PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang 42175

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIKEUSAL

NOMOR : ./../../

TENTANG

(JUDUL PEMBUATAN SK)

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIKEUSAL,

Menimbang : a. bahwa ;
b. bahwa .;
c. bahwa .;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a, b, dan huruf c, perlu menetapkan Surat Keputusan

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cikeusal ;

Mengingat : 1. Undang-Undang ;
2. Undang-Undang ;
3. Peraturan .;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (JUDUL PEMBUATAN SK DITULIS HURUF KAPITAL SEMUA)

KESATU :

KEDUA :

Ditetapkan di : Cikeusal
Pada Tanggal : ..

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DTP CIKEUSAL,

ARI WIDODO
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang 42175

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIKEUSAL
NOMOR : ../../../
TENTANG (JUDUL SURAT KEPUTUSAN)

Ditetapkan di : Cikeusal
Pada Tanggal : ..

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DTP CIKEUSAL,

ARI WIDODO