REKAPITULASI NILAI PEMASANGAN AKDR

Nilai
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
0 : tidak dilakukan
1 : hanya mengucapkan salam atau memperkenalkan diri
2 : bila mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
0 : tidak dilakukan
1 : hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 : menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
dengan tepat
3 Tanggap terhadap keluhan pasien
0 : tidak dilakukan
1 : hanya menanyakan keluhan pasien tapi tidak menanggapi
dengan tepat
2: menanyakan keluhan pasien dan menanggapi dengan tepat
4 Komunikasi dengan pasien selama melakukan tindakan
0 : tidak dilakukan
1 : hanya dilakukan sekali-kali
2 : komunikasi terus dilakukan selama tindakan
5 Sikap tenang dan ramah
0 : tidak dilakukan
1 : ragu-ragu dan acuh tak acuh
2 : menunjukkan sikap tenang dan ramah
B ISI
6 Cuci tangan sebelum tindakan dan memakai APD (hand scund,
celemek, masker)
0 : tidak dilakukan
1 : hanya cuci tangan atau menggunakan APD tidak lengkap
2 : cuci tangan dan menggunakan APD secara tepat
7 Masukkan lengan AKDR Cu T 380A di dalam kemasan sterilnya :
a. Buka sebagian plastic penutupnya dan lipat kebelakang
b. Masukkan pendorong kedalam tabung inserter tanpa
menyentuh benda tidak steril
c. Letakkan kemasan pada tempat yang datar Selipkan karton
pengukur di bawah lengan AKDR
d. Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter
sampai ke pangkal lengan sehingga lengan akan melipat
e. Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik
tabung inserter dari bawah lipatan lengan
Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk
 memasukkan lengan AKDR yang sudah terlipat tersebut kedalam
tabung inserter

0 : tidak dilakukan
1 : hanya memasukkan lengan AKDR tapi pendorong tidak
dimasukkan kedalam tabung inserter
2 : memasukkan lengan AKDR dan pendorong kedalam
tabung inserter
8 Memakai hand scund
0 : tidak dilakukan
1 : memakai hand scund tapi tidak sempurna
2 : memakai hand scund dengan sempurna
9 Memasang speculum untuk melihat servik
0 : tidak dilakukan
1 : memasang speculum tapi tidak mengunci speculum
2 : memasang speculum dan mengunci speculum
10 Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2 sampai 3 kali
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tapi tidak menggunakan larutan antiseptik
2 : dilakukan dan menggunakan larutan antiseptic
11 Jepit serviks dengan menggunakan tenakulum secara hati-hati
0 : tidak dilakukan
1 : memasukkan tenakulum tapi mengenai alat lain
2 : memasukkan tenakulum dengan cara hati-hati
12 Menentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dengan
menggunakan sonde uterus untuk mengukur panjang uterus secara
hati-hati tanpa menyentuh dinding vagina ataupun bibir speculum
0 : tidak dilakukan
1 : memasukkan sonde tapi mengenai alat lain
2 : memasukkan sonde dengan cara hati-hati
13 Ukur kedalam kavum uteri pada tabung inserter yang masih
berada di dalam kemasan sterilnya dengan menggeserkan leher
biru pada tabung inserter, kemudian buka seluruh plastic penutup
kemasan
0 : tidak dilakukan
1 : mengukur panjang uterus tapi tidak mencocokkan pada
AKDR
2 : mengukur panjang uterus dan mencocokkan pada AKDR
14 Angkat tabung AKDR dari kemasanya tanpa menyentuh
permukaan yang tidak steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya
terdorong
0 : tidak dilakukan
1 : mengangkat tabung AKDR tapi tidak secara hati-hati
2 : mengangkat tabung AKDR secara hati-hat

15 Pegang tabung AKDR dengan posisi leher biru horizontal

 0 : tidak dilakukan
1 : memegang tabung AKDR tapi tidak dalam posisi
horizontal
2 : memegang tabung AKDR dalam posisi horizontal

16 Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan

0 : tidak dilakukan
1 : hanya memegang tenakulum tapi pendorong tidak
2 : memegang tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
17 Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal
yaitu menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong
dengan tetap menahan pendorong
0 : tidak dilakukan
1 : menarik tabung inserter bersamaan dengan pendorong
2 : menarik tabung inserter dengan tetap menahan pendorong
18 Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali
sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
0 : tidak dilakukan
1 : mengeluarkan pendorong tanpa mendorong tabung
inserter kedalam
2 : mengeluarkan pendorong dan mendorong tabung inserter
Kedalam
19 Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang
AKDR kurang lebih 3-4 cm
0 : tidak dilakukan
1 : menggunting benang setelah mengeluarkan seluruh
tabung inserter
2 : menggunting benang dengan mengeluarkan sebagian
tabung inserter
20 Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah
terkontaminasi
0 : tidak dilakukan
1 : mengeluarkan tabung inserter tapi tidak membuangnya
dalam larutan klorin 0,5 %
2 :mengeluarkan tabung inserter dan membuangnya kedalam
larutan klorin 0,5 %
21 Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin
0,5 %
0 : tidak dilakukan
1 : melepaskan tenakulum tapi mengenai benda lain
2 : melepaskan tenakulum secara hati-hati dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5 %
22 Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik
0 : tidak dilakukan
1 : melakukan pemeriksaan serviks tapi tidak menghentikan
 perdarahan
2 : melakukan pemeriksaan serviks dan menghentikan
perdarahan selama 30-60detik
23 Keluarkan speculum dengan hati-hati, rendam dalam larutan
klorin 0,5 %
0 : tidak dilakukan
1 : melepaskan speculum tapi mengenai benda lain
2 : melepaskan speculum secara hati-hati dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5 %
24 Membereskan alat dan melepaskan sarung tangan secara terbalik,
kemudian memasukkannya ke dalam larutan klorin 0,5 % selama
10 menit
0 : tidak dilakukan
1 : melepaskan hand scund tapi tidak dimasukkan dalam
larutan klorin 0,5 %
2 : melepaskan hand scund dan memasukkannya kedalam
larutan klorin 0,5 %
25 Cuci tangan setelah melakukan tindakan dan melepaskan APD
(hand scund, celemek, masker)
0 : tidak dilakukan
1 : hanya cuci tangan dan tidak melepaskan APD secara
lengkap
2 : cuci tangan dan melepaskan APD secara tepat
C TEKNIK
26 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
0 : tidak dilakukan
1 : sebagian tindakan dilakukan tidak sistematis
2 : melakukan tindakan secara sistematis
27 Menjaga privasi pasien
0 : tidak dilakukan
1 : menjaga privasi pada beberapa tindakan saja
2 : menjaga privasi pasien selama melakukan tindakan
JUMLAH NILAI
(Jumlah nilai dari item soal 1 s/d 27)

RATA-RATA
(Jumlah Nilai : 54 ) X 100

Keterangan :
A= 79-100
B= 69-78
C= 56-68
Tidak Lulus = C