Kendal, ............................

Hal : Permohonan Perubahan biodata/

identitas

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Kendal
Jl. Soekarno-Hatta Km. 4 Brangsong
Kendal

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tngan di bawah ini saya :

Nama :
Umur : ..... tahun
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tempat kediaman di : Dukuh....... RT....RW...... Desa/
kelurahan........Kecamatan.........Kabupaten....., sebagai
Pemohon;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan permohonan perubahan biodata/identitas

pada akta nikah dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal ........ Pemohon telah melangsungkan pernikahan menurut agama
Islam dengan seorang laki-laki/perempuan bernama ........ dihadapan
pejabat/penghulu Kantor Urusan Agama Kecamatan ......... Kabupaten .........,
sebagaimana pada Duplikat/ Kutipan Akta Nikah Nomor ....... tanggal .........;
2. Bahwa selanjutnya pada Akta Nikah Pemohon tertulis nama/tanggal lahir Pemohon/
istri Pemohon, yang mana nama/tanggal lahir tersebut terdapat kekeliruan dan tidak
sama dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon antara lain : KTP, KK, Akta
Kelahiran dan lain-lain;
3. Bahwa nama/tanggal lahir yang tertera pada Akta Nikah Pemohon seharusnya sesuai
dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon tersebut, yakni yang benar adalah
(nama/tanggal lahir Pemohon/istri Pemohon yang benar), untuk itu Pemohon
mohon agar Pengadilan Agama Kendal menjatuhkan penetapan perubahan biodata
pada Akta Nikah Pemohon tersebut sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi
Pemohon;
5. Bahwa Pemohon sangat membutuhkan penetapan perubahan nama pada Akta Nikah
yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan ..... Kabupaten ..... untuk
dijadikan alas hukum (kepasstian hukum), selanjutnya dapat digunakan Pemohon
untuk mengurus dan melengkapi dokumen Pemohon untuk Kartu Keluarga/ akta
kelahiran anak-anak;
6. Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
penyelesaian perkara ini;
 Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Kendal c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama/tanggal lahir yang tertulis pada Akta Nikah Pemohon tidak sesuai
dengan yang sebenarnya;
3. Menetapkan merubah nama yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon yang
sebelumnya ...... menjadi ...............;
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut
kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ....... sebagaimana
tersebut dalam amar no. 2;
5. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat Saya
Pemohon

Nama lengkap