Anda di halaman 1dari 32

Disesuaikan gdn RAB Banyuwangi,

Kepada Yang Terhormat


Tuan : Kepala Puskesmas
di -
BANYUWA
NOTA NO

JUMLAH
URAIAN / NAMA BARANG
BARANG
1 Paket Pemeliharaan gedung
-Pengecatan dinding : 188,58 m2
- Dinding luar ruangan : 75 m2 x Rp. 11.910 = Rp 893,250
- Dindingdalam ruangan : 113,58 m2 x Rp. 11.910 = Rp 1,352,738
Jumlah = Rp 2,245,988
- Pengecatan kusen, pintu, jendela : 35 m2
- Pintu : 10 m2 x Rp. 25.260 Rp 252,600
- Jendela : 25 m2 x Rp. 25.260 Rp 631,500
Jumlah = Rp 884,100

Jumlah
PPN 10 %
JUMLAH
JUMLAH DIBULATKAN

Yang menerima Yang Menyerahk


Kepala Puskesmas ................... cv

..................................
..............................
uwangi, ..
a Yang Terhormat
Kepala Puskesmas

BANYUWANGI

HARGA JUMLAH
(Rp.) (Rp.)

Rp 3,130,088 Rp 3,130,088

Rp 3,130,088
Rp 313,009
Rp 3,443,097
Rp 3,443,000

Yang Menyerahkan
cv

.........................................
Khusus Baliho Banyuwangi, ..20
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas
di -
BANYUWANGI
NOTA NO

JUMLAH URAIAN HARGA


BARANG NAMA BARANG (Rp.)
4 Lembar Belanja Baliho (Tema HARGA PAS) Rp 31,000
ukuran 4 X 2,5 M2 X Rp. 31.000

JUMLAH

Yang Menyerahkan
Yang menerima
Bendaharan barang

SULIYATI
.....................................
NIP. 19631121 198703 2 010
Banyuwangi, ..20
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas
di -
BANYUWANGI
NOTA NO

JUMLAH URAIAN HARGA


BARANG NAMA BARANG (Rp.)
50 Rim Kertas HVS Sidu Rp 35,000
12 Buah Pensil Stadler Rp 2,500

JUMLAH
JUMLAH DASAR PENGENAAN PAJAK (DPP)
JUMLAH PPN 10 % X DPP

Yang Menyerahkan
Yang menerima
Bendaharan barang

SULIYATI
.....................................
NIP. 19631121 198703 2 010
gi, ..2013
ng Terhormat
ala Puskesmas .

BANYUWANGI

JUMLAH
(Rp.)
Rp 1,240,000

1,240,000.00

ng Menyerahkan

..................................
gi, ..2013
ng Terhormat
ala Puskesmas .

BANYUWANGI

JUMLAH
(Rp.)
Rp 1,750,000
Rp 30,000

1,780,000.00
1,618,182.00
161,818.00

ng Menyerahkan

..................................
TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi


Uang Sebesar : Rp 1,252,500 (Satu juta dua ratus tujuh puluh ribu rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran biaya perjalanan dinas Luar Daerah berdasarkan Surat Perintah Tugas
Nomor : 094/3007/ 429.114/2013 Tanggal : 12 Januari 2013

Maksud / tujuan : Menghadiri Pertemuan Pengolahan Data PPSDM Kesehatan


Tempat tujuah : Hotel " CENDANA " Jl.Kombes Pol. M Duryat No. 6 Surabaya
Pada tanggal : 13 s/d 14 Januari 2013

Kode Kegiatan : 1.02.01.16.09


Nama Kegiatan : Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB)
Puskesmas Wongsorejo
Kode Rekening : 5.2.2.15.02
ama Rekening : Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah
Tahun Anggaran : 2013

Dengan Rincian Pengeluaran sebagai berikut :

No. NAMA PETUGAS/GOL/NIP PERINCIAN BIAYA

1 dr. INDRA GUNAWAN / III B


NIP. 19670404 199502 1 001

Uang Saku 1 Or x Rp. 300,000 x 3 Hr : Rp. 900,000

Biaya Transport PP 1 Or x Rp. 270,000 x 1 Hr : Rp. 270,000

Transport Lokal 1 Or x Rp. 82,500 x 1 Hr : Rp. 82,500

J U M LAH T O TAL
Banyuwangi,
Menyetujui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Luna
Kabupaten Banyuwangi
Selaku Bendahar
Penguna Anggaran

dr .H WIDJI LESTARIONO, M.M.Kes. DIAN


Pembina
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19760506
TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS
Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Uang Sebesar : Rp 2,464,000 (Dua juta lima ratus empat puluh ribu rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran biaya perjalanan dinas Luar Daerah berdasarkan Surat Perintah Tugas
Nomor : 094/3007 / 429.114/2013 Tanggal : 12 Januari 2013

Maksud / tujuan : Menghadiri Pertemuan Pengolahan Data PPSDM Kesehatan


Tempat tujuah : Dinas Kesehatan Propinsi Jatim. Jl A yani 111 Surabaya
Pada tanggal : 13 Januari 2013

Kode Kegiatan : 1.02.01.16.09


Nama Kegiatan : Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB)
Puskesmas Wongsorejo
Kode Rekening : 5.2.2.15.02
Nama Rekening : Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah
Tahun Anggaran : 2013

Dengan Rincian Pengeluaran sebagai berikut :


No. NAMA PETUGAS/GOL/NIP PERINCIAN BIAYA

1 dr. INDRA GUNAWAN / III B


NIP. 19670404 199502 1 001

Uang Harian (Uang Saku,Uang Makan) 1 Or x Rp. 400,000 x 2 Hr : Rp. 800,000

Penginapan 1 Or x Rp. 200,000 x 1 Hr : Rp. 200,000


Biaya Transport PP 1 Or x Rp. 270,000 x 1 Hr : Rp. 270,000
Transport Lokal 1 Or x Rp. 62,000 x 1 Hr : Rp. 62,000

2 WAHYUDI Amd. Kep/II D


NIP. 19680605 199706 1 011

Uang Harian (Uang Saku,Uang Makan) 1 Or x Rp. 300,000 x 2 Hr : Rp. 600,000

Penginapan 1 Or x Rp. 200,000 x 1 Hr : Rp. 200,000


Biaya Transport PP 1 Or x Rp. 270,000 x 1 Hr : Rp. 270,000
Transport Lokal 1 Or x Rp. 62,000 x 1 Hr : Rp. 62,000

J U M LAH T O TAL
Banyuwangi, 13 Januari 2012
Menyetujui : Luna
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi Bendahar
Selaku
Penguna Anggaran

dr .H. WIDJI LESTARIONO, M.M.Kes. DIAN P


Pembina Pen
NIP. 196305221989021002 NIP. 19760506 200
N DINAS

Perintah Tugas

PSDM Kesehatan
t No. 6 Surabaya

Banyuwangi (JPKMB)

JUMLAH
TANDA TANGAN
PENERIMAAN

1.

Rp 1,252,500

Rp 1,252,500
15 Januari 2013

Lunas dibayar Tgl.

Bendahara Pengeluaran

DIAN PUSPITA, SE
Penata Muda
NIP. 19760506 200901 2 006
N DINAS

Perintah Tugas

PSDM Kesehatan
1 Surabaya

Banyuwangi (JPKMB)

JUMLAH
TANDA TANGAN
PENERIMAAN

1.

Rp 1,332,000

2.

Rp 1,132,000
2,464,000
yuwangi, 13 Januari 2012
Lunas dibayar Tgl.

Bendahara Pengeluaran

DIAN PUSPITA, SE
Penata Muda
NIP. 19760506 200901 2 006
Contoh yang ditanggung panitia
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :


Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Uang harian Rp 900,000
2 Biaya penginapan Rp -
3 Biaya transport Rp 270,000
4 Biaya transport lokal Rp 82,500

JUMLAH : Rp 1,252,500
TERBILANG : Satu juta dua ratus lima puluh dua ribu lima ratus rupiah

Telah dibayarkan sejumlah Banyuwangi, tanggal, bulan, tahun


Rp 1,252,500 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 1,252,500

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

( ) ( )
NIP. NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 1,252,500


Yang telah dibayarkan semula Rp -
Sisa kurang/lebih Rp 1,252,500

Pejabat yang berwenang

( )
NIP.

Contoh yang tidak ditanggung panitia


RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :


Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH


1 Uang harian Rp 800,000
2 Biaya penginapan Rp 200,000
3 Biaya transport Rp 270,000
4 Biaya transport lokal Rp 62,000

JUMLAH : Rp 1,332,000
TERBILANG : Satu juta tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah

Telah dibayarkan sejumlah Banyuwangi, tanggal, bulan, tahun


Rp 1,332,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 1,332,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

( ) ( )
NIP. NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 1,332,000


Yang telah dibayarkan semula Rp -
Sisa kurang/lebih Rp 1,332,000

Pejabat yang berwenang

( )
NIP.
NAS

KETERANGAN

atus rupiah

tanggal, bulan, tahun


ma jumlah uang sebesar
1,252,500

NG

ejabat yang berwenang

)
NIP.

NAS

KETERANGAN

tanggal, bulan, tahun


ma jumlah uang sebesar
1,332,000

NG

ejabat yang berwenang

)
NIP.
Contoh yang ditanggung panitia
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. INDRA GUNAWAN
NIP : NIP. 19670404 199502 1 001
Jabatan : Staf
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ...................... Tanggal............... dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :

NO Uraian
1 Transport Lokal
Taxi dari stasiun ke tempat tujuan Rp 35,000
Taxi dari tempat pertemuan ke stasiun Rp 40,000
Ojek dari rumah ke stasiun Rp 7,500

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui tanggal, bulan, tahun


Pejabat Yang Berwenang Pelaksana SPD,

bermaterai 6000
.......................................... ..........................................
NIP..................................... NIP.....................................
Contoh yang tidak ditanggung panitia I
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. INDRA GUNAWAN
NIP : NIP. 19670404 199502 1 001
Jabatan : Staf
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ...................... Tanggal............... dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :

NO Uraian
1 Transport Lokal
Taxi dari stasiun ke tempat tujuan Rp 25,000
Taxi dari tempat pertemuan ke stasiun Rp 27,000
Ojek dari rumah ke stasiun Rp 10,000

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui tanggal, bulan, tahun


Pejabat Yang Berwenang Pelaksana SPD,

bermaterai 6000
.......................................... ..........................................
NIP..................................... NIP.....................................
Contoh yang tidak ditanggung panitia II
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : WAHYUDI Amd. Kep/II D
NIP : 19680605 199706 1 011
Jabatan : Staf
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ...................... Tanggal............... dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :

NO Uraian
1 Transport Lokal
Taxi dari stasiun ke tempat tujuan Rp 25,000
Taxi dari tempat pertemuan ke stasiun Rp 27,000
Ojek dari rumah ke stasiun Rp 10,000

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui tanggal, bulan, tahun


Pejabat Yang Berwenang Pelaksana SPD,

bermaterai 6000
.......................................... ..........................................
NIP..................................... NIP.....................................
nggal............... dengan ini

an dibawah ini yang tidak

Jumlah
Rp 82,500

Rp 82,500

enar dikeluarkan untuk


a di kemudian hari terdapat
menyetorkan kelebihan

nakan sebagaimana mestinya.

gal, bulan, tahun


ksana SPD,

materai 6000
...................................
...................................
nggal............... dengan ini

an dibawah ini yang tidak

Jumlah
Rp 62,000

Rp 62,000

enar dikeluarkan untuk


a di kemudian hari terdapat
menyetorkan kelebihan

nakan sebagaimana mestinya.

gal, bulan, tahun


ksana SPD,

materai 6000
...................................
...................................
nggal............... dengan ini

an dibawah ini yang tidak

Jumlah
Rp 62,000

Rp 62,000

enar dikeluarkan untuk


a di kemudian hari terdapat
menyetorkan kelebihan

nakan sebagaimana mestinya.

gal, bulan, tahun


ksana SPD,

materai 6000
...................................
...................................
TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi


Uang sebesar : Rp 100,000 (Seratus ribu rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 800/ / 429.114.04/ 2013 Tanggal : 15 Januari 2013

Maksud / tujuan : Laporan pertanggungjawaban Pelaksanaan APBD T.A. 2012

Tempat tujuah : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi


Pada tanggal : 15 Januari 2013.

Kode Kegiatan : 1.02.01.16.09


Nama Kegiatan : Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB)
Puskesmas Klatak
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nama Rekening : Biaya Perjalanan Dinas dalam Daerah
Tahun Anggaran : 2013

Dengan perincian Pengeluaran sebagai berikut :


LAMA BIAYA PER TOTAL JUMLAH
NO NAMA/NIP/GOL/WILAYAH
(Hari) HARI (Rp) (Rp) DIBAYAR (Rp)

1 Sagung Gde Parwati

19620823 198303 2 009

a. Wilayah I 0 100,000 100,000 100,000

b. Wilayah II 1 125,000 0

c. Wilayah III 0 150,000 0

JUMLAH 100,000
Banyuwangi, 15 Januari 2013

Menyetujui : Lunas dibayar Tgl.


Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi Bendahara Pengeluaran
Selaku
Penguna Anggaran

DIAN PUSPITA,SE
dr . WIDJI LESTARIONO, Penata Muda .
. Pembina Nip. 19760506 200901 2 006
NIP. 196305221989021002
dr . WIDJI LESTARIONO,
. Pembina
NIP. 196305221989021002
TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi


Uang sebesar : Rp 500,000 (Lima ratus ribu rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 094/ / 429.114.15/ 2012 Tanggal : 11 Januari 2013
Maksud / tujuan : Menghadiri pelatihan program Imunisasi

Tempat tujuah : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi


Pada tanggal : 12,13 Januari 2013

Kode Kegiatan : 1.02.01.16.09


Nama Kegiatan : Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB)
Puskesmas Wongsorejo
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nama Rekening : Biaya Perjalanan Dinas dalam Daerah
Tahun Anggaran : 2012

Dengan perincian Pengeluaran sebagai berikut :


LAMA BIAYA PER TOTAL JUMLAH
NO NAMA/NIP/GOL/WILAYAH
(Hari) HARI (Rp) (Rp) DIBAYAR (Rp)

1 dr. ANINDITA
19750718 199402 2 001 / III B
a Wilayah I 0 100,000 0
b Wilayah II 2 125,000 250,000 250,000
c Wilayah III 0 150,000 0

2 WAHYUDI Amd. Kep


19750718 198702 1 011 / II B
a Wilayah I 0 100,000 0
b Wilayah II 2 125,000 250,000 250,000
c Wilayah III 0 150,000 0
JUMLAH 500,000
Banyuwangi, 13 Januari 2013

Menyetujui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Lunas dibayar T
Kabupaten Banyuwangi
Selaku Bendahara Pengeluar
Penguna Anggaran

dr . WIDJI LESTARIONO, M.M.Kes. Pembina DIAN PUSPITA ,S


NIP. 196305221989021002 Penata Mud
NIP. 19760506 200901 2 00
n Surat Tugas

aksanaan APBD T.A. 2012

nyuwangi (JPKMB)

TANDA TANGAN

1. .

uwangi, 15 Januari 2013

Lunas dibayar Tgl.

Bendahara Pengeluaran

DIAN PUSPITA,SE
Penata Muda .
Nip. 19760506 200901 2 006
n Surat Tugas

unisasi

nyuwangi (JPKMB)

TANDA TANGAN

1. .

2. .

uwangi, 13 Januari 2013

Lunas dibayar Tgl.

Bendahara Pengeluaran

DIAN PUSPITA ,SE


Penata Muda
NIP. 19760506 200901 2 006
SPD No :
Berangkat dari : Klatak
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 20 Februari 2017
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi

Kepala Puskesmas Klatak

drg. ZELFIA
Penata
NIP. 19800201 200701 2 012

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwan
Pada tanggal : 20 Februari 2017 Ke : Klatak
Pada tanggal : 20 Februari 2017

( )

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( )
19750718 199402 2 001

III. Tiba kembali di Klatak


Pada tanggal 20 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-mata untuk kepe
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah


Kepala UPTD Puskesmas Klatak

drg. ZELFIA
NIP. 19800201 200701 2 012

IV. Catatan Lain-lain


VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesa

Pejabat yang berwenang,

dr.EDY HERMANTO
NIP. 19670502 200212 1 002
atan Kabupaten

Klatak

701 2 012

atan Kab. Banyuwangi

2017

a-mata untuk kepentingan jabatan

engesahkan tanggal berangkat / tiba serta


apat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

enang,

NTO
12 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLATAK
Jln. YOS SUDARSO NO.179 KLATAKI KALIPURO
B A N Y U W A N G I 68421

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Klatak

Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP WINARNO / 19740420 2006041015


a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a
b. Jabatan b. Bendahara Barang
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d. -

Undangan Pertemuan Bendahara Barang Puskesmas ttg


Maksud perjalanan dinas
Barang Persediaan dan Modal Tahun Anggaran 2016

Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum


a. Tempat berangkat a. Puskesmas Klatak
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 20 Februari 2017

Pengikut Nama Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal :

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Klatak

drg. ZELFIA
Penata
NIP. 19800201 200701 2 012
EN BANYUWANGI
HATAN
S KLATAK
KLATAKI KALIPURO
G I 68421

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /429.114.04/2017

DINAS (SPD)

kesmas Klatak

O / 19740420 2006041015
Muda / III a
ra Barang

Pertemuan Bendahara Barang Puskesmas ttg Validasi Laporan


sediaan dan Modal Tahun Anggaran 2016

umum
mas Klatak
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
) hari
uari 2017
uari 2017

Keterangan

a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi


b. 5.2.2.15.01

: Banyuwangi
20 Februari 2017

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Klatak

`
drg. ZELFIA
Penata
NIP. 19800201 200701 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLATAK
Jln. YOS SUDARSO NO.179 KLATAKI KALIPURO
B A N Y U W A N G I 68421

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Klatak


Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP dr. EDY HERMANTO / 19670502 200212 1 002
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I / IIId
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d. -

Menghadiri pertemuan dalam rangka meningkatkan kualita


Maksud perjalanan dinas
kesehatan peserta Askes di Puskesmas dan penyampaian ter

Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum


a. Tempat berangkat a. Puskesmas Klatak
b. Tempat tujuan b. RSI Fatimah Banyuwangi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2013
c. Tanggal harus kembali c. 20 Juni 2013

Pengikut Nama Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain lain :

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Klatak

dr.EDY HERMANTO
Penata Tk.I
NIP. 19670502 200212 1 002
EN BANYUWANGI
HATAN
S KLATAK
KLATAKI KALIPURO
G I 68421

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /429.114.04/2013

DINAS (SPD)

skesmas Klatak
RMANTO / 19670502 200212 1 002
Tk.I / IIId
Puskesmas

i pertemuan dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan


peserta Askes di Puskesmas dan penyampaian terkait BPJS

umum
mas Klatak
imah Banyuwangi
) hari
2013
2013

Keterangan

a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi


b. 5.2.2.15.01

: Klatak
: 20 Juni 2013

Pejabat yang berwenang


Kepala Puskesmas Klatak

`
dr.EDY HERMANTO
Penata Tk.I
NIP. 19670502 200212 1 002