Alumno: Daniel Enrique Mendoza

Quispe
Cdigo: 10010210
3 Ao
Profesor de Seminario: Dr. Leiva
Beran
Curso: Laboratorio Clnico

2012

HISTORIA CLNICA 6:
NEUMOLOGA
 HISTORIA CLINICA N 6

ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C. Sexo: Femenino
Edad: 21 aos Ocupacin: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Lima
Estado Civil: Soltera

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 das, tiene sensacin de alza
trmica, que remite con antipirticos, adems tos seca, exigente a veces y desde hace
una semana con expectoracin amarillenta que con el paso de los das se torna
herrumbrosa, principalmente en las maanas. Desde hace dos das presente dolor en
hemotrax izquierdo, que se acenta con la inspiracin profunda y con la tos,
acompaado de sudoracin vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol
ocasionalmente.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : Disminuido Sed: Aumentada
Orina: Amarillo oscuro Heces: Estreimiento (3 d)
Sueo: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg.

4. ANTECEDENTES:
Personales: Estudiante universitaria de enfermera (4 ao). Vive en Comas en casa a
medio construir, con tres habitaciones y un bao, con 06 personas ms.
Familiares: Un hermano de 15 aos en tratamiento por TBC pulmonar.

EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5C; Pulso: 100 x; Frecuencia
Respiratoria: 30 x; P. A.: 120/80 mm Hg.

2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lcida y orientada,
hidratada, colaboradora con el interrogatorio. Piel plida y caliente. Ligera cianosis
labial y de los lechos ungueales. Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax:
Simtrico, mvil con la respiracin; hemitrax derecho dentro de lmites normales;
hemitrax izquierdo con amplexacin, vibraciones vocales y murmullo vesicular
disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal

EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-
Hemates: 3.7 x 106 cel x mm3
Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3
Hemoglobina: 12 gr% Segmentados: 72%
Hematocrito: 37% Eosinfilos: 0%
Morfologa: Normoctico Normocrmico Basfilos: 4%
Monocitos: 4%
Linfocitos: 14%
Abastonados: 10%
V.S.G.:50 mm hora (Wintrobe)
BIOQUIMICA:

Glucosa: 105 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )
Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 1.2 mg/dl )

EXAMEN DE ORINA:
Fsico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui
generis; densidad: 1030; pH: 6.0
Qumico: Glucosa: Negativo; Protenas: 50 mg/dl
Microscpico: Clulas epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 7 x campo; Hemates: 1
2 x campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++)

EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental pO2: 150 mm Hg)

pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 45 mmHg
pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 100 mmHg
pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 7.45
HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 26 mEq/L
Saturacin O2: 83% Valor Referencial: 95 99 %

2. RADIOLOGIA:
Rx. de trax frente y perfil: Obturacin del seno costo diafragmtico derecho. En el
lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero
desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la
silueta cardiaca. pices de ambos campos pulmonares radiolcidos.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-
Como parte del diagnstico se practica una toracocentesis, obtenindose 20 cc. de
lquido el cual es enviado al laboratorio para su anlisis clnico.

ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.-

Examen fsico Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino;
Sedimento: Abundante cogulos
Examen qumico Glucosa: 40 mg/dl; Albmina: 0.25 gr%
Examen microscpico Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hemates: 8 a
10 x campo
Cultivo Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina,
eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y
tetraciclina.
Cultivo en Medio Ogawa Negativo a los 45 das para BAAR.

EXAMEN DE ESPUTO.-
Examen fsico Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento
Examen microscpico Clulas epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo;
Hemates: No se aprecia; Parsitos:No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta;
Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo
Cultivo: Negativo a grmenes patgenos; BK:Negativo a los 45 das en medio de
cultivo de Ogawa
Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo

BIOQUIMICA.(Al da siguiente y en ayunas)

Glucosa: 85 mg/dl; Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl; DHL: 1050 UI/L
CUESTIONARIO
1. CULES SON LOS PRINCIPALES SNDROMES QUE PRESENTA LA
PACIENTE?

Sndrofe febril: sensacin de alza trmica, que remite con antipirticos,

sudoracin profusa, hiporexia,
Sndrome de derrame pleural: tos seca, dolor torcico, disnea, amplexacin,
vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior
de hemitrax izquierdo, principalmente vespertina,
Sindrome de condensacin: fiebre, disnea, expectoracin amarillenta que se
torna herrumbrosa,

polidipsia, constipacin, prdida de peso

2. DERRAME PLEURAL: CAUSAS.

Se pueden mencionar las causas segn los mecanismos fisiopatolgicos por los que
se presenta el derrame pleural:
A- Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial
importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin
pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos
frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o
sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.
B- Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Es poco
habitual debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica,
que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado 6
diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al
sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas.
C- Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma
exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si
slo, d lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida.
D- Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: Este mecanismo se
produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso patolgico;
da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs
de la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que
son fagocitados por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural.
Son ejemplos: Las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e
inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, el secundario a
tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, sndrome de Dressler, etc.
E- Deterioro del drenaje linftico: Es uno de los principales mecanismos
responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede
producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la
reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de produccin de derrame
pleural de origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del
conducto torcico que provocar un quilotrax. Otras causas son la
sarcoidosis, el derrame postirradiacin y el sndrome de las uas amarillas.
F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a travs de los
linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao.
Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria,
sndrome de Meigs y procesos pancreticos.

Otros mecanismos en la produccin del lquido pleural, seran: traumatismos

torcicos (hemotrax, etc), iatrogenia (perforacin en endoscopia digestiva tras
esclerosis de varices, secundaria a frmacos).
3. Qu tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o
hipoventilante? Por qu?

La Insuficiencia respiratoria es la incapacidad del sistema respiratorio de mantener la

adecuada homeostasis entre el oxgeno y el dixido de carbono. En la IR, el sistema
respiratorio es incapaz de transferir volmenes de oxgeno y dixido de carbono
requerido para el metabolismo corporal.

Se clasifica en:

Insuficiencia respiratoria oxigenatoria (Tipo I):

PaO2 (< 60)
Hipoxemia con Gradiente Aa elevada

Insuficiencia respiratoria ventilatoria (Tipo II):

PaCO2 (> 50), pH < 7.35
Hipercapnea con GAa normal y acidosis respiratoria

Los resultados del EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental

pO2: 150 mm Hg)
pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 45 mmHg
pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 100 mmHg
pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 7.45
HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 26 mEq/L
Saturacin O2: 83% Valor Referencial: 95 99 %

Se ve hipocapnea, disminucin de la presin parcial de CO2

Se ve hipoxemia,, disminucin de la presin parcial de O2
El pH indica alcalemia.

Gradiente Aa:
GAaO2 = PAO2 PaO2
*PAO2 = FiO2 (PB Pr. H2O) (1.25 x PaCO2)
*PaO2 = por gasometra arterial

El paciente tiene insuficiencia respiratoria oxigenatoria porque itene presin arterial de

oxigena es menor de 60. La pCO2 se encuentra normal o baja.

4. REQUIERE LA PACIENTE OXIGENOTERAPIA? POR QUE?

Si requiere oxigenoterapia debido a que la saturacin de oxgeno y la PaO2 estn

disminuidas. Es decir hay hipoxemia.

5. FORMULE UN CUADRO DIFERENCIAL ENTRE UN EXUDADO Y UN

TRASUDADO EN BASE A LOS EXMENES DE LABORATORIO.

La toracentesis diagnstica requiere menos de 30 ml de lquido.

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados.
A. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la
presin hidrostlica o de la alteracin de la permeabilidad capilar. Los
trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome
nefrtico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
 B. El exudado es un lquido rico en protenas resultante de una inflamacin
local o por una falla en la eliminacin de protenas por los linfticos o
ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones
colagenopatas y neoplasias.

Los exudados cumplen, al menos uno (y los trasudados ninguno) de los siguientes
criterios de Light:
1) Relacin de protenas entre el lquido pleural y el suero >0,5.
2) Relacin de LDH (lactato deshidrogenada) entre el lquido pleural y el suero
>0,6. 3) LDH en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo
normal para LDH plasmtica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
4) Colesterol >43 mg/dl;
5) Estos criterios tiene significancia diagnstica con una sensibilidad del 98% y
especificidad de 77%

Se presenta una tabla que muestra ms caractersticas para diferenciar un exudado de

un trasudado

El estudio del liquido pleural muestra:-

Examen fsico Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino;
Sedimento: Abundante cogulos
Examen qumico Glucosa: 40 mg/dl; Albmina: 0.25 gr%
Examen microscpico Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hemates: 8 a
10 x campo

6. Cul es la relacin entre la glicemia y su valor en lquido pleural?

Variaciones de la glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e
inflamatorios.
La concentracin de glucosa se utiliza como criterio para el drenaje de derrames
pleurales paraneumnicos. Una concentracin de glucosa menor a 40mg/dl define un
derrame parenumonico complicado con menor probabilidad de resolucin con
tratamiento antibitico solo. Por lo tanto, una concentracin de glucosa por debajo de
40mg/dl es indicacin de drenaje de un derrame pleural paraneumonico. Se debe
tener en cuentra que en enfermedades como artritis reumatoide, la tuberculosis y
neoplasias la glucosa tambin puede estar disminuida.

7. Es importante el examen de esputo en el presente caso clnico? Por

qu?

Si es importante porque da datos importantes. Por ejemplo el esputo herrumbroso es

caracterstico de la neumona, principalemnte de origen neumococico.
A travs del cultivo de este esputo se puede aislar grmenes que estn causando la
patologa, por ejemplo para descartar tuberculosis pulmonar. Es decir permite conocer
el agente etiolgico.

8. Seale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio.

La principales causas en nuestro medio son:

-Tuberculosis:exudado
-Insuficiencia cardiaca: trasudado
-Neumonia: exudado
-Cancer: exudado
Embolia pulmnonar: trasudado o exudado
-Enfermedad viral: exudado
-Cirrosis con ascitis: trasudado
-Ciruga de by pass de arterias coronarias

9. Describa la clasificacin semi cuantitativa en los exmenes baciloscpicos de

BK

En la baciloscopa se debe recorrer unos 200 campos microscpicos y se clasifica

segn el siguiente criterio semicuantitativo:

10. La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?

Si, la VSG es una protena de fase aguda que se solicita en problemas inflamatorios y
sirve para el monitoreo de enfermedades generalmente infecciosas. Permite saber si
el paciente esta respondiendo al tratamiento, l oque se evidenciara a travs de uan
disminucin de la VSG

El BK en esputo podra servir para monitorizar el tratamiento en casos de pacietnes

con tuberculosis pulmonar