EP5)
4 Rencanamengaturpenugasandanpenugasankembalistaf bagaimanacara suratusulan SPOSDM Pola
mengatur penugasan Ketenagaan
penugasanstaf? rotawi,mutasi,
demosi,
promosi
2 Rencanadirevisidandiperbaharuibilaperlu
Pekerjakontrak,tenagasukareladanmahasiswa/traineejugadiberikanorientasiditentangrumah
sakitdanpenugasanatautanggungjawabkhusus/spesifikmereka,sepertikeselamatanpasienserta
pencegahandanpengendalianinfeksi.
Standar KPS 8
Setiapstafmemperolehpendidikandanpelatihanyangin-serviceberkelanjutan,maupunyanglain
untukmenjagaataumeningkatkanketerampilandanpengetahuannya
Untukmenjagakinerjastafyangbaik/akseptabel,untukmengajarkanketrampilanbarudan
memberikanpelatihanuntukperalatandanprosedurbaru,rumahsakitmenyediakanataumerancang
fasilitas,pendidikdanwaktubagipendidikanin-servicedanpendidikanlainnyayangberkelanjutan.
Pendidikaninirelevanuntuksetiapstafdanjugauntukkemajuanrumahsakityangberlanjutdalam
memenuhikebutuhanpasien.Contohnya,stafmedismungkinmenerimapendidikandalam
pencegahandanpengendalianinfeksi,peningkatanpraktekkedokteranyangberkelanjutan,atau
penggunaanteknologibaru.Setiapkeberhasilanpendidikanstafdidokumentasikandalamberkas
kepegawaianstaftersebut.
Sebagaitambahan,setiaprumahsakitmengembangkandanmengimplementasikanprogram
kesehatandankeselamatanstafyanglayakbagikebutuhankesehatanstafsertamenyangkut
keselamatanrumahsakitmaupunstaf.
4 Pendidikantersebutrelevandengankemampuanstafuntukmemenuhikebutuhanpasien
dan/ataupersyaratanpendidikanberkelanjutan.(lihatjugaAP.5.1,EP6danAP.6.2,EP7)
suratusulan
dariunitutk
SPOSDM PedomanSDM
pengembngsan
pendidikankary
Tingkatpelatihanyangtepatbagimerekayangdiidentifikasidiulangberdasarkanpersyaratan
dan/ataukerangkawaktuyangdiidentifikasiolehprogrampelatihanyangdiakui,atausetiapdua
tahunjikaprogrampelatihanyangdiakuitidakdigunakan.Adabuktiyangmenunjukkanbahwa
setiapstafyangmengikutipelatihanmemangmencapaitingkatkompetensiyangdiinginkan.
2 Tingkatpelatihanyangtepatdiberikandenganfrekuensiyangcukupuntukmemenuhi jadwal
kebutuhanstaf. pelatihan
3 Adabuktiyangmenunjukkanbahwaseorangstafluluspelatihantersebut.
adanya
sertifikat
mengikuti
pelatihan,hasil
tespelatihan
4 Tingkatpelatihanyangdiinginkanuntuksetiapindividudiulangberdasarkanpersyaratandan/
ataukerangkawaktuyangditetapkanolehprogrampelatihanyangdiakui,atausetiapdua
tahunbilaprogrampelatihanyangdiakuiitutidakdigunakan
Pendidikandanpelatihantersebutdapatdilaksanakandilokasiyangterpusatataudisejumlahtempat
yanglebihkecildidalamfasilitasuntukbelajardanpeningkatanketrampilan.Pendidikandapat
ditawarkansekaliguskepadasemuaatauberkali-kalikepadastafsecarabergiliranuntuk
meminimalisirdampakterhadapkegiatanasuhanpasien.
2 Rumahsakitmenyediakanwaktuyangcukup/adekuatbagisemuastafuntukberpartisipasi
dalamkesempatanpendidikandanpelatihanyangrelevan jadwal
pelatihan
-menyiapkanmekanismeuntukpengawasanterhadapprogram;
-memperolehdanmenerimaparameterdariprogramakademisyangmensubsidi;
-mempunyaicatatanlengkapdarisemuapesertapelatihan/traineedirumahsakit;
-mempunyaidokumentasidaristatuspendaftaran,perizinanatausertifikasiyangdiperoleh,dan
klasifikasiakademisdaripesertapelatihan;
-memahamidanmenyediakantingkatsupervisiuntuksetiapjenisdantingkatpesertapelatihan;
-mengintegrasikanpesertapelatihandalamorientasitentangrumahsakit,programmutu,
keselamatanpasien,pencegahandanpengendalianinfeksi,danprogramlainnya.
2 Rumahsakitmendapatkandanmenerimaparameterdariprogramakademisyangmensubsidi; Suratusulan
dariuniversitas
terkait,proposal
dariuniversitas
terkait
3 Rumahsakitmemilikicatatanlengkapdarisemuapesertapelatihandidalamrumahsakit daftarpeserta
4 Rumahsakitmemilikidokumentasidaristatuspendaftaran,perizinanatausertifikasiyang mahasiswa
diperolehdankualifikasiklasifikasiakademisdariparapesertapelatihan. menyerahkan
nilai
sementara,ijaza
hsementara,
suratpengantar
5 Rumahsakitmemahamidanmenyediakantingkatsupervisiyangdipersyaratkanuntuksetiap adaSKuntuk
jenisdantingkatpesertapelatihan supervisi
mahasiswa
magang/PKL
6 Rumahsakitmengintegrasikanpesertapelatihankedalamorientasinya,programmutu,
keselamatanpasien,pencegahandanpengendalianinfeksi,danprogramlainnya.
Rancanganprogrammencakupmasukandaristafdanmemakaisumberklinisdirumahsakitmaupun
yangdimasyarakat.
Elemen Penilaian KPS 8.4.
1 Pimpinandanstafrumahsakitmerencanakanprogramkesehatandankeselamatan
2 Programinimeresponskebutuhanstafyangurgenmaupunnonurgenmelaluipengobatan hasilMCUkary
langsungdanrujukan
3 Dataprogrammenginformasikanprogrammutudankeselamatanrumahsakit PedomanSDM
5 Adakebijakantentangevaluasi,konseling,dantindaklanjutterhadapstafyangterpapar kebijakanttg
penyakitinfeksius,yangdikoordinasikandenganprogrampencegahandanpengendalian hasilMCUkary
infeksi.(lihatjugaPPI.5,EP2)
Rumahsakitmengasumsikaniakuntabilitasinidengan:
-memahamiperaturanperundanganyangberlaku,yangmengidentifikasimerekayangdiizinkan
untukbekerjamandiridanmemastikanbahwarumahsakitjugamengizinkanpraktisitersebut
bekerjamandiridirumahsakit;
-mengumpulkansemuakredensialyangadadariparapraktisimeliputisekurang-kurangnya,
buktipendidikandanpelatihan,buktisuratizin;buktikompetensiterkinimelaluiinformasidari
rumahsakitlaindimanapraktisitersebutberpraktek,danjugasuratrekomendasidan/atauinformasi
lainyangbisadiperolehrumahsakit,sepertiantaralainriwayatkesehatan,foto;
-verifikasiinformasipentingsepertisurattandaregistrasisuratizinterkini,khususnyabila
dokumendimaksuddiperbaharuisecaraberkala,dansetiapsertifikatsertabuktimenyelesaikan
pendidikanpascasarjana.
Rumahsakitperlumelakukansegalaupayauntukmem-verifikasiinformasiyangesensial,sekalipun
bilapendidikandilakukandiluarnegeridandimasajauhsebelumnya.Websiteyangaman,
konfirmasimelaluitelepondariberbagaisumberterdokumentasi,konfirmasitertulis,danpihak
ketiga,sepertiditetapkankantorresmipemerintahataunonpemerintahdapatdigunakan.
Kepatuhanterhadapstandarmengharuskanverifikasiataskrendensialindividuharusberasaldari
sumberutama.Untukmaksudmemenuhipersyarataninisecarabertahap,verifikasisumberutama
diperlukanuntukpraktisibarudimulaiempatbulansebelumsurveiawalakreditasi.Semuapraktisi
lainnyaharusmempunyaiverifikasidarisumberutamapadasaatsurveiakreditasirumahsakittiga
tahunan.
Inidicapaiselamaperiodetigatahun,berdasarkansuaturencanayangmemberikanprioritaspada
verifikasikredensialbagipraktisiaktifyangmelaksanakanpelayananberisikotinggi.
Catatan:Persyarataniniditujukanhanyauntukverifikasikredensial.Semuapraktisimedismemiliki
kredensialyangdikumpulkandandireviewdanmemilikikewenangantertentu.Tidakadatahapan
untukprosesini.
Bilaverifikasitidakdimungkinkan,sepertihilangnyacatatankarenabencana,makahalini
didokumentasikan.
Rumahsakitmengumpulkandanmemeliharasetiapfilekredensialmasing-masingpraktisi.Proses
tersebutberlakuuntuksemuajenisdantingkatanstaf(karyawantetap,tenagahonor,tenagakontrak
dantenagatamu).
Rumahsakitmereviewfilesetiapstafmedispadaawalpenugasandankemudiansekurang-
kurangnyasetiaptigatahununtukmemastikanbahwastafmedismendapatizinyangterbaru,tidak
adakompromipelanggarandisiplindenganagenpemberiizindansertifikat,memilikidokumentasi
yangcukupuntukmemperolehkewenanganbaruataudiperluasdirumahsakit,dansecarafisik
maupunmentalmampumelakukanasuhandanpengobatanpasientanpasupervisi.Kebijakanrumah
sakitmengidentifikasiindividuataumekanismepertanggungjawabanterhadapreviewini,setiap
kriteriadigunakanuntukmembuatkeputusan,danbagaimanakeputusanakandidokumentasikan.
2 Kredensialyangdiperlukan(antaralain:pendidikan,suratizin,registrasi)sesuaiperaturandan lihat
kebijakanrumahsakitbagisetiapanggotastafmedisdicopyolehrumahsakitdandisimpan penyimpanan
dalamfilekepegawaianataudalamfilekredensialyangterpisahbagisetiapanggotastafmedis. filekary
3 Semuakredensial(antaralainpendidikan,suratizin,registrasi)diverifikasidengansumber Pengiriman
yangmengeluarkankredensialsebelumindividutersebutmulaimemberikanpelayanankepada klarifikasi
pasien. pendidikan
terakhirkary
4 Semuakredensialdalamfile(antaralainpendidikan,suratizin,registrasi)terkinidan adanya
terupdatesesuaipersyaratan. pengecekan
SIK,SIPdan
STR,ijazah
yangsudahdi
legalisiratauyg
masihberlaku
5 Padapenugasanawal,dibuatpengumumantentangketentuankualifikasiterkinidariseseorang SKttg
untukmemberikanpelayananasuhanpasien. kualifikasi
penugasankary
2 Adapetugas-petugastertentuyangditugaskanmembuatkeputusanresmidalamrangka SKttgstaf
memperbaharuiizinbagisetiapanggotastafmedisuntukmelanjutkanpemberianpelayanan untuk
asuhanmedisdirumahsakit. pengurusan
SIK,SIPdan
STRkary
3 Keputusantentangpembaharuantersebutdidokementasikandalamfilekredensialdarianggota SKttgstaf
stafmedistersebut. untuk
pengurusan
SIK,SIPdan
STRkary
Keputusantentangpemberiankewenangantersebutdibuatsebagaiberikut
1.Rumahsakitmemilihprosesyangdistandardisiruntukmengidenfikasipelayananklinisbagi
setiapindividu.Padapenugasanawaldirumahsakit,kredensialyangdiidentifikasikanpadaKPS9
akanmenjadidasarutamauntukmenentukankewenangan/privilege.Bilatersedia,surat-surat/berkas
daritempatpraktek/kerjasebelumnya,darisejawatseprofesi,penghargaandansumberinformasi
lainnyajugadipertimbangkan.
1.Padapenugasanulang,setiaptigatahun,rumahsakitmencaridanmenggunakaninformasi
tentangareakompetensimumdaripraktisiklinisberikutini:
a.Asuhanpasien---praktisimemberikanasuhanpasiendengankasih,tepatdanefektifuntuk
promosikesehatan,pencegahanpenyakit,pengobatanpenyakitdanpelayanansampaiakhirhayat.
b.Pengetahuanmedis/klinis---dalamilmu-ilmubiomedis,klinisdansosialsertapenerapan
pengetahuankedalamasuhanpasiendanpendidikanorang-oranglainnya.
c.Pembelajarandanpeningkatanberbasispraktek----menggunakanbuktidanmetodeilmiahuntuk
investigasi,evaluasidanmeningkatkanpraktekasuhanpasien
d.Ketrampilanhubunganantarmanusia/interpersonaldankomunikasi----yangakanmemampukan
danmenjagahubunganprofesionaldenganpasien,keluargadananggotatimkesehatanlain.
e.Profesionalisme----terpancardalamkomitmenuntuksecaraterusmenerusmengembangkan
professionalitas,praktek-prakteketika,pemahamandankepekaanterhadapkeragamandansikap
tanggungjawabterhadappasien,profesinyadanmasyarakat.
f.Praktekberbasissistem---melaluipemahamanterhadapkonteksdansistemdimanapelayanan
kesehatandiberikan.
Adatujuanterstandardanprosedurberbasisbuktiuntukmengubahsemuainformasiinimenjadi
sebuahkeputusanmengenaikewenanganbagiseorangpraktisi.Prosedurtersebutdidokumentasikan
kedalamkebijakandandiikuti.Pimpinanstafmedisdapatmemperagakanbagaimanaproseduritu
menjadiefektifdalamprosespenugasanawaldanmaupunprosespenugasanulang.
Kewenanganklinis,sekaliditetapkanatauditetapkanulang,harustersediadalamhardcopy,
elektronikataucaralainnyaparaindividuataulokasi(contoh,kamaroperasi,instalasigawat
darurat/unitemergensi)dirumahsakitdimanastafmedismemberikanpelayanan.Informasiiniakan
membantumemastikanbahwapraktekparastafmedisadadalambatas-bataskompetensidan
kewenanganyangdiberikankepadanya.Informasiinidiperbaharuisecaraberkala.
2 Keputusanmemberikanpenugasanulanguntukmemberikanpelayanankepadapasien Penilaian
berpedomanpadaitema)sampaif)padaMaksuddanTujuandanpadareviewkinerjatahunan kinerjaaudit
dariparapraktisi. medis,
kredensial
3 Pelayananpasienyangdiberikanolehsetiapanggotastafmedisdirincisecarajelasdan adanyahasil
dikomunikasikanolehpimpinanrumahsakitkeseluruhrumahsakitmaupunkeanggotastaf rapatkomite
medis. medis
4 Setiapstafmedishanyamemberikanpelayananmedisyangsecaraspesifikdiizinkanoleh adanyastandart SKpengesahan
rumahsakit. profesi standarprofesi
kedokteran kedokteran
-Reviewterhadapprosedur-proseduroperatifdanklinislainsertahasilnya
-Polapenggunaandarahdanobat-obatan/kefarmasian
-Permintaanuntukpemeriksaan/tesdanprosedur/tindakan
-Polalamadirawat(length-of-stay)
-Datamorbiditasdanmortalitas
-Pemanfaatanpraktisiterhadapkonsultasidanspesialis
-Kriterialainyangrelevansebagaimanaditentukanolehrumahsakit.
2 Evaluasipraktekprofessionalyangterus-menerusdanreviewtahunandarisetiapanggotastaf hasilrapat
medisdilaksanakandenganprosesyangseragamyangditentukanolehkebijakanrumahsakit. komitemedis
3 Evaluasimempertimbangkandanmenggunakandatakomparatifsecaraproaktif,seperti hasilrapat
membandingkandenganilmuliteraturkedokteranberbasisliteratur. komitemedis
4 Evaluasimempertimbangkandanmenggunakankesimpulandarianalisisyangmendalam hasilrapat
terhadapkomplikasiyangdikenaldanberlaku.(lihatjugaPMKP.5;PMKP.6;danTKP.3.4,EP komitemedis
3)
5 Informasidariprosesevaluasipraktekprofesionaltersebutdidokumentasikandalamfile SKttgKomite
krendensialanggotastafmedisdanfilelainnyayangrelevan. hasilrapat
medis,Surat
komitemedis
Edaran
vSTAF KEPERAWATAN
Standar KPS 12.
Rumahsakitmempunyaiprosesyangefektifuntukmengumpulkan,memverifikasidan
mengevaluasikredensialstafkeperawatan(izin,pendidikan,pelatihandanpengalaman)
-memahamiperaturandanperundanganyangberlaku,berlakuuntukperawatdanpraktek
keperawatan;
-mengumpulkansemuakredensialyangadauntuksetiapperawat,sekurang-kurangnya
meliputi:
obuktipendidikandanpelatihan;
obuktiizinterbaru;
obuktikompetensiterbarumelaluiinformasidarisumberlaindimanaperawatdipekerjakan;
osuratrekomendasidan/atauinformasilainyangmungkindiperlukanrumahsakit,antaralain
sepertiriwayatkesehatan,dansebagainya;dan
-verifikasidariinformasiutama,sepertitandaregistrasiterbaruatausuratizin,khususnyabila
dokumentersebutharusdiperbaharuisecaraberkala,dansetiapsertifikasisertabuktimenyelesaikan
pendidikanspesialisasiataupendidikanlanjutan.
Rumahsakitperluuntukmelakukansetiapupayauntukmemverifikasiinformasipenting,sekalipun
bilapendidikandiperolehdinegaralaindansudahlamaberlalu.Websiteyangaman,konfirmasi
teleponyangdidokumentasikandarisumbertersebut,konfirmasitertulisdandaripihakketiga,
sepertilembagapemerintahataunonpemerintah,dapatdigunakan.
SituasisepertiyangdideskripsikantentangstafmedisdalamMaksuddanTujuanKPS9dianggap
sebagaipenggantiyangdapatditerimabagirumahsakitdalammelakukanverifikasikredensial
perawatdarisumberutama.
Pemenuhanstandarmensyaratkanverifikasisumberutamadilaksanakanuntuk:
-pelamarperawatbarudimulaiempatbulansebelumsurveiakreditasiawal
-perawatyangdipekerjakansaatiniselamajangkawaktutigatahununtukmemastikanbahwa
verifikasitelahdilaksanakanolehrumahsakitdengansurveiakreditasitigatahunan.Halini
dilaksanakansesuaiprioritasdiberikankepadaperawatyangmemberikanpelayananditempat
denganresikotinggisepertikamaroperasi,instalasigawatdaruratatauintensivecareunit.
Bilaverifikasitidakmungkindilakukan,sepertihilangnyakarenabencana,halini
didokumentasikan.
Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikanbahwakredensialdarisetiapperawatyang
dikontrakjugadikumpulkan,diverifikasidandireviewuntukmenjaminkompetensiklinissaat
sebelumpenugasan.
Rumahsakitmengumpulkandanmemeliharafiledarisetiapkredensialperawat.Fileberisiizin
terbarubilaperaturanmengharuskandiperbaharuisecaraberkala.Adadokumentasipelatihanyang
terkaitdengankompetensitambahan.
4 Adaberkaskredensialyangdipeliharadarisetiapanggotastafkeperawatan.
penyinmpanan
fileperawat
5 Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikanbahwakrendesialdariperawatyang Suratusulan, SK
dikontraksahihdanlengkapsebelumpengangkatan. penilaian Pengangkatan
6 Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikankesahihankredensialperawatyangbukan pengecekanfile
pegawairumahsakit,tapimendampingidokterdanmemberikanpelayanankepadapasien kary
rumahsakit.
Standar KPS 13
Rumahsakitmempunyaistandarproseduruntukmengidentifikasitanggungjawabpekerjaandan
untukmembuatpenugasankerjaklinisberdasarkanataskredensialstafperawatdanperaturan
perundangan.
Maksud dan Tujuan KPS 13
Reviewkualifikasianggotastafperawatmenyediakandasaruntukpenugasantanggungjawab
pekerjaandankegiatanklinis.Penugasaninidapatdideskripsikandalamuraiantugasatau
dideskripsikandengancaraataudokumenlain.Penugasandibuatolehrumahsakitsesuaidengan
peraturanperundanganyangberlakutentangtanggungjawabperawatdanasuhanklinis.(lihatjuga
MPO.6,EP3)
2 Prosesmemperhatikanperaturanperundanganyangrelevan. adanyastandar
profesi
Standar KPS 14
Rumahsakitmempunyaistandarproseduruntukstafkeperawatanberpartisipasidalamkegiatan
peningkatanmuturumahsakit,termasukmengevaluasikinerjaindividu,biladibutuhkan.
Untukprofesionalkesehatanlainnyayangdiizinkanbekerjaatauberpraktekdirumahsakit,rumah
sakitbertanggungjawabuntukmengumpulkandanmemverifikasikredensialmereka.Rumahsakit
harusmemastikanbahwastafprofessionalkesehatanlainnyatersebutkompetenuntukmemberikan
asuhandanpengobatandanharusmenetapkanjenisasuhandanpengobatanyangdiizinkanbilatidak
teridentifikasidalamperaturanperundangan.Rumahsakitmemastikanbahwastafprofesional
kesehatanlaintersebutkompetenuntukmemberikanasuhandanpengobatanyangamandanefektif
kepadapasiendengan:
-memahamiperaturanperundanganyangberlakuuntukparapraktisidimaksud;
-mengumpulkansemuakrendensialyangtersediasetiapindividutermasuksekurang-kurangnya,
buktipendidikandanpelatihan,buktiizinterbaruatausertifikatbiladiminta;dan
-memverifikasiinformasiesensial,sepertiregistrasiterbaru,izinatausertifikasi.
Rumahsakitperluuntukberupayamemverifikasiinformasiesensialyangrelevandengantanggung
jawabindividudimaksud,sekalipunbilapendidikandidapatdaridinegaralaindandiwaktusangat
lampau.Websiteyangaman,konfirmasiteleponyangdidokumentasikandarisumber,konfirmasi
tertulis,danpihakketiga,sepertibadanagensipemerintahdannonpemerintahyangditunjuk,dan
dapatdigunakan.
SituasiyangdideskripsikantentangstafmedisdalamMaksuddanTujuanKPS9adalahpengganti
yangakseptabeluntukrumahsakitdalammelakukanverifikasikredensialstafkesehatanprofesional
lainnyadarisumberutama.
Pemenuhanstandarmengharuskanverifikasisumberutamadilakukanbagi:
-calonbarumulaiempatbulansebelumsurveiakreditasiawal;
-stafprofesionalkesehatanyangsaatinibekerjadalamjangkawaktutigatahununtuk
memastikanbahwaverifikasitelahdilakukandengansurveiakreditasirumahsakittigatahunan.
Bilatidakdiperlukanprosespendidikanformal,izin,atauprosesregistrasi,ataukredensiallain
maupunbuktikompetensi,halinididokumentasikandalamcatatanindividutersebut.Bilaverifikasi
tidakmungkindilakukan,sepertihilangnyaberkaskarenabencana,halinididokumentasikandalam
berkasindividutersebut.
Rumahsakitmengumpulkandanmemeliharafilekredensialsetiapstafprofessionalkesehatan.File
berisiizinterbaruatauregistrasibilaperaturanmengharuskanperubahanberkala.
2 Izin,pendidikan,pelatihandanpengalamandidokumentasian,bilarelevan adanyaSIK,
SIPkary,ijazah,
sertifikatdan
pengalaman
kerja
3 Informasitersebutdiverifikasidarisumberaslinyasesuaiparameteryangditentukandalam klarifikasipada
MaksuddanTujuanKPS9 universitaskary
ybs
4 Adacatatanyangdipeliharauntuksetiapstafprofesionalkesehatanlainnya penyinmpanan
fileperawat
5 Catatantersebutbersisisalinanizin,sertifikasiatauregistrasiyangwajib Suratusulan, SK
penilaian Pengangkatan
6 Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikanbahwastaflainyayangbukanpegawai pengecekanfile
rumahsakittetapimendampingidokterpraktekpribadidanmemberikanpelayanankepada kary
pasienrumahsakitmemilikikredensialyangsahihdansebandingdenganpersyaratan
kredensialrumahsakit.
Standar KPS 16
Rumahsakitmempunyaistandarproseduruntukmengidentifikasitanggungjawabkerjadan
menyusunpenugasankerjaklinisberdasarkanpadakredensialanggotastafprofessionalkesehatan
lainnyadansetiapketentuanperaturanperundangan.
Standar KPS 17
Rumahsakitmempunyaiprosesyangefektifuntukanggotastafprofessionalkesehatanlain
berpartisipasidalamkegiatanpeningkatanmuturumahsakit.
Stafprofessionalkesehatanlainnyadimasukkankedalamprogrammanajemenmutudan
peningkatan.
Elemen Penilaian KPS 16
1 Izin,pendidikan,pelatihandanpengalamandaristafprofessionalkesehatanlainnyadigunakan adanyaSIK, SKpenugasan
untukmenyusunpenugasankerjaklinis. SIPkary,ijazah,
sertifikatdan
pengalaman
kerja
2 Prosesmengindahkanperaturanperundanganyangrelevan.
Elemen Penilaian KPS 17
1 Stafprofessionalkesehatanlainnyaberpartisipasidalamkegiatanpeningkatanmuturumah adanyaSIK, PedomanSDM
sakit(lihatjugaKPS1.1,EP1) SIP,STR
2 Kinerjaanggotastafprofessionalkesehatanlainnyadireviewbilaadaindikasiakibattemuan adanyaSIK,
padakegiatanpeningkatanmutu. SIPkary,ijazah,
sertifikatdan
pengalaman
kerja
3 Informasiyangbenardariprosesreviewdidokumentasikandalamfilestafprofesinalkesehatan klarifikasipada SK
tersebut. universitaskary Pengangkatan
ybs
Regulasi
Skor Rekomendasi
Program Kerja
RKA
Prog.
KerjaDiklat
Progkerja
SDM
Orientasikary
SDM
AdanyaProg.
Kerjattg
penempatan
staf
Evaluasi
ProgramKerja,
Laporan
bulanan
RevisiProgram
Kerja
SDM
Progkerja
Diklat
Progkerja
Diklat
Progkerja
Diklat
Progkerja
Diklat
ProgKerja
Diklat
ProgKerja
Diklat
SDM-Diklat
Programkerja
Diklat
Programkerja
Diklat
Evaluasi
ProgramDiklat
dantindak
lanjut
Prog.SDMutk SDM-Diklat
mahasiswa
magang/PKL
Prog.KerjaK3
ProgKerjaK3
ttgMCUkary
Evaluasidan
tindaklanjutdr
MCUkary
Prog.KerjaPPI
Prog.Kerja
komitemedis
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
Bukti Regulasi
BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA Wawancara Wawancara Observasi Bukti/ SPO Pedoman Kebijakan/ SK
(PPK) pasien/ pimp/ staf RS Dokumen
keluarga Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
Pendidikanpasiendankeluargamembantupasienberpartisipasilebihbaikdalamasuhan
yangdiberikandanmendapatinformasidalammengambilkeputusantentangasuhannya.
Berbagaistafyangberbedadalamrumahsakitmemberikanpendidikankepadapasiendan
keluarganya.Pendidikandiberikanketikapasienberinteraksidengandokteratau
perawatnya.Petugaskesehatanlainnyajugamemberikanpendidikanketikamemberikan
pelayananyangspesifik,diantaranyaterapidiet,rehabilitasiataupersiapanpemulangan
pasiendanasuhanpasienberkelanjutan.Mengingatbanyakstafterlibatdalampendidikan
pasiendankeluarganya,makaperludiperhatikanagarstafyangterlibatdikoordinasikan
kegiatannyadanfokuspadakebutuhanpembelajaranpasien.
Pendidikanyangefektifdiawalidenganasesmenkebutuhanpembelajaranpasiendan
keluarganya.Asesmeninimenentukanbukanhanyakebutuhanakanpembelajaran,tetapi
jugabagaimanapembelajarandapatdilaksanakandenganbaik.Pembelajaranpalingefektif
ketikacocokdenganpilihanpembelajaranyangtepat,agama,nilaibudaya,juga
kemampuanmembaca,sertabahasa.Pembelajaranakanberdampakbilaterjadiselama
prosesasuhan.
Pendidikantermasukpengetahuanyangdiperlukanselamaprosesasuhan,maupun
pengetahuanyangdibutuhkansetelahpasiendipulangkan(discharged)kepelayanan
kesehatanlainataukerumah.Sehingga,pendidikandapatmencakupinformasisumber
sumberdikomunitasuntuktambahanpelayanandantindaklanjutpelayananapabila
diperlukan,sertabagaimanaakseskepelayananemergensibiladibutuhkan.Pendidikanyang
efektifdalamsuaturumahsakithendaknyamenggunakanformatvisualdanelektronik,serta
berbagaipembelajaranjarakjauhdantekniklainnya.
3 Strukturdansumberdayapendidikandiorganisasikansecaraefektif RS:Struktur
organisasiunit
PKRS
dilengkapi
dengan
pedomankerja
danprogram
kerja
Standar PPK.2
Dilakukanasesmenkebutuhanpendidikanmasing-masingpasiendandicatatdirekam
medisnya.
Maksud dan tujuan PPK. 2
Pendidikanberfokuspadapengetahuandanketrampilanspesifikyangdibutuhkanpasien
dankeluargadalampengambilankeputusan,berpartisipasidalamasuhandanasuhan
berkelanjutandirumah.Haltersebutdiatasberbedadenganalurinformasipadaumumnya
antarastafdanpasienyangbersifatinformatiftapibukanbersifatpendidikanseperti
lazimnya.
Untukmemahamikebutuhanmasing-masingpasiendankeluarganya,tersediaproses
asesmenuntukmengidentifikasijenispembedahan,prosedurinvasiflainnyadanrencana
pengobatan,kebutuhanperawatpendampingdankebutuhanasuhanberkelanjutandirumah
setelahpasienpulang.Asesmeninimemungkinanparapemberiasuhanmerencanakandan
memberikanpendidikansesuaikebutuhan.
Pendidikanolehstafrumahsakitdiberikankepadapasiendankeluarganyauntukmembantu
keputusandalamprosesasuhan.Pendidikanyangdiberikansebagaibagiandariproses
memperolehinformed concentuntukpengobatan(misalnyapembedahandananestesi)
didokumentasikandirekammedispasien.Sebagaitambahan,bilapasienataukeluarganya
secaralangsungberpartisipasidalampemberianpelayanan(contoh:menggantibalutan,
menyuapipasien,,memberikanobat,dantindakanpengobatan),merekaperludiberi
pendidikan.
Ketikakebutuhanpendidikanteridentifikasi,dicatatdirekammedis.Haliniakan
membantusemuapetugaspemberipelayananberpartisipasidalamprosespendidikan.Setiap
rumahsakithendaknyamenetapkanlokasidanformatasesmenpendidikan,perencanaandan
pemberianinformasidalamrekammedispasien.
2 Hasilasesmenkebutuhanpendidikandicatatdirekammedispasien. Rekammedis
4 Ketikainformedconsentdipersyaratkan,pasiendankeluargabelajartentangproses Apakahpetugas
memberikaninformedconsent(lihatjugaHPK.2.1,EP3,danMKI.3,EP1dan2). menjelaskan
bagaimanacara
memperoleh
informed
consentutk
pengobatan?
5 Pasiendankeluargabelajartentangbagaimanaberpartisipasidalampengambilan Apakahpetugas
keputusanterkaitpelayanannya(lihatjugaHPK.2,EP1). mengedukasika
nttgrencana
pengobatan
anda?
a)keyakinandannilai-nilaipasiendankeluarga;
b)kemampuanmembaca,tingkatpendidikandanbahasayangdigunakan;
c)hambatanemosionaldanmotivasi;
d)keterbatasanfisikdankognitif;
e)kesediaanpasienuntukmenerimainformasi.
Elemen Penilaian PPK. 2.1.
1 Pasiendankeluargadilakukanasesmenataselemen:a)sampaidengane)dalam Apakahpetugas Unit:SPO Unit:Pedoman Unit:
MaksuddanTujuan(lihatjugaHPK.1.1,EP1). menanyakan Kerja Kebiijakan
tingkat
pendidikn,keya
kinan,kendala
emosional,
keterbatasan
fisikdan
kesediaananda
menerima
informasittg
kesehatananda?
3 Temuanasesmendidokumentasikandalamrekammedispasien RekamMedis
Standar PPK. 3
Pendidikandanpelatihanmembantupemenuhankebutuhankesehatanberkelanjutandari
pasien.
Maksud dan tujuan PPK. 3
Pasienseringmembutuhkanpelayanantindaklanjutgunamemenuhikebutuhankesehatan
berkelanjutanatauuntukmencapaisasarankesehatanmereka.Informasikesehatanumum
diberikanolehrumahsakit,atauolehsumberdikomunitas,dapatdimasukkanbilamembuat
resumekegiatanhariansetelahpasienpulang,praktikpencegahanyangrelevandengan
kondisipasienatausasarankesehatannya,sertainformasiuntukmengatasipenyakitatau
kecacatannyayangrelevandengankondisipasien.
Rumahsakitmengidentifikasisumbersumberpendidikandanpelatihanyangtersediadi
komunitas.Khususnyaorganisasidikomunitasyangmemberikandukunganpromosi
kesehatandanpencegahanpenyakit,sertabilamemungkinkanmenjalinkerjasama
berkelanjutan.
Standar PPK.4
Pendidikanpasiendankeluargatermasuktopik-topikberikutini,terkaitdenganpelayanan
pasien:penggunaanobatyangaman,penggunaanperalatanmedisyangaman,potensi
interaksiantaraobatdenganmakanan,pedomannutrisi,manajemennyeridanteknik-teknik
rehabilitasi.
Maksud dan tujuan PPK.4
Rumahsakitsecararutinmemberikanpendidikanpadaareayangberisikotinggibagi
pasien.Pendidikanmendukungpengembalianfungsipadalevelsebelumnyadanmemelihara
kesehatansecaraoptimal.
Rumahsakitmenggunakanmateridanprosespendidikanpasienyangstandarpalingsedikit
padatopik-topikdibawahini:
-Penggunaanobat-obatanyangdidapatpasiensecaraefektifdanaman(bukanhanya
obatyangdibawapulang),termasukpotensiefeksampingobat.
-Penggunaanperalatanmedissecaraefektifdanaman
-Potensiinteraksiantaraobatyangdiresepkandenganobatlainnya(termasukOTC/over
the counter),sertamakanan.
-Dietdannutrisi
-Manajemennyeri,dan
-Teknik-teknikrehabilitasi
Elemen Penilaian PPK. 4
1 Terkaitdenganpelayananyangdiberikan,pasiendankeluargadididiktentang Apakahpetugas BahanMateri
penggunaanseluruhobat-obatansecaraefektifdanaman,sertatentangpotensiefek telaah Edukasi
sampingobat,pencegahanterhadappotensiinteraksiobatdenganobatOTCdanatau mengedukasika
makanan. nttgcara
penggunaan,
efeksamping
danpotensi
interaksiobat?
2 Terkaitdenganpelayananyangdiberikan,pasiendankeluargadididiktentang Apakahpetugas BahanMateri
keamanandanefektivitaspenggunaanperalatanmedis. telaah Edukasi
mengedukasika
nttgcara
penggunaan,
efeksamping
danpotensi
interaksiobat?
Standar PPK. 5
Metodependidikanmempertimbangkannilai-nilaidanpilihanpasiendankeluarga,dan
memperkenankaninteraksiyangmemadaiantarapasien,keluargadanstafagarterjadi
pembelajaran.
Maksud dan tujuan PPK. 5
Pembelajaranakanterlaksanaapabilamemperhatikanmetodeyangdigunakanuntuk
mendidikpasiendankeluarga.Memahamipasiendankeluargaakanmembanturumahsakit
memilihpendidikdanmetodependidikanyangkonsistendengannilai-nilaidanpilihan
pasiendankeluarganya,sertamengidentifikasiperankeluargadanmetodepemberian
instruksi.
Pasiendankeluargadidoronguntukberpartisipasidalamprosespelayanandenganmemberi
kesempatanuntukmemberipendapatdanmengajukanpertanyaankepadastafuntuk
meyakinkanpemahamanyangbenardanmengantisipasipartisipasi.Stafmengakuiperan
pentingpasiendalampemberianpelayananyangaman,asuhanberkualitastinggi.
Kesempatanberinteraksidenganstaf,pasien,dankeluargamengijinkanumpanbalikuntuk
menjaminbahwainformasidipahami,bermanfaat,dandapatdigunakan.Rumahsakit
memutuskankapandanbagaimanapendidikansecaraverbaldiperkuatdenganmaterisecara
tertulisuntukmeningkatkanpemahamandanmemberikanrujukan(referensi)pendidikandi
masayangakandatang.
3 Informasiverbalperludiperkuatdenganmaterisecaratertulisyangterkaitdengan Bahanmateri
kebutuhanpasiendankonsistendenganpilihanpembelajaranpasiendankeluarganya edukasi
(lihatjugaHPK.2.1,MaksuddanTujuan,danMKI.3) Formulir
Pemberian
Edukasi
Standar PPK. 6
Tenagakesehatanprofesionalyangmemberipelayananpasienberkolaborasidalam
memberikanpendidikan.
Maksud dan tujuan PPK. 6
Ketikatenagakesehatanprofesionalyangmemberiasuhanmemahamikontribusinya
masing-masingdalampemberianpendidikanpasien,makamerekabisaberkolaborasilebih
efektif.Kolaborasi,padagilirannyadapatmembantumenjaminbahwainformasiyang
diterimapasiendankeluargaadalahkomprehensif,konsisten,danseefektifmungkin.
Kolaborasiberdasarkankebutuhanpasiendankarenanyamungkintidakselaludiperlukan.
Pengetahuantentangsubjekyangdiberikan,waktuyangtersediaadekuat,dankemampuan
berkomunikasisecaraefektifadalahpertimbanganpentingdalampendidikanyangefektif.
Bukti Regulasi
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Wawancara Wawancara Bukti/Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan/SK
Pasien/Keluarga Pimp/StafRS Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
Setiappasienadalahunik,dengankebutuhan,kekuatan,budayadankepercayaanmasing-
masing.Rumahsakitmembangunkepercayaandankomunikasiterbukadenganpasien
untukmemahamidanmelindunginilaibudaya,prikososialsertanilaispiritualpasien.
Hasilpelayananpasienakanmeningkat/bertambahbaikbilapasiendankeluargaatau
merekayangberhakmengambilkeputusandiikutsertakandalamkeputusanpelayanandan
prosesdengancarayangsesuaidenganbudaya.
Untukmeningkatkanhakpasiendirumahsakit,harusdimulaidenganmendefinisikanhak
tersebut,kemudianmendidikpasiendanstaftentanghaktersebut.Pasiendiberitahuhak
merekadanbagaimanaharusbersikap.Stafdididikuntukmengertidanmenghormati
kepercayaandannilai-nilaipasiendanmemberikanpelayanandenganpenuhperhatiandan
hormatsehinggamenjagamartabatpasien.
Babinimengemukakanprosesuntuk:
-Mengidentifikasi,melindungidanmeningkatkanhakpasien
-Memberitahukanpasiententanghakmereka
-Melibatkankeluargapasien,bilamungkin,dalamkeputusantentangpelayananpasien
-Mendapatkanpersetujuantindakan(informed consent)
-Mendidikstaftentanghakpasien.
Bagaimanaprosestersebutdilaksanakandirumahsakittergantungpadaundang-undangdan
peraturanyangberlakudankonvensiinternational,perjanjianataupersetujuantentanghak
asasimanusiayangdisahkanolehnegara.
Prosesiniberkaitandenganbagaimanarumahsakitmenyediakanpelayanankesehatan
dengancarayangwajar,sesuaikerangkapelayanankesehatandanmekanismepembiayaan
pelayanankesehatannegara.Babinijugaberisihakpasiendankeluarganyaberkaitan
denganpenelitiandandonasidantransplansiorgansertajaringantubuh.
Rumahsakitmenghormatihakpasiendandalambeberapasituasihakistimewakeluarga
pasien,untukmenentukaninformasiapasajayangberhubungandenganpelayananyang
bolehdisampaikankepadakeluargaataupihaklain,dalamsituasitertentu.Misalnya,pasien
mungkintidakmaudiagnosisnyadiketahuikeluarga.
Hakpasiendankeluargamerupakanelemendasardarisemuakontakdirumahsakit,
stafnya,sertapasiendankeluarganya.Sebabitu,kebijakandanprosedurditetapkandan
dilaksanakanuntukmenjaminbahwasemuastafmengetahuidanmemberiresponterhadap
isuhakpasiendankeluarga,ketikamerekamelayanipasien.Rumahsakitmenggunakan
polakerjasamadalammenyusunkebijakandanprosedurdanbilamungkin,
mengikutsertakanpasiendankeluargadalamproses.
Standar HPK.1.1
Pelayanandilaksanakandenganpenuhperhatiandanmenghormatinilai-nilaipribadidan
kepercayaanpasien.
Standar HPK.1.1.1.
Rumahsakitmempunyaiprosesuntukberesponterhadappermintaanpasiendan
keluarganyauntukpelayananrohaniwanatausejenisnyaberkenaandenganagamadan
kepercayaanpasien.
Maksud HPK.I.1 dan HPK.1.1.1
Setiappasienmemilikibudayadankepercayaanmasing-masingdanmembawanyakedalam
prosespelayanan.Beberapanilaidankepercayaanyangadapadapasienseringbersumber
daribudayadanagama.Terdapatpulanilaidankepercayaanyangsumbernyadaripasien
saja.Semuapasiendidoronguntukmengekspresikankepercayaanmerekadengantetap
menghargaikepercayaanpihaklain.Olehkarenaituketeguhanmemegangnilaidan
kepercayaandapatmempengaruhibentuknyapolapelayanandancarapasienmerespon.
Sehinggasetiappraktisipelayanankesehatanharusberusahamemahamiasuhandan
pelayananyangdiberikandalamkonteksnilai-nilaidankepercayaanpasien.
Apabilapasienataukeluarganyainginbicaradenganseseorangberkenaandengan
kebutuhankeagamaandanrohaninya,rumahsakitmemilikiproseduruntukmelayanihal
permintaantersebut.Prosestersebutdapatdilaksanakanmelaluistafbidangkerohanian,dari
sumberlokalatausumberrujukankeluarga.Prosesmerespondapatlebihrumit,misalnya,
rumahsakitataunegaratidakmengakuisumberagamaataukepercayaantertentuyang
justrudiminta.
Standar HPK.1.3
Rumahsakitmengambillangkahuntukmelindungibarangmilikpasiendaripencurianatau
kehilangan.
Maksud HPK.1.3
Rumahsakitmengkomunikasikantanggungjawabnya,bilaada,terhadapbarang-barang
milikpasienkepadapasiendankeluarganya.Ketikarumahsakitmengambiltanggungjawab
untukbeberapaatausemuabarangmilikpribadipasienyangdibawakerumahsakit,ada
prosesmencatatnilaibarangtersebutdanmemastikanbarangtersebuttidakakanhilangatau
dicuri.Prosesiniberlakubagibarangmilikpasienemergensi,pasienbedahrawatsehari,
pasienrawatinapdanpasienyangtidakmampumengamankanbarangmiliknyadanmereka
yangtidakmampumembuatkeputusanmengenaibarangpribadinya.
Standar HPK.1.4
Pasiendilindungidarikekerasanfisik
Maksud HPK.1.4
Rumahsakitbertanggungjawabmelindungipasiendarikekerasanfisikyangtiba-tibaoleh
pengunjung,pasienlaindanstafrumahsakit.Tanggungjawabiniterutamabagibayi,anak-
anak,manuladanlainnyayangtidakmampumelindungidirinyaataumemberitandaminta
bantuan.Rumahsakitberupayamencegahkekerasanyangbersifattiba-tibamelalui
prosedurinvestigasipadasetiaporangyangtidakmemilikiidentifikasi,monitoringlokasi
yangterpencilatauterisolasidarirumahsakitdansecaracepatbereaksiterhadappasien
yangberadadalambahayakekerasan.
Standar HPK.1.5
Anak-anak,individuyangcacat,manuladanlainnyayangberisikomendapatkan
perlindunganyanglayak.
Maksud HPK.1.5
Rumahsakitmengidentifikasikelompokpasienyangmudahdiserangdanyangberisikodan
menetapkanprosesuntukmelindungihakdarikelompokpasientersebut.Kelompokpasien
yangberisikodantanggungjawabrumahsakitdapatdicantumkandalamundang-undang
atauperaturan.Stafrumahsakitmemahamitanggungjawabnyadalamprosesini.Sedikitnya
anak-anak,pasienyangcacat,manuladanpopulasipasienyanglainjugaberisiko
dilindungi.Pasienkomadanmerekadengangangguanmentaldanemosional,bilaada,juga
termasukperlindungantersebut.Selaindarisoalterhadapkekerasanfisik,perlindungan
meluasjugauntukmasalahkeselamatanpasien,sepertiperlindungandaripenyiksaan,
kelalaianasuhan,tidakdilaksanakannyapelayananataubantuandalamkejadiankebakaran.
Standar HPK.1.6
lnformasitentangpasienadalahrahasia
Maksud HPK.1.6
lnformasimedisdankesehatanlainnya,biladidokumentasikandandikumpulkan,menjadi
pentinguntukmemahamipasiendankebutuhannyasertauntukmemberikanasuhandan
pelayanan.lnformasitersebutdapatdalambentuktulisandikertasatauelektronikatau
kombinasi.Rumahsakitmenghormatiinformasitersebutsebagaihalyangbersifatrahasia
dantelahmenetapkankebijakandanproseduruntukmelindungiinformasitersebutdari
kehilangandanpenyalahgunaan.Kebijakandanprosedurtercermindalampembukaan
informasimemenuhiundang-undangdanperaturan.
lnformasimedisdankesehatanlainnya,biladidokumentasikandandikumpulkan,adalah
pentinguntukmemahamipasiendankebutuhannyasertauntukmemberikanasuhandan
pelayanan.lnformasitersebutdapatdalambentuktulisandikertasataurekamanelektronik
ataukombinasi.Rumahsakitmenghormatiinformasitersebutsebagaihalyangbersifat
rahasiadantelahmenerapkankebijakandanproseduruntukmelindungiinformasitersebut
darikehilangandanpenyalahgunaan.Kebijakandanprosedurtercermindalampelepasan
informasisebagaimanadiaturdalamundang-undangdanperaturan.
Stafmenghormatikerahasiaanpasiendengantidakmemasang/memampanginformasi
rahasiapadapintukamarpasien,dinursestationdantidakmembicarakannyaditempat
umum.Stafmengetahuiundang-undangdanperaturantentangtatakelolakerahasiaan
informasidanmemberitahukanpasiententangbagaimanarumahsakitmenghormati
kerahasiaaninformasi.Pasienjugadiberitahutentangkapandanpadasituasibagaimana
informasitersebutdapatdilepasdanbagaimanamemintaizinuntukitu.
Rumahsakitmempunyaikebijakantentangaksespasienterhadapinformasikesehatannya
danprosesmendapatkanaksesbiladiizinkan(lihatjugaMKI.10,EP2danMKI.16,Maksud
danTujuan).
Rumahsakitmemilikikebijakantentangaksespasienterhadapinformasikesehatannyadan
prosesmendapataksesbiladiizinkan.
Elemen Penilaian HPK.1.6
1 Pasiendiinformasikantentangkerahasiaaninformasidantentangpembukaandan Apakahpetugas Apasaja TinjauRIsesuai Menjaga PedomanRS KebijakanRS
kerahasiaaninformasimengenaipasiendalamundang-undangdanperaturan menginformasik informasiyang EP kerahasiaan tentangmenjaga dalammenjaga
antentang diberikanterkait pasien kerahasiaan kerahasiaan
peraturan menjaga pasien pasien.
menjaga kerahasiaan
kerahasiaan pasien
informasi
2 Pasiendimintapersetujuannyauntukmembukainformasiyangtidaktercakupdalam Persetujuan
undang-undangdanperaturan. membuka
informasi
Standar HPK.2
Rumahsakitmendukunghakpasiendankeluargaberpartisipasidalamprosespelayanan.
Maksud HPK.2
Pasiendankeluargaberpartisipasidalamprosespelayananmelaluipembuatankeputusan
tentangpelayanan,bertanyatentangpelayanan,danbahkanmenolakprosedurdiagnostik
danpengobatan.Rumahsakitmendukungdanmeningkatkanketerlibatanpasiendan
keluarganyadalamsemuaaspekpelayanandenganmengembangkandan
mengimplementasikankebijakandanproseduryangterkait.Kebijakandanprosedur
mengenaihakpasienuntukmencarisecondopinion/pendapatkeduatanpatakutuntuk
berkompromidalamhalpelayanan,baikdidalammaupundilluarrumahsakit.Semuastaf
dilatihuntukpelaksanaankebijakandanprosedurdalamperanmerekamendukunghak
pasiendankeluarganyauntukberpartisipasidalamprosespelayanan.
3 Stafdiberikanpelatihandalampelaksanaankebijakandanprosedursertaperanmereka apakahstaf
dalammendukungpartisipasipasiendankeluarganyadalamprosesasuhan. mendapat
pelatihan
sosialisasi
prosedurdan
kebjaakandalam
mendukung
pasiendan
keluargadalam
prosesasuhan
Standar HPK.2.1
Rumahsakitmemberitahupasiendankeluarga,dengancaradanbahasayangdapat
dimengertitentangprosesbagaimanamerekaakandiberitahutentangkondisimedisdan
diagnosispasti,bagaimanamerekaakandijelaskantentangrencanapelayanandan
pengobatandanbagaimanamerekadapatberpartisipasidalamkeputusanpelayanan,bila
merekamemintanya.
Maksud HPK.2.1.
Untukpartisipasipasiendankeluarga,merekamembutuhkaninformasidasartentang
kondisimedisyangditemukandalamasesmen,termasukdiagnosispastibiladiminta,dan
usulanpelayanandanpengobatan.Pasiendankeluarganyamemahamikapanmerekaakan
diberitahuinformasiinidansiapayangbertanggungjawabmemberitahumereka.Pasiendan
keluarganyamemahamibentukkeputusanyangharusdibuattentangpelayanannyadan
bagaimanaberpartisipasidalammembuatkeputusantersebut.Sebagaitambahan,pasiendan
keluargaperlumemahamiprosesdirumahsakitdalammendapatkanpersetujuandan
pelayanan,tes,prosedurdanpengobatanyangmanayangperludimintapersetujuan.
Meskipunadabeberapapasienyangtidakmaudiberitahutentangdiagnosispastiatau
berpartsipasidalamkeputusantentangpelayanannya,merekadiberikesempatandandapat
memilihberpartisipasimelaluikeluarganya,temanatauwakilyangdapatmengambil
keputusan(lihatjugaPPK.5,EP3).
2 Pasiendankeluarganyamemahamibagaimanadankapanmerekaakandijelaskan Apakahpasien
tentangrencanapelayanandanpengobatannya(lihatjugaAP.4.1,EP3danAPK.2,EP mendapat
4). informasi
tentangrencana
pelayanandan
pengobatan
3 Pasiendankeluarganyamemahamikapanpersetujuanakandimintadanproses Apakahpasien
bagaimanacaramemberikannya(lihatjugaPPK.2,EP4). dijelaskansaat
diminta
persetujuan
untuk
pengobatandan
tindakanyang
dilakukanterkait
penyakitnya.
4 Pasiendankeluarganyamemahamihakmerekauntukberpartisipasidalamkeputusan Apakahpasien
pelayanannya,bilamerekamenghendakinya(LihatjugaHPK.2,EP1;AP.4.1,EP3; mendapat
PP.7.1,EP5;APK.3,EP3danPPK.2,EP7). penjelasanttg
partisipasinya
dalamkeputusan
pelayanannya
biladikehendaki.
Standar HPK.2.1.1
Rumahsakitmemberitahupasiendankeluarganyatentangbagaimanamerekaakan
dijelaskantentanghasilpelayanandanpengobatan,termasukhasilyangtidakdiharapkan
dansiapayangakanmemberitahukan.
Maksud HPK.2.1.1
Selamadalamprosespelayanan,pasien,bilaperlu,keluarganya,mempunyaihakuntuk
diberitahumengenaihasildarirencanapelayanandanpengobatan.Jugapentingbahwa
merekadiberitahutentangkejadiantidakdiharapkandaripelayanandanpengobatan,seperti
kejadiantidakterantisipasipadaoperasiatauobatyangdiresepkanataupengobatanlain.
Harusjelaskepadapasienbagaimanamerekaakandiberitahudansiapayangakan
memberitahutentanghasilyangdiharapkandanyangtidakdiharapkan.
Elemen Penilaian HPK.2.1.1
1 Pasiendankeluarganyamemahamibagaimanamerekaakandiberitahudansiapayang Apakahpasien Siapayang TinjauRIsesuai BerkasRM PanduanRI DPJP,dan
akanmemberitahumerekatentanghasildaripelayanandanpengobatan(lihatjuga mendapat berhak EP tentangDPJP dokterruangan
PP.2.4,EP1) informasi menjelaskan danDrruangan
tentanghasildari tentanghasildari
pelayanandan pelayanandan
pengobatan. pengobatan
Standar HPK.2.2
Rumahsakitmemberitahupasiendankeluarganyatentanghakdantanggungjawabmereka
yangberhubungandenganpenolakanatautidakmelanjutkanpengobatan.
Maksud HPK.2.2
Pasienataumerekayangmembuatkeputusanatasnamapasien,dapatmemutuskanuntuk
tidakmelanjutkanpelayananataupengobatanyangdirencanakanataumeneruskan
pelayananataupengobatansetelahkegiatandimulai.Rumahsakitmemberitahukanpasien
dankeluarganyatentanghakmerekauntukmembuatkeputusan,potensihasildarikeputusan
tersebutdantanggungjawabmerekaberkenaandengankeputusantersebut.Pasiendan
keluarganyadiberitahutentangalternatifpelayanandanpengobatan(lihatjugaAPK.3.5,EP
1).
Standar HPK.2.3
Rumahsakitmenghormatikeinginandanpilihanpasienmenolakpelayananresusitasiatau
menolakataumemberhentikanpengobatanbantuanhidupdasar.
Maksud HPK.2.3
Keputusanmenolakpelayananresusitasiatautidakmelanjutkanataumenolakpengobatan
bantuanhidupdasarmerupakankeputusanyangpalingsulityangdihadapipasien,keluarga,
profesionalpelayanankesehatandanrumahsakit.Tidakadasatupunprosesyangdapat
mengantisipasisemuasituasidimanakeputusanperludibuat.Karenaitu,pentingbagi
rumahsakituntukmengembangkankerangkakerjauntukpembuatankeputusanyangsulit
tersebut.Kerangkakerja:
-Membanturumahsakitmengidentifikasiposisinyapadamasalahini
-Memastikanbahwaposisirumahsakitmemenuhinormaagamadanbudayadankepada
syarathukumdanperaturan,khususnyatentangpersyaratanhukumuntukresusitasitidak
konsistendenganpermintaanpasien
-Mencarijalankeluarapabilakeputusantersebutberubahsewaktupelayanansedang
berjalan.
-Memanduprofesionalkesehatanmelaluiisuetikadanhukumdalammelaksanakan
permintaanpasientersebut.
Untukmemastikanbahwaprosespengambilankeputusantentangpelaksanaankeinginan
pasiendilakukansecarakonsisten,rumahsakitmengembangkankebijakandanprosedur
melaluisuatuprosesyangmelibatkanbanyakprofesionaldansudutpandang.Kebijakandan
prosedurmengidentifikasigarisakuntabilitasdantanggungjawabdanbagaimanaproses
didokumentasikandalamrekammedispasien.
Standar HPK.2.4
Rumahsakitmendukunghakpasienterhadapasesmenyangsesuaimanajemennyeriyang
tepat.
Maksud HPK.2.4
Nyerimerupakanbagianyangumumdaripengalamanpasien,dannyeriyangtidak
berkurangmenimbulkandampakyangtidakdiharapkankepadapasiensecarafisikmaupun
psikologis.Responpasienterhadapnyeriseringkaliberadadalamkonteksnormasosialdan
tradisikeagamaan.Jadi,pasiendidorongdandidukungmelaporkanrasanyeri.Proses
pelayananrumahsakitmengakuidanmenggambarkanhakpasiendalamasesmendan
managemennyeriyangsesuai(lihatjugaPP.6).
Standar HPK.2.5.
Rumahsakitmendukunghakpasienuntukmendapatpelayananyangmenghargaidanpenuh
kasihsayangpadaakhirkehidupannya.
Maksud HPK.2.5
Pasienyangsedangmenghadapikematianmempunyaikebutuhanyangunikuntukuntuk
pelayananyangpenuhhormatdankasih-sayang.Perhatianterhadapkenyamanandan
martabatpasienmengarahkansemuaaspekpelayananpadatahapakhirkehidupan.Agar
dapatterlaksana,semuastafharusmenyadarikebutuhanunikpasienpadaakhir
kehidupannya.Kebutuhaninimeliputipengobatanterhadapgejalaprimerdansekunder,
manajemennyeri(lihatjugaAP.1.7,danPP.6);responterhadapaspekpsikologis,sosial,
emosional,agamadanbudayapasiendankeluarganya(lihatjugaHPK.1.1;HPK.1.1.1dan
HPK.1.2)sertaketerlibatannyadalamkeputusanpelayanan.
Standar HPK.3
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeuarganyamengenaiproses
menerimadanbertindakterhadapkeluhan,konflikdanperbedaanpendapattentang
pelayananpasiendanhakpasienuntukberpartisipasidalamprosesini.
Maksud HPK.3
Pasienmempunyaihakuntukmenyampaikankeluhantentangpelayananmereka,dan
keluhantersebutditelaah,bilamungkin,diselesaikan.Juga,keputusanmengenaipelayanan
kadang-kadangmenimbulkanpertanyaan,konflik,ataudilemalainbagirumahsakitdan
pasien,keluargaataupembuatkeputusanlainnya.Dilemainidapattimbuldarimasalah
akses,pengobatanataupemulanganpasien.Dilematersebutsulitdiselesaikanjika
menyangkut,misalnyamasalahpenolakanpelayananresusitasiataupengobatanbantuan
hidupdasar.
Rumahsakittelahmenetapkancara-caramencarisolusiterhadapdilemadankeluhan
tersebut.Rumahsakitmengidentifikasidalamkebijakandanprosedur,siapayangperlu
dilibatkandalamprosesdanbagaimanapasiendankeluarganyaikutberpartisipasi.
2 Keluhan,konflikdanperbedaanpendapatdiselidikirumahsakit
3 Keluhan,konflik,danperbedaanpendapatyangtimbuldalamprosespelayanan
ditelaahrumahsakit
4 Pasiendanbilaperlukeluargaikutsertadalamprosespenyelesaian
5 Kebijakandanprosedurmendukungkonsistensipelayanan.
Standar HPK.4
Stafrumahsakitdididiktentangperanmerekadalammengidentifikasinilai-nilaidan
kepercayaanpasiendanmelindungihakpasien.
Maksud HPK.4
Rumahsakitmendidiksemuastaftentanghakpasiendankeluarganya.Pendidikan
menyadarkanbahwastafdapatmempunyainilai-nilaidankepercayaanyangberbedadari
pasienyangmerekalayani.Pendidikantersebuttermasukbagaimanasetiapstafikutserta
dalammengidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiensertabagaimanastaf
menghormatinilai-nilaidankepercayaantersebutdalamprosesasuhan.Rumahsakit
mendidiksemuastaftentanghakpasiendankeluarganya.Pendidikanmenyadarkanbahwa
stafdapatmempunyainilai-nilaidankepercayaanyangberbedadaripasienyangmereka
layani.Pendidikantersebuttermasukbagaimanasetiapstafikutsertadalam
mengidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiensertabagaimanastafmenghormatinilai-
nilaidankepercayaantersebutdalamprosesasuhan.
Pemyataaninidisesuaikandenganumur,pemahaman,danbahasapasien.Bilakomunikasi
tertulistidakefektifatautidaksesuai,pasiendankeluarganyadiberipenjelasantentanghak
dantanggungjawabmerekadenganbahasadancarayangdapatmerekapahami(lihatjuga
MKI.3,EP1dan2).
2 Rumahsakitmempunyaiproseduruntukmenjelaskankepadapasiententanghakdan Prosedurttg
tanggungjawabnyabilakomunikasisecaratertulistidakefektifdantidaksesuai. peraturanRS
dan
hak,kewajiban
pasien
vINFORMED CONSENT
Standar HPK.6
Pernyataanpersetujuan(lnformedConsent)daripasiendidapatmelaluisuatuprosesyang
ditetapkanrumahsakitdandilaksanakanolehstafyangterlatih,dalambahasayang
dipahamipasien.
Maksud HPK.6
Salahsatucaramelibatkanpasiendalampengambilankeputusantentangpelayanan
kepadanyaadalahmemperolehinformed consent.Untukmendapatpersetujuan,pasienharus
diberikanpenjelasantentanghalyangberhubungandenganpelayananyangtelah
direncanakan,terkaitdengankeputusanpersetujuantersebut. lnformed consent dapat
diperolehpadaberbagaiwaktudalamprosespelayanan.Misalnya,ketikapasienmasuk
rawatinapdansebelumsuatutindakanataupengobatantertentuyangberisikotinggi.Proses
memintapersetujuanjelasditetapkanrumahsakitdalamkebijakandanprosedur,yang
mengacukepadaundang-undangdanperaturanyangberlaku.
Pasiendankeluargadijelaskantentangtes,prosedur/tindakan,danpengobatanmanayang
memerlukanpersetujuandanbagaimanamerekadapatmemberikanpersetujuan(misalnya,
diberikansecaralisan,denganmenandatanganiformulirpersetujuan,ataudengancaralain).
Pasiendankeluargamemahamisiapayangdapat,memberikanpersetujuanselainpasien.
Stafyangditugaskantelahdilatihuntukmemberikanpenjelasankepadapasiendan
mendokumentasikanpersetujuantersebut(lihatjugaHPK.8,MaksuddanTujuan).
3 Pasienmemberikaninformedconsentsesuaidengankebijakandanprosedur.
Standar HPK.6.1
Pasiendankeluarganyamenerimapenjelasanyangmemadaitentangpenyakit,saran
pengobatan,danparapemberipelayanan,sehinggamerekadapatmembuatkeputusan
tentangpelayanan.
Maksud HPK.6.1
Stafmenerangkandenganjelastentangusulanpengobatanatautindakankepadapasiendan
bilaperlukepadakeluarga.Penjelasanyangdiberikanmeliputi:
a.Kondisipasien
b.Usulanpengobatan
c.Namaindividuyangmemberikanpengobatan
d.Potensimanfaatdankekurangannya
e.Kemungkinanalternatif
f.Kemungkinankeberhasilan
g.Kemungkinantimbulnyamasalahselamamasapemulihan
h.Kemungkinanyangterjadiapabilatidakdiobati.
Stafjugamemberikanpasiennamadokteratauparapraktisilainyangbertanggungjawab
langsungterhadappelayananpasienatausiapayangberwenangmelakukanproseduratau
pengobatan.Seringkali,pasienmempunyaipertanyaantentangparapraktisiutamayang
melayani,berapalamasudahbekerjadirumahsakitdansejenisnya.Rumahsakitperlu
mempunyaiproseduruntukmeresponbilapasienmintainformasitambahantentangpraktisi
utamayangmelayanimereka.
Standar HPK.6.2
Rumahsakitmenetapkansuatuproses,dalamkonteksundang-undangdanbudayayangada,
tentangoranglainyangdapatmemberikanpersetujuan.
Maksud HPK.6.2
lnformedconsentuntukpelayanankadang-kadangmembutuhkanoranglainselainpasienitu
sendiri(ataubersama-samadenganpasien)dilibatkandalampengambilankeputusantentang
asuhanpasientersebut.Haliniterjaditerutamabilapasientidakmempunyaikapasitas
mentalataufisikuntukmengambilkeputusan,bilabudayaataukebiasaanmemerlukan
oranglainyangmemutuskan,ataubilapasiennyaadalahseoranganak.Bilapasientidak
mampumengambilkeputusantentangasuhannya,makadiidentifikasiseorangwakilyang
memutuskan.Bilaoranglainselainpasienyangmemberikanpersetujuan,makaorang
tersebutdicatatdalamrekammedispasien.
Standar HPK.6.3
Persetujuanumumuntukpengobatan,biladidapatpadawaktupasienmasuksebagaipasien
rawatinapataudidaftarpertamakalisebagaipasienrawatjalan,harusjelasdalamcakupan
danbatas-batasnya.
Maksud HPK.6.3
Banyakrumahsakitrnemperoleh/menerapkanpersetujuanumum(daripadapersetujuan
khusus)untukpengobatanpadasaatpasienditerimasebagaipasienrawatinapdirumah
sakitatausaatpasiendidaftaruntukpertamakalisebagaipasienrawatjalan.Biladengan
carapersetujuanumum,pasiendiberipenjelasantentanglingkupdaripersetujuanumum,
sepertitesdanpengobatanmanayangtermasukdalampersetujuanumumtersebut.
Pasienjugadiberiinformasitentangtesdanpengobatanmanamemerlukanpersetujuan
(informedconsent)secaratersendiri.Persetujuanumumtersebutjugamencantumkanbila
adamahasiswadantraineeslainterlibatdalamprosespelayanan.Rumahsakitmenetapkan
bagaimanasuatupersetujuanumumdidokumentasikandidalamrekammedispasien.
Maksud HPK.6.4
Bilarencanapelayanantermasukoperasiatauprosedurinvasif,anestesia(termasuksedasi
yangmoderatdandalam),penggunaandarahatauprodukdarah,tindakandanpengobatan
lainyangberisikotinggi,diperlukanpersetujuanyangtersendiri.Prosespersetujuanini
memberikanpenjelasansepertiyangtelahdiidentifikasipadaHPK6.1danmencatat
identitasorangyangmemberikanpenjelasan.
5 ldentitaspetugasyangmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyadicatat
didalamrekammedispasien(lihatjugaHPK.8,EP2).
6 Persetujuandidokumentasikandirekammedispasiendisertaitandatanganatau
catatandaripersetujuanlisan(lihatjugaHPK.8,EP2). BerkasRM
Standar HPK.6.4.1
Rumahsakitmembuatdaftarsemuakategoridanjenispengobatandanproseduryang
memerlukaninformedconsentyangkhusus.
Maksud HPK.6.4.1
Tidaksemuaprosedurdanpengobatanmembutuhkanpersetujuanyangkhususdanterpisah.
Masing-masingrumahsakitmenentukantindakanberisikotinggi,cenderung
bermasalahatautindakandanpengobatanlainyangmernbutuhkanpersetujuan.Rumahsakit
membuatdaftartindakandanpengobataninidanmendidikstafuntukmemastikanbahwa
proseduruntukmendapatkanpersetujuandilaksanakandengankonsisten.Daftarinidisusun
dandikembangkanataskerjasamadokterdanprofesionallainyangmemberikanpengobatan
ataumelakukantindakan.Daftartersebuttermasuktindakandanpengobatanuntukpasien
rawatjalandanrawatinap.
Elemen Penilaian HPK.6.4.1
1 Rumahsakittelahmenyusundaftartindakandanpengobatanyangmemerlukan Apakahsaat Bagaimana TinjauRIsesuai Dokumen Persiapandan
persetujuanterpisah pemberianobat prosedur EP persetujuandan pemberianobat
petugasmeminta persiapanobat daaftar
persetujuandan pasienRI pemberianobat
ttddaripasien/
keluarga
vPENELITIAN
Standar HPK.7
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyatentangbagaimanacara
mendapatkanakseskepenelitianklinik,pemeriksaan/investigasiatauclinical trialyang
melibatkanmanusiasebagaisubjek.
Maksud HPK.7
Rumahsakityangmelakukanpenelitian,pemeriksaan/investigasiatauclinical trialyang
melibatkanmanusiasebagaisubjekmenyediakanketerangankepadapasiendankeluarganya
tentangbagaimanacaramendapatkanakseskeaktivitastersebutbilarelevandengan
kebutuhanpengobatannya.Bilapasiendimintauntukberpartisipasi,merekamemerlukan
penjelasanyangdapatdijadikandasarbagikeputusanmereka.Informasitersebutmeliputi.
-Manfaatyangdiharapkan
-Potensiketidaknyamanandanrisiko.
-Alternatifyangdapatmenolongmereka
-Proseduryangharusdiikuti.
Pasiendiberikanpenjelasanbahwamerekadapatmenolakuntukberpartisipasiatau
mengundurkandiridanpenolakanataupengundurandiritersebuttidakakanmenutupakses
merekaterhadappelayananrumahsakit.Rumahsakitmempunyaikebijakandanprosedur
informasitentanghalinikepadapasiendankeluarga.
2 Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasantentangmanfaatyang
diharapkan.
3 Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasantentangpotensiketidak
nyamanandanrisiko
4 Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberipenjelasantentangaltematiflainnya
yangdapatmenolongmereka.
5 Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasantentangproseduryang
harusdiikuti.
6 Pasiendiyakinkanbahwapenolakanberpartisipasidanpengundurandiridari
partisipasitidakmempengaruhiaksesterhadappelayananrumahsakit.
7 Kebijakandanprosedurmengarahkaninformasidanprosespengambilankeputusan
Standar HPK.7.1
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyatentangbagaimana
pasienyangberpartisipasidalampenelitianklinis,pemeriksaanklinisataupercobaanklinis
mendapatkanperlindungan.
Maksud HPK.7.1
Rumahsakityangmelaksanakanpenelitian,pemeriksaan/investigasi,clinical frial
melibatkanmanusiasebagaisubjekmemahamibahwatanggungjawabutamaadalah
kesehatandankesejahteraanpasien.
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyasebelumnyamengenai
prosesyangbakuuntuk:
-Menelaahprotokolpenelitian
-Menimbangrisikorelatifdanmanfaatbagiparapeserta
-Mendapatkansuratpersetujuandariparapeserta
-Mengundurkandiridarikeikutsertaan
lnformasiinidikomunikasikankepasiendankeluargauntukmembantupengambilan
keputusanterkaitpartisipasi
Elemen Penilaian HPK.7.1
1 Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
menelaahprotokolpenelitian.
2 Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
menimbangmanfaatdanrisikobagipeserta.
3 Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
mendapatkanpersetujuan.
4 Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
mengundurkandiridarikeikutsertaan.
Standar HPK.8
Informed Consentdiperolehsebelumpasienberpartisipasidalampenelitianklinis,
pemeriksaan/investigasiklinis,danpercobaanklinis.
Maksud HPK.8
Bilapasiendankeluarganyamemutuskanberpartisipasidalampenelitianklinis,
pemeriksaanklinisatauclinicaltrial,informedconsentharusmemberikaninformed
consent.lnformasiyangdiberikanpadasaatmengambilkeputusanikutberpartisipasi
mendasariinformedconsent(lihatjugaHPK.6,MaksuddanTujuan).Petugasyang
memberikanpenjelasandanmendapatkanpersetujuandicatatdalamrekammedispasien.
3 ldentitaspetugasyangmemberikanpenjelasanuntukmendapatkanpersetujuandicatat
dalamrekammedispasien
4 Persetujuandidokumentasikandalamrekammedispasiendisertaitandatanganatau
catatanpersetujuanlisan.
Standar HPK.9
Rumahsakitmempunyaisebuahkomiteataumekanismelainuntukmelakukanpengawasan
atassemuapenelitiandirumahsakittersebutyangmelibatkanmanusiasebagaisubjeknya.
Maksud HPK.9
Bilarumahsakitmelakukanpenelitianklinis,investigasiatautrialyangmelibatkanmanusia
sebagaisubjeknya,makaditetapkansebuahkomiteatausuatumekanismelainmelakukan
pengawasanatasseluruhkegiatantersebut.Rumahsakitmembuatpernyataantentang
maksudpengawasankegiatantersebut.Pengawasankegiatantersebuttermasukpenelaahan
prosedurseluruhprotokolpenelitian,prosedurmenimbangrisikorelatifdanmanfaatbagi
subjek,proseduryangterkaitdengankerahasiaandankeamananatasinformasipenelitian.
2 Rumahsakitmengembangkansuatupernyataanjelasmengenaimaksuduntuk
pengawasankegiatan.
3 Kegiatanpengawasanmencakuppenelaahanprosedur
4 Kegiatanpengawasanmencakupproseduruntukmenimbangrisikorelatifdanmanfaat
bagisubjek.
5 Kegiatanpengawasanmencakupprosedurmenjagakerahasiaandankeamanan
informasipenelitian.
vDONASI ORGAN
Standar HPK.10
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyatentangbagaimana
memilihuntukmenyumbangkanorgandanjaringantubuhlainnya.
Maksud HPK.10
Rumahsakitmendukungpilihanpasiendankeluarganyauntukmenyumbangkanorgandan
jaringantubuhlainnyauntukpenelitianatautransplantasi.lnformasidisediakanpadaproses
donasidanjikarumahsakitmerupakantempatuntukmendapatkannya,bagimasyarakat,
regionalataunasional.
2 Rumahsakitmenyediakaninformasiuntukmendukungpilihantersebut.
Standar HPK.11
Rumahsakitmenyediakanpengawasanterhadappengambilandantransplatasiorgandan
jaringan.
Maksud HPK.11
Kebijakandanprosedurdikembangkansebagaipanduandariprosesmendapatkandan
mendonasidantransplantasi.Kebijakantersebutharuskonsistendenganundang-undang
danperaturanyangberlakudanmenghargaikeyakinandanbudayayangdianutmasyarakat.
Stafrumahsakitdilatihdalampelaksanaankebijakandanproseduruntukmendukung
pilihanpasiendankeluarganya.Stafrumahsakitjugadilatihdalamperhatiandanisu
kontemporeryangberkaitandengandonasiorgandanketersediaanorgan,sepertiinformasi
tentangkekuranganorgandanjaringan,jualbeliorganmanusiadipasargelap,pengambilan
jaringantubuhtanpapersetujuandarinarapidanayangdihukummatidandaripasienyang
meninggal.Rumahsakitbekerjasamadenganorganisasilaindanbadandalammasyarakat
yangbertanggungjawabterhadapsemuasebagianprosesmendapatkantransplantasi,bank
organ,transportasiatauprosestransplantasi.
3 Stafdilatihuntukkebijakandanprosedurtersebut.
4 Stafdilatihmengenaiisudanperhatiantentangdonasiorgandanketersediaan
transplan.
5 Rumahsalitmendapatpersetujuandaridonorhidup
6 Rumahsakitbekerjasmadenganorganisasiyangrelevandanbadandimasyarakat
untukmenghormatidanmenerapkanpilihanuntukmendonasi.
i
Skor Rekomendasi
ProgramKerja
Adm, Custm.
Serv.
Adm, Custm.
Serv.
Berita acara
Rapat
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat
SDM-Diklat
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
Bukti Regulasi
BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN wawancara Bukti/
(PMKP) pasien/
Wawancara
pimp/ staf RS
Observasi Dokumen SPO Pedoman Kebijakan/ SK
keluarga Pelaksanaan
GAMBARAN UMUM
Babinimenjelaskan(describe)sebuahpendekatankomprehensifdaripeningkatanmutudan
keselamatanpasien.Peningkatanmutusecaramenyeluruhadalahmemperkecil(reduction)risiko
padapasiendanstafsecaraberkesinambungan.Risikoinidapatdiketemukanbaikdiprosesklinik
maupundilingkunganfisik.Pendekataninimeliputi:
-Mengelolaprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien
-Merancangprosesklinikbarudanmanajemendenganbenar
-Monitorapakahprosesberjalanbenarmelaluipengumpulandata
-Analisisdata
-Melakukandanmemastikan(sustaining)adanyaperubahanyangdapatmenghasilkan
perbaikan
Perbaikanmutudankeselamatanpasien,keduanyaadalah
-Menggerakkankepemimpinanmenujuperubahanbudayaorganisasi
-Identifikasidanmenurunkanrisikodanpenyimpangansecaraproaktif
-Menggunakandataagarfokuspadaisuprioritas
-Mencaricaraperbaikanyanglanggengsifatnya
Mutudankeselamatanpasiensebenarnyasudahada(tertanam)dalamkegiatanpekerjaansehari-hari
daritenagakesehatanprofesionaldantenagalainnya.Padawaktudokterdanperawatmenilai
kebutuhanpasiendanupayanyamengurangirisiko.Babinidapatmembantuuntukmelakukan
perbaikannyatadalamhalmenolongpasiendanmengurangirisiko.Demikianjugabagipara
manajer,pendukungstafdanlainnya,merekadapatmenerapkanstandarpadapekerjaansehari-hari
untukmenujupadaproseslebihefisien,penggunaansumberdayalebihrasionaldanrisikofisik
dikurangi.
Babinimenekankanbahwaperencanaan,perancangan,monitor,analisisdanperbaikanprosesklinik
sertamanajemenharusdikeloladenganbaikdengansifatkepemimpinanjelasagartercapaihasil
maksimal.Pendekataninimemberiartibahwasebagianbesarprosespelayananklinikterkaitdengan
satuataulebihunitpelayananlainnyamaupundengankegiatandariindividuallainnya.Juga
pendekataninimemperhitungkanketerikatanantaramutuklinikdanmanajemen.Jadi,upayauntuk
memperbaikiprosesharusmerujukpadapengelolaanmanajemenmutudariorganisasidengan
kendalidarikomiteperbaikanmutudankeselamatanpasien.
Standarakreditasiinimengaturstrukturdarikegiatanklinikdanmanajemendarisebuahorganisasi,
termasukkerangkauntukmemperbaikiproseskegiatandanpenguranganrisikoyangterkaitdengan
variasi-variasidariproses.Jadi,kerangkayangdisajikandisinidapatdiserasikandenganberbagai
bentukprogramterstruktur.Kerangkainijugadapatmemuatprogrammonitoringtradisionalseperti
manajemenrisikodanmanajemensumberdaya.
Dikemudianhari,sebuahorganisasiyangmengikutikerangkaini:
-Memberikanfaedahbagiprogram
-Melatihuntukmelibatkanlebihbanyakstaf
-Menetapkanprioritasapayangharusdimonitor
-Membuatkeputusanberdasarkandata
-Membuatperbaikanmerujukpadaorganisasilain,baiknasionalmaupuninternasional
Pimpinanbertanggungjawabpenuhterhadappeningkatanmutudankeselamatanpasien.Jadi,
pimpinanmenyetujuirencanapeningkatanmutudankeselamatanpasiendansecarareguler
menerimalaporantentangpelaksanaanprogramperbaikanmutudankeselamatanpasien.
Standar PMKP.1.1.
Pimpinanrumahsakitberkolaborasidalammelaksanakanprogrampeningkatanmutudan
keselamatanpasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 1.1.
Pimpinanrumahsakitmempunyaiperanankunciuntukmemastikanrencanamutudankeselamatan
membentukbudayaorganisasirumahsaktdanmemberidampakpadasetiapaspekkegiatan.
Rencanainimembutuhkankolaborasidankomitmenmelaluipendekatanmultidisiplin.Pimpinan
memastikanbahwaprogrammeliputi:
-peransistemrancangdanrancangulangdalamprosespeningkatan;
-pendekatanmultidisiplindengansemuabagian/departemendanunitkerjapelayanandirumah
sakitdimasukkandalamprogram;
-Koordinasiantaraberbagaiunitkerjarumahsakitterkaitdenganmutudankeselamatan,seperti
pengendalianmutudilaboratoriumklinis,programmanajemenrisiko,programmanajemenrisiko
fasilitas,kantorkeselamatanpasienataukantordanprogramlainnya.Programinklusiftentang
perbaikanhasildaripasien,dibutuhkankarenapasienmenerimaasuhandaribanyak
bagian/departemen,danpelayanandan/atausatuankerjapelayanandanberbagaikategoristaf
klinis;
-Pendekatansistemikdalamhalaplikasiprosesdanpengetahuanyangseragamdalam
melaksanakansemuakegiatanpeningkatandankeselamatanpasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1 Pimpinanberpartisipasidalammelaksanakanprogrampeningkatanmutudankeselamatan [][][] [][][] [][][]
pasien.(lihatjugaTKP.3.4,EP2;KPS.11,EP1;KPS.14,EP1,danKPS.17,EP1).
2 Programpeningkatanmutudankeselamatanpasienmeliputiseluruhorganisasi [][][]
5 Programpeningkatanmutudankeselamatanpasienmenerapkanpendekatansistematik
Standar PMKP.1.2
Pimpinanmenetapkanprosesyangdijadikanprioritasuntukdilakukanevaluasidankegiatan
peningkatanmutudankeselamatanpasienyangharusdilaksanakan.
Maksud dan Tujuan PMKP.1.2
Tanggungjawabutamadaripimpinanadalahmenetapkanpriotitas.Rumahsakitsecaratipikal
mempunyailebihbanyakkesempatanuntukpengukurandanpeningkatandaripada
membereskan/menyelesaikanurusansumberdayamanusiaatauyanglain.Olehkarenaitu,
pimpinanfokuspadapenilaianmutudankegiatanpeningkatanrumahsakit.Pimpinanmemberikan
prioritaspadaproses-prosesutamayangkritikal,risikotinggi,cenderungbermasalahyanglangsung
terkaitdenganmutuasuhandankeamananlingkungan.PimpinanmemasukkanSasaran
KeselamatanPasien(lihatjugaKelompokIIISasaranKeselamatanPasien).Pimpinanmenggunakan
datadaninformasiyangtersediauntikmelakukanidentifikasiareaprioritas.
2 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan [][][]
pasien
3 PenerapanSasaranKeselamatanPasienditetapkansebagaisalahsatuprioritas [][][]
Standar PMKP.1.3.
Pimpinanmemberikanbantuanteknologidandukunganlainnyauntukmendukungprogram
peningkatanmutudankeselamatanpasien.
Maksud dan Tujuan PMKP.1.3.
Pengukuranfungsiklinisdanfungsimanajemendirumahsakitmenghasilkanakumulasidatadan
informasi.Memahamiseberapabaikkemampuanrumahsakit,tergantungdarianalisisdatadan
informasiyangterkumpuldanmembandingkannyadenganrumahsakitlain.Padarumahsakitbesar
dankomplekssifatnyadibutuhkanteknologidan/ataustafyangpunyapengalamanmengeloladata.
Pimpinanrumahsakitmemahamiprioritaspengukurandanperbaikansebagaidukunganyang
penting.danMerekamemberikandukungansecarakonsistensesuaisumberdayarumahsakitdan
peningkatanmutu.
2 Untukmenelusuridanmembandingkanhasildarievaluasiini,pimpinanmenyediakan Penyedian
teknologidandukungansesuaidengansumberdayayangada alat/teknologi
untuk
meningkatkan
mutudan
keselamatan
pasien
Standar PMKP.1.4.
Peningkatanmutudankeselamatanpasiendiinformasikankestaf.
Maksud dan Tujuan PMKP.1.4.
Penyebaraninformasitentangpeningkatanmutudankeselamatanpasienadalahpenting.
Komunikasidilakukansecararegulermelaluimediayangefektifsepertibuletin,papan
pengumuman,rapatstaf,danmelaluikegiatanunitkerjaSDM.Informasidapatmencakupsoal
proyekbaruatauproyekyangbarudiselesaikan,kemajuanmencapaiSasarankeselamatanpasien
internasional,hasilanalisisdarikejadiansentinelatauKTDlainnya,risetterkiniatauprogram
percontohan(benchmarkprogram)
2 Komunikasidilakukansecararegulermelaluisaluranyangefektif.(lihatjugaTKP.1.6,EP2). Rapat
Pelayanan
Medisteratur
setiapbulan
Standar PMKP.1.5.
Stafdiberipelatihanuntukikutsertadalamprogram.
Maksud dan Tujuan PMKP.1.5.
Partisipasidalampengumpulandata,analisis,perencanaandanpelaksanaanpeningkatanmutudan
keselamatanpasienmemerlukanpengetahuandanketrampilanyangkebanyakanstaftidak
mempunyainyaatautidakmenggunakannyasecararutin.Merekaharusdiberipelatihansesuai
denganperandalamprogramyangdirencanakanjikamerekadimintauntukberpartisipasidalam
melaksanakankegiatanprogram.Perludilakukanpenyesuaiankegiatanrutindaristafagartersedia
cukupwaktubagimerekauntukberpartisipasisecarapenuhdalamkegiatanpelatihandanperbaikan
sebagaibagiandaritugasrutinsehari-hari.Rumahsakitmengidentifikasidanmenyediakanpelatih
terampiluntukpendidikandanpelatihanstafini.
Rancanganprosesbaruataumodifikasinyajugadapatdiperolehdaripengalamanlainyang
diperolehdaripraktekklinikyangdianggapbaik/lebihbaik/sangatbaik.Rumahsakitmengadakan
evaluasidaripraktekinidankemudianmengkajinyadanmenggunakannya.
Bilamanaprosesataupelayanandirancangdenganbaik,akanmenghasilkanberbagaiinformasi.
Rancanganprosesyangbaikadalah:
a.Konsistendenganmisidanrencanaorganisasi
b.Memenuhikebutuhanpasien,masyarakat,stafdanlainnya
c.Menggunakanpedomanpraktekterkini,standarpelayananmedik,kepustakaanilmiahdanlain
informasiberdasarkanrancanganpraktekklinik
d.Sesuaidenganpraktekbusinessyangsehat
e.Relevandenganinformasidarimanajemenrisiko
f.Berdasarkanpengetahuandanketerampilanyangadadirumahsakit.
g.Berdasarkanpraktekklinikyangbaik/lebihbaik/sangatbaikdarirumahsakitlain
h.Menggunakaninformasidarikegiatanpeningkatanmututerkait
i.Mengintegrasikandanmenggabungkanberbagaiprosesdansistem
Apabilasebuahorganisasimerancangprosesbaru,akandipilihindikatordariprosesbarutersebut.
Padawaktusebuahorganisasimelaksanakanproses,makadataakandikumpulkanuntuk
mengetahuiapakahprosesberjalansesuaiyangdiharapkan.
3 Dipilihindikatoruntukmengevaluasiapakahpelaksanaanrancanganprosesbaruatau Laporan
rancanganulangprosestelahberjalanbaik. Bulanan
(Penurunan
angkaInsiden
PasienJatuh)
4 Datasebagaiindikatordigunakanuntukmengukurprosesyangsedangberjalan Laporan
Bulanan
(Penurunan
angkaInsiden
PasienJatuh)
Standar PMKP.2.1.
Pedomanpraktekklinikdanclinicalpathwaydanatauprotokolklinisdigunakanuntukpedoman
dalammemberikanasuhanklinik
Maksud dan Tujuan PMKP.2.1
Sasarandarirumahsakitadalah:
-Standarisasidariprosesasuhanklinik
-Mengurangirisikodidalamprosesasuhanklinik,terutamahal-halyangterkaitdengantahap
pengambilankeputusan,dan
-Memberikanasuhankliniktepatwaktu,efektifdenganmenggunakansumberdayasecaraefisien
-Secarakonsistenmenghasilkanmutupelayanantinggimelaluicara-caraevidence-based
Berbagairumahsakitmenggunakanberbagaialatuntukmencapaisasaranini.Sebagaicontoh,
penyediaasuhanpelayananmenetapkanprosesasuhanklinikdanmembuatkeputusanberdasarkan
buktiilmiahyangada(evidencebased).Pedomanpraktekklinikmerupakanalatefektifdalamupaya
memahamidanmenerapkanilmupengetahuanterbaikpadawaktumenegakkandiagnosisatau
kondisi.
Sebagaitambahan,penyediapelayananmenetapkanstandarisasidariprosespelayanan.Asuhan
klinikadalahalatbermanfaatuntukmemastikanadanyaintegrasidankoordinasidaripelayanan
denganmengunakansumberdayasecaraefisien.
Pedomanpraktekklinik,clinicalcarepathwaysdanprotokolklinikadalahrelevandenganpopulasi
daripasiendanmisinyaadalah:
a.Dipilihdariyangdianggapcocokdenganpelayanandalamorganisasidanpasien(termasukdalam
prosesiniadalahbilasaatiniadapedomannasionalyangwajib)
b.Dipilhberdasarkanilmudanpenerapannya
c.Disesuaikanjikaperludenganteknologi,obat,sumberdayalaindiorganisasiataudarinorma
profesionalsecaranasional
d.Disetujuisecaraformaldanresmi
e.Diterapkandandimonitoragardigunakansecarakonsistendanefektif
f.Didukungolehstafterlatihmelaksanakanpedomanataupathways,dan
g.Diperbaharuisecaraberkalaberdasarkanbuktidanhasilevaluasidariprosesdanhasil(outcomes)
Organisasirumahsakitdiharapkandapatmelaksanakankegiatandibawahinisetiaptahun:
-Pimpinanmelaksanakanprosesmemilihpalingsedikit5areaprioritasdenganfokusseperti
diagnosispasien,prosedur,populasiataupenyakit,dimanapanduan(guidelines),pathwaysdan
protokoldapatmempengaruhimutukeselamatanpasiendanmemperkecilvariasidarihasilyang
tidakdiharapkan.
-Dipenuhinyaidentifikasiprioritasdiareayangdijadikanfokusdariprosesa)sampaih).
4 Pimpinanklinisdapatmenunjukkanbagaimanapenggunaanpedomanklinis,clinicalpathways Pelaksanaan
danatauprotokolklinistelahmengurangiadanyavariasidariprosesdanhasil(outcomes) DailyPlain
sesuaidengan
Clinical
Pathway
Standar PMKP.3.1
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapdaristruktur,prosesdan
hasilsetiapupayaklinik.
Standar PMKP.3.2.
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapdaristruktur,prosesdan
outcomemanajemen.
Standar PMKP.3.3.
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapdarisasarankeselamatan
pasieninternasional
Maksud dan Tujuan PMKP.3. sampai PMKP. 3.3.
Peningkatanmutudankeselamatanpasiendilakukanberdasarkantersedianyadata.Penggunaandata
secaraefektifdapatdilakukanberdasarkanevidence-basedpraktekklinikdanevidence-based
praktekmanajemen.
Berhubungsebagianbesarrumahsakitmempunyaisumberdayaterbatas,makarumahsakitinitidak
dapatmengumpulkandatauntukmenilaisemuahalyangdiinginkan.Jadi,rumahsakitharus
memilihprosesdanhasil(outcome)praktekklinikdanmanajemenyangharus dinilai (diukur)
denganmengacupadamisirumahsakit,kebutuhanpasiendanjenispelayanan.Penilaiansering
terfokuspadaprosesyangberimplikasirisikotinggi,diberikandalamvolumebesarataucenderung
menimbulkanmasalah.Pimpinanrumahsakitbertanggungjawabmenentukanpilihanterakhirdari
indikatorkunciyangdigunakandalamkegiatanpeningkatanmutu.
Pemilihanindikatoryangterkaitdenganareaklinikyangpentingmeliputi:
1.Asesmenterhadapareaklinik
2.Pelayananlaboratorium
3.Pelayananradiologidandiagnosticimaging
4.Prosedurbedah
5.Penggunaanantibiotikadanobatlainnya
6.Kesalahanmedis(medicationerror)danKejadianNyarisCedera(KNC)
7.Anestesidanpenggunaansedasi
8.Penggunaandarahdanprodukdarah
9.Ketersediaan,isidanpenggunaancatatanmedik
10.Pencegahandankontrolinfeksi,surveilansdanpelaporan
11.Risetklinik
Palingsedikit5penilaianterhadapupayaklinikharusdipilihdariindikatoryangditetapkan.
Indikatoryangdipilihterkaitdenganupayamanajemenmeliputi:
a.Pengadaanrutinperalatankesehatandanobatuntukmemnuhikebutuhanpasien
b.Pelaporanyangdiwajibkanolehperaturanperundang-undangan
c.Manajemenrisiko
d.Manejemenpenggunaansumberdaya
e.Harapandankepuasanpasiendankeluarga
f.Harapandankepuasanstaf
g.Demografipasiendandiagnosisklinik
h.Manajemenkeuangandan
i.Pencegahandanpengendaliandarikejadianyangdapatmenimbulkanmasalahbagikeselamatan
pasien,keluargapasiendanstaf
Pimpinanrumahsakitbertanggungjawabmemilihtargetdarikegiatanyangakandinilai.Pimpinan
menetapkan:
-Proses,prosedurdanhasil(outcome)yangakandinilai
-Ketersediaandariilmupengetahuan(science)danbukti(evidence)untukmendukung
penilaian
-Bagaimanapenilaiandilakukan
-Bagaimanapenilaiandiserasikandenganrencanamenyeluruhdaripeningkatanmutudan
keselamatanpasien,dan
-Jadwaldanfrekuensidaripenilaian
Langkahpalingpentingadalahmelakukanidentifikasidariprosedur,prosesdanhasil(outcome)
darihal-halyangakandinilai.Penilaianharusterfokuspada,sepertirisikoyangadadiproses,
prosedurpadawaktumelakukanupayadenganvolumetinggi.Sebagaicontoh,rumahsakitdapat
memilihmenilaiprosedurbedahtertentu(contohnya,perbaikanbibirsumbing)ataukelompok
bedahtertentu(contoh,bedahortopedi).
Selanjutnya,rumahsakitmisalnyainginmenilaiprosedurbedahbibirsumbingataumenilai
prosedurpemasanganprotesispadabedahpinggul(hipsurgery).Frekuensipengumpulandata
dikaitkandenganberapaseringprosestertentudilakukan.Datasemuakasusatausampledarikasus
yangdibutuhkanuntukmenunjangkesimpulandanrekomendasidikumpulkan.Indikatorbaru
dipilihjikaindikatoryangsudahadatidaklagibermanfaatuntukmelakukananalisisterhadap
proses,proseduratauhasil(outcome).
Jadi,rumahsakitharusmempunyairekamjejak(trackofrecord)darikontinuitaspenilaiandiarea
areayangdiidentifikasi.Untukmelakukanpenilaianterhadapproses,rumahsakitharus
menetapkanbagaimanakegiatannya,seberapaseringmengumpulkandatainidi-integrasikan
kedalamkegiatanpekerjaansehari-hari.
Penilaianjugabermanfaatuntuklebihmemahamihal-halyangberadadidalamareayangsedang
dipelajari.Sepertihalnya,melakukananalisisterhadapdatayangdijadikanindikator.(periksa
PMKP4sampaiPMKP4.2).Yangselanjutnyaakanmemudahkanuntukmengetahuiefektivitasdari
strategipeningkatanmutu.PengirimandatadaripenilaianinikeKARSbersifatsukarela.Kewajiban
mengirimdatamungkinberlangsungpermulaantahun2012atausesudahnya.
3 Hasilpenilaiandisampaikankepadapihakterkaitdalammekanismepengawasandansecara Laporan
berkalakepadapimpinandanpemilikrumahsakitsesuaistrukturrumahsakityangberlaku. Bulanan
Insiden
Keselamatan
PasienUnit
Keperawatan
5 Cakupan,metodologidanfrekuensiditetapkanuntuksetiapindikator [][][]
6 Datapenilaianklinisdikumpulkandandigunakanuntukmelakukanevaluasiterhadap Laporan [][][]
efektivitasdaripeningkatan Bulanan
Masing2Unit
5 Datapenilaianmanajerialdikumpulkandandigunakanuntukmengevaluasiefektivitasdari [][][]
peningkatan
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1 Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
KeselamatanPasien.
2 Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran [][][] [][][]
KeselamatanPasienIsampaiVI
3 Datapenilaiandigunakanuntukmenilaiefektivitasdaripeningkatan [][][]
vVALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Orangdenganpengalaman,pengetahuandanketerampilancukupmengumpulkandanmenganalisis
datasecarasistematik.
Maksud dan Tujuan PMKP.4.
Untukmembuatkesimpulandanmembuatkeputusan,dataharusdikumpulkan,dianalisisdan
diubahmenjadiinformasiyangberguna.Melakukananalisisidatamelibatkanorangyangpaham
tentangmanajemeninformasi,terampildalammengumpulkandatadanmahirmenggunakan
metodastatistik.Analisisdatamelibatkanmerekayangdiberitanggungjawabterhadapprosesatau
hasildariyangdiukur.Merekaadalahklinikusataumanajerataukombinasikeduanya.Jadi,analisis
datamemberikanumpanbalikdarimanajemeninformasiuntukmembantumerekamembuat
keputusandalamperbaikanmutuklinikdanmanajemen.
Memahamistatistikbergunauntukmelakukananalisisdata,terutamadalamhalmembuat
interpretasidaripenyimpangandanlalumemutuskandimanaperbaikandilakukan.Tabel,grafikatau
tabelParetoadalahcontohyangbergunauntukmemahamikecederungandanpenyimpangandi
pelayanankesehatan.
2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibatdalamproses
3 Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.
4 Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut(lihatjugaTKP.3.4,EP2)
Standar PMKP.4.1
Frekuensidarianalisisdatadisesuaikandenganprosesyangsedangdikajidansesuaidengan
ketentuanrumahsakit.
Maksud dan Tujuan PMKP.4.1.
Rumahsakitmenetapkanseberapaseringdatadikumpulkandandianalisis.Frekuensiinitergantung
darikegiatandariareayangdikaji,prioritasyangditetapkanolehrumahsakit.Sebagaicontoh,
pengendalianmutulaboratoriumklinikdapatdianalisisisetiapmingguuntukmemenuhiketentuan
undang-undangyangadaataudatapasiendianalisissetiapbulan.Jadi,pengumpulandatasetiap
waktutertentudapatmenjadikanrumahnsakitmampumenilaistabilitasdariprosesdanprediksi
darioutcomedibandingkandenganharapannya.
2 Frekuensidarianalisisdatasesuaidenganketentuanrumahsakit
Standar PMKP.4.2.
Analisisdariprosesdilakukandenganmembandingkansecarainternal,membandingkandengan
rumahsakitlain,membandingkandenganstandardanmembandingkandenganpraktekyangada.
1 Dengandirisendiridalamwaktutertentu,sepertidaribulankebulanatausatutahunketahun
berikutnya.
2 Denganrumahsakitlainyangsamasepertimenggunakandatabase
3 Denganstandar,sepertiditetapkanolehbadanakreditasi,ikatanprofesionalataumenggunakan
ketentuanyangditetapkandalamundang-undangatauperaturan.
4 Denganpraktek-praktekyangdiakuidikepustakaan
Perbandinganinimembanturumahsakitmemahamisumberdansifatperubahanyangtidak
dikehendakidanmembantufokuspadaupayaperbaikan.
3 Perbandingandilakukandenganstandar,bilamemungkinkan
4 Perbandingandilakukandenganpraktekyangbaik
Standar PMKP.5.
Rumahsakitmenggunakanprosesinternaluntukmelakukanvalidasidata
Validasidatamenjadisangatpentingdalamhal:
-Evaluasibaruyangdilakukan(terutamaevaluasiterhadapupayaklinikyangtujuannyauntuk
menolongrumahsakitmelakukanevaluasiterhadapprosesdanoutcomedariupayaklinikpenting)
-Agardiketahuipublik,datadimuatdiwebsiterumahsakitataudengancaralain
-Evaluasiyangdigunakandiganti,seperticarapengumpulandatadiubahatauabstraksidaridata
berubah
-Datayangberasaldarievaluasiyangadaberubahtanpaadapenjelasan
-Sumberdataberubah,sepertikalausebagiandarirekammedispasiendigantikandenganformat
elektroniksehinggasumberdatasekarangmenjadikertasdanelektronik
-Subyekdaripengumpulandataberubah,sepertiperubahanrata-rataumurpasien,angka
kesakitan,perubahanprotokolriset,aplikasipedomanpraktekklinikatauteknologidanmetodologi
pengobatanbarudilaksanakan.
Validasidataadalahalatpentinguntukmemahamimutudaridatadanpentinguntukmenetapkan
tingkatkepercayaan(confidencelevel)daripengambilkeputusanterhadapdataitusendiri.Validasi
datamenjadisalahsatulangkahdalamprosesmenetapkanprioritasevaluasi,memilihapayang
harusdievaluasi,memilihdanmengkajiindikator,mengumpulkandata,validasidatadan
menggunakandatauntukpeningkatanmutu.
Elemenpentingdarivalidasidatayangterpercayamencakupsebagaiberikut:
a).Mengumpulkandatakembaliolehorangkeduayangtidakterlibatdalampengumpulandata
sebelumnya
b).Menggunklansamplestatistiksahihdaricatatan,kasusdandatalain.Sample100%hanya
dibutuhkanjikajumlahpencatatan,kasusataudatalainnyasangatkeciljumlahnya.
c).Membandingkandataaslidengandatayangdikumpulkankembali
d).Kalkulasiakurasidenganmembagijumlahelemendatayangditemukandengantotaljumlahdata
elemendikalikandengan100.Untukbenchmarkyangbaikakurasilevelnya90%.
e).Jikadatayangdiketemukanternyatatidaksama,tidakdiketahuisebabnya(sepertidatatidak
jelasdefinisinya)dantidakdilakukankoreksi
f).Koleksisamplebarusetelahsemuatindakankoreksidilakukanuntukmemastikantindakan
menghasilkantingkatyangdiharapkan
Elemen Penilaian PMKP.5.
1 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
prosespeningkatan.
2 Rumahsakitpunyaprosesvalidasidatasecarainternalyangmemasukkanhal-halyangdimuat
dihurufa)sampaif)dariMaksuddantujuan. [][][]
3 Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
Standar PMKP.5.1.
Pimpinanrumahsakitmenjaminbahwadatayangdipublikasikanatauditempatkandiwebsitedapat
dipercaya.
Maksud dan Tujuan PMKP.5.1.
Jikapimpinanrumahsakitmepublikasikandatadarihasil(outcome)upayaklinik,keselamatan
pasienatautentanghal-hallainnya,makapimpinanrumahsakitmempunyaitanggungjawabsecara
etikbahwapimpinanrumahsakittelahmemberiinformasiakuratdantepercaya.Pimpinanrumah
sakitbertanggungjawabuntukmemastikanbahwadatayangdisampaikanadalahdataakuratdan
dapatdipercaya.Jaminaninidapatdiberikanmelaluiprosesvalidasidatasecarainternalyangdapat
dinilaisecaraindependenolehpihakketiga.
Standar PMKP.6.
Rumahsakitmenggunakanprosesuntukmelakukanidentifikasidanpengelolaankejadiansentinel.
a)Kematianyangtidakdidugadantidakterkaitdenganperjalananpenyakitpasienataukondisi
yangmendasaripenyakitnya(contoh,bunuhdiri)
b)Kehilanganfungsiyangtidakterkaitdenganperjalananpenyakitpasienataukondisiyang
mendasaripenyakitnya
c)Salahtempat,salahprosedur,salahpasienbedahdan
d)Bayiyangdiculikataubayiyangdiserahkankepadaorangyangbukanorangtuanya
Definisisentinelyangditetapkanrumahsakitmeliputia)sampaid)diatasdanmungkinjuga
meliputikejadianlainyangditetapkanolehperaturanper-undang-undanganataukejadianyang
dipandangolehrumahsakitpantasdimasukkankedalamdaftarkejadiansentinel.
Bagisemuakejadiansentinelyangsesuaidengandefinisidilakukanevaluasidengancara
melakukanRCA.JikaRCAmenghasilkanbahwaperbaikansistematautindakandapatmencegah
danmengurangirisikodarikejadiansentinelterulangkembali,makarumahsakit harusmelakukan
rancangankembalidariprosesataumengambltindakan-tindakanyangsudahdiperbaiki.Sangat
pentingdiperhatikanbahwakejadiansentineltidakselaluterkaitdengankesalahanatau
kecenderunganpadasesuatukasusmediko-legal
4 PimpinanrumahsakitmengambiltindakanberdasarkanhasilRCA
Standar PMKP.7.
DilakukananalisisjikadatamenunjukkanadanyavariasidankecenderungandariKTD
-Apayangmenjadiharapan
-Organisasilain
-Standaryangdiakui
Analisisdilakukanterhadaphal-halberikut:
a)Semuareaksitransfusiyangterjadidirumahsakit
b)Semuakejadiankesalahanobat,jikaterjadisesuaidefinisiyangditetapkanrumahsakit
c)Semuakesalahanmedis(medical error)yangsignifikanjikaterjadisesuaidengandefinisi
rumahsakit
d)Kejadiantidakdiharapkan(KTD)ataupolakejadianyangtidakdiharapkandalamkeadaan
sedasiatauselamadilakukananestesi
e)Kejadianlain,sepertiledakaninfeksimendadak(infection outbreak)
Elemen Penilaian PMKP.7.
1 Analisissecaraintensifterhadapdatadilakukanjikaterjadipenyimpangantingkatan,polaatau
kecenderungandariKTD
2 Semuareaksitransfusi,jikaterjadidirumahsakit,dianalisis [][][]
3 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
[][][]
rumahsakit,dianalisis(lihatjugaMPO.7,EP3)
4 Semuakesalahanmedis(medical error)yangsignifikandianalisis(lihatjugaMPO.7.1,EP1)
[][][]
5 Semuaketidakcocokan(discrepancy)antaradiagnosispradanpascaoperasidianalisis Laporan
BulananUnit
Anestesi
mengenaipola
KTDselama
sedasimoderat
ataudalam
6 KTDataupolaKTDselamasedasimoderatataudalamdananestesidianalisis Laporan
BulananUnit
Anestesi
mengenaipola
KTDselama
sedasimoderat
ataudalam
7 Kejadianlainnyayangditetapkanolehrumahsakitdianalisis [][][]
Standar PMKP.8.
RumahsakitmenetapkanprosesuntukmelakukanidentifikasidananalisisKNC
3 Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, Buku
untukKNCobat/medikasi) Pedoman
Pelaporan
Insiden [][][]
Keselamatan
Pasien
4 DatadianalisisdantindakandiambiluntukmengurangiKNC(lihatjugaMPO.7.1,EP3) SPORoot
CaseAnalysis
Kejadian
NyarisCedera [][][] [][][]
Standar PMKP.10.
Prioritasperbaikanmutudankeselamatanpasiendilakukandiareaperbaikanyangditetapkan
pimpinan.
Maksud dan Tujuan PMKP.10.
Rumahsakitmenggunakansumberdayadanindividu,kelompokdisiplinilmudandepartemenyang
terkaitdenganprosesataukegiatandiareaperbaikan.Tanggungjawabperencanaandanpelaksanaan
perbaikandibebankanpadaindividuatautim,pelatihandiberikanjikadibutuhkan,manajemen
informasidansumberdayalainjugadisediakan.Begiturencanaditetapkan,datadikumpulkan
dalammasapercobaanuntukmengetahuiapakahperubahanyangdirencanakanbetulterjadi.Untuk
memastikanbahwaperbaikandapatdipertahankan,datadikumpulkanuntukdigunakansebagaialat
ukur.Secaraefektif,perubahanyangterjadiditetapkandalamprosedurstandardanpelatihanstaf
diadakanjikadibutuhkan.Rumahsakitmembuatdokumententanghal-halyangdiperbaikiberikut
pencapaiannyasebagaibagiandarimanajemenmutudanprogrampeningkatan.
4 Dilaksanakanperubahanyangmenghasilkanpeningkatan SKDirektur
5 Tersediadatayangmenunjukkanbahwapeningkatantercapaisecaraefektifdanlanggeng [][][]
6 Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan [][][]
pelaksanaanyangsudahdicapai,danmempertahankannya
Standar PMKP.11.
ProgrammanajemenrisikodigunakanuntukmelakukanidentifikasidanmengurangiKTDyang
tidakdiharapkanterjadidanmengurangirisikoterhadapkeselamatanpasiendanstaf.
a)Identifikasidaririsiko
b)Menetapkanprioritasrisiko
c)Pelaporantentangrisiko
d)Manajemenrisiko
e)PenyelidikanKTD,dan
f)Manajemendarihallainyangterkait
Unsurpentingdarimanajemenrisikoadalahanalisisdaririsiko,sepertisebuahprosesmelakukan
evaluasiterhadapKNCdanprosesrisikotinggilainnyayangdapatberubahdanberakibatterjadinya
kejadiansentinel.Satualatyangdapatdigunakanmelakukananalisisdariakibatsuatukejadian
yangberujungpadarisikotinggiadalahFMEA(failuremodeandeffectanalysis).Rumahsakit
dapatjugamelakukanidentifikasidanmenggunakanalatserupauntukmelakukanidentifikasidan
mengurangirisiko,sepertianalisisterhadapbahaya.Prosesmengurangirisikodilakukanpaling
sedikitsatukalidalamsatutahundandibuatdokumentasinya.
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
ProgramKerja
Peningkatan
Mutudan
Keselamatan
Pasien
[][][] [][]
[]
[][][] [][]
[]
[][][] [][]
[]
[][][]
[][][]
[][][]
Pelatihan
Mutudan
Keselamatan
Pasien
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][]
[]
[][][]
[][]
[]
[][][]
[][][] [][]
[]
[][]
[]
[][][] [][]
[]
[][][]
TUJUAN
CAKUPAN
SKENARIO
2 Programpencegahandanpengendalianinfeksiberdasarkan absensipelatihantindakan
pedomanpraktikyangdiakui invasif
3 Programpencegahandanpengendalianinfeksiberdasarkan absensipelatihan
peraturandanperundanganyangberlaku managemenlimbah
2 Pimpinanrumahsakitmengalokasikansumberdayayangcukup Kebijakantentangalokasi
untukprogrampencegahandanpengendalianinfeksi sumberdayauntukPPI
3 Adasistemmanajemeninformasiuntukmendukungprogram PedomaanPelayanan
pencegahandanpengendalianinfeksi
Elemen Penilaian PPI.5.
1 Adaprogramkomprehensifdanrencanamenurunkanrisikoinfeksi Laporansurveillancedan
terkaitpelayanankesehatanpadapasien evaluasiberkala
2 Adaprogramkomprehensifdanrencanamenurunkanrisikoinfeksi PedomanPPIRS
terkaitpelayanankesehatanpadatenagakesehatan.(lihatjuga
KPS.8.4)
3 Programtermasukkegiatansurveillanceyangsistematikdan Laporansurveillancedan
proaktifuntukmenentukanangkainfeksibiasa(endemik) evaluasiberkala
5 Programdiarahkanolehperaturandanproseduryangberlaku KebijakanPPIRS
6 Tujuanpenurunanrisikodansasaranterukurdibuatdandireview
secarateratur.
7 Programsesuaidenganukuran,lokasigeografis,pelayanandan
pasienrumahsakit.
Elemen Penilaian PPI 5.1.
1 Semuaareapelayananpasiendirumahsakitdimasukkandalam apakahtersediafasilitascuci KebijakanPPIRS
programpencegahandanpengendalianinfeksi tanganyangcukupdisemua
areapelayananpasien?
2 Semuaareastafdirumahsakitdimasukkandalamprogram apakahandadiwajibkan
pencegahandanpengendalianinfeksi untukmencucitangan
setelahmelakukanabsensi?
3 Semuaareapengunjungdirumahsakitdimasukkandalamprogram apakahandadiwajibkan
pencegahandanpengendalianinfeksi untukmencucitangan
setelahmengunjungipasien
Elemen Penilaian PPI 6.
1 Rumahsakittelahmenetapkanfokusprogrammelalui lembarsurveillancePPI Pedomanpengisianform
pengumpulandatayangadadiMaksuddanTujuana)sampaif) surveillance
2 Datayangdikumpulkana)sampaif)dievaluasi/dianalisis. Absensidannotulenrapat
rutin
3 Berdasarkanevaluasi/analisisdata,makadiambiltindakan RekomendasiPPI
memfokusataumemfokusulangprogrampencegahandan
pengendalianinfeksi.
4 Rumahsakitmelakukanasesmenterhadaprisikopalingsedikit Absensidannotulensirapat pedomanpengorganisasian
setiaptahundanhasilasesmendidokumentasikan. evaluasitahunanPPI
3 Rumahsakitmengidentifikasirisikomana(lihatjugaPPI.7.1 KebijakanPPIRS
sampaidenganPPI.7.5)yangmembutuhkankebijakandanatau
prosedur,edukasistaf,perubahanpraktikdankegiatanlainnya
untukmendukungpenurunanrisiko
3 Manajemenlaundrydanlinenyangtepatsesuaiuntuk Pedomanlinendanlaundry
meminimalisasirisikobagistafdanpasien.
4 Adaproseskoordinasipengawasanyangmenjaminbahwasemua PedomansterilisasiRS
metodepembersihan,disinfeksidansterilisasisamadiseluruh
rumahsakit.
2 Risikodandampakrenovasiataukontruksiterhadapkualitasudara
dankegiatanpencegahandanpengendalianinfeksidinilaidan
dikelola.
v PROSEDUR ISOLASI
Elemen Penilaian PPI.8
1 Pasienyangsudahdiketahuiataudidugainfeksimenularharusdi Pedomanpasienisolasi KebijakanPPIRSuntuk
isolasisesuaikebijakanrumahsakitdanpedomanyang isolasi
direkomendasikan.
2 Kebijakandanprosedurmengaturpemisahanantarapasiendengan Pedomanpasienisolasi KebijakanPPIRSuntuk
penyakitmenular,daripasienlainyangberisikotinggi,yangrentan isolasi
karenaimmunosuppressedatausebablaindanstaf.
5 Ruanganbertekanannegatiftersediadandimonitorsecararutin Pedomanpasienisolasi
untukpasieninfeksiusyangmembutuhkanisolasiuntukinfeksi
airborne;bilaruanganbertekanannegatiftidaksegeratersedia,
ruangandengansistemfiltrasiHEPAyangdiakuibisadigunakan.
6 Stafdididiktentangpengelolaanpasieninfeksius Daftarhadirpelatihan
2 Sarungtangandanataumaskerataupelindungmatadigunakan
secaratepatdanbenar
3 Rumahsakitmengidentifikasisituasimanadiperlukanprosedur PedomanPPIRS
cucitangan,disinfeksitanganataudisinfeksipermukaan.
2 Kepemimpinandariprogrampencegahandanpengendalianinfeksi KebijakanPPIdiintegrasikan
termasukdalammekanismepengawasandariprogrammutudan kedalamprogram
keselamatanpasienrumahsakit peningkatanmutudan
keselamatanpasien
2 Angkainfeksiterkaitdenganpelayanankesehatanditelusuri Laporanbulanan
3 Kecenderunganinfeksiterkaitdenganpelayanankesehatan Laporanbulanan
ditelusuri
ElemenPenilaianPPI10.2.
1 Kegiatanpencegahandanpengendalianinfeksidiukur. Laporanbulanan
2 Pengukurantersebutmengidentifikasiinfeksipentingsecara Laporanbulanan
epidemiologis
ElemenPenilaianPPI10.3.
1 Prosesditataulangberdasarkanrisiko,angkadankecenderungan Laporanbulanan
datadaninformasi
2 Prosesditataulanguntukmenurunkanrisikoinfeksikelevel Laporanbulanan
serendahmungkin
ElemenPenilaianPPI10.4.
1 Angkainfeksiterkaitpelayanankesehatandibandingkandengan Laporanbulanan
angka-angkadirumahsakitlainmelaluikomparasidatadasar
(lihatjugaPMKP.4.2,EP2danMKI.20.2,EP3)
2 Rumahsakitmembandingkanangkayangadadenganpraktik Laporanbulanan
terbaikdanbuktiilmiah
Elemen Penilaian PPI 10.5.
1 Hasilpengukurandikomunikasikankepadastafmedis Laporanbulanan
2 Hasilpengukurandikomunikasikankepadastafperawat Laporanbulanan
3 Hasilpengukurandikomunikasikankepadamanajemen Laporanbulanan
Elemen Penilaian PPI 10.6.
1 Hasilprogrampencegahandanpengendalianinfeksidilaporkan Laporanbulanan PedomanPPIRS
kepadaKementerianKesehatanatauDinasKesehatansesuai
ketentuan(lihatjugaMKI.20.1,EP1)
2 Rumahsakitmelakukantindaklanjutyangbenarterhadaplaporan
dariKementerianKesehatanatauDinasKesehatan
2 Rumahsakitmemberikanpendidikantentangpencegahandan
pengendalianinfeksikepadaseluruhstafdanprofesionallain.
3 Rumahsakitmemberikanpendidikantentangpencegahandan Apakahandamemahami
pengendalianinfeksikepadapasiendankeluarga. tentangPPI?
4 Semuastafdiberipendidikantentangkebijakan,prosedur,dan Daftarhadir
praktek-praktekprogrampencegahandanpengendalian(lihatjuga
KPS.7danTKP.5.4)
5 Edukasistafsecaraperiodikdiberikansebagairesponterhadap Daftarhadir
kecenderunganyangsignifikandalamdatainfeksi.
STANDAR DAN ELE
TOTAL
Kelulusan minimal 20%
Program Kerja Skor Rekomendasi
Pemetaankumandan
resistensiantibiotikaberkala
handhygienecampaign
pelatihanrefreshingSPO
tindakaninvasif
pelatihanrefreshingSPO
managemenlimbah
Pemeriksaanairberkala
handhygienecampaign
pelatihanAPD
Pemeriksaanmikrobiologis
udaradanair,Pemetaan
kumandanresistensi
antibiotika
Investigasioutbreakdari
penyakitinfeksi
Tujuanprogramterukurdan
direview
Programsesuaidengan
pelayananPPI
Pengadaansaranasosialisasi
PPI(poster,banner,spanduk)
diseluruhlingkunganRS
Pelatihansemuastafrs
Pengadaansaranasosialisasi
PPI(poster,banner,spanduk)
diseluruhlingkunganRS
Pelatihandekontaminasi,
desinfeksidansterilisasi
Pelatihandekontaminasi,
desinfeksidansterilisasi
Pelatihanmanajemenlinen
danlaundry
Pelatihandekontaminasi,
desinfeksidansterilisasi
Pelatihanmanagemen
limbah
pelatihanmanagemenlimbah
bendatajam
pelatihanmanagemenlimbah
bendatajam
pelatihanmanagemengizi
Pelatihanpenangananpasien
infeksius
PelatihanAPD
Pelatihancucitangan
Programpeningkatanmutu
dankeselamatanpasien
Programpeningkatanmutu
dankeselamatanpasien
PelatihanPPIuntukstaf,
pasien,keluargadanprofesi
lain
PelatihanPPIuntukstafdan
profesilain
PelatihanPPIuntukpasien
dankeluarga
PelatihanPPIuntukseluruh
staf
PelatihanPPIuntukseluruh
staf
STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN
S EP
1 3
2 6
3 4
4 3
5 7
5.1 3
6 4
7 3
7.1 4
7.1.1 4
7.2 3
7.3 3
7.4 2
7.5 2
8 6
9 5
10 2
10.1 3
10.2 2
10.3 2
10.4 2
10.5 3
10.6 2
11 5
24 83
17
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
GAMBARAN UMUM
Memberikanpelayananprimakepadapasienmenuntutkepemimpinanyangefektif.
Kepemimpinaninidalamsebuahrumahsakitdapatberasaldariberbagaisumber,
termasukpimpinanbadanpengelola(governingleaders,badanpengelola=governing
board,merupakanbadanyangmewakilipemilik,denganberbagaiistilah,misalnya
DewanPengawas,BoardofDirectors/BOD,SteeringCommittee,BadanDireksi,
dsb),pimpinan,atauoranglainyangmenjabatposisipimpinan,tanggungjawabdan
kepercayaan.Setiaprumahsakitharusmengidentifikasiorang-oranginidan
melibatkanmerekadalammemastikanbahwarumahsakitmerupakansumberdaya
yangefektifdanefisienbagimasyarakatdanpasiennya.
Secarakhusus,parapemimpininiharusmengidentifikasimisirumahsakitdan
menjaminbahwasumberdayayangdibutuhkanuntukmencapaimisiinitersedia.
Bagibanyakrumahsakit,halinitidakberartiharusmenambahsumberdayabaru,
tetapimenggunakansumberdayayangadasecaralebihefsien,bahkanbilasumber
dayainilangka.Selainitu,parapemimpinharusbekerjasamadenganbaikuntuk
mengkoordinasikandanmengintegrasikansemuakegiatanrumahsakit,termasuk
kegiatanyangdirancanguntukmeningkatkanasuhanpasiendanpelayananklinis.
Kepemimpinanyangefektifdimulaidenganpemahamantentangberbagaitanggung
jawabdankewenangan/otoritasdariorang-orangdalamorganisasidanbagaimana
orang-oranginibekerjasama.Merekayangmengendalikan,mengeloladan
memimpinrumahsakitmempunyaikewenangandantanggungjawab.Secara
kolektifmaupunperoranganmerekabertanggungjawabuntukmematuhiperaturan
perundang-undangansertamemenuhitanggungjawabrumahsakitterhadappopulasi
pasienyangdilayaninya.
Dariwaktukewaktu,kepemimpinanyangefektifmembantumengatasihambatan
yangdirasakandanmasalahkomunikasiantaraunitkerjasertapelayanandirumah
sakit,danrumahsakitmenjadilebihefisiendanefektif.Pelayananmenjadisemakin
terpadu.Khususnya,integrasidarisemuakegiatanmanajemenmutudanpeningkatan
diseluruhrumahsakitsehinggamemberikanhasil(outcome)yanglebihbaikbagi
pasien.
2 Tanggungjawabdanakuntabilitas(badan-)pengeloladimuatdalamdokumen
tersebut SKSOTK
3 Dokumentersebutmenjelaskanbagaimanakinerjabadanpengeloladanpara
manajerdievaluasidengankriteriayangterkait. SKSOTK
4 Adadokumentasipenilaiankinerjatahunanterhadaptatakelola/pengelolaan Dokumen
(badanpengelola)pimpinan. Kredensial
Standar TKP 1.1.
Merekayangbertanggungjawabatastatakelola,memberikanpersetujuanatasmisi
rumahsakitdanmengumumkannyakepadamasyarakat
memberikanpersetujuanatasmisirumahsakit(lihatjugaAPK.1,EP2)
memberikanpersetujuan(ataumenjabarkanpersetujuankewenangan/authority
bilaadapendelegasian)atasberbagaistrategirumahsakit,rencanamanajemen,
kebijakandanproseduryangdibutuhkanuntukmenjalankanrumahsakitsehari-hari
memberikanpersetujuanataspartisipasirumahsakitdalampendidikanpara
profesionalkesehatandandalampenelitiansertapengawasanmutuatasprogram
tersebut
memberikanpersetujuanatasataumenyediakananggarandansumberdayauntuk
menjalankanrumahsakit
menetapkanataumenyetujuiataspenetapanmanajerseniorataudirekturrumah
sakit
Mengidentifikasiorangdalamsatubaganorganisasitunggaltidakmenjamin
komunikasidankerjasamayangbaikdiantaramerekayangmengendalikan(govern)
denganmerekayangmengelola(manage)rumahsakit.Halinisangatbenarapabila
strukturtatakelolaterpisahdaristrukturrumahsakit,misalnyapemilikberadajauh
atauadalahotoritaskesehatannasionalatauregional.Dengandemikian,merekayang
bertanggungjawabatastatakelolamengembangkansebuahprosesuntukmelakukan
komunikasidankerjasamadenganmanajerrumahsakitdalamrangkamencapaimisi
danperencanaanrumahsakit.
3 Merekayangbertanggungjawabatastatakelola,memberikanpersetujuanatas SKpemilikttg
strategirumahsakitdanprogramyangterkaitdenganpendidikanpara renstra&RKA
profesionalkesehatansertapenelitian,kemudianmemberikanpengawasan
terhadapmutuprogram.
2 Merekayangbertanggungjawabatastatakelola,mengalokasikansumberdaya
yangdibutuhkanuntukmencapaimisirumahsakit
2 Merekayangbertanggungjawabatastatakelola,secarateraturmenerimadan Laporanbulanan
menindaklanjutilaporantentangprogrammutudankeselamatanpasien.(lihat dantindak
jugaPMKP.1.4,EP2) lanjutnya
Maksud TKP.2
Kepemimpinanyangefektifsangatpentinguntuksebuahrumahsakitagardapat
beroperasisecaraefisiendanmemenuhimisinya.Kepemimpinanadalahapayang
diberikanolehorang-orangsecarabersama-samamaupunindividualbagirumahsakit
dandapatdilaksanakanolehsejumlahorang.
Manajerseniorataudirekturtersebutbertanggungjawabataskeseluruhanjalannya
rumahsakitsehari-hari.Halinimeliputipengadaandaninventarisasi(inventory)
perbekalan(supplies)penting,pemeliharaanfasilitasfisik,manajemenkeuangan,
manajemenmutudantanggungjawablainnya.Pendidikandanpengalamandari
individusesuaidenganpersyaratandidalamuraianjabatan.Manajersenioratau
direkturtersebutbekerjasamadenganparamanajerlainnyadirumahsakituntuk
menentukanmisirumahsakitdanmerencanakankebijakan,prosedursertapelayanan
klinisyangterkaitdenganmisitersebut.Begitudisetujuiolehbadanpengelola
(governing body),manajerseniorataudirekturbertanggungjawabuntuk
melaksanakansemuakebijakandanmenjaminbahwasemuakebijakanitudipatuhi
olehstafrumahsakit.
Manajerseniorataudirekturbertanggungjawabatas:
kepatuhanterhadapundang-undangdanperaturanyangberlaku;
responterhadapsetiaplaporandarilembagapengawasandanregulator;
berbagaiprosesuntukmengeloladanmengawasi/mengendalikansumberdaya
manusia,sumberdayafinansialdansumberdayalainnya.
Elemen Penilaian TKP.2
1 Pendidikandanpengalamanmanajerseniorsesuaidenganpersyaratandidalam Persyaratan
uraianjabatan. jabatandan
dokumen
pendukung
2 Manajerseniorataudirekturmengelolaoperasionalrumahsakitsehari-hari, pimp:bagaimana
termasuktanggungjawabyangdigambarkandalamuraianjabatan. pengendalian
operasionalRS
sehari-hari?
3 Manajerseniorataudirekturmerekomendasikankebijakan-kebijakankepada Laporanbulanan
badanpengelola/dewanpengawas kpddewan
pengawas
4 Manajerseniorataudirekturmenjaminkepatuhanterhadapkebijakanyang Bagaimanaagar
telahdisetujui penyelenggaraan
RSsesuaidgn
kebijakanygtelah
disetujui?
5 ManajersenioratauDirekturmenjaminkepatuhanterhadapundang-undang ditanyakan
danperaturanyangberlaku(lihatjugaAPK.6,EP1dan2) pemahamanttg
peraturanper
Undang-
undanganyang
berlaku!
6 ManajersenioratauDirekturmenanggapi/meresponsetiaplaporandarilembaga Hasilinspeksi
pengawasdanregulator danrekomendasi
Stndar TKP.3
Parapimpinanrumahsakitditetapkandansecarakolektifbertanggungjawabuntuk
menentukanmisirumahsakitdanmembuatrencanadankebijakanyangdibutuhkan
untukmemenuhimisitersebut.
Maksud TKP.3
Parapimpinanrumahsakitberasaldariberbagaisumber.Badanpengelola
menetapkanmanajerseniorataudirektur.Manajerseniorataudirekturmenetapkan
manajerlainnya.Parapimpinandapatmendudukijabatanformalmisalnyasebagai
DirekturMedisatauDirekturKeperawatan,ataudiakuisecarainformalkarena
kesenioran,reputasiataukontribusimerekakepadarumahsakit.Pentigbagisemua
pimpinanrumahsakitdiakuidandilibatkandalamprosespenentuanmisirumahsakit.
Berdasaratasmisitersebut,parapimpinanbekerjasamamengembangkanberbagai
rencanadankebijakanyangdibutuhkanuntukmencapaimisi.Bilakerangkamisidan
kebijakanditentukanolehpemilikataulembagadiluarrumahsakit,makapimpinan
bekerjasamadalammenjalankanmisidankebijakan.(lihatjugaAPK.1,EP2dan3)
Kebutuhanpasienataumasyarakatbiasanyaberubahseiringdenganwaktudan
dengandemikianorganisasipelayanankesehatanperlumelibatkanmasyarakatdalam
perencanaanstrategikdanoperasionalnya.Rumahsakitmelakukanhalinidengancara
mintapendapatataumasukandariindividuataukelompokmasyarakat,misalnya
melaluikelompokatausatuantugaspenasehat.
Olehkarenaitu,pentingbagiparapimpinanrumahsakituntukbertemudan
merencanakandengantokohmasyarakatyangterpandangdanparapimpinan
organisasipelayanankesehatanlaindimasyarakat(seperti,klinik,apotik,pelayanan
ambulansdll).Parapimpinaninimerencanakansuatumasyarakatyanglebihsehatdan
bahwamerekapunyatanggungjawabdandampakkepadakomunitas,walaupuntanpa
adanyaperencanaantersebut(lihatjugaMKI.1,EP3).
Pelayananyangdirencanakanmenggambarkanarahstratejikdarirumahsakitdandari
sudutpandangpasienyangdilayani.Bilarumahsakitmenggunakanapayang
dianggapsebagaiteknologieksperimentaldanataumenggunakanbahanfarmasi
dalamprosedurasuhanpasien(yaitu,teknologiatauperalatan/bahanyangdianggap
eksperimentalbaiksecaranasionalmaupuninternasional),harusadaprosesuntuk
mengkajidanmenyetujuipenggunaantersebut.Adalahpentingbahwapersetujuanitu
diberikansebelumpenggunaannyadalamasuhanpasien.Keputusandiambiljikaperlu
persetujuankhususdaripasien.
2 Asuhandanpelayananyangditawarkanharuskonsistendenganmisirumah
sakit(lihatjugaAPK.1,EP2)
3 Pimpinanmenentukanjenisasuhandanpelayananyangharusdisediakanoleh Rapatkoordinasi
rumahsakit danlaporan
bulanan
4 Pimpinanmenggunakanprosesuntukmelakukankajiandanmenyetujui,
sebelumdigunakandalamasuhanpasien,prosedur,teknologi,peralatan
(sediaan)farmasiyangdianggapmasihdalamtahapujicoba.
2 Diperolehperalatan,perbekalandanobat(lihatjugaMPO.2.2,EP2) Daftaralatdan
obatstandar
3 Digunakanperalatan,perbekalandanobat(lihatjugaPAB.3,Maksuddan Observasi
TujuandanPAB.3,EP1) ketersediaan
sesuaidaftar
Standar TKP.3.3.
Pimpinanbertanggungjawabterhadapkontrakkerjapelayananklinisdanmanajemen
Padasemuakasus,adatanggungjawabpimpinanataskontrakkerjasepertiituatau
perjanjianlainnyauntukmenjaminbahwapelayanantersebutmemenuhikebutuhan
pasiendanmenjadibagiandarikegiatanmanajemenmutudankegiatanpeningkatan
rumahsakit.Pimpinanklinisberpartisipasidalamseleksikontrakklinisdan
bertanggungjawabuntukkontrakklinis.Pimpinanmanajemenberpartisipasidalam
seleksiterhadapkontrakmanajemendanbertanggungjawabataskontrakmanajemen
tersebut.
4 Pimpinanklinisberpartisipasidalamseleksidarikontrakklinisdan KomiteMedis
bertanggungjawabataskontrakklinis.(lihatjugaAP.5.8,EP5,danAP.6.7,EP5) dalamdokumen
kontrakterkait
pelayananklinis
5 Pimpinanmanajemenberpartisipasidalamseleksidarimanajemenkontrakdan Paramanajer
bertanggungjawabataskontrakmanajemen dalamdokumen
kontrakterkait
pelayananklinis
6 Bilakontrakdinegosiasikembaliataudiakhiri,rumahsakitmenjagakontinuitas Buktikontrak
pelayananpasien. barushg
menjamin
kontinuitas
pelayanan
Standar TKP.3.3.1.
Kontrakdanperjanjianlainnyadimasukkansebagaibagiandariprogrampeningkatan
mutudankeselamatanpasienrumahsakit.
Maksud dan Tujuan TKP.3.3.1.
Mutudankeamanandaripelayananpasienmembutuhkanevaluasiatasseluruh
pelayananyangdiberikanolehrumahsakitataudisediakanmelaluikontrak.Sehingga,
rumahsakitperlumenerima,menganalisadanmengambiltindakanatasinformasi
mutudarisumberluar.Kontrakdengansumberluardalampelayanantermasuk
harapanatasmutudankeselamatanpasiensertadatayangharusdiberikankepada
rumahsakit,baikfrekuensimaupunformatnya.Paramanajerdepartemenmenerima
danmelakukantindakanataslaporanmutudaribadanyangdikontrakdanmenjamin
bahwalaporandiintegrasikankedalamprosespengukuranmuturumahsakit.(lihat
jugaAPK.4.1,EP2,danAPK.5,EP4dan6)
3 Bilapelayananyangdikontrakkantidakmemenuhiharapanmutudan Dokumen
keselamatan,diambiltindakan. kontrakdan
evaluasikinerja
3 Praktisiindependenyangmemberikanpelayananpasiendidalamrumahsakit
tetapimerekabukanpegawaiatauanggotastafklinisyangdikredensialdan Dokumen
diberikankewenanganyangdipersyaratkandiKPS.9sampaiKPS.10 kredensial
4 Mutupelayananolehpraktisiindependendiluarrumahsakitdimonitorsebagai
komponendariprogrampeningkatanmuturumahsakit. Auditkinerja
Standar TKP.3.4.
Pimpinanmedis,keperawatandanpimpinanlainnyasudahmendapatpendidikan
dalamkonseppeningkatanmutu
Maksud dan Tujuan TKP. 3.4.
Tujuanutamarumahsakitadalahuntukmemberikanasuhanpasiendanbekerja
untukmeningkatkanhasil/outcomeasuhanpasiendariwaktukewaktudengancara
menerapkanprinsippeningkatanmutu.Dengandemikian,pimpinanmedis,
keperawatandanpimpinanlainnyadarisebuahrumahsakitperlu:
mendapatpendidikandalamatauterbiasadengan(familiar)konsepdanmetode
peningkatanmutu;
secarapribadiberpartisipasidalamprosespeningkatanmutudankeselamatan
pasien;
memastikanbahwapeningkatanmutuklinistermasukkesempatanuntukpengukuran
kinerjaprofesional(lihatjugaPMKP.4)
Standar TKP.3.5.
Pimpinanrumahsakitmenjamintersedianyaprogramyangseragamuntuk
melaksanakanrekruitmen,retensi,pengembangandanpendidikanberkelanjutanbagi
semuastaf
Maksud dan Tujuan TKP.3.5.
Kemampuanrumahsakituntukmelayanipasienterkaitlangsungdengan
kemampuannyamenarikdanmempertahankanstafyangbermutudankompeten.
Pimpinanmengakuibahwadaripadarekrutmen,makamempertahankan(retensi)staf
memberikanmanfaatjangkapanjangyanglebihbesar.Retensimeningkatjika
pimpinanmendukungpeningkatankemampuanstafmelaluipendidikan
berkelanjutan.Dengandemikian,pimpinanberkolaborasidalammerencanakandan
melaksanakanprogramdanprosesyangseragamterkaitdenganrekruitmen,retensi,
pengembangandanpendidikanberkelanjutanuntuksetiapjenis/kategoristaf.Program
rekruitmenrumahsakitmempertimbangkanpedomanyangdipublikasikanseperti
dariWorldHealthOrganization(WHO),International Council of NursesdanWorld
Medical Association.
2 Adaprosesterencanauntukretensistaf;
Strategiuntuk
retensistaf
3 Adaprosesterencanauntukpengembangandiridanpendidikanberkelanjutan SKpenunjukan
bagistaf(lihatjugaKPS.8); sertifiktpelatihan
4 Perencanaandilakukandenganbekerjasamadanmelibatkansemuadepartemen
danpelayanandirumahsakit
Standar TKP.4
Pimpinanmedis,keperawatandanpimpinanpelayananklinislainnyamerencanakan
danmelaksanakanstrukturorganisasiyangefektifuntukmendukungtanggungjawab
dankewenanganmereka.
Maksud dan Tujuan TKP.4.
Pimpinanmedis,keperawatandanpimpinanpelayanankliniklainnyamemiliki
tanggungjawabkhususterhadappasiendanrumahsakit.Pimpinanini:
mendukungadanyakomunikasiyangbaikdiantaraparaprofesional;
bekerjasamamerencanakandanmengembangkankebijakanyangmengarahkan
pelayananklinis;
memberikanprakteketisprofesimereka;
mengawasimutuasuhanpasien
Pimpinanstafmedisdankeperawatanmenciptakanstrukturorganisasiyangsesuai
danefektifuntukmenjalankantanggungjawabini.Strukturorganiasiinidanproses
terkaityangdigunakanuntukmelaksanakantanggungjawabdapatmemberikanstaf
profesionaltunggalyangterdiridaridokter,perawatdanlainnyaataustrukturstaf
medisdankeperawatanyangterpisah.Strukturyangdipilihtersebutdapatdiaturdi
denganPeraturanInternal(Bylaws),peraturanperundang-undanganataudapatdiatur
secarainformal.Secaraumumstrukturyangdipilih:
meliputisemuastafklinisyangterkait;
sesuaidengankepemilikan,misidanstrukturrumahsakit;
sesuaidengankompleksitasdanjumlahstafprofesionalrumahsakit;
efektifdalammelaksanakantanggungjawabyangdicantumkandiatas.
2 Struktursesuaidenganbesarandankompleksitasrumahsakit StrukturOrganisasi
RSdanunitkerja
3 Strukturorganisasidantatalaksananyamendukungadanyakomunikasiantar StrukturOrganisasi
profesi RSdanunitkerja
4 Strukturorganisasidantatalaksannayamendukungperencanaanklinikdan StrukturOrganisasi
pengembangankebijakan RSdanunitkerja
5 Strukturorganisasidantatalaksananyamendukungpengawasanatasberbagai StrukturOrganisasi
isuetikaprofesi RSdanunitkerja
6 Strukturorganisasidantatalaksananyamendukungpengawasanatasmutu StrukturOrganisasi
pelayananklinik RSdanunitkerja
vPENGATURAN
Standar TKP.5.
Satuataulebihindividuyangkompetenmengaturtiapdepartemen/unitatau
pelayanandirumahsakit
Maksud dan Tujuan TKP.5
Asuhanklinis,hasilpasien(patient outcomes)danmanajemenpelayanankesehatan
secarakeseluruhanadalahsepertiyangtampakdalamkegiatanasuhanklinisdan
manajemenyangadadisetiapdepartemenataupelayanan.Kinerjadaridepartemen
ataupelayananyangbaikmembutuhkankepemimpinanyangjelasdariindividuyang
kompeten.Dalamdepartemenataupelayananyanglebihbesar,kepemimpinandapat
dipisah.Dalamhalini,tanggungjawabdarisetiapperanditetapkansecaratertulis
(lihatjugaAPK.6.1,EP1;PAB.2,EP2;AP.5.9terkaitpimpinanpelayanan
laboratoriumklinis;AP.6.7terkaitpimpinanpelayananradiologidandiagnostic
imaging; MPO.1.1terkaitpimpinandaripelayananfarmasiataukefarmasian;dan
PAB.2terkaitpelayanananestesi).
2 Bilalebihdarisatuorangmemberikanarahan/petunjuk,makatanggungjawab
masing-masingdijabarkansecaratertulis. Pedomanuraian
jabatan
Standar TKP.5.1.
Pimpinandarisetiapdepartemenklinismelakukanidentifikasisecaratertulistentang
pelayananyangdiberikanolehdepartemennya.
Standar TKP.5.1.1.
Pelayanandikoordinasikandandiintegrasikandidalamdepartemenataupelayanan,
maupundengandepartemendanpelayananlain.
Maksud dan Tujuan TKP.5.1. dan TKP.5.1.1.
Pimpinandaridepartemenklinisrumahsakitbekerjasamauntukmenetapkanformat
danisiyangseragamdaridokumenperencanaandepartemenyangspesifik.Secara
umum,dokumenyangdisiapkanolehmasing-masingdepartemenklinismenetapkan
tujuan,maupunmengidentifikasipelayanansaatinidanyangdirencanakan.Kebijakan
danprosedurdidepartemenmencerminkantujuandanpelayanandepartemen,
maupunpengetahuan,keterampilan,danketersediaanstafyangdibutuhkanuntuk
melakukanasesmendanuntukmemenuhikebutuhanpelayananpasien.
Pelayananklinisyangdiberikankepadapasiendikoordinasikandandiintegrasikan
kedalamsetiapunitpelayanan.Sebagaicontoh,adaintegrasiantarapelayananmedis
dankeperawatan.Selainitu,setiapdepartemenataupelayananmengkoordinasikan
danmengintegrasikanpelayanannyadengandepartemendanpelayananyanglain.
Duplikasipelayananyangtidakperlu,dihindariataudihilangkanagarmenghemat
sumberdaya.
2 Dokumendepartemenataupelayananmenguraikantentangpelayanansaatini Programkerja
danyangdirencanakanyangdiberikanolehsetiapdepartemenataupelayanan tiapunit
3 Kebijakandanprosedurdarisetiapdepartemenataupelayananmengarahkan SPOpelayanan
pemberianpelayananyangditetapkan
4 Kebijakandanprosedurdarisetiapdepartemenataupelayananmengatur Pelatihan
pengetahuandanketerampilanstafyangdiperlukanuntukmelakukanasesmen penerapandalam
danmemenuhikebutuhanpasien. SPOPelayanan
2 Adakoordinasidanintegrasipelayanandengandepartemendanpelayananlain. Rapatkoordinasi
Standar TKP.5.2.
Pimpinanmerekomendasikanruangan,peralatan,staf,dansumberdayalainyang
dibutuhkanolehdepartemenataupelayanan
Maksud TKP.5.2.
Setiappimpinandepartemenmenyampaikankebutuhansumberdayamanusiadan
sumberdayalainnyakepadamanajerseniorrumahsakit.Halinimembantudalam
menjaminbahwastaf,ruangan,peralatandansumberdayalaintersediasecara
memadaiuntukmemenuhikebutuhanpasiensetiapsaat.Walaupunparapimpinan
membuatrekomendasitentangkebutuhansumberdayamanusiadansumberdaya
lainnya,kebutuhankadang-kadangberubahatautidaksepenuhnyadipenuhi.Jadi,
pimpinanpunyaprosesuntukmenanggapikekurangansumberdayainiuntuk
menjaminpelayananyangamandanefektifbagisemuapasien.
2 Pimpinanmerekomendasikankebutuhanperalatanyangdibutuhkanuntuk Pedoman
memberikanpelayanan Standarfasilitas
3 Pimpinanmerekomendasikanjumlahdankualifikasistafyangdibutuhkanuntuk Pedoman
memberikanpelayanan(lihatjugaAP.6.3,EP5) Ketenagaan
4 Pimpinanmerekomendasikansumberdayakhususlainnyayangdibutuhkan
untukmemberikanpelayanan
5 Pimpinanmemilikisebuahprosesuntukmenjawabkekurangansumberdaya. Bagaimana
mengatasi
keterbatasan
sunberdayayg
ada?
Standar TKP.5.3.
Pimpinanmerekomendasikankriteriauntukmenseleksistafprofesionaldi
departemenataupelayanandanmemilihataumerekomendasikanorang-orangyang
memenuhikriteriatersebut.
Maksud dan Tujuan TKP.5.3.
Pimpinanmempertimbangkanpelayananyangdibeikandandirencanakanoleh
departemenataupelayanansertapendidikan,ketrampilan,pengetahuandan
pengalamandaristafprofesionaldepartemenyangmemberikanpelayanantersebut.
Pimpinanmenyusunkriteriayangmencerminkanpertimbanganinidankemudian
memilihstaf.Parapemimpinjugabisabekerjasamadengandepartemensumberdaya
manusiaataudepartemenlaindalamprosesseleksiberdasarkanrekomendasi
pimpinan.
2 Pimpinanmenggunakankriteriatersebutpadawaktumelakukanseleksistaf wawancara
ataumerekomendasikanstafprofesional pemilihanstaf
profesional?
Standar TKP.5.4
Pimpinanmemberikanorientasidanpelatihanbagisemuastafyangbertugasdan
bertanggungjawabdidepartemenataudipelayanandimanamerekaditugaskan.
Standar TKP.5.5.
Pimpinanmelakukanevaluasikinerjadepartemenataupelayanandankinerjastafnya.
a.prioritasrumahsakitdalamhalpengukurandanpeningkatanterkaitdengan
departemenataupelayanan;
b.evaluasiterhadappelayananyangdiberikanmelaluiberbagaisumbertermasuk
surveidankeluhanpasien;
c.kebutuhanuntukmemahamiefisiensidanefektivitasbiaya(cost effectiveness)
daripelayananyangdiberikan;
d.evaluasiataspelayananyangdiberikanmenurutpenetapankontrak.(lihatjuga
TKP.3.3)
Pimpinanbertanggungjawabmenjaminbahwakegiatanpengukuranmemberikan
kesempatanuntukmengevaluasistafmaupunprosespelayanannya.Dengandemikain,
dariwaktukewaktu,pengukuranmeliputisemuapelayananyangdiberikan.Datadan
informasiyangdihasilkantidakhanyapentinguntukupayapeningkatandepartemen
ataupelayanan,tetapijugapentinguntukprogrampeningkatanmutudankeselamatan
pasienrumahsakit.(lihatjugaPAB.2,EP7)
5 Kegiatanpengukurandanpeningkatanmutudidepartemendandipelayanan Laporanbulanan
dilaporkansecaraberkaladalammekanismepengawasanmutudirumahsakit.
vETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
Rumahsakitmenetapkankerangkakerjauntukmanajemenetisyangmenjaminbahwa
asuhanpasiendiberikandidalamnorma-normabisnis,finansial,etis,danhukumyang
melindungipasiendanhakmereka.
Standar TKP.6.1.
Kerangkakerjarumahsakituntukmanajemenetistersebutmeliputipemasaran,
admisi/penerimaanpasienrawatinap(admission),pemindahanpasien(transfer),
pemulanganpasien(discharge)danpemberitahuan(disclosure)tentangkepemilikan
sertakonflikbisnismaupunprofesionalyangbukankepentinganpasien.
memberitahukankepemilikandansetiapkonflikkepentingan;
menggambarkansecarajujurpelayanankepadapaisen;
menenetapkankebijakanyangjelastentangadmisi/penerimaanrawatinap,
transferdanpemulanganpasien;
menagihsecaraakuratbiayapelayanan;dan
menyelesaikankonflikapabilapenetapaninsentiffinansialdanpembayaran
mungkinmerugikanasuhanpasien
Kerangkakerjaitujugamendukungstafprofesionalrumahsakitdanpasienapabila
dihadapkanpadadilemaetisdalamasuhanpasien,misalnyakeputusantentangdonor
dantransplantasi;ketidaksepakatanantarapasiendengankeluarganya,danantar
pasiendenganpraktisikesehatanmereka,mengeaikeputusantentangasuhan,dan
ketidaksepakatanantarprofesi.Dukunganinisiaptersedia.
2 Pimpinanmenyusunkerangkakerjauntukmengelolaetikarumahsakit SKpembentukan
panitiaetikRS
3 Pimpinanmempertimbangkannormaetisnasionaldaninternationaldalam wawancarapimp
mengembangkankerangkakerjakodeetikrumahsakit ttgpengetahuan
kodeetikprofesi
danRS
3 Rumahsakitmenetapkankebijakantentangpenerimaan,transferdan PanduansesuaiEP
pemulanganpasien(lihatjugaAPK.1.1,EP2;APK.3,EP1,danAPK.4,EP1-4)
4 Rumahsakitsecaratelitimembuatpenagihanataspelayanannya SKtarifRS
5 Rumahsakitmemberitahukan,mengevaluasidanmenyelesaikankonflik Notulenrapat
apabilainsentiffinansialdanpembayaranmerugikanasuhanpasien
2 Kerangkakerjarumahsakituntukmanajemenetismendukunghal-halyang Programkerja
dikonfrontasikanpadadilemaetisdalampelayanannonklinis Panitiadan
disiplin
3 Dukunganinisiaptersedia Notulenrapat
4 Kerangkakerjarumahsakitmemperlengkapipelaporanyangamanbagimasalah Bagaimana
etisdanhukum/legal menjaga
kerahasiaan
laporanttg
masalahetikdan
legal
Regulasi
Skor Rekomendasi
Program Kerja
Programkerja
RencanaKerja&
Anggaran
Programkerja
RKA
RKA
Renstra
Program
pelatihanseluruh
unit
RKA
Programkerja
Programkerja
Panitiaetikdan
subkomiteetik
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (SMDGs)
Bukti Regulasi
SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN Wawancara Bukti/
KESEHATAN IBU Wawancara
pasien/ Observasi Dokumen SPO Pedoman Kebijakan/ SK
pimp/ staf RS
keluarga Pelaksanaan
Standar SMDGs.I.
RumahsakitmelaksanakanprogramPONEK(PelayananObstetriNeonatalEmergency
Komprehensif)untukmenurunkanangkakematianbayidanmeningkatkankesehatan
ibu.
RumahsakitdalammelaksanakanprogramPONEKsesuaidenganpedomanPONEK
yangberlaku,denganlangkah-langkahpelaksanaansebagaiberikut:
a.Melaksanakandanmenerapkanstandarpelayananperlindunganibudanbayisecara
terpadudanparipurna.
b.MengembangkankebijakandanSPOsesuaidenganstandar
c.Meningkatkankualitaspelayanankesehatanibudanbayitermasukkepedulian
terhadapibudanbayi.
d.Meningkatkankesiapanrumahsakitdalammelaksanakanfungsipelayananobstetrik
danneonatustermasukpelayanankegawatdaruratan(PONEK24Jam)
e.Meningkatkanfungsirumahsakitsebagaimodeldanpembinateknisdalam
pelaksanaanIMDdanpemberianASIEksklusif
f.Meningkatkanfungsirumahsakitsebagaipusatrujukanpelayanankesehatanibudan
bayibagisaranapelayanankesehatanlainnya.
g.MeningkatkanfungsiRumahSakitdalamPerawatanMetodeKangguru(PMK)pada
BBLR.
h.MelaksanakansistemmonitoringdanevaluasipelaksanaanprogramRSSIB10
langkahmenyusuidanpeningkatankesehatanibu
3. Adanyakebijakanrumahsakitdandukunganpenuhmanajemendalampelayanan Panduan
PONEK Pelayanan
Kesehatan
Maternaldan
Neonatus
Pedoman
Penyelenggaraan
PONEK24jam
diRumahSakit
PedomanRawat
GabungIbudan
Bayi
PanduanInisiasi
MenyusuiDini
danASIEksklusif
Panduan
Perawatan
MetodeKangguru
padaBBLR
PanduanRumah
SakitSayangIbu
Bayi
4. TerbentukdanberfungsinyaTimPONEKRumahSakit Pedoman SKDirektur
KerjaTimPonek Rumah
tentangPembent
ukanTim
PONEK
5. TerlaksananyapelatihanuntukmeningkatkankemampuanteknisTimPONEK
sesuaistandar
3. AdanyakebijakanRumahSakitdandukunganpenuhmanajemendalampelayanan Panduan
penanggulanganHIV/AIDS Pelayanan VCT,
ART, PMTCT,
IO, ODHA
dengan faktor
risiko IDU dan
penunjang di
Rumah Sakit
Royal Progress
7. TerlaksananyapelayananVCT,ART,PMTCT,IO,ODHAdgnfaktorrisikoIDU, Panduan
penunjangsesuaidengankebijakan PelayananVCT,
ART,PMTCT,
IO,ODHA
denganfaktor
risikoIDUdan
penunjangdi
RumahSakit
RoyalProgress
IntervensidenganstrategiDOTSkedalampelayanankesehatandasar(Puskesmas)telah
dilakukansejaktahun1995.DOTSatauDirectlyObserveTherapyofShortcourse
merupakanpengamatanjangkapendekpelayanansecaralangsungpadapenderitaTB.
PelaksanaanDOTSdirumahsakitmempunyaidayaungkitdalampenemuankasus(care
detection rate, CDR),angkakeberhasilanpengobatan(cure rate),danangkakeberhasilan
rujukan(success referal rate).
TBDOTSmerupakansalahsatuindikatormutupenerapanstandarpelayananrumah
sakit(SPRS).UntukmelaksanakanprogrampenanggulanganTBdiperlukanPedoman
ManajerialdalamprogrampenanggulanganTBdirumahsakitdenganstrategiDOTS.
3. Adanyakebijakanrumahsakitdandukunganpenuhmanajemendalampelayanan Pedoman
DOTSTBsesuaidenganstandar Manajerial
PelayananTB
denganStrategi
DOTSdiRumah
SakitRoyal
Progress
4. TerbentukdanberfungsinyaTimDOTSTBRumahSakit Pedoman SKDirektur
KerjaTimDOTS RumahSakit
TB tentangPembent
ukanTim
DOTSTB
5. TerlaksananyapelatihanuntukmeningkatkankemampuanteknisTimDOTSTB
sesuaistandar
Unit:Program
kerja
ProgramKerja
TimPonek
ProgramUnit
Pendidikandan
Pelatihan
tentangPONEK
PelatihanTim
PONEK
Pelatihan
PONEKpada
unitkerja
terkait
Programkerja
Unit:Program
kerja
ProgramKerja
TimHIV/AIDS
ProgramUnit
Pendidikandan
Pelatihan
tentang
HIV/AIDS
PelatihanTim
HIV/AIDS
Pelatihan
HIV/AIDSpada
unitkerja
terkait
Programkerja
Unit:Program
kerja
ProgramKerja
TimDOTSTB
ProgramUnit
Pendidikandan
Pelatihan
tentangDOTS
TB
PelatihanTim
DOTSTB
Pelatihan
DOTSpada
Unitterkait