Journal reading

Cerebral Palsy in Children as a Risk Factor for Malnutrition

Pembimbing :

dr. Raden setiyadi, Sp.A

Penyusun :

Anggi Saputri

030.11.029

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

PERIODE 23 Januari 1 April 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

 LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi journal reading dengan judul

Cerebral Palsy in Children as a Risk Factor for Malnutrition

Penyusun:

Anggi Saputri

030. 11. 029

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSU Kardinah Kota Tegal

Periode 23 Januari 1 April 201

Tegal, 27 Januari 2017

dr.Raden Setiyadi, Sp.A

 Faktor Resiko terjadinya Malnutrisi pada anak dengan Cerebral Palsy

Tujuan : untuk mengetahui beberapa faktor risiko mal-nutrisi antara anak-anak dengan
cerebral palsy (CP). Anak-anak dengan CP sering membutuhkan bantuan dari pusat terapi
fisik. Pengalaman menunjukkan bahwa, terlepas dari cacat fisik, kelompok ini sering
menderita kekurangan gizi.

Methods : Data dikumpulkan di rumah sakit antara 128 anak-anak berusia 3-18 tahun yang
menderita CP. Anak-anak dirawat 2011-2013 untuk Pusat Terapi Fisik Neurologis bagi anak-
anak di Rumah Sakit Daerah Nomor 2. St. Queen Jadwiga di Rzeszow (RoRe). Analisis
statistik yang dilakukan untuk mengumpulkan data jenis kelamin, usia, jenis CP, tingkat
fungsi motorik menurut Gross Motor Function Classification Scale (GMFCS), indeks massa
tubuh (IMB) dan Kadar Hemoglobin.

Hasil : Risiko anemia berbeda berdasarkan jenis kelamin adalah 6 kali lebih besar di antara
anak laki-laki dariperempuan (p = 0,0398). Risiko malnutrisi adalah 3,5 kali lebih tinggi pada
anak-anak dengan tetraplegia dibandingkan anak dengan diplegia atau hemiplegia (p =
0,0043). Skor GMFCS tinggi yang terhubung ke proporsi yang lebih besar dari anak-anak
kurang gizi (untuk BMI z-skor <-1,64, p = 0,0010).

Kesimpulan : Di antara anak-anak dengan CP, faktor risiko kekurangan gizi adalah laki-laki
untuk anemia dan tetraplegia dan nilai-nilai GMFCS tinggi.
 PENDAHULUAN

Cerebral Palsy (CP) adalah sekelompok gejala yang disebabkan oleh kerusakan
permanen dan non-progresif pada cerebrum, cerebellum dan batang otak yang terjadi pada
tahap awal perkembangan. Insiden ini stabil pada 1,5 - 3 kasus untuk 1.000 kelahiran hidup.

CP ditandai dengan tonus otot yang abnormal, kontrol postur dan fungsi motorik. Para
ahli menekankan bahwa gejala-gejala ini sering disertai dengan gangguan sensorik, persepsi,
kognitif dan gangguan perilaku, epilepsi serta kelainan bentuk tulang / otot. Klasifikasi
Internasional Penyakit, 10 Revisi (ICD-10), daftar berbagai jenis CP: diplegia spastik,
tetraplegia kejang dan hemiplegia spastik, diskinesia CP, CP ataxic, CP lain dan CP yang
tidak ditentukan. Tingkat keparahan kecacatan dalam kelompok pasien ini didiagnosis secara
independen dari klasifikasi ICP dan itu didasarkan pada Gross Motor Function Classification
Scale (GMFCS).

Data menunjukkan bahwa pada kelompok pasien ini gangguan fisik ini sering disertai
dengan malnutrisi. Salah satu kemungkinan, cara sederhana untuk menilai kekurangan gizi
adalah untuk Indeks Masa Tubuh (IMT) dan disajikan dalam bentuk grafik persentil
berdasarkan usia dan jenis kelamin. Malnutrisi didiagnosis ketika nilai IMT dibawah persentil
ke-5 atau -1,64 z-skor. Sebelum pengobatan gizi, penilaian kondisi gizi yang diperlukan. Di
Polandia, Selain-sekutu, penilaian antropologi, termasuk menghitung IMT, sangat dianjurkan.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendiagnosa faktor risiko kekurangan gizi di
kalangan anak-anak dengan CP, dengan menggunakan data dasar yang dikumpulkan saat
masuk ke Rumah Sakit Pusat Terapi Fisik Neurologis untuk anak-anak.
 METODE

Data dasar yang dikumpulkan selama tinggal di rumah sakit dari 128 anak berusia 3 -
18 tahun yang menderita CP . Anak-anak dirawat 2011 - 2013 di RS Daerah Pusat Neurologis
Terapi Fisik untuk anak-anak Nomor 2. St. Queen Jadwiga di Rzeszow (RoRe). Rata-rata usia
pasien adalah 8,7 tahun. Deskriptif Statistik disajikan dalam tabel 1. Sebanyak 52,3% dari
anak laki-laki dan 47,7% adalah perempuan (Tabel 1). Kelompok ini termasuk anak-anak
dengan berbagai bentuk CP seperti yang tercantum dalam ICD-10. Bentuk tetraplegic adalah
yang paling umum (39,1%) diikuti oleh diplegic (31,3%) dan hemiplegia (25%) dan yang
tidak spesifik (3,1%). bentuk diskinesia tidak diamati (Tabel 1). GMFCS digunakan untuk
memperkirakan fungsi motorik. Propoprsi terbesar anak (32%) berada di level II dari
GMFCS, dan sebagian kecil berada di III dan IV (masing-masing 12,5%). Sebanyak 25% dari
anak-anak yang mempunyai tingkat perkembangan fungsi motorik tertinggi (tingkat I) dan
18% dari anak-anak berada di tingkat V yaitu anak-anak dengan tingkat perkembangan fungsi
motorik terlemah (tabel 1).
Dalam rangka untuk menyederhanakan analisis statistik dari hasil, tingkat I dan II dari
GMFCS bergabung sebagai kelompok A dan tingkat III dan IV sebagai kelompok C.
Pengukuran Indek Masa tubuh tersedia dan pengukuran kadar hemoglobin darah berdasarkan
kelompok usia.
Pada penelitian ini, z-skor dihitung berdasarkan sarana dan Standar Deviasi (SD) yang
mewakili penilaian untuk populasi anak yang sehat dari Rzeszow. Sebagian besar nilai z-skor
muncul di bawah 0 (x = -0,63, Me + -0,5) yang berarti bahwa nilai-nilai IMT secara
signifikan lebih rendah pada partisipan dibandingkan kelompok anak-anak yang sehat.
Prevalensi gizi kurang pada anak dengan CP adalah 22,7%.
Hubungan antara karakteristik yang dipilih yang akan dianalisis. Distribusi
karakteristik yang diperlakukan sebagai variabel tergantung dipresentasikan sebagai referensi
untuk kelompok karakteristik variabel tidak tergantung (misalnya BMI menurut jenis
kelamin, GMFCS sesuai dengan jenis CP).
Jumlah dan persentase dari jawaban yang spesifik terhadap pertanyaan-pertanyaan
yang dipilih dalam kelompok dibandingkan dan ditampilakan pada cross-tab. Analisis
Statistik dilakukan untuk memperkirakan, jika variasi dari jawaban antara kelompok sama
atau jika mereka mengarah dari pola tertentu, karakteristik dari seluruh penduduk. Karena
variabel diukur pada skala nominal, uji Chi-square dipilih sebagai uji yang tepat untuk
analisis. Untuk variabel yang diukur pada skala ordinal (BMI dan GMFCS), tingkat
signifikansi diverifikasi menggunakan uji Mann-Whitney (2 kelompok) atau uji Kruskal-
Wallis (lebih dari 2 kelompok).

HASIL

Gender dan BMI

Distribusi peserta antara IMT berdasarkan Z-skor menurut jenis kelamin ditampilakn
dalam tabel silang. Pada penilaian pertama, distribusi IMT antara anak perempuan dan anak
laki-laki tampak sama. Hal ini telah dikonfirmasi oleh uji Mann-Whitney pada nilai p dari
0,8455, yang menguji hipotesis bahwa IMT distribusi z-skor serupa untuk kedua kelompok
(tabel 2).
Uji Mann-Whitney memungkinkan membandingkan distribusi rata-rata dari
karakteristik yang diberikan antara 2 kelompok, tetapi tidak memungkinkan identifikasi
perbedaan proporsi sub kelompok (misalnya anak-anak yang kekurangan gizi atau obesitas);
jadi, untuk kategori yang dipilih, menggunakan tambahn dengan uji-ChiSquared. Hal ini
memungkinkan kita untuk membandingkan jumlah dari anak laki-laki dan perempuan dalam
subkelompok. Seperti yang ditunjukkan oleh data yang distampilkan pada tabel 2, analisis
tidak mengidentifikasi perbedaan antara anak laki-laki dan perempuan pada IMT mereka.
Ada jumlah yang sama dari anak-anak obesitas dan kurang gizi pada kedua kelompok.

Gender dan Darah Hemoglobin

Terdeteksi perbedaan signifikan secara statistik antara anak laki-laki dan perempuan
dalam hal risiko anemia. Pada kelompok penelitian, risiko anemia adalah 6 kali lebih besar di
antara anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan (10,4 vs 1,6%; probabilitas
dihitung dengan Chi-squared p = 0,0398). Perbandingan kelompok berdasarkan tingkat
GMFCS atau jenis ICP gagal untuk mendeteksi perbedaan dalam hal anemia (tabel 2)

Gender dan Jenis CP

Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara anak laki-laki dan
perempuan dalam hal timbulnya berbagai jenis CP. Distribusi serupa pada 2 kelompok. Klaim
ini didukung oleh hasil yang tidak signifikan dari uji Chi-square (p = 0,3963; tabel 2).
Gender dan perkembangan fungsi motorik Menurut GMFCS
Tidak ada perbedaan antara jenis kelamin yang ditemukan dalam hal klasifikasi
GMFCS. Sejak GMFCS dikodekan dalam skala ordinal, uji Chi-square digunakan untuk
mendeteksi perbedaan antara jenis kelamin (p = 0,1673; tabel 2)

Jenis CP dan Fungsi motor Menurut GMFCS

Sebuah hubungan yang signifikan secara statistik ditemukan antara jenis CP dan
tingkat perkembangan fungsi motorik, didiagnosis menggunakan GMFCS. Distribusi tingkat
GMFCS seluruh kelompok dibandingkan dan analisis dengan uji Chi-square. Anak dengan
Tetraplegi merupakan bagian terbesar yang paling lemah, yaitu tingkat IV dan V dalam
perkembangan fungsi motorik (kelompok C). Skor GMFCS tertinggi dicapai untuk CP
dengan tetraplegic (uji Chi-square pada p = 0,0000; tabel 3).

Perkiraan tingkat Fungsi motoric menurut GMFCS dan Tingkat pada IMT menurut Z-Score

Perkiraan tingkat fungsi motoric menurut GMFCS berhubungan pada tingkat

keparahan dari malnutrisi (p = 0,0010; tabel 3). Skor 46,2 %, Z Score -1,64 anak-anak
dengan tingkat paling rendah pada perkembangan fungsi motoric terjadi malnutrisi, 64,1 %,
Z-Score -1 terjadi malnutrisi dan IMT yang rendah. Pada kebanyakan kasus malnutrisi
didapatkan group C dibandingkan 2 group lainya, yang di buktikan dengan nilai IMT yang
rendah (p = 0,0011; tabel 3).

Jenis CP dan IMT menurut Z-Score

Analisis ini dikurangi menjadi 3 bentuk yang paling umum dari CP yang muncul pada
anak-anak. Anak-anak dengan diplegia dan hemiplegia digabungkan menjadi satu kelompok
karena mereka mewakili tingkat yang sama dari perkembangan motorik dalam hal skala
GMFCS. Jenis sisa CP dihilangkan karena jumlah mereka yang kecil. Perbandingan
kelompok dibuat dengan tujuan supaya terlihat adanya perbedaan yang signifikan (p =
0,0547). Malnutrisi lebih sering terjadi pada anak-anak dengan tetraplegia. Secara umum,
IMT nilai Z-skor lebih rendah dalam kelompok anak-anak; Namun, tes Kruskal-Wallis tidak
mengkonfirmasi perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,1250). Risiko munculnya
gizi buruk pada anak-anak dengan tetraplegia adalah 3,5 kali lebih besar dari pada anak-anak
dengan diplegia atau hemiplegia (p = 0,0043; tabel 3).
Kadar Darah Hemoglobin dan Fungsi motorik Menurut GMFCS
Distribusi tingkat GMFCS dalam 2 kelompok yang dibandingkan menggunakan uji
Chi-square. Tidak terdapat statistic yang signifikan (tabel 4).

Kadar Darah Hemoglobin dan Jenis CP

Tidak ada perbedaan yang signifikan pada anemia antara anak-anak dengan berbagai
jenis ICP (Chi-square pada p = 0,4017; tabel 4).

DISKUSI

Banyak faktor telah mempengaruhi pertumbuhan dan perbedaan setelah lahir. Daftar
ini mencakup prenatal, genetik, sosial ekonomi, faktor psikososial, urbanisasi, iklim, gizi,
aktivitas fisik, kesehatan dan penyakit. Fisik, motorik dan perkembangan kognitif
dipengaruhi oleh gizi yang baik. Anak kurang gizi tumbuh menjadi orang dewasa dengan
kemampuan fisik dan mental yang buruk, dan mereka menderita penyakit kronis lebih sering.
Masalah gizi yang sering diamati antara anak-anak cacat akan mempengaruhi pertumbuhan,
perkembangan dan fungsi sistem saraf, pencernaan dan kekebalan daya tahan tubuh yang
pada akhirnya mempengaruhi prognosis.
Penulis lebih fokus terhadap tingginya tingkat gizi kurang pada anak anak dengan
anak yang cacat dan mencari faktor risiko yang dapat menyebabkan kekurangan gizi. Pada
penelitian ini, kekurangan gizi dinilai menggunakan antropometri (massa tubuh, tinggi badan,
IMT, lingkar lengan, trisep, pinggang dan ketebalan lipatan kulit subskapularis) atau indeks
biokimia (hemoglobin darah, serta vitamin A, D, alpha-tokoferol, seng, tembaga, kalsium,
magnesium, tingkat ferritin dan besi).
Neyestani et al. meneliti 290 anak laki-laki dan perempuan penyandang cacat dari
berbagai asal-usul. Anak-anak berusia 6-12 tahun dan menghadiri sekolah untuk anak-anak
dengan kebutuhan pendidikan khusus di Iran (Tehran). Studi ini menunjukkan bahwa
kekurangan gizi diamati lebih sering pada kelompok anak-anak cacat dibandingkan dengan
rekan-rekan mereka yang sehat. Hampir 90% BB dan 70% tinggi badan mereka di bawah
persentil ketiga. Asupan energi harian anak-anak berada di 90% dari kebutuhan energi harian
yang disarankan, dan menutupi 76% kebutuhan besi dan 59% kebutuhan kalsium.
Dibandingkan dengan anak laki-laki, anak perempuan kekurangan protein, kalsium dan
riboflavin, dan tinggi mereka lebih sering di bawah normal.

Sebuah studi yang dilakukan di Afrika selatan dengan 145 perempuan intelektual
dan / atau secara cacat fisik dan anak laki-laki berusia 8-15 tahun . Data menunjukkan bahwa
asupan makan anak-anak rendah lemak dan protein serta mikronutrien lainya.
Dalam studi India dilakukan pada 141 anak-anak cacat yang tinggal di lingkungan
kumuh, terdapat gangguan maka sebagai faktor risiko malnutrisi. Anak anak dengan
kecacatan memiliki kesulitan dalam makan, mereka terlihat lebih kecil, berat badannya
kurang dan hal tersebut dikarenakan kekurangan vitamin D, ferritin dan zat besi.
Studi yang dilakukan di Mesir termasuk 639 anak laki-laki dan perempuan dengan
cacat mental, berusia 6-14 tahun. Gizi kurang (IMT di bawah persentil ke-5) diamati antara
14,1% dari anak-anak dan lebih umum di antara anak laki-laki. Otot atrofi dan degenerasi
lemak juga lebih umum pada anak laki-laki. Anak-anak dari kedua jenis kelamin menderita
kekurangan vitamin dan unsur mikronutrient. Tidak ada perbedaan gender dalam kadar
hemoglobin darah, vitamin A, alpha-tocopherol, tembaga dan kadar magnesium, tapi anak
laki-laki menderita anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat besi dan seng lebih sering
dibandingkan anak perempuan.
Populasi anak-anak cacat tidak homogen. Studi yang dilakukan di sebuah pusat terapi
fisik di kota Mexico menunjukkan bahwa anak-anak dengan ICP berada dalam bahaya
terbesar dari gizi buruk di antara mereka dengan CP, spina bifida, sindrom Down atau atrofi
otot.

Malnutrisi antara anak-anak penyandang cacat diyakini menjadi masalah di negara-

negara berkembang. Negara-negara yang disebutkan di atas, termasuk Polandia. Ada data
tentang kejadian gizi buruk di kalangan anak-anak yang menderita gangguan sistem saraf
pusat. Kualitas gizi di kalangan anak-anak dengan disfungsi neurologis (seperti yang
diperkirakan dengan parametri antropometri) biasanya lebih rendah dibandingkan dengan
kelompok teman sebaya yang sehat. Risiko malnutrisi meningkat ketika CP terjadi disfungsi
motik oral dan ekstremitas atas dan disfungsi tangan. Gejala ini meningkatkan karena waktu
yang diperlukan untuk makan semakin lama dan mengurangi efektivitas makan tanpa
bantuan, kesulitan dengan komunikasi saat menyatakan kelaparan atau kenyang.
Sebanyak 90% dari anak-anak dengan CP menderita disfungsi oro-motor,
gastroesophageal reflux dan sembelit dan karena sering muntah, kurangnya nafsu makan dan
ketidaknyamanan saat mengunyah dan menelan, mereka menjadi tidak ingin makan. Masalah
dengan makan terutama intens antara anak-anak dengan bilateral hemiplegia dan CP
hipotonik disebutkan terjadi ganguan makan yang juga lebih intens antara anak-anak dengan
CP dan epilepsy.
Pengobatan epilepsi pada anak-anak juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya
gizi buruk karena berhubungan dengan gangguan mengunyah dan menelan, muntah dan
anoreksia. Selain itu, obat anti epilepsi mempunyai efek samping menurunkan nafsu makan,
mengubah metabolisme tubuh dan aktivitas sehari-hari.
Selanjutnya, berbeda dengan anak dengan CP , sedikit aktifitas tapi membutuhkan
energi yang lebih banyak.
Menurut Stallings et al, kebanyakan anak-anak dengan ICP memiliki IMT yang
rendah dan Tinggi Badan yang pendek. Prevalensi dan intensitas gizi buruk tergantung pada
jenis CP dan tingkat keparahan penyakit. Misalnya, anak-anak dengan hemiplegia bilateral
yang lebih kecil (dalam hal tinggi) dibandingkan dengan anak-anak dengan hemiplegia atau
diplegia.
Para penulis bertujuan untuk menunjukkan apakah dasar data klinis, seperti jenis
kelamin, jenis CP menurut ICD-10 atau keparahan dari disfungsi motorik, berkorelasi dengan
tingkat gizi buruk. Hasil adalah berkolerasi menurut Stall-ings et al. Ternyata, bahwa tingkat
tertinggi menurut GMFCS adalah tetraplegia. Mereka yang menderita tetraplegia memiliki
IMT tingkat bawah persentil ketiga. Semakin tinggi tingkat GMFCS, semakin besar proporsi
anak yang kekurangan gizi. Proporsi terbesar anak-anak dengan IMT normal ditemukan di
antara orang-orang dengan diplegia. Selanjutnya, pada kelompok diteliti, bahaya anemia 6
kali adalah lebih besar di antara anak laki-laki dibandingkan dengan perempuan.
Data dari Turki barat menunjukkan bahwa di antara anak dengan gangguan mental
anak meningkatan tingkat terjadinya gizi buruk. 77 anak laki-laki cacat mental dan
perempuan berusia 10 - 18 tahun berpartisipasi dalam penelitian. Dilakuikan Observasi,
ternyata memiliki implikasi klinis yang serius dalam mendiagnosis gizi buruk memerlukan
tindakan terapeutik. Mengetahui hubungan antara jenis CP berdasarkan ICD-10, keparahan
disfungsi motorik berdasarkan GMFCS dan malnutrisi berdasarkan pada IMT memungkinkan
identifikasi kelompok-kelompok dari pasien yang membutuhkan diagnostik dan terapi
prosedur khusus. Pada tahun 2009, Canada Pediatric Society mengeluarkan rekomendasi
untuk anak-anak dengan gangguan neurologis: (1) anak-anak berisiko terjadi malnutrisi yang
harus diidentifikasi lebih awal; (2) penilaian status gizi harus dilakukan selama pemeriksaan,
dan tim multidisiplin harus terlibat dalam intervensi gizi, yang harus menjadi bagian dari
terapi yang terintegrasi dan beragam; (3) asupan oral harus optimal dan gangguan
pencernaan harus dipertimbangkan antara anak-anak yang membutuhkan intervensi jangka
panjang untuk gizi, pasien dengan selang nasogastrik harus digunakan untuk intervensi
jangka pendek dan (4) pengobatan untuk anti-reflux harus disediakan untuk anak-anak
dengan signifikan gastro-esophageal reflux. Laporan juga menunjukkan bahwa terdapat efek
terapi positif dari rehabilitasi gizi dan pendidikan untuk keluarga karena mereka adalah
elemen penting dari pelaksanaan. Penilaian komposisi dan jumlah kalori makanan harus
ditentukan untuk masing-masing anak. Telah diketahui untuk beberapa waktu sekarang
bahwa terapi nutrisi meningkatkan kualitas hidup anak-anak cacat dan keluarga mereka.
Identifikasi faktor risiko membantu pencegahan langsung dan intervensi terapi pada
kelompok anak-anak dengan CP.

KESIMPULAN

CP dengan tetraplegi dan skor GMFCS tinggi akan meningkatkan resiko IMT yang
rendah (di bawah -1,64 z-skor). Jenis kelamin pria merupakan faktor risiko untuk anemia
pada anak-anak dengan CP.