STATUS UJIAN

OLEH :
Arum Mananti Pradita S.ked

PEMBIMBING :
dr. Toni Prasetya, Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2015

BAB I

1
 LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT DALAM

RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 026696

Nama lengkap : Tn. U Jenis kelamin : Pria

Umur : 61 thn Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum BKP blok D no 152 kemiling permai

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa

Tanggal : 16 Februari 2015
Jam : 09:00 WIB
Keluhan utama : sesak hebat sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan : nyeri dada hebat disertai batuk

Riwayat perjalanan penyakit:

1 tahun yang lalu Os mengalami sesak nafas disertai nyeri dada. Sesak di
rasakan semakin memberat 2 hari yang lalu. Os merasakan sesak ketika

2
beraktivitas maupun sedang istirahat serta mudah lelah. Os mengatakan nyeri dada
hingga menjalar ke bagian lengan sebelah kiri keluhan tersebut berlangsung
selama 10 menit kemudian nyeri dada menghilang. Saat malam hari Os
mengeluh tiba tiba terbangun batuk dan sesak, keluar keringat malam dan sulit
untuk tidur. Os mengatakan tidur dengan posisi setengah duduk dengan 4 bantal
untuk mengurangi rasa sesak karena saat Os tidur dengan posisi terlentang Os
tidak nyaman sesak kembali kambuh. Os belum pernah berobat untuk mengobati
sesak dan nyeri dadanya. Os juga pernah tekanan darahnya tinggi 1 tahun yang
lalu tetapi Os hanya berobat ke puskesmas dan diberi obat tetapi lupa nama
obatnya. Setelah itu Os tidak lagi memeriksakan tekanan darahnya.

6 bulan terakhir os juga mengatakan batuk di rasakan semakin memberat

1 bulan yang lalu di sertai dahak berwarna putih, penurunan nafsu makan,
demam, berkeringat pada malam hari dan penurunan berat badan dari 50 kg
menjadi 45 kg dalam 1 bulan terakhir. Os memeriksaan ke dokter umum diberi
obat tablet tetapi Os lupa nama obatnya. BAK tidak ada kelainan, BAB tidak ada
kelainan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Batu ginjal/saluran
Cacar Malaria
kemih

Cacar air Disentri hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Dispepsia Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Penyakit pembuluh
Kholera Hipertensi
darah

3
 Demam rematik akut Ulkus ventrikulus

Pneumonia Ulkus duodeni

Pleuritis Gastritis

Tuberkulosis Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT DULU

Batu ginjal/saluran
Cacar Malaria
kemih

Cacar air Disentri Hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Skirofula Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Penyakit pembuluh
Kholera Hipertensi
darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Asma Bronkhial

Pneumonia Ulkus duodeni Dispepsia

Pleuritis Gastritis Tuberkulosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

4
Saudara - - -

Anak-anak - - -

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

- Bisul - Rambut Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

Kepala

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

5
Mata

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus - Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

Mulut

- Bibir (kering) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

6
 Nyeri dada Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

Ortopnoe Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung - Perut membesar

- Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

- Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Konstipasi - Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

- Polaksuria - Anuria

- Hematuria - Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 45 kg
Tinggi badan (cm) : 150 cm
IMT : 20%

7
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( )

Turun ( )
Naik ( )
RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 2x/ hari

Jumlah/ hari : setengah porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

PENDIDIKAN TERAKHIR

( ) SD ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum ( 16/02/2016)

Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,0C

Pernapasan : 25 x/menit (takipnea)

Keadaan gizi : kurang
Sianosis : tidak sianosis
Cara berjalan : dipapah
Mobilitas (aktif/pasif) : pasif

8
 Umur : 61 tahun

STATUS GENERALIS
KULIT
Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal pembuluh darah: normal
Suhu raba : 36,0C lembab/kering : lembab

Keringat : berkeringat turgor : normal

KEPALA
Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris
Rambut : normal

MATA
Eksolftalmus : tidak ada enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal gerakan mata : normal
Konjungtiva : normal
Sklera : normal
Lap.penglihatan : ketajaman penglihatan normal

MULUT
Bibir : tidak sianonis tonsil : normal
Langit-langit : normal bau nafas : tidak bau
trismus : normal

9
 Faring : tidak hiperemis
Lidah : normal

LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 + 2 mmH20
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk : normal
Buah dada : normal
Sela iga : normal

PARU
Inspeksi : Bentuk dada normal (simetris)
Iga tidak melebar
Palpasi : masa (-), krepitasi (-),fremitus anterior posterior normal
Perkusi : redup pada kedua paru
Auskultasi : Ronki di pulmo dextra at sinistra di bagian apeks pulmo,
bagian basal.

JANTUNG
Inspeksi : ictus kordis tampak
Palpasi : ictus kordis teraba pada ics V linea axilaris anterior
sinistra
Perkusi
Kiri : atas, ics II linea parasternalis sinistra
bawah, ics VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1,S2 dan suara tambahan S3

10
ABDOMEN
Inspeksi : datar, tidak teraba masa, tidak ada krepitasi

Palpasi : nyeri tekan (-)

Auskultasi : peristaltik normal,
Perkusi : tympani

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

Hasil bacaan : HR : 129x/menit sinus takikardi

OMI re infark

ST elevasi di anteroseptal

LV strain di inferior

11
HASIL FOTO RONTGEN THORAK : cardiomegali

12
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
DASAR DIAGNOSIS

Gagal jantung NYHA grade IV e.c HHD + Suspect TB paru

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

PPOK

TB paru

Rencana Pengobatan :

1. O2 sebanyak 3-4 L/menit

2. Infuse RL mikro Asnet

3. Furosemid / 12jam iv

4. Nebu combivent+flexotide+1 nacl / 12jam

5. Ambroxol syrv2 kali 1 C

6. ISDN tab 3 kali 1

7. Aspilet 1 x 80 mg

8. Ranitidin amp / 12jam

9. Dexamethasone amp extra

10. Digoxin 1 x tab

11. Pasang kateter

Non farmakologi :

1. Diet rendah garam

2. Turunkan Berat Badan

3. Menghindari alkohol

13
4. Pengelolaan stress

5. Menghindari rokok

6. Aktifitas fisik yang teratur

Pemeriksaan Penunjang

1. Sputum SPS

2. DL,GDS

3. Foto thorak

4. Ureum, creatinin

5. EKG

14