A B

1
2
3 Kumpulan SK Bab VII
4
5 No
6 1

7 2

8 3

9 4

10 5

11 6
12 7
13 8
14 9

15 10

16 11

17 12

18 13
19 14
20 15

21 16

22 17
 A B
23 18
24 19
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 C
1
2
3 Kumpulan SK Bab VII
4
5 Jenis SK
6
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, buk
bukti pelaksanaan penyampaian informasi
7
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya
bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.

8
SK pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care
9
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
10
SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
11 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
12 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
13 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
14
SK Kepala Puskesmas ttg penanganan, penggunaan dan pemberian obat
intravena
15 SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

16 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layana

17
SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambunga
layanan
18 SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengoba
19 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
20 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sed

21
SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
22 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesm
 C
23 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
24 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 D E F G H I
1
2
3
4
5 BAB/EP
6
7.1.3.1

7
7.1.5.1
8
7.3.1.2
9
7.4.1.1 kaji banding

10
7.4.2.1 ke runah sakit (rsud)
11
7.4.2.4
12 7.6.2.2
13 7.6.2.3
14
7.6.3.1
15
7.6.6.1
16
7.6.6.2
17
7.6.6.2
18
7.6.7.1
19 7.7.1.1
20
7.7.1.2
21
7.7.1.4
22
7.7.2.1
 D E F G H I
23 7.8.1.1
24 7.10.1.2
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 Kumpulan SPO Bab VII

No
1
2
3
4

9
10
11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

32

33
34
35

36

37
38
39
40
41
42
43
44

45

46

47
 Kumpulan SPO Bab VII

Jenis SPO
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
SPO identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

SPO alur pelayanan pasien

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan)
SPO pengkajian awal klinis
SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
SPO Triase
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care
SPO pendelegasian wewenang
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
jadual pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SPO audit klinis)
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
SPO layanan terpadu
SPO penyusunan layanan terpadu
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
SPO informed consent
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
SPO penanganan pasien gawat darurat
SPO penanganan pasien berisiko tinggi
SPO kewaspadaan universal

SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
SPO tindakan pembedahan
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
SPO distribusi makanan
SPO asuhan gizi
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
SPO tranportasi rujukan
 Bab
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3

7.1.3.1

7.1.3.7

7.1.4.1

7.1.5.1

7.2.1.1
7.2.1.3
7.2.3.1

7.2.3.4

7.3.1.2

7.3.1.3

7.3.2.2

7.3.2.3

7.4.1.1

7.4.1.3

7.4.2.1
7.4.3.1
7.4.3.4
7.4.3.5
7.4.3.7
7.4.4.1
7.4.4.5
7.5.1.1
7.5.1.3
7.5.3.1
7.6.2.2
7.6.2.3
7.6.2.5

7.6.3.1

7.6.5.1
7.6.6.1
7.7.1.3

7.7.1.4

7.7.2.1
7.9.1.1
7.9.1.5
7.9.2.1
7.9.2.2
7.9.2.3
7.9.3.1
7.10.1.1

7.10.1.5

7.10.2.3

7.10.3.1
No
1
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13

14

15

16

17
18
19
20
21

22

23

24
25

26

27

28
29
30

31

32
33
34
35
36
37
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab VII

Jenis Dokumen Lain

Bagan alur pendaftaran
Hasil survei dan tindak lanjut survei
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh
pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan

klinis di puskesmas
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Rekam medis
Form informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

pelaksanaannya

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

MOU kerjasama
Panduan kewaspadaan universal

Rekam medis pasien yang mendapat penanganan cairan intravena

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi pelayanan klinis
Data tindak lanjut
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

Panduan penyuluhan pada pasien

Daftar menu nutrisi pasien rawat inap
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
form persetujuan rujukan
Bab/EP
7.1.1.2
7.1.1.6
7.1.2.1
7.1.2.3
7.1.2.5
7.1.2.6
7.1.3.1

7.1.3.4

7.1.3.5

7.1.3.8

7.1.4.3

7.1.4.4

7.1.5.1

7.1.5.2

7.3.1.4

7.3.2.1

7.4.1.4
7.4.1.5
7.4.3.5
7.4.4.2
7.4.4.4

7.5.4.2

7.6.2.1

7.6.2.4
7.6.2.5

7.6.3.2

7.6.4.1

7.6.4.3
7.6.4.5
7.6.5.3

7.6.5.4

7.8.1.2
7.9.1.4
7.10.1.3
7.10.1.4
7.10.3.3
7.10.3.4
 Dokumen Eksternal Bab VII

No

1
2
3
4
5
6
7
 Dokumen Eksternal Bab VII

Jenis Dokumen
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang
Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan
rumah sakit
keperawatan
Peraturan tentang Rekam Medis
Pedoman Triase
Standar peralatan klinis di puskesmas
Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
Panduan Kewaspadaan Universal
Bab/EP

7.1.3.1
7.2.1.3
7.2.2.1
7.2.3.1
7.3.2.1
7.6.1.1
7.6.2.5
 Kerangka Acuan Bab VII

No Jenis Kerangka Acuan

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
1
bukti pelaksanaan
Bab/EP

7.2.3.2