Anda di halaman 1dari 5

Anak Lampiran I-C : KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap SRI ENDANG SISWATI, S.Pd. SD.


2 NIP 19680727 199903 2 004
3 Pangkat dan golongan PENATA TINGKAT I / III D
4 Tempat lahir / tanggal lahir PATI, 27 JULI 1968
5 Kenis kelamin PEREMPUAN
6 Agama ISLAM
7 Status perkawinan KAWIN
a. Jalan
b. Kelurahan / BERMI
Desa
8 Alamat rumah
c. Kecamatan GEMBONG
d. Kabupaten PATI
e. Provinsi JAWA TENGAH
a. Tinggi (cm) 160 cm
b. Berat badan 50 kg
(kg)
Keterangan c. Rambut LURUS
9
badan d. Bentuk muka LONJONG
e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri khas -
g. Cacat tubuh -
10 Kegemaran (hobby) MEMBACA

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB / NAMA KEPALA


TANDA SEKOLAH /
N NAMA
TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR
O PENDIDIKAN
IJASAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN BERMI - 03 OA oa BERMI KASLAN
01 No.307814
19 MEI 1981
2 SLTP SMP NEGERI - No. 03 OB ob PATI MOEHADI
1 PATI 0928241
16 MEI 1984
3 SLTA SPG N PATI GURU SD No. 03 OC oj PATI Drs. TH SUGENG
0069676 ISMOHANDJOJO
25 MEI 1987
4 D1 - -
5 D2 IKIP NEGERI PGSD No. 000212/ SEMARA Drs. RASDI EKO
SEMARANG K11/PP/1997 NG SISWOYO, M.Sc.
1 DES 1997
6 D3/ -
AKADEMI
7 D IV -
8 S1 UNIVERSITA PGSD No. CC UPBJJ Drs. RUSTAM,
S TERBUKA 067813/ SEMARA M.Pd.
1201043176 NG
2

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJASAH /
LAMANYA /
TANDA
N NAMA KURSUS / TGL / BLN / TH KETERANG
LULUS / SURAT TEMPAT
O LATIHAN / S.D TGL / AN
KETERANGAN
BLN / TH
TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLAK
GOL U SURAT KEPUTUSAN
PERATUR
RUAN TERHITU
N PANGKA GAJI AN YANG
G NG
O T POKOK DIJADIKA
PENG MULAI PEJABAT NOMOR TGL N DASAR
GAJIAN TANGGA
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENGATU GUBERNUR
II B 1 MAR 813.2/322 22 SEPT
1 R MUDA 163.840,00 KDH TK.I
(CAPEG) 1999 6/1999 1999
TK. I JATENG
PENGATU II B
1 JAN 812.2/02/
2 R MUDA (PEG 204.800,00 BUPATI PATI 2 JAN 2001
2001 2001
TK. I NEG)
3 PENGATU 1 APRIL 25 SEPT
II C 708.700,00 BUPATI PATI 823/9311
R 2002 2002
PENGATU 1 APRIL 823/309/ 19 APRIL
4 II D 888.100,00 BUPATI PATI
R TK. I 2004 2004 2004
PENATA 1 OKT 1.088.500, 823/3416/ 14 NOV
5 III A BUPATI PATI
MUDA 2006 00 2006 2006
PENATA
1 OKT 1.609.900, 823/3651/ 13 DES
6 MUDA TK. III B BUPATI PATI
2008 00 2008 2008
I
7 1 OKT 2.087.000, 823/2086/ 29 OKT
PENATA III C BUPATI PATI
2010 00 2010 2010
8 PENATA 1 OKT 2.707.700, 8 OKT
III D BUPATI PATI 823/2411
TK. I 2012 00 2012

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN


JABATAN
N DAN RUANG GAJI
PEKERJA
O SAMPA PENGGAJI POKOK PEJABAT NOMOR TGL
AN
I AN
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

N NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG


O LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

N
NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
O

VI. KETERANGAN KELUARGA


1. Istri / Suami

TEMPA
N TANGGAL TANGGAL PEKERJA KETERANGA
NAMA T
O LAHIR NIKAH AN N
LAHIR

1 MARTONO SRAGE 21 MARET 25 NOV 1987 PNS


N 1961

2. Anak

SEKOLAH
JENIS
N TEMPAT TANGGAL / KETERANG
NAMA KELAMI
O LAHIR LAHIR PEKERJA AN
N
AN
5 NOV
1 KUKUH SETIANTO HARYADI L PATI
1988
ADITYA KURNIAWAN 2 OKT
2 L PATI SMA
WICAKSONO 1996

3. Bapak dan Ibu Kandung


N TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
O LAHIR / UMUR
1 KASDANA 65 TAHUN PENSIUNAN PNS -

2 SRI MUSYATI 62 TAHUN PENSIUNAN PNS -

4. Bapak / Ibu Mertua

N TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
O LAHIR / UMUR
1 TARMUJI (ALM) - - -

2 KASTIAH (ALM) - - -

5. Saudara Kandung

N JENIS TANGGAL LAHIR / KETERANGA


NAMA PEKERJAAN
O KELAMIN UMUR N

VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUK
AN NAMA
N DALAM TH S.D
NAMA DALAM TEMPAT PIMPINAN
O TH
ORGANIS ORGANISASI
ASI
1 OSIS ANGGOTA 1984 - 1987 PATI CATUR TAHAN
UJI
2 OSIS ANGGOTA 1981 - 1984 PATI
SUSILO

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

N NAMA KEDUDUK DALAM TH S.D TEMPAT NAMA


O AN TH PIMPINAN
DALAM
ORGANIS ORGANISASI
ASI
1 HIMPUNAN MAHASISWA SEKRETAR 1994 - 1997 SEMARAN
PROGRAM STUDI IS G

3. Sesudah selesai Pendidikan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUK
AN NAMA
N DALAM TH S.D
NAMA DALAM TEMPAT PIMPINAN
O TH
ORGANIS ORGANISASI
ASI
1 KORPRI ANGGOTA 1999 - 2013 PATI

2 PGRI ANGGOTA 1999 - 2013 PATI

VIII. KETERANGAN LAIN

N SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN TANGGAL
O PEJABAT NOMOR
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Gembong,
Yang membuat

SRI ENDANG SISWATI


NIP. 19680727 199903 2 004