Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

Tanggal Kode Kegiatan Catatan dan usulan Tanda Keterangan

Kegiata Diagnosis Penatalaksanaan pendamping terhadap tangan
n kinerja Pendampi
ng
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A DM, jenis kelamin......... - OR perbaiki kinerja pemeriksaan Umpan balik
(Contoh) Umur - Diet fisik diagnostik Dr. Widjaya positif untuk
8/10/09 - Obat peserta

Keterangan format:
(1)Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2)Kode kegiatan sebagai berikut :
A. Kasus Medik
B. Kasus Bedah
C. Kasus Kegawat daruratan
D. Kasus Kejiwaan
(3)Diagnosis untuk kegiatan A s/d D
(4)Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d D
(5)Catatan dan usulan pendamping ( lihat evalasi kinerja dan check list )
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
(6) Tanda tangan pendamping : DPJP (kp, kalau pendamping tidak mengamati langsung) + Pendamping
(7)Keterangan
Hal-hal lain yang dianggap perlu
Sebut tempat pemeriksaan al polikilink, kamar terima , ugd, ruangan/bangsal, puskesmas, posyandu, dll
 Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)
Tanggal Kode Kegiatan Catatan dan usulan Tanda Keterangan
Kegiata Diagnosis Penatalaksanaan pendamping terhadap tangan
n kinerja Pendampi
ng
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
 Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Tangga Kode Kegiatan Catatan dan usulan Tanda tangan Keterangan
l Kegiata Assessme Penatalaksanaa pendamping terhadap Pendamping
n nt n kinerja
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Contoh: Laporan sudah diterima
12/4/10 E.1 Teknik penyuluhan belum tepat Dr. Widjaya Minimal tiap kegiatan 1
laporan

Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode kegiatan sebagai berikut :
E. Kesehatan Masyarakat
E.1 Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular / Tidak Menular
E.2 Pencegahan dan Penanggulangan Gizi Buruk
E.3 Sanitasi Lingkungan (tempat tinggal, makanan dan minuman, pelayanan umum)
E.4 Promosi Kesehatan
E.5 Manajemen Puskesmas
E.6 Manajemen Bencana
E.7 Manajemen Kasus
(3) Assessment masalah untuk kegiatan E.1 s/d E.7
Pengisian dengan diberi tanda () jika sudah dilakukan
(4) Penatalaksanaan untuk kegiatan E.1 s/d E.7
Pengisian dengan diberi tanda () jika sudah dilakukan
(5) Catatan dan usulan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
(6) Tanda tangan pendamping
(7) Keterangan
Hal-hal lain yang dianggap perlu : al
Sebut tempat pemeriksaan al polikilink, kamar terima , ugd, ruangan/bangsal, puskesmas, posyandu, dll
 Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Tangga Kode Kegiatan Catatan dan usulan Tanda tangan Keterangan
l Kegiata Assessme Penatalaksanaa pendamping terhadap Pendamping
n nt n kinerja
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)