BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

A. BUTIR BUTIR PERIBADI

1. Nama : ___________________________________________________________________
2. No KP (Baru) : ___________________________________________________________________
3. Jantina : __________________ 4. Bangsa : ____________________________
5. Tarikh Lahir : __________________ 6. No Telefon (P) : ____________________________
No Telefon (R) : ____________________________
7. Agama : __________________ Bimbit : ____________________________
Faks : ____________________________
8. Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan): _________________________________________
9. Alamat Pejabat : __________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Alamat Rumah : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

B. BUTIR BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan : __________________ 2 Gred Jawatan :______________

3 Tarikh Lantikan : __________________
(Ke Skim Sekarang)
4. Lantikan :___________________

5. Jika lantikan KPSL(Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

Jawatan : ___________________ Tarikh Lantikan : ________________

* Sila sertakan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan

C. BUTIR BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI

1. Tahun : ______________________
2. Anjuran : ______________________

3. Keputusan Lulus Kandas

(*Sila tandakan / pada petak berkenaan)

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ________________ _____________________

(Tandatangan Pemohon)
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Tarikh : ________________ ______________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)