Anda di halaman 1dari 1

Nomor F-08-DAI

BIODATA PESERTA Edisi/Revisi A/0


Berlaku Sejak 1 Oktober 2007
PELATIHAN PROGRAM Halaman 1 dari 1 halaman
GURU PEMBELAJAR
PPPPTK MODA DARING KOMBINASI
PENJAS DAN BK TAHUN 2016

Nama/ Gelar
NUPTK
NIP
Nama Unit Kerja
Alamat Unit kerja

Kota / Kabupaten .........................


Provinsi
Kode Pos
Telp. Kantor (Cantumkan kode area)
Tempat / Tanggal Lahir , ....../................./
Agama
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Pangkat/Golongan
Status Kepegawaian PNS / NON PNS (coret yang tidak sesuai)
Pendidikan Terakhir
Jurusan
Alamat Rumah
Telp. Rumah / Telp. Rumah/HP. /
Handphone / Email Email..................................................................

......, .......... September 2016

Pas

Photo

3x4 ()