Anda di halaman 1dari 2

No.

rujukan : 0159B1260117Y000182
Puskesmas/dokter keluarga : klinik pratama mutiara hati kode :
0159b126
BPJS KESEHATAN: KAB. KUDUS
Kaupaten/kota Divisi regional kode
REGIONAL
:1059
VI-SEMARANG

badan penyelenggara jaminan social Kantor cabang KUDUS

Rujukan Pukesmas/Dokter Keluarga

Surat rujukan

Kepada yth.TS DR.POLI : poli syaraf


Di RS : RSUD KUDUS

Mohon penanganan dan pemeriksaan lebih lanjut penderita :


Nama : SAGI umur : tahun
(L/P)
No. kartu BPJS : 0000093415296 status
utama/tanggungan
Diagnosa : other specified rheumatoid arthritis
Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat,

Dr ummi zumroh
Sip :499.1/4688/xii/2011
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat yth.
Mohon control selanjutnya penderita :
Nama :
Doagnosa :

.
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : perlu rawat inap

Control balik ke rs tanggal

lain-lain . konsultasi selesai

tgl.

dokter RS,

( ..)