Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN IV b

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Dwi Heru Kusnadi


Tempat / Tgl. Lahir : Medan / 11 Februari 1970
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. KTP / Pasport : 1271161102700001
Alamat : Jl. Suwondo G-44 - Medan (20157)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani,
saya menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah
sebesar Rp. 3.450.000,- (tiga juta empat ratus lima puluh ribu rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likulitas Pembayaran Perumahan yang saya terima.

Medan, 22 September 2016

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan


Kepala Kelurahan Sukadamai
Kecamatan Medan Polonia

______________________ Ir. Dwi Heru Kusnadi