PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

GAMPONG DAYAH BLANG

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU / MISKIN

Nomor : / / DB / 2017

Keuchik Gampong Dayah Blang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurhayati
Tempat / Tgl. Lahir : Pidie, 01-07-1962
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Agama : Islam
Alamat :Gampong Dayah Blang Kecamatan Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Dayah Blang
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dan menurut sepengetahuan kami benar yang
bersangkutan tergolong Keluarga Kurang Mampu/Miskin.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Dayah Blang, 10 Januari 2017

Keuchik Gampong

( MAHMUDDIN )