Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

KASUS/RESIK
NO
O
. NAMA KK ALAMAT KK
Desa
KK
PENYAKIT RT/RW
1 Kecamatan
2 Kabupaten
3 Propinsi Jawa Tengah
Nama
4 Petugas
5 Tanggal

KOMPONEN HASIL PENILAIAN


NILA LIHAT
NO KRITERIA BOBOT NO. KK
I
DIATA
YANG DINILAI S
I KOMPONEN RUMAH 31 1 2 3 4 5
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada kotoran, sulit
dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak
rawan 2
kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat
2 Dinding dari
1
anyaman bambu atau
ilalang)
b. Semi permanen atau 2
setengah
tembok atau pasangan
bata atau
batu yang tidak diplester
atau
papan yang yang tidak
kedap air
c. Permanen (tembok atau
pasangan batu bata yang 3
diplester) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan atau anyaman
bambu
dekat dengan tanah atau 1
plesteran yang retak dan
berdebu
c.
Diplester/Ubin/Keramik/Pap
2
an
(rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
Jendela ruang
0
5 keluarga a. Tidak ada
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanen 1
<10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen 2
>10% dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanen
1
<10% dari luas lantai
dapur
c. Ada, luas ventilasi
permanen
2
>10% dari luas lantai
dapur
a. Tidak terang, tidak dapat
8 Pencahayaan dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang jelas, sehingga
kurang jelas
1
untuk membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak silau
sehingga
dapat dipergunakan untuk 2
membaca
normal
FormRumahSehat (form1)

KOMPONEN HASIL PENILAIAN


NILA LIHAT
NO KRITERIA BOBOT NO. KK
I
DIATA
YANG DINILAI S
II SARANA SANITASI 25 1 2 3 4 5
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PA b. Ada, bukan milik sendiri
H) dan tidak
1
memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan
tidak
2
memenuhi syarat
kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri 3
dan
memenuhi syarat
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan
memenuhi syarat 4
kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa,
(Sarana Pembuangan tidak ada
1
tutup, disalurkan
Kotoran) kesungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa,
ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa,
ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic
4
tank
a. Tidak ada, sehingga
3 Sarana Pembuangan tergenang
0
tidak teratur dihalaman
Air Limbah (SPAL) rumah
b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari 1
sumber air (jarak <10 m)
c. Ada, disalurkan keselokan
2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari 3
sumber air (jarak >10 m)
e. Ada, dialirkan ke sekolan
tertutup
4
(saluran kota) untuk diolah
lebih lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air
dan 1
tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak
2
tertutup
d. Ada, kedap air dan
3
tertutup
PERILAKU
III PENGHUNI 44 1 2 3 4 5
Membuka jendela
0
1 kamar a. Tidak pernah dibuka
tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka jendela
0
2 ruang a. Tidak pernah dibuka
keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
Membersihkan rumah
0
3 dan a. Tidak pernah dibuka
halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibersihkan 2
Membuang tinja bayi
0
4 dan a. Dibuang kesungai
b. Kadang-kadang ke
1
balita ke jamban jamban
c. Setiap hari dibuang
2
kejamban/No Baby
Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/
5 pada kebun/ kolam/ 0
tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang
1
ke tmpt smph
c. Setiap hari dibuang ke
2
tempat sampah
6 Menempatka kandang a. Di dalam rumah 0
b. Menempel/Berhimpit dg
1
ternak/ piaraan dinding rumah
c. Terpisah dg rumah < 10 m 2
d. Terpisah dg rumah > 10
m 3
atau tidak punya ternak
TOTAL HASIL PENILAIAN
Keterangan : Rumah Sehat : 1200 - 1332 Tidak Sehat : < 1200 FormRumahSehat (form2)