PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I
PENGERTIAN ASESMEN PASIEN

Pengertian
1. Asesmen Pasien adalah: Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait : Status kesehatan pasien, Kebutuhan perawatan, Intervensi dan Evaluasi
2. Asesemen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan di catat dalam rekam medis.
3. Asesment awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesment ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,perawat,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
5. Asesment individual adalah isi minimal dari asesment yang ditentukan oleh
dokter/perawat.
6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
7. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien.DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien.Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien secara berkesinambungan dan dimulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki maupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

TUJUAN ASESMEN PASIEN

Tujuan dilakukan Asesmen Pasien yaitu :

1. Menentukan kebutuhan pasien
2. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien

BAB II
RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN

1. Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen gizi

3
 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien
untuk memproleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesment pasien
terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan perawatan dan gizi. Asesmen pasien diperolah dari pasien
dan sumber lainnya (misalnya profil terapi obat, rekam medis, dll). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
c. Intervensi guna memecahkan permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi

1. SKEMA ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT

ASESMEN PASIEN

ASESMEN KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA
ASUHAN

LAKUKAN EVALUASI

LAKUKAN ASESMEN ULANG BILA

TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN
TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada
pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis
pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan factor-faktor yang akan menentukan pencapaian
hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

4
 2. ALUR MASUK RAWAT INAP
Mulai

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Keperawatan
Dietisien DPJP
Mengasasmen awal keperawatan :
Mengasesmen Mengasesmen awal medis :
Anamnesis dan PF Keluhan utama
status gizi
Diagnose kerja Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Pemeriksaan penunjang Pola makan & eliminasi
Asesmen kebutuhan rohani
Asesmen resiko jatuh
Perlu Asuhan keperawatan :
Terapi Data focus
Gizi ? DPJP Masalah keperawatan
Menulis resep RPO Tanggal/ jam intervensi
ya Tanggal / jam evaluasi

Dietisien
Kolaborasi Apoteker
pemberian Menyiapkan obat

DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK

DPJP/KEPERAWATAN/DIETISIEN
Mengasesmen ulang medis/keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri dan output cairan
Perkembangan terintegrasi

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan

DPJP/Keperawatan/apoteker/dietisienis
Memberi edukasi kepada pasien/keluarga

Perlu
ya DPJP
Meminta persetujuan masuk
HCU/ICU ? HCU/ICU

tidak

DPJP Prosedur HCU/ICU

Melakukan penanganan lanjutan

belum Meninggal DPJP

Sembuh Menulis sebab kematian

Sembuh

5
 Ya
DPJP
Mengisi form resume medis
Pulang Membuat surat kontrol Prosedur kamar jenazah

3. ALUR MASUK RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
masuk

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan
administrasi
Prosedur penunjang

DPJP
Asesmen medis : Anamnesis &
PF

DPJP
Prosedur ya Menulis surat dan work
tindakan/one day entri work order
care Perlu
penunjang?

tidak
ya Perlu
tindakan?

tidak
Perlu Masuk
RS

4. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang tidk di dekumentasi pada lembar SOAP

6
 S : Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien dan keluarga .
O: Berisi informasi tentang pemeiksaan fisik.
A: Menilai kondisi pasien untuk diterapi
P : Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan
rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menegakan diagnose kadang di butuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersbut harus di simpan dalam rekam
medis pasien.

BAB III
TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Asesmen Medik
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan
a. Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan terapinya,
riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, riwayat pekerjaan dan riwayat tumbuh kembang.
b. Pemeriksaan fisik :
1) Generalis : kepala, mata, leher, mulut, jantung dan pembuluh darah, jantung, thorax : paru-paru,
payudara, abdomen, kulit dan sistem limpatik, tulang belakang dan anggota tubuh, sistem syaraf,
anus dan rectum.
2) Lokalis : insfeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
c. Skrining nyeri
Semua pasien yang masuk ke ruang rawat inap harus dilakukan skrining nyeri (lihat panduan skrinig
nyeri).

2. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan
secara sistimatis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain:
1) Keluhan utama : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu misalnya DM, Jantung dll,
riwayat alergi : Ya/tidak, penyebab dan reaksi.
2) Nyeri : digunakan skala 1 10, Kualitas ; tajam, tumpul, terbakar, tertekan dll, Waktu ; hilang
timbul, terus menerus, lamanya, dan lokasi nyeri.
3) Aktifitas dan istirahat : bedrest, ambulasi ditempat tidur, ambulasi jalan. Ambulasi jalan : tidak
kesulitanh, penurunan kekuatan otot, sering jatuh. Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, atau > 2
bantal.
4) Proteksi : status mental ; orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon. Resiko jatuh ; tidak
resiko, resiko rendah, resiko tinggi.

5) Nutrisi : tinggi badan, berat badan dan lingkar lengan kiri. Status gizi ; kurang, normal, overweight,
obesita. Nafsu makan ; menurun, kurang, baik, meningkat. Kondisi berhubungan dengan makan ;
mual, muntah, anoreksia, disfagia dll.

7
 6) Eliminasi : BAB ; normal, konstipasi/obstipasi, diare, colostomy, iliostomy. BAK ; normal, retensi,
hematuri, disuria, inkontenensia dll.
7) Respon emosi : takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah. Respon kognisi pasien ;
menginginkan informasi tentang penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya dll.
8) Sistem sosio-spiritual : ketaatan menjalankan ibadah ; ibadah rutin, kadang-kadang. Kondisi
rumah; lantai 1, lantai 2 dll. Luas rumah.

3. Asesmen gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal sceening Tool (MUST), yang
bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atau obesitas. Untuk pasien usia > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan pasien usia < 5 tahun
menggunakan grafik Z SCORE (WHO, 2005).
a. Asesmen gizi dengan cara MUST adalah sebagai berikut :
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk
memperkirakan tinggi badan dengan cara: pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik
tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan
gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT dapat menggunakanpengukuran lingkar lengan atas (LILA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku dengan lengan atas paralel di
sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akramnion) dengan dengan siku
(olekranon) tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengannya atasnya. Ukur lingkar lengan atas di titik
tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalau ketat
3) Langkah 3 : adanya efek/ pengaruh akutdari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
(rentang antara 0 -2. Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak dapat asupan makanan lebih 5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4 : tambhakan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, 3 untuk menilai adanya resiko
manultrisi :
a) Skor 0 = resiko rendah
b) Skor 1 = resiko sedang
c) Skor 2 = resiko tinggi
5) Langah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategic keperawatan berikut
ini :
a) Resiko rendah :
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan). Masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun)
b) Resiko sedang
Observasi :
Catatan asupan makanan selama 3 hari

Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien dirumah sakit ( tiap minggu). Pada pasien rawat
jalan ( tiap bulan) masyarakat umum (tiap 2 3 bulan)

8
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan & peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
c) Resiko tinggi
Tata laksana :
Rujuk ke ahli gizi.
Perbaikan & tingkatkan asupan nutrisi.
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien dirumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori :
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan.
Catat kategori resiko malnutrisi.
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

b. Asesmen gizi pada anak

1) Asesmen gizi pasien anak > lima tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = (BB Aktual / BB ideal) x 100%
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120% BB ideal
Overweight : > 110% - 120% BB ideal
Gizi Normal : 90% - 110% BB ideal
Gizi kurang : 70% - 90% BB ideal
Gizi buruk : < 70% BB ideal
2) Asesmen gizi pasien anak < lima tahun
Dengan melihat grafik Z score WHO2005 : BB / TB, BB / U, TB / U. Usia 0 2 tahun laki-laki
warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2-5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
Diatas kelas 3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD : Gizi lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk

4. Asesmen individual
a. Asesmen resiko jatuh
1) Resiko jatuh pada pasien dewasa :
a) Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa :
Kategori pasien dengan resiko tinggi
Memastikan tempat tidur (brankard) dalam posisi rendah & roda terkunci
Menutup pagar tempat tidur
Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan / ruangan

9
 Letakkan tanda kewaspadaan jatuh pada panel informasi pasien
Pastikan pasien memakai stiker warna kuning, penanda resiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan, dengan persetujuan keluarga
b) Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse fall scale (skala jatuh morse)
sebagai berikut :
Factor resiko skala poin Skor pasien
Riwayat jatuh Ya 25
tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada / kursi roda / 0
perawat / tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring / 0
mobililasi
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total

Kategori :
Resiko Tinggi : 45
Resiko rendah : 25-44
Tidak ada resiko : 0-24
2) Asesmen resiko jatuh pada anak
a) Pencegahan resiko jatuh pasien anak-anak :
Kategori pasien dengan resiko tinggi
Memastikan tempat tidur (brankard) dalam posisi rendah & roda terkunci
Menutup pagar tempat tidur
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki penanda resiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi & tanda pada
gelang & panel informasi pasien

b) Asesmen resiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut :
Factor resiko skala poin Skor
pasien

10
 Umur < 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
7 tahun 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Wanita 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain - lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Lupa, Berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya piker tanpa hambatan 1
Factor lingkungan Riwayat jatuh (bayi / balita) yang ditempatkan di 4
tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu (dalam 3
ayunan)
Pasien ditempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, & Dalam 48 jam 2
anastesi > 48 jam dan tidak ada respon 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersama sedative, barbiturate, anti 3
obatan depresan, diuretic, narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya / tanpa obat 1

Total

Kategori :
Skor 7-11 Resiko Rendah (RR)
12 Resiko tinggi (RT)

b. Asesmen nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numeric Rating Scale)

11
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat

a) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa & anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intesitasnyeri yang dirasakan & dilambangkan dengan
angka antara 0 - 10
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 6 = nyeri sedang (ganguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
Wong Baker FACES Pain Scale.
d) Perawat menanyakan mengenai factor yang yang memperberat & memperingan nyeri
kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penyebaran nyeri
Onset, durasi, & factor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya & efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat beberapa jam &
menunjukkan ada rasa nyeri, sebagai berikut :
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang serajat nyeri pada pasien yang
bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan
nyeri yang telah dilakukan dengan interval waktu sesuai criteria sebagai berikut :
15 menit setelah intervensi obat injeksi
1 jam setelah intervensi obat oral dan lainnya
1 x / shift bila skala nyeri 1 3
Setiap 3 jam bila skor 4 6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri :
Berikan analgesic sesuai anjuran dokter

12
 Perawat secara rutin mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar
(setiap 4 jam)
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesemen dilakukan setelah 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai skala 3.

i) Berikan edukasi nyeri kepada kepada pasien / keluarga.

5. Asesmen tahap terminal

Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis (head to toe) untuk ,mengidentifikasi masalah keperawatan
pada pasien.
6. Asesmen kebutuhan rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan spiritual
3) Tanggapan terhadap kunjungan spiritual
4) Metode kunjungan yang diharapkan
5) Kebutuhan rohani pasien

7. Asesmen kebutuhan privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Dan lain-lain

8. Asesmen pediatric
Untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya
secara verbal. Amati adanya gerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahap asesmen
berupa :
Keadaan umum
Kepala, wajah, leher, dada, abdomen, anggota gerak
Pemeriksaan neurologis

9. Asesmen kulit & kelamin

Tahapan asesmen kulit & kelamin adalah :
1) Keluhan Utama :
Perjalanan penyakit
Riwayat obat
Riwayat penyakit menular seksual
Anamnesa penyakit menular seksual
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga

13
 2) Status generalis :
Keadaan umum
Gizi
Dan lain-lain
3) Status lokasi :
Lokasi
Effloresensi pada kulit
Pemeriksaan infeksi menular seksual
4) Diagnosa kerja, pengobatan & tindakan

10. Asesmen neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cidera kepala (gangguan neurologis), sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa :
1) Tanda vital
2) Mata : ukuran & reflex cahaya pupil
3) Pergerakan : apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow coma scale yang menggambarkan fungsi serebri. Pada
anak-anak GCS sulit dilakukan, anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata
dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespon stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal, tangisan normal.

11.Asesmen rehabilitasi medik

Tahapan asesmennya adalah sebagai berikut :
1) Data dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat penyakit
c) Pemeriksaan fisik
d) Pemeriksaan neurologis
e) Pemeriksaan muskoloskeletal
2) Diagnosis (klinis & fungsional)
3) Daftar masalah fisik & rehabilitasi
a) Status local
b)Pemeriksaan penunjang
4) Perencanaan
5) Tindak lanjut program kedokteran fisik & rehabilitasi

12. Perawat anak & neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak / bayi sering tidak dapat mengunkapkan keluhannya
secara verbal. Tahapan asesmen keperawatan anak & neonatus :

14
 1) Identitas (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal rawat, tanggal pengkajian & diagnosa)
2) Keluhan Utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman neonatal infant scale rentang 0 7 semakin tinggi skor semakin nyeri
5) Dampak psikososial ( kondisi orang tua & anak sedih, marah, gelisah)
6) Pemeriksaan fisik.

13. Perawat kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis (ICU, high care),
pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara
lain :
1) Pemeriksaan fisik :
pernafasan,
kardiovaskuler,
persyarafan,
perkemihan,
pencernaan,
musculoskeletal

BAB IV

15
 DOKUMENTASI

Dokumentasi yang harus dilakukan dalam prosedur asesmen pasien adalah :

1. Mengisi Formulir Asesmen medik, Formulir Asesmen Perawatan dan Asesmen Gizi.
2. Mengisi Formulir Asesmen awal dan asesmen lanjutan.
3. Dokumen di simpan dalam Rekam Medis Pasien.

BAB V
PENUTUP

Panduan Asesmen pasien Rumah Sakit Dirgahayu ini di tetapkan di Samarinda dan
diberlakukan sejak Surat Kebijakan Direktur di tetapkan

DITETAPKAN : SAMARINDA
PADA TANGGAL : .

Direktur Rumah Sakit

Tembusan disampaikan kepada Yth :

16